肌肉松弛劑及拮抗課件

肌肉松弛劑及其拮抗藥番禺中醫(yī)院麻醉劉雪飛肌松藥發(fā)明者Cullen和Larson不恰當(dāng)?shù)氖褂眉∷伤幙梢詾橥饪漆t(yī)生提供這樣一種手術(shù)條件：患者處于肌肉完全松弛卻沒有麻醉狀態(tài)，這種狀態(tài)是患者完全不能接受的。肌肉松弛藥神經(jīng)肌肉接頭前膜和后膜乙酰膽堿受體阻滯神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞產(chǎn)生肌肉松弛肌松藥作用于接頭后膜受體常用肌松藥的推薦劑量

肌松藥嬰兒兒童成人 60kg琥珀膽堿0.7290.4230.3 54mg(3ED95)阿曲庫銨0.0260.3160.25 45mg(3ED95)順阿曲庫銨0.0430.0470.05 5.4mg(6ED95)羅庫溴銨0.2250.4020.3 36mg(2ED95)維庫溴銨0.0480.0810.05 6mg(2ED95)哌庫溴銨0.0350.0480.05 9mg(3ED95)

有效作用時間:注藥畢至TOF的T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值的25%非去極化類氨基甾類芐異喹啉類超短時效類<8min琥珀膽堿短時效類8~20min米庫氯銨中時效類21~50min長時效類>50min多庫氯銨分類有效作用時間去極化類潘庫溴銨哌庫溴銨羅庫溴銨維庫溴銨阿曲庫銨順阿曲庫銨麻醉與手術(shù)期多選用中、短時效肌松藥,便于調(diào)節(jié)與阻滯后恢復(fù)ICU長期機械通氣患者必要時可選用長時效肌松藥琥珀膽堿唯一起效迅速而且作用時間超短的神經(jīng)肌肉阻滯劑1mg/kg的琥珀膽堿大約60s就能阻滯神經(jīng)肌肉對刺激反應(yīng)當(dāng)插管和通氣失敗相當(dāng)高比例患者處于高危險中。插管劑量的琥珀膽堿前2min通常給予小劑量非去極化肌松藥，緩解琥珀膽堿引起的胃內(nèi)壓和眼內(nèi)壓增加，降低肌束震顫及咳嗽幾率。特殊病人肌松藥的選擇神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病（神經(jīng)源性肌病和肌源性肌?。┲饕±砀淖兌喟l(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭肌松藥使用不當(dāng)會發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至危及生命

脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無力或麻痹肌萎縮性側(cè)索硬化癥、肌營養(yǎng)不良癥急性感染性神經(jīng)炎、橫紋肌溶解癥琥珀膽堿高鉀血癥致命性嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮快速麻醉誘導(dǎo)原則預(yù)先充分氧合要給予足夠劑量的靜脈麻醉劑確?；颊哂凶銐虻穆樽砩疃龋?0-90秒內(nèi)完成氣管插管注射誘導(dǎo)藥物后要壓迫環(huán)狀軟骨減慢肌松藥注射速度很大程度上減輕心血管副作用。副作用心動過緩：應(yīng)用維庫溴銨后嚴重的心動過緩甚至停搏維庫溴銨本身不會導(dǎo)致心動過緩，與引起心動過緩的藥物合用（芬太尼）就可引起心動過緩。術(shù)中過敏肌松藥間的比較過敏人數(shù)占過敏人數(shù)比例％藥物接觸率％過敏/藥物接觸琥珀膽堿782383.1羅庫溴銨9829102.9維庫溴銨5918121.5潘庫溴銨20631.8米庫氯銨9350.5阿曲庫銨7121600.4順阿曲庫銨10.320.2加拉碘銨//0.5/LaxenaireMC,MetersPM,etal.:Anesthesiology1997;87:1045-1053肺不張無論靜脈麻醉還是吸入麻醉，在保留自主呼吸和肌松狀態(tài)下90%患者都能觀察到肺不張，肺不張組織包括大部分肺組織，約15-20%，與BMI指數(shù)也有一定關(guān)系。不做任何手術(shù)仍有15-20%肺組織塌陷。腹部手術(shù)不會增加肺不張，但在術(shù)后可持續(xù)數(shù)日，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥，胸科和心肺轉(zhuǎn)流術(shù)，術(shù)后數(shù)小時50%肺組織出現(xiàn)肺不張氯胺酮唯一證實不會導(dǎo)致肺不張藥物，復(fù)合使用其余麻醉藥會導(dǎo)致肺不張。Q&A術(shù)中哪些用藥起到類似肌松作用？臨床使用不同濃度的多種藥物都可阻斷乙酰膽堿受體的離子流，如七氟烷、利多卡因、新斯的明，通過開放性及閉合性通道阻斷，削弱正常離子流導(dǎo)致終板去極化受阻。不能被乙酰膽堿抑制劑拮抗。術(shù)中短時間連續(xù)追加可以嗎？為了避免殘余肌松藥作用時間延長、殘余肌松作用拮抗，肌松藥使用應(yīng)該使用滿足外科肌松的最低要求，維持劑量只需初始劑量的1/4（中短效）或1/10（長效肌松藥），而且只有在初始劑量肌松作用已經(jīng)明顯恢復(fù)才有必要給予補充劑量維庫溴銨達最大阻滯時間2.4min，在七氟烷復(fù)合麻醉作用時間73min，誘導(dǎo)0.1-0.2mg/kg，術(shù)中追加劑量0.02mg/kg。ETCO2提示自主呼吸

