護理文件書寫課件

護理文件書寫規(guī)范平潭綜合實驗區(qū)醫(yī)院護理部副主任莊良琴護理文件書寫規(guī)范平潭綜合實驗區(qū)醫(yī)院護理部副主任

護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄、手術(shù)護理記錄等。護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字基本要求1、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2、使用中文、通用的外文縮寫及醫(yī)學(xué)術(shù)語。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。3、內(nèi)容要簡明、扼要，重點突出，表述準(zhǔn)確，避免主觀臆斷，文字工整，字跡清晰，語句通順，標(biāo)點符號正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字，用原色筆在錯別字上劃雙橫線，需修改內(nèi)容在雙橫線上方書寫，不得任意涂改、或用刀刮、剪帖等方法抹去原來的字跡?；疽?、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整?；疽?/p>

4、護理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進行書寫，盡量避免重復(fù)，并由相應(yīng)的護理人員簽名。

5、實習(xí)生或試用期護理人員書寫的護理病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護理人員審閱修改，并用紅墨水以分子形式簽名，注明日期?；疽?、護理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進行書寫，盡量基本要求6、上級護理人員在審查修改、補充下級護理人員書寫的護理記錄時，用紅墨水筆將修改和補充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上方，并在下級護士簽名處用紅墨水筆以分子的形式簽名并注明修改日期，修改時須保持原記錄清晰、可辨。7、對實習(xí)生或試用期護理人員、下級護理人員書寫的護理病歷進行修改后應(yīng)在書寫后72小時內(nèi)完成。

基本要求6、上級護理人員在審查修改、補充下級護理人員一、體溫單（一）基本要求1、體溫單為表格式，以護士填寫為主。2、體溫單一般以7天為一頁，用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線，記錄入院、出院、死亡等時間，并記錄患者的其它情況，如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。3、體溫單上的相應(yīng)項目用黑、紅水筆或紅藍(lán)筆填寫，禁用圓珠筆。一、體溫單（一）基本要求一、體溫單（二）眉欄記錄1、眉欄用于填寫患者姓名、科別、床號、住院號、入院日期（年、月、日），及日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。2、填寫“日期”時，第一頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，如2013-2-26，其余六日不填年、月，只填寫日數(shù)。從第二頁開始，每頁的第一日均要寫月、日，如在七日當(dāng)中遇到新的年度或月份開始時，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。轉(zhuǎn)科患者的住院日數(shù)不間斷。3、填寫“手術(shù)后日數(shù)”用紅墨水筆，第一次手術(shù)寫（1）；以手術(shù)的次日為手術(shù)后的第一日，用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫至14日止；如14日內(nèi)兩次手術(shù)，手術(shù)當(dāng)日寫手術(shù)（2），再次手術(shù)的次日開始以分?jǐn)?shù)形式記錄術(shù)后日數(shù)，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)后日數(shù)作為分子，均填寫至手術(shù)后14日止；第二張體溫單續(xù)寫手術(shù)后日數(shù)。一、體溫單（二）眉欄記錄一、體溫單（三）40℃-42℃之間的記錄40℃-42℃橫線之間用于記錄患者入院、分娩、轉(zhuǎn)入、出院、死亡時間。在相應(yīng)時間欄內(nèi)，用黑水筆縱向填寫；其中入院、分娩、轉(zhuǎn)入死亡應(yīng)注明時間及分鐘，轉(zhuǎn)入時間由科室填寫，每字占一格。一、體溫單（三）40℃-42℃之間的記錄一、體溫單（四）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制1、體溫的繪制（1）使用藍(lán)筆將所測體溫繪于體溫單上?？谇粶囟葹椤啊瘛?，腋下溫度為“

”，肛門溫度為“⊙”，相鄰兩次間的體溫用同色筆劃線相連。（2）常規(guī)時間測體溫后，患者突然發(fā)熱，在相應(yīng)格子的右邊線上，以藍(lán)圓圈“○”表示，并劃藍(lán)虛線與上次體溫相連，不必連接下次體溫。（3）發(fā)熱患者經(jīng)物理降溫處理后所測得的體溫，不論降低或升高均繪制在降溫處理前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圓圈示之，并以紅虛線與物理降溫前體溫相連，下一次所測得體溫與降溫前體溫相連；若降溫處理后所測體溫不變者，則在降溫前所繪制的體溫上方以紅色“=”號示之。一、體溫單（四）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制一、體溫單（4）患者體溫突然上升，應(yīng)再予復(fù)試，核實后在體溫符號的上方用藍(lán)筆以“v”示之（verified）。（5）體溫不升者，在相應(yīng)時間的35℃橫線處用藍(lán)筆劃一“

