意識(shí)障礙昏迷檢查課件

意識(shí)障礙

(DisordersofConsciousness)意識(shí)障礙

(DisordersofConsciousn1

指大腦的覺(jué)醒程度中樞神經(jīng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力機(jī)體對(duì)自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力可通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來(lái)該能力減退或喪失即不同程度的意識(shí)障礙,包括:意識(shí)水平(覺(jué)醒或清醒)受損意識(shí)內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變意識(shí)(Consciousness)--概念

指大腦的覺(jué)醒程度該能力減退或喪失即不同程度的意識(shí)障礙2腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性(中樞整合機(jī)構(gòu))維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu)

意識(shí)(Consciousness)--概念腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性維持3意識(shí)障礙程度意識(shí)障礙--臨床分類(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)意識(shí)障礙程度意識(shí)障礙--臨床分類(1)嗜睡(somnol4患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整,能配合檢查意識(shí)障礙早期表現(xiàn),常見于顱內(nèi)壓增高病人(1)嗜睡(somnolence)患者處于睡眠狀態(tài)(1)嗜睡(somnolence)5較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒,簡(jiǎn)單模糊作答,旋即熟睡

(2)昏睡(stupor)較深的睡眠狀態(tài)(2)昏睡(stupor)6患者起病狀態(tài)、癥狀體征可能提示昏迷的病因可分為淺、中、深昏迷(3)昏迷(coma)意識(shí)水平嚴(yán)重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng),不能被喚醒患者起病狀態(tài)、癥狀體征可能提示昏迷的病因(3)昏迷(co7意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)8格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高為15分,7分以下為昏迷格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高為15分,7分9意識(shí)范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中錯(cuò)覺(jué),幻覺(jué)少見,激惹,或與困倦交替可伴自主神經(jīng)改變(心動(dòng)過(guò)速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)運(yùn)動(dòng)障礙(震顫或肌陣攣)2.不嚴(yán)重意識(shí)障礙(1)意識(shí)模糊意識(shí)范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中210定向力和自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué),錯(cuò)視為主,形象生動(dòng)逼真→恐懼、外逃或傷人行為急性譫妄狀態(tài)--高熱或中毒(如阿托品類)慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒(2)譫妄狀態(tài)--較前者嚴(yán)重定向力和自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸(211無(wú)意識(shí)的睜眼閉眼，咀嚼和吞咽光、角膜反射存在,對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì),病理征(+)保持覺(jué)醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)見于缺氧性腦病、腦皮質(zhì)廣泛損害①去皮質(zhì)綜合征(decorticatesyndrome)3.特殊類型意識(shí)障礙--醒狀昏迷(comavigil)無(wú)意識(shí)的睜眼閉眼，咀嚼和吞咽①去皮質(zhì)綜合征(decortic12心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦?。▏?yán)重腦水腫）正常MR心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦?。▏?yán)重腦水腫）13對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng),四肢不動(dòng)、不語(yǔ),肌肉松弛無(wú)錐體束征,無(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)覺(jué)醒-睡眠周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂(體溫高、心律或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、尿便潴留或失禁)②無(wú)動(dòng)性緘默癥(akineticmutism)腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng),四肢不動(dòng)、不語(yǔ),肌肉松弛②無(wú)動(dòng)性緘144.鑒別--持續(xù)性植物狀態(tài)（自主人）有明確的腦廣泛損害病史，曾昏迷1周~6個(gè)月有覺(jué)醒-睡眠周期，無(wú)意識(shí)的睜眼閉眼，或轉(zhuǎn)頭動(dòng)作部分患者有咀嚼和吞咽動(dòng)作，尿便失禁對(duì)疼痛刺激有逃避動(dòng)作，痛苦表情遺有肢體癱瘓、攣縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、足下垂臨床將上述狀態(tài)持續(xù)1個(gè)月以內(nèi)，稱暫時(shí)性自主狀態(tài)；病情持續(xù)3個(gè)月者，稱持續(xù)性自主狀態(tài)；較少恢復(fù)病情狀態(tài)持續(xù)1年者，稱持續(xù)性自主狀態(tài)；不可逆4.鑒別--持續(xù)性植物狀態(tài)（自主人）有明確的腦廣泛損害病史154.鑒別--腦死亡腦死亡：所有的腦功能不可逆終止