5%time微弱的膈肌收縮可以出現(xiàn)ETCO2切跡，不代表外周肌肉收縮力恢復(fù)或自主呼吸充分恢復(fù)需要嚴格肌松的手術(shù)，可以追加肌松藥了肌松藥相互作用協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物：鹵族吸入麻醉藥、氨基糖甙類和酰胺類抗生素、速尿、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、局麻藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑等增強肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)：酸中毒、低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無力等在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量

肌松藥相互作用拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物：卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素雷尼替丁、氨茶堿等減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)：堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷等在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量肌松藥的代謝和清除肌松藥時效代謝％腎清除％肝清除％代謝產(chǎn)物琥珀膽堿超短效膽堿酯酶99-98＜2無單酯和膽堿阿曲庫銨中效Hoffmann和酯酶10-40無N-甲四氫罌粟堿等順阿曲庫銨中效Hoffmann

7716無N-甲四氫罌粟堿等，1/5-1/10量維庫溴銨中效肝30-4040-5050-603-OH代謝產(chǎn)物，肌松作用羅庫溴銨中效無＜10＞70無潘庫溴銨長效肝10-2085153-OH代謝產(chǎn)物，肌松作用哌庫溴銨長效10＞90＜103-OH代謝產(chǎn)物，很少聞大翔歐陽葆怡杭燕南主編肌肉松弛藥。上海世界圖書出版社，上海2007，34-47發(fā)生肌松藥殘留阻滯的原因

未針對患者病情特點合理和科學(xué)使用肌松藥

（重癥肌無力患者對肌松藥敏感性↑作用時效↑）（年老體弱病人）肌松藥作用開始消退肌力開始恢復(fù)時仍有75%

煙堿樣乙酰膽堿受體被肌松藥分子占據(jù)個體差異低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡同時使用可增強或延長肌松藥作用的藥物肝、腎功能減退神經(jīng)肌肉疾病長時效肌松藥/長時間反復(fù)應(yīng)用肌松藥肌松藥殘留阻滯作用的評估

頭能夠持續(xù)抬離枕頭5s握力達到基礎(chǔ)值80%以上能較有力地咬住壓舌板MIP超過-43cmH2O自主呼吸PETCO2

能保持正常水平

判斷肌松藥殘留阻滯作用基本消除較可靠的臨床征象自主呼吸SpO2

能保持正常水平

抗膽堿酯酶藥拮抗殘余阻滯作用，藥物作用速度的順序為滕喜龍、新斯的明、溴吡斯的明滕喜龍因作用速度快并且阿托品需要量少，在80年代很受歡迎，但不如新斯的明拮抗有效徹底非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗

建議用同一注射器給予新斯的明和阿托品混合液新斯的明—阿托品拮抗阿托品用藥劑量一般為新斯的明的半量0.02mg/kg需按患者心率調(diào)整劑量靜注阿托品后10~30s起效達峰時間12~16min盡管注藥后8~10min阿托品血藥濃度迅速下降但阿托品引起心率最大變化與血藥濃度不相關(guān)而與其組織濃度明顯相關(guān)作用持續(xù)時間可達4~6h因此給予拮抗藥后患者心率常會增快支氣管哮喘心律失常機械性腸梗阻孕婦瓣膜嚴重狹窄心肌缺血尿路感染尿路梗阻心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯新斯的明禁忌證拮抗藥使用注意事項嬰幼兒腦損害患兒心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狹窄返流性食管炎青光眼患者潰瘍性結(jié)腸炎前列腺肥大阿托品禁忌證拮抗藥使用注意事項達到最大劑量前，大劑量抗膽堿酯酶藥比小劑量作用更快和完全，但超過最大劑量再加大劑量也不會產(chǎn)生進一步拮抗作用。新斯的明和滕喜龍合用時效果不會疊加，給予過多抗膽堿脂酶藥反而會導(dǎo)致患者更無力，應(yīng)維持機械通氣直至神經(jīng)肌肉完全恢復(fù)特殊人群用藥？兒童：新生兒應(yīng)用琥珀膽堿應(yīng)間斷給藥，因可能出現(xiàn)難治性心搏驟停且伴有高血鉀。維庫溴銨用于兒童首先術(shù)后殘余肌無力發(fā)生率減少，其次應(yīng)用于兒童較成人起效快。嬰兒0.047mg/kg，兒童0.081mg/kg，對于新生兒來說，維庫溴銨是一種長效肌松藥。兒童應(yīng)用肌松藥后拮抗其殘余作用新斯的明應(yīng)當(dāng)應(yīng)用50-60ug/KG老年大多數(shù)肌松藥作用時間延長，出現(xiàn)更深的阻滯追加時間間隔應(yīng)該延長，且劑量要減少肥胖大多數(shù)肌松藥作用恢復(fù)清除減慢肌松藥給藥劑量按標(biāo)準體重計算多出約20%，而非按實際體重計算嚴重腎病大多數(shù)肌松藥作用時間延長，恢復(fù)清除減慢燒傷燒傷超過25%常出現(xiàn)對非極化肌松藥耐藥，對琥珀膽堿的敏感度增加，但應(yīng)用琥珀膽堿血清鉀離子會明顯增加，可導(dǎo)致室性心動過速，心室纖顫，心搏驟停。燒傷超24H最好避免使用琥珀膽堿。重癥肌無力對非去極化肌松藥十分敏感，肌松作用增強，作用時間延長，用藥劑量應(yīng)減少至正常人的1/10～1/2。術(shù)后確定無肌松藥殘留作用且通氣功能恢復(fù)常態(tài)