”

，并向下劃“↓”號，長度占兩小格，并將“”與相鄰體溫相連。（6）新入院3天內(nèi)及發(fā)熱患者常規(guī)測體溫不在時，直接在相應(yīng)時間欄內(nèi)寫“不在”；一般護理患者住院期間離院未按時間測體溫的，應(yīng)做好交班以補測，整日離院（不論請假與否）統(tǒng)一于晚10時的35℃橫線以下縱向標(biāo)明“不在”；離院前后體溫不相連；患者離院多日（特殊情況），仍應(yīng)按日期續(xù)填體溫單。一、體溫單（4）患者體溫突然上升，應(yīng)再予復(fù)試，核實后在體溫符一、體溫單2、脈搏、心率曲線的繪制脈搏以紅“●”符號表示，心率以紅“○”符號表示，相鄰的脈搏、心率以紅線相連，如體溫和脈搏在同一點上，先畫上體溫的符號，再于其外畫上紅“○”；脈搏與心率在同一點上，先畫上紅點，再于其外畫上紅圓圈；脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在脈搏與心率之間，用紅線相連。一、體溫單2、脈搏、心率曲線的繪制一、體溫單3、呼吸曲線的繪制：（1）將實際測量的呼吸次數(shù)，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫計量單位，用紅鋼筆填寫在相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)，相連的兩次呼吸上下錯開記錄，每頁首記呼吸從上開始寫。（2）使用呼吸機患者的呼吸以黑R表示，相鄰的R之間不相連。一、體溫單3、呼吸曲線的繪制：一、體溫單（五）底欄記錄：體溫單底欄用于記錄大便次數(shù)、出入量、血壓、體重、藥物過敏等內(nèi)容。1、大便次數(shù)：每隔24小時填寫一次，記錄時間為昨日14:30至今日14:30，記錄用藍(lán)色筆。患者無大便，記錄“0”；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E：表示灌腸后大便一次；0/E：表示灌腸后無大便；13/2E：表示灌腸前已排便一次，經(jīng)二次灌腸后又排便三次；④*：表示大便失禁或假肛。2、尿量：根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量；導(dǎo)尿（持續(xù)導(dǎo)尿）后的尿量以“C”表示，如持續(xù)導(dǎo)尿的尿量是3200ml，記錄為3200/c。一、體溫單（五）底欄記錄：一、體溫單3、出入量：根據(jù)護理記錄單上統(tǒng)計的出入量分別將24小時出入量、排出量記錄在體溫單上前一日相應(yīng)格子內(nèi)。如患者凌晨入院即需要統(tǒng)計出入量的，將至晨7時的出入量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后24小時以分母形式記錄。例如入院至晨7時的入量是500ml，后24小時的入量是3000ml，在入量欄內(nèi)記錄為500/3000。4、血壓：按醫(yī)囑測量血壓并做好記錄；每日測量血壓1-2次的，記錄于血壓欄內(nèi)，需每日多次測量血壓的，應(yīng)在護理記錄單上記錄，單位統(tǒng)一使用mmHg。