無(wú)反應(yīng)：疼痛、語(yǔ)言刺激

腦干反射消失無(wú)自主呼吸EEG呈電靜息

4.鑒別--腦死亡腦死亡：所有的腦功能不可逆終止164.鑒別--癔癥性昏睡呈睡眠狀，呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，雙眼瞼緊閉當(dāng)翻眼瞼時(shí)有抵抗，翻開眼瞼后可見眼球轉(zhuǎn)動(dòng)或側(cè)視生理反射存在，無(wú)病理反射4.鑒別--癔癥性昏睡呈睡眠狀，呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，雙眼瞼17鑒別--閉鎖綜合征幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失(四肢癱、中腦以下腦神經(jīng)癱),不能講話和吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意看似昏迷,實(shí)為清醒,EEG正常多見于腦橋基底部病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束及皮質(zhì)脊髓束受損)與昏迷鑒別:讓患者“睜開你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別鑒別--閉鎖綜合征幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失(四肢癱、中腦以下腦18意識(shí)障礙昏迷檢查課件19昏迷患者的檢查

病情危重,首先對(duì)癥急救同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的全身和神經(jīng)系統(tǒng)檢查,以及必要的輔助檢查盡快明確病因和確診有效治療昏迷患者的檢查病情危重,首先對(duì)癥急救20昏迷患者的檢查（一）病史采集（二）一般檢查（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷患者的檢查（一）病史采集21（一）病史采集昏迷發(fā)病過(guò)程和緩急,伴發(fā)癥狀和體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病有無(wú)外傷、藥物、毒物、農(nóng)藥中毒史有否引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問(wèn)癲癇史并注意與暈厥鑒別（一）病史采集昏迷發(fā)病過(guò)程和緩急,伴發(fā)癥狀和體征22（二）昏迷患者一般檢查高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過(guò)高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)體溫過(guò)低--休克、甲狀腺功能低下、低血糖、凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過(guò)量1.體溫（二）昏迷患者一般檢查高熱--感染性或炎癥性疾病1.體溫23緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過(guò)緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死過(guò)速:休克、心力衰竭、高熱、甲亢危象不齊:心臟病微弱無(wú)力:休克、內(nèi)出血2.脈搏緩慢有力:顱內(nèi)壓增高2.脈搏243.呼吸深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克、心肺疾病、藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過(guò)度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸中腦被蓋部病變3.呼吸深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒25③長(zhǎng)吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率、幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率和時(shí)間均不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸③長(zhǎng)吸式呼吸3.呼吸263.呼吸--異常節(jié)律3.呼吸--異常節(jié)律273.呼吸--異常節(jié)律3.呼吸--異常節(jié)律28過(guò)高--腦出血、高血壓腦病、顱內(nèi)壓增高過(guò)低--脫水、休克、心肌梗死、鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓過(guò)高--腦出血、高血壓腦病、顱內(nèi)壓增高4.血壓295.氣味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥5.氣味酒味--急性酒精中毒30患者皮膚黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷、藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機(jī)磷中毒、甲亢危象、低血糖蒼白:休克、貧血、低血糖潮紅:高熱、阿托品類、CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征患者皮膚黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷、藥物中毒31望診可見

①眶周淤斑或稱浣熊眼②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實(shí)

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征望診可見浣熊眼7.頭顱外傷體征32常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染\蛛網(wǎng)膜下腔出血\顱內(nèi)高壓癥但深昏迷時(shí)消失8.腦膜刺激征屈頸試驗(yàn)克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)征常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)8.腦膜刺激征屈頸試驗(yàn)克匿格(Kerni33（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大、固定---該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大、固定---中腦受損、腦缺氧和阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小---腦橋被蓋損害如腦橋出血、有機(jī)磷中毒和嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小---Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1.眼征（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1.34②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測(cè)腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收或外展障礙---指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離---說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚---提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血②眼底視乳頭水腫視乳頭出血35定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng),對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無(wú)可判斷有無(wú)偏癱面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱2.疼痛反應(yīng)用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng)2.疼痛反應(yīng)用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng)36疼痛引起去大腦強(qiáng)直常提示中腦功能嚴(yán)重受損,腦功能障礙更嚴(yán)重疼痛引起去皮層狀態(tài)見于大腦皮層廣泛受損疼痛引起去大腦強(qiáng)直疼痛引起去皮層狀態(tài)37

觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少---判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底刺激下肢回縮反應(yīng)差或消失,可見病理征

墜落試驗(yàn)(揚(yáng)鞭征):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開,任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快船帆征:呼氣時(shí)面頰鼓起,吸氣時(shí)陷入,提示該側(cè)面肌癱瘓3.癱瘓?bào)w征觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少---判定肢體癱3.癱瘓?bào)w征38病變受累水平可根據(jù)呼吸模式、瞳孔變化、反射性眼球運(yùn)動(dòng)和對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)定位4.腦干功能病變受累水平可根據(jù)呼吸模式、瞳孔變化、反射性眼球運(yùn)動(dòng)和對(duì)39下行性小腦幕疝（大腦中心疝）的昏迷神經(jīng)體征4.腦干功能下行性小腦幕疝（大腦中心疝）的昏迷神經(jīng)體征4.腦干功能40昏迷的鑒別診斷腦卒中昏迷癲癇性昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性昏迷中毒尿毒癥昏迷低血氯昏迷低血糖昏迷肝性昏迷肺性昏迷昏迷的鑒別診斷腦卒中昏迷41CSF檢查高熱昏迷有無(wú)五大臟器病史，特定的臨床表現(xiàn)，臟器功能檢查異常內(nèi)分泌腺體功能測(cè)定異常、三低現(xiàn)象（體溫、血壓、血糖），血鈣測(cè)定，血、尿淀粉酶測(cè)定異常血糖測(cè)定，血清電解質(zhì)測(cè)定，血?dú)夥治?，排泄物或者血毒物分析，血壓測(cè)定異常五大臟器疾病所致的昏迷（心、腎、肝、肺、腦）五大腺體所致的昏迷（垂體、甲狀腺、腎上腺、胰腺）五大因素所致昏迷（糖、鹽、酸、毒、血壓）昏迷診斷流程CSF高昏有無(wú)五大臟器病史，特定的臨床表現(xiàn)，臟器功能檢查異常42有CSF檢查化膿性改變漿液性改變血性漿液性改變基本正?；蚣?xì)胞數(shù)輕度化膿性腦膜炎漿液性腦膜炎出血性腦膜炎大葉性肺炎，化膿性中耳炎等病灶無(wú)有原發(fā)性（流腦，流感桿菌性腦膜炎）繼發(fā)性CSF涂片培養(yǎng)腦膜炎雙球菌，肺炎雙球菌，金葡球菌等病原菌確認(rèn)CSF糖，氯化物明顯下降大致正常CSF發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌化腦病史墨汁染色（+）結(jié)核性腦（膜）炎化腦治療中真菌性腦膜炎病毒性腦（膜）炎灶性細(xì)菌感染的反應(yīng)性腦膜炎彌漫性栓塞性腦膜炎寄生蟲螺旋體所致的腦膜炎傳染性腦炎SBE的表現(xiàn)疫菌接種后發(fā)疹病毒感染后結(jié)核性腦膜炎炭疽桿菌性腦膜炎螺旋體性腦膜炎病毒性腦膜炎流腦急性全身感染表現(xiàn)感染性、中毒性腦?。傩阅X膜炎）黃疸、肝功能損害流行性出血熱表現(xiàn)T3、T4明顯升高炎熱夏季、高溫作業(yè)排除其他原因先昏迷后發(fā)熱、嚴(yán)重顱腦病變類腦炎型病毒性肝炎流行性出血熱甲亢危象中暑昏迷型散發(fā)性腦炎中樞性高熱、昏迷繼發(fā)感染有CSF檢查化膿性改變漿液性改變血性漿液性改變基本正常或細(xì)胞43五大臟器與昏迷心臟病病史，嚴(yán)重心律失常，心原性休克、充血性、心力衰竭、支氣管、肺、肺血管等病史，阻塞性肺氣腫、肺原性心臟病征象黃疸、肝功能損害，慢性病史及（或）肝硬化體征少尿或無(wú)尿，貧血及（或）高血壓，BUN、Scr缺乏全身疾病的表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)局部定位癥狀（+）心原性昏迷肺原性昏迷肝原性昏迷腎原性昏迷腦原性昏迷顱腦外傷史急驟起病腦CT及（或）腦血管造影示腦血管異常緩慢起病，昏迷于疾病后期發(fā)生，腦CT檢查（+）閉合性顱腦外傷（腦挫裂傷，外傷性顱內(nèi)血腫）偏癱、血性CSF腦膜刺激（+）血性CSF偏癱、非血性CSF腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血栓形成或腦栓塞腦腫瘤五大臟器與昏迷心臟病病史，嚴(yán)重心律失常，心原性休克、充血性、44五大腺體與昏迷三低現(xiàn)象（體位性低血壓、低體溫、低血糖）血清鈣明顯增高或減低胰腺疾病史，低血糖或高血糖腹痛、休克、血性腹水、血淀粉酶、尿淀粉酶產(chǎn)后大出血或嚴(yán)重感染史，產(chǎn)后無(wú)奶，子宮萎縮，T3、T4，TSH尿17－OH、尿17－KS垂體前葉功能減退危象甲減危象甲減面容，粘液性水腫，T3、T4