一、體溫單3、出入量：根據(jù)護理記錄單上統(tǒng)計的出入量分一、體溫單

5、體重：新入院患者應(yīng)測量體重，并記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車”，并將具體入院方式記錄于護理記錄單上。6、皮試：根據(jù)需要將所做皮試及結(jié)果記錄于相應(yīng)時間的皮試欄內(nèi)，括號及陰性符號用黑水筆填寫，陽性符號用紅水筆填寫。一、體溫單護理文件書寫課件護理文件書寫課件護理文件書寫課件護理文件書寫課件護理文件書寫課件護理記錄是患者住院期間，護士運用護理程序及遵照醫(yī)囑對患者實施整體護理安全過程的真實記錄。1、護理記錄應(yīng)當(dāng)具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點。根據(jù)不同?？拼_定觀察病情的重點內(nèi)容，語言精練、概括，避免重復(fù)書寫。2、患者入院當(dāng)天應(yīng)在全面收集資料，對患者的身心整體情況做出評估后及時記錄；根據(jù)病情記錄于一般患者或危重患者護理記錄單中。3、記錄使用藍(lán)（黑）墨水，各種護理記錄單首行空兩格，護士簽全名。二、護理記錄護理記錄是患者住院期間，護士運用護理程序及遵照醫(yī)囑對4、護理記錄中的時間使用24小時制，如上午九時二十分記為09:20，下午四時三十五分記為16:35。5、一般患者的護理記錄與危重患者護理記錄轉(zhuǎn)換使用時，應(yīng)在最后一行記錄下用紅墨水筆劃兩條橫線，在兩條紅線正中注明“以下轉(zhuǎn)一般（或危重）患者護理記錄”，并在空白處由左下至右上劃一條斜線；頁碼按時間順序連續(xù)編寫，繼續(xù)使用危重患者護理記錄單作為一般患者記錄的，在兩條紅線下繼續(xù)記錄。二、護理記錄4、護理記錄中的時間使用24小時制，如上午九時二十分6、患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時不必間斷。7、患者擅自離院、拒絕治療護理等情況應(yīng)真實記錄。8、護理記錄在病歷中的排列：一般、危重患者護理記錄單均排在檢查報告單前面；住院期間按頁數(shù)倒排，出院病案頁數(shù)按順排，手術(shù)護理記錄統(tǒng)一排在麻醉記錄單后面。二、護理記錄6、患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫（一）一般患者護理記錄由護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程進行客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別具體要求：1、一般患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄；2、擇期大手術(shù)前一日及其他手術(shù)日應(yīng)當(dāng)記錄；3、病情變化及護理措施和效果應(yīng)隨時記錄。二、護理記錄（一）一般患者護理記錄二、護理記錄（二）危重患者護理記錄由護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程進行客觀記錄。凡特護、病危、特殊治療、需嚴(yán)密觀察病情及大手術(shù)后三天的患者應(yīng)使用危重患者護理記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和事件、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等及病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。如有一些需頻繁記錄的項目及擇期大手術(shù)前一日的記錄可采用危重患者護理記錄，以使記錄具有連貫性。二、護理記錄（二）危重患者護理記錄二、護理記錄具體要求：1、術(shù)后首次護理記錄重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒的時間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等。二、護理記錄具體要求：二、護理記錄2、出入液量的記錄：（1）特別護理以及醫(yī)囑要求記錄出入液量的，應(yīng)做好記錄，內(nèi)容應(yīng)頂格書寫。（2）入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等；出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等，并將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。（3）出入量統(tǒng)計均截至每日晨7時，由下夜班護士負(fù)責(zé)統(tǒng)計記錄。（4）在護理記錄單上劃一條紅色線，在紅線下方記錄出入量。記錄方式為：24小時總?cè)肓俊痢痢痢?，尿量××××，若還有其他排出量的，記錄為24小時總?cè)肓俊痢痢痢?，出量××××（其中：尿量××××，膽汁××××）。二、護理記錄2、出入液量的記錄：二、護理記錄2、出入液量的記錄：（5）患者有多種引流液的，體溫單上可以合并記錄，護理記錄單上應(yīng)分別記錄；統(tǒng)計時間不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄，如“10小時總?cè)肓俊痢痢痢痢?。?）患者同時有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前用黑水筆分別注明，第一路為“”，第二路為“”。二、護理記錄二、護理記錄2、出入液量的記錄：（7）患者晨間7時輸液仍在進行的，計算入量時應(yīng)減去未輸入的部分，記錄方法是于劃紅色線的上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負(fù)數(shù)形式記錄，如“—350”；如患者有兩路以上輸液，可記錄為“—×××”、“—×××”等；同時于24小時統(tǒng)計量下方的輸入量欄內(nèi)寫上“余液”，在輸入量欄內(nèi)記錄“350”，記錄者簽名。（8）遇到交接班時間記錄引流液量，交班者應(yīng)及時清空引流瓶，以免造成統(tǒng)計量的誤差。二、護理記錄2、出入液量的記錄：二、護理記錄3、因搶救急危重癥患者未能及時書寫護理病歷的，護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，于護理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書寫，例如：“搶救補記......”，記錄時間寫補記的實際時間（具體到分鐘）。二、護理記錄3、因搶救急危重癥患者未能及時書寫護理病歷的，護士應(yīng)（三）手術(shù)護理記錄由巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料進行記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。二、護理記錄（三）手術(shù)護理記錄二、護理記錄醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，包括病情需要擬定的治療計劃和護理措施的書面醫(yī)囑，直接開在醫(yī)囑單上，由護士按醫(yī)囑種類分別轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上。三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，1、醫(yī)囑的種類及有效期（1）長期醫(yī)囑：有效期在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效；（2）臨時醫(yī)囑：有效期在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行。一般只執(zhí)行一次。（3）備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑（p.r.n）和臨時備用醫(yī)囑（s.o.s）兩種。長期備用醫(yī)囑有效時間24小時以上，須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效；臨時備用醫(yī)囑僅在醫(yī)生開出時起12小時內(nèi)有效，必要時用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則失效；每項醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求1、醫(yī)囑的種類及有效期三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求2、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行要求（1）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫并簽名方能生效。（2）醫(yī)囑需要“取消”由醫(yī)師用紅色筆注明并簽名，執(zhí)行護士欄內(nèi)已簽名的，執(zhí)行護士應(yīng)在醫(yī)師簽名后以分母形式重新用紅色筆簽名，并注明時間，以示已取消了該醫(yī)囑。（3）護士應(yīng)先處理臨時醫(yī)囑，然后再處理其他醫(yī)囑，做到先急后緩。三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求2、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行要求三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求2、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行要求（4）長期醫(yī)囑由處理醫(yī)囑護士分別將治療、護理、服藥等轉(zhuǎn)抄到記錄單（或卡片）上，并在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間，簽全名。因特殊原因不能執(zhí)行，應(yīng)立即報告醫(yī)師由醫(yī)師停止醫(yī)囑。（5）各種皮試結(jié)果，應(yīng)填寫在皮試藥物的右邊，括號及陰性符號用黑水筆，陽性符號用紅水筆，并在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)注明。（6）處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，應(yīng)更改使用中的體溫單、各種記錄單與執(zhí)行單上的床位號，方法是在原床位號后加“”，再填寫新的床位號；轉(zhuǎn)科的還必須更改科別。三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求2、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行要求三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求2、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行要求（7）搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)師即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，由執(zhí)行護士核對簽名，非搶救病人情況下，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。（8）在同一時間內(nèi)有數(shù)條醫(yī)囑均由同一位護士處理的，簽名者只需在第一條及最后一條采取封頭、封尾簽名。三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求2、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行要求三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求4、醫(yī)囑執(zhí)行單的記錄及保存醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行輸液及貴重藥品注射等醫(yī)囑的客觀、真實、原始記錄，應(yīng)妥善保存。具體要求：（1）長期醫(yī)囑中各種醫(yī)囑有具體時間要求的，每次執(zhí)行情況可另頁記錄，執(zhí)行者簽名及執(zhí)行時間，保存時間為1年。（2）各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)情況自行設(shè)計長期醫(yī)囑執(zhí)行單，記錄內(nèi)容應(yīng)包括姓名、科別、床位號、住院號、日期等一般項目和醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。（3）臨時醫(yī)囑中各種常規(guī)或輔助檢查、遷床、轉(zhuǎn)科、出院等由處理醫(yī)囑護士簽名即可，各種治療（注射/輸液/口服藥物等）的執(zhí)行時間和執(zhí)行護士簽名由具體操作者記錄和簽全名。三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求4、醫(yī)囑執(zhí)行單的記錄及保存三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求謝謝！謝謝！護理文件書寫規(guī)范平潭綜合實驗區(qū)醫(yī)院護理部副主任莊良琴護理文件書寫規(guī)范平潭綜合實驗區(qū)醫(yī)院護理部副主任