TSH低體溫明顯皮膚粘膜黑色素沉積，易感染，易休克，尿17－OH、尿17－KS慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退危象廣義的胰腺腦病狹義的胰腺腦病甲狀旁腺亢進(jìn)或減退危象五大腺體與昏迷三低現(xiàn)象（體位性低血壓、低體溫、低血糖）血清鈣45五大因素與昏迷血清電解質(zhì)升高或降低血糖升高或降低血?dú)夥治?，酸中毒深大呼吸外原性中毒史，病人排泄物及血、尿毒物分析血壓突然升高或下降鹽（咸）糖（甜）“酸”毒血壓低鈉或高鈉血癥性昏迷高血糖或低血糖性昏迷酸中毒（代謝性或呼吸性）外源性中毒（農(nóng)藥或其他毒物）高血壓腦病或休克五大因素與昏迷血清電解質(zhì)升高或降低血糖升高或降低血?dú)夥治?，?6難于明確原因的昏迷突然昏迷，無(wú)黃疸，肝功能檢查無(wú)異常，肝臟明顯縮小發(fā)熱不明顯，CSF基本正常，排除其他原因腹痛明顯，休克，血性腹水，血、尿淀粉酶升高隱性糖尿病的老年人，血糖升高，血鈉升高，血滲透壓升高，尿糖升高三低現(xiàn)象未被注意，內(nèi)分泌測(cè)定下降病史無(wú)法采集，排泄物、血、尿毒物無(wú)法檢查（+）急性黃色肝萎縮昏迷型散發(fā)性腦炎胰源性腦病高血糖非酮癥酸中毒內(nèi)分泌功能減退危象外源性中毒復(fù)合因素所致的昏迷熱性昏迷+酸+血壓+毒（內(nèi)因性中毒）五大臟器+鹽+酸+血壓+毒（內(nèi)因性中毒）五大腺體+糖+酸+血壓+感染難于明確原因的昏迷突然昏迷，無(wú)黃疸，肝功能檢查無(wú)異常，肝臟明47昏迷中醫(yī)證候比較昏迷中醫(yī)證候比較48謝謝！謝謝！49

意識(shí)障礙

(DisordersofConsciousness)意識(shí)障礙

(DisordersofConsciousn50

指大腦的覺(jué)醒程度中樞神經(jīng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力機(jī)體對(duì)自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力可通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來(lái)該能力減退或喪失即不同程度的意識(shí)障礙,包括:意識(shí)水平(覺(jué)醒或清醒)受損意識(shí)內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變意識(shí)(Consciousness)--概念

指大腦的覺(jué)醒程度該能力減退或喪失即不同程度的意識(shí)障礙51腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性(中樞整合機(jī)構(gòu))維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu)

意識(shí)(Consciousness)--概念腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性維持52意識(shí)障礙程度意識(shí)障礙--臨床分類(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)意識(shí)障礙程度意識(shí)障礙--臨床分類(1)嗜睡(somnol53患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整,能配合檢查意識(shí)障礙早期表現(xiàn),常見于顱內(nèi)壓增高病人(1)嗜睡(somnolence)患者處于睡眠狀態(tài)(1)嗜睡(somnolence)54較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒,簡(jiǎn)單模糊作答,旋即熟睡