護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄、手術(shù)護理記錄等。護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字基本要求1、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2、使用中文、通用的外文縮寫及醫(yī)學(xué)術(shù)語。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。3、內(nèi)容要簡明、扼要，重點突出，表述準(zhǔn)確，避免主觀臆斷，文字工整，字跡清晰，語句通順，標(biāo)點符號正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字，用原色筆在錯別字上劃雙橫線，需修改內(nèi)容在雙橫線上方書寫，不得任意涂改、或用刀刮、剪帖等方法抹去原來的字跡?；疽?、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整?；疽?/p>

4、護理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進行書寫，盡量避免重復(fù)，并由相應(yīng)的護理人員簽名。

5、實習(xí)生或試用期護理人員書寫的護理病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護理人員審閱修改，并用紅墨水以分子形式簽名，注明日期?；疽?、護理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進行書寫，盡量基本要求6、上級護理人員在審查修改、補充下級護理人員書寫的護理記錄時，用紅墨水筆將修改和補充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上方，并在下級護士簽名處用紅墨水筆以分子的形式簽名并注明修改日期，修改時須保持原記錄清晰、可辨。7、對實習(xí)生或試用期護理人員、下級護理人員書寫的護理病歷進行修改后應(yīng)在書寫后72小時內(nèi)完成。

基本要求6、上級護理人員在審查修改、補充下級護理人員一、體溫單（一）基本要求1、體溫單為表格式，以護士填寫為主。2、體溫單一般以7天為一頁，用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線，記錄入院、出院、死亡等時間，并記錄患者的其它情況，如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。3、體溫單上的相應(yīng)項目用黑、紅水筆或紅藍(lán)筆填寫，禁用圓珠筆。一、體溫單（一）基本要求一、體溫單（二）眉欄記錄1、眉欄用于填寫患者姓名、科別、床號、住院號、入院日期（年、月、日），及日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。2、填寫“日期”時，第一頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，如2013-2-26，其余六日不填年、月，只填寫日數(shù)。從第二頁開始，每頁的第一日均要寫月、日，如在七日當(dāng)中遇到新的年度或月份開始時，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。轉(zhuǎn)科患者的住院日數(shù)不間斷。3、填寫“手術(shù)后日數(shù)”用紅墨水筆，第一次手術(shù)寫（1）；以手術(shù)的次日為手術(shù)后的第一日，用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫至14日止；如14日內(nèi)兩次手術(shù)，手術(shù)當(dāng)日寫手術(shù)（2），再次手術(shù)的次日開始以分?jǐn)?shù)形式記錄術(shù)后日數(shù)，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)后日數(shù)作為分子，均填寫至手術(shù)后14日止；第二張體溫單續(xù)寫手術(shù)后日數(shù)。一、體溫單（二）眉欄記錄一、體溫單（三）40℃-42℃之間的記錄40℃-42℃橫線之間用于記錄患者入院、分娩、轉(zhuǎn)入、出院、死亡時間。在相應(yīng)時間欄內(nèi)，用黑水筆縱向填寫；其中入院、分娩、轉(zhuǎn)入死亡應(yīng)注明時間及分鐘，轉(zhuǎn)入時間由科室填寫，每字占一格。一、體溫單（三）40℃-42℃之間的記錄一、體溫單（四）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制1、體溫的繪制（1）使用藍(lán)筆將所測體溫繪于體溫單上?？谇粶囟葹椤啊瘛保赶聹囟葹椤?/p>

”，肛門溫度為“⊙”，相鄰兩次間的體溫用同色筆劃線相連。（2）常規(guī)時間測體溫后，患者突然發(fā)熱，在相應(yīng)格子的右邊線上，以藍(lán)圓圈“○”表示，并劃藍(lán)虛線與上次體溫相連，不必連接下次體溫。（3）發(fā)熱患者經(jīng)物理降溫處理后所測得的體溫，不論降低或升高均繪制在降溫處理前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圓圈示之，并以紅虛線與物理降溫前體溫相連，下一次所測得體溫與降溫前體溫相連；若降溫處理后所測體溫不變者，則在降溫前所繪制的體溫上方以紅色“=”號示之。一、體溫單（四）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制一、體溫單（4）患者體溫突然上升，應(yīng)再予復(fù)試，核實后在體溫符號的上方用藍(lán)筆以“v”示之（verified）。（5）體溫不升者，在相應(yīng)時間的35℃橫線處用藍(lán)筆劃一“

”

，并向下劃“↓”號，長度占兩小格，并將“”與相鄰體溫相連。（6）新入院3天內(nèi)及發(fā)熱患者常規(guī)測體溫不在時，直接在相應(yīng)時間欄內(nèi)寫“不在”；一般護理患者住院期間離院未按時間測體溫的，應(yīng)做好交班以補測，整日離院（不論請假與否）統(tǒng)一于晚10時的35℃橫線以下縱向標(biāo)明“不在”；離院前后體溫不相連；患者離院多日（特殊情況），仍應(yīng)按日期續(xù)填體溫單。一、體溫單（4）患者體溫突然上升，應(yīng)再予復(fù)試，核實后在體溫符一、體溫單2、脈搏、心率曲線的繪制脈搏以紅“●”符號表示，心率以紅“○”符號表示，相鄰的脈搏、心率以紅線相連，如體溫和脈搏在同一點上，先畫上體溫的符號，再于其外畫上紅“○”；脈搏與心率在同一點上，先畫上紅點，再于其外畫上紅圓圈；脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在脈搏與心率之間，用紅線相連。一、體溫單2、脈搏、心率曲線的繪制一、體溫單3、呼吸曲線的繪制：（1）將實際測量的呼吸次數(shù)，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫計量單位，用紅鋼筆填寫在相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)，相連的兩次呼吸上下錯開記錄，每頁首記呼吸從上開始寫。（2）使用呼吸機患者的呼吸以黑R表示，相鄰的R之間不相連。一、體溫單3、呼吸曲線的繪制：一、體溫單（五）底欄記錄：體溫單底欄用于記錄大便次數(shù)、出入量、血壓、體重、藥物過敏等內(nèi)容。1、大便次數(shù)：每隔24小時填寫一次，記錄時間為昨日14:30至今日14:30，記錄用藍(lán)色筆?；颊邿o大便，記錄“0”；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E：表示灌腸后大便一次；0/E：表示灌腸后無大便；13/2E：表示灌腸前已排便一次，經(jīng)二次灌腸后又排便三次；④*：表示大便失禁或假肛。2、尿量：根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量；導(dǎo)尿（持續(xù)導(dǎo)尿）后的尿量以“C”表示，如持續(xù)導(dǎo)尿的尿量是3200ml，記錄為3200/c。一、體溫單（五）底欄記錄：一、體溫單3、出入量：根據(jù)護理記錄單上統(tǒng)計的出入量分別將24小時出入量、排出量記錄在體溫單上前一日相應(yīng)格子內(nèi)。如患者凌晨入院即需要統(tǒng)計出入量的，將至晨7時的出入量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后24小時以分母形式記錄。例如入院至晨7時的入量是500ml，后24小時的入量是3000ml，在入量欄內(nèi)記錄為500/3000。4、血壓：按醫(yī)囑測量血壓并做好記錄；每日測量血壓1-2次的，記錄于血壓欄內(nèi)，需每日多次測量血壓的，應(yīng)在護理記錄單上記錄，單位統(tǒng)一使用mmHg。