(2)昏睡(stupor)較深的睡眠狀態(tài)(2)昏睡(stupor)55患者起病狀態(tài)、癥狀體征可能提示昏迷的病因可分為淺、中、深昏迷(3)昏迷(coma)意識(shí)水平嚴(yán)重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng),不能被喚醒患者起病狀態(tài)、癥狀體征可能提示昏迷的病因(3)昏迷(co56意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)57格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高為15分,7分以下為昏迷格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高為15分,7分58意識(shí)范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中錯(cuò)覺(jué),幻覺(jué)少見,激惹,或與困倦交替可伴自主神經(jīng)改變(心動(dòng)過(guò)速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)運(yùn)動(dòng)障礙(震顫或肌陣攣)2.不嚴(yán)重意識(shí)障礙(1)意識(shí)模糊意識(shí)范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中259定向力和自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué),錯(cuò)視為主,形象生動(dòng)逼真→恐懼、外逃或傷人行為急性譫妄狀態(tài)--高熱或中毒(如阿托品類)慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒(2)譫妄狀態(tài)--較前者嚴(yán)重定向力和自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸(260無(wú)意識(shí)的睜眼閉眼，咀嚼和吞咽光、角膜反射存在,對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì),病理征(+)保持覺(jué)醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)見于缺氧性腦病、腦皮質(zhì)廣泛損害①去皮質(zhì)綜合征(decorticatesyndrome)3.特殊類型意識(shí)障礙--醒狀昏迷(comavigil)無(wú)意識(shí)的睜眼閉眼，咀嚼和吞咽①去皮質(zhì)綜合征(decortic61心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病（嚴(yán)重腦水腫）正常MR心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病（嚴(yán)重腦水腫）62對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng),四肢不動(dòng)、不語(yǔ),肌肉松弛無(wú)錐體束征,無(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)覺(jué)醒-睡眠周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂(體溫高、心律或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、尿便潴留或失禁)②無(wú)動(dòng)性緘默癥(akineticmutism)腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng),四肢不動(dòng)、不語(yǔ),肌肉松弛②無(wú)動(dòng)性緘634.鑒別--持續(xù)性植物狀態(tài)（自主人）有明確的腦廣泛損害病史，曾昏迷1周~6個(gè)月有覺(jué)醒-睡眠周期，無(wú)意識(shí)的睜眼閉眼，或轉(zhuǎn)頭動(dòng)作部分患者有咀嚼和吞咽動(dòng)作，尿便失禁對(duì)疼痛刺激有逃避動(dòng)作，痛苦表情遺有肢體癱瘓、攣縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、足下垂臨床將上述狀態(tài)持續(xù)1個(gè)月以內(nèi)，稱暫時(shí)性自主狀態(tài)；病情持續(xù)3個(gè)月者，稱持續(xù)性自主狀態(tài)；較少恢復(fù)病情狀態(tài)持續(xù)1年者，稱持續(xù)性自主狀態(tài)；不可逆4.鑒別--持續(xù)性植物狀態(tài)（自主人）有明確的腦廣泛損害病史644.鑒別--腦死亡腦死亡：所有的腦功能不可逆終止

無(wú)反應(yīng)：疼痛、語(yǔ)言刺激

腦干反射消失無(wú)自主呼吸EEG呈電靜息

4.鑒別--腦死亡腦死亡：所有的腦功能不可逆終止654.鑒別--癔癥性昏睡呈睡眠狀，呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，雙眼瞼緊閉當(dāng)翻眼瞼時(shí)有抵抗，翻開眼瞼后可見眼球轉(zhuǎn)動(dòng)或側(cè)視生理反射存在，無(wú)病理反射4.鑒別--癔癥性昏睡呈睡眠狀，呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，雙眼瞼66鑒別--閉鎖綜合征幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失(四肢癱、中腦以下腦神經(jīng)癱),不能講話和吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意看似昏迷,實(shí)為清醒,EEG正常多見于腦橋基底部病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束及皮質(zhì)脊髓束受損)與昏迷鑒別:讓患者“睜開你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別鑒別--閉鎖綜合征幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失(四肢癱、中腦以下腦67意識(shí)障礙昏迷檢查課件68昏迷患者的檢查

病情危重,首先對(duì)癥急救同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的全身和神經(jīng)系統(tǒng)檢查,以及必要的輔助檢查盡快明確病因和確診有效治療昏迷患者的檢查病情危重,首先對(duì)