一、體溫單3、出入量：根據(jù)護理記錄單上統(tǒng)計的出入量分一、體溫單

5、體重：新入院患者應(yīng)測量體重，并記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車”，并將具體入院方式記錄于護理記錄單上。6、皮試：根據(jù)需要將所做皮試及結(jié)果記錄于相應(yīng)時間的皮試欄內(nèi)，括號及陰性符號用黑水筆填寫，陽性符號用紅水筆填寫。一、體溫單護理文件書寫課件護理文件書寫課件護理文件書寫課件護理文件書寫課件護理文件書寫課件護理記錄是患者住院期間，護士運用護理程序及遵照醫(yī)囑對患者實施整體護理安全過程的真實記錄。1、護理記錄應(yīng)當(dāng)具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點。根據(jù)不同?？拼_定觀察病情的重點內(nèi)容，語言精練、概括，避免重復(fù)書寫。2、患者入院當(dāng)天應(yīng)在全面收集資料，對患者的身心整體情況做出評估后及時記錄；根據(jù)病情記錄于一般患者或危重患者護理記錄單中。3、記錄使用藍(lán)（黑）墨水，各種護理記錄單首行空兩格，護士簽全名。二、護理記錄護理記錄是患者住院期間，護士運用護理程序及遵照醫(yī)囑對4、護理記錄中的時間使用24小時制，如上午九時二十分記為09:20，下午四時三十五分記為16:35。5、一般患者的護理記錄與危重患者護理記錄轉(zhuǎn)換使用時，應(yīng)在最后一行記錄下用紅墨水筆劃兩條橫線，在兩條紅線正中注明“以下轉(zhuǎn)一般（或危重）患者護理記錄”，并在空白處由左下至右上劃一條斜線；頁碼按時間順序連續(xù)編寫，繼續(xù)使用危重患者護理記錄單作為一般患者記錄的，在兩條紅線下繼續(xù)記錄。二、護理記錄4、護理記錄中的時間使用24小時制，如上午九時二十分6、患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時不必間斷。7、患者擅自離院、拒絕治療護理等情況應(yīng)真實記錄。8、護理記錄在病歷中的排列：一般、危重患者護理記錄單均排在檢查報告單前面；住院期間按頁數(shù)倒排，出院病案頁數(shù)按順排，手術(shù)護理記錄統(tǒng)一排在麻醉記錄單后面。二、護理記錄6、患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫（一）一般患者護理記錄由護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程進行客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別具體要求：1、一般患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄；2、擇期大手術(shù)前一日及其他手術(shù)日應(yīng)當(dāng)記錄；3、病情變化及護理措施和效果應(yīng)隨時記錄。二、護理記錄（一）一般患者護理記錄二、護理記錄（二）危重患者護理記錄由護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程進行客觀記錄。凡特護、病危、特殊治療、需嚴(yán)密觀察病情及大手術(shù)后三天的患者應(yīng)使用危重患者護理記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和事件、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等及病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。如有一些需頻繁記錄的項目及擇期大手術(shù)前一日的記錄可采用危重患者護理記錄，以使記錄具有連貫性。二、護理記錄（二）危重患者護理記錄二、護理記錄具體要求：1、術(shù)后首次護理記錄重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒的時間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等。二、護理記錄具體要求：二、護理記錄2、出入液量的記錄：（1）特別護理以及醫(yī)囑要求記錄出入液量的，應(yīng)做好記錄，內(nèi)容應(yīng)頂格書寫。（2）入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等；出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等，并將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。（3）出入量統(tǒng)計均截至每日晨7時，由下夜班護士負(fù)責(zé)統(tǒng)計記錄。（4）在護理記錄單上劃一條紅色線，在紅線下方記錄出入量。記錄方式為：24小時總?cè)肓俊痢痢痢?，尿量××××，若還有其他排出量的，記錄為24小時總?cè)肓俊痢痢痢?，出量××××（其中：尿量××××，膽汁××××）。二、護理記錄2、出入液量的記錄：二、護理記錄2、出入液量的記錄：（5）患者有多種引流液的，體溫單上可以合并記錄，護理記錄單上應(yīng)分別記錄；統(tǒng)計時間不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄，如“10小時總?cè)肓俊痢痢痢痢?。?）患者同時有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前用黑水筆分別注明，第一路為“”，第二路為“”。二、護理記錄二、護理記錄2、出入液量的記錄：（7）患者晨間7時輸液仍在進行的，計算入量時應(yīng)減去未輸入的部分，記錄方法是于劃紅色線的上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負(fù)數(shù)形式記錄，如“—350”；如患者有兩路以上輸液，可記錄為“—×××”、“—×××”等；同時于24小時統(tǒng)計量下方的輸入量欄內(nèi)寫上“余液”，在輸入量欄內(nèi)記錄“350”，記錄者簽名。（8）遇到交接班時間記錄引流液量，交班者應(yīng)及時清空引流瓶，以免造成統(tǒng)計量的誤差。二、護理記錄2、出入液量的記錄：二、護理記錄3、因搶救急危重癥患者未能及時書寫護理病歷的，護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，于護理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書寫，例如：“搶救補記......”，記錄時間寫補記的實際時間（具體到分鐘）。二、護理記錄3、因搶救急危重癥患者未能及時書寫護理病歷的，護士應(yīng)（三）手術(shù)護理記錄由巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料進行記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。二、護理記錄（三）手術(shù)護理記錄二、護理記錄醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，包括病情需要擬定的治療計劃和護理措施的書面醫(yī)囑，直接開在醫(yī)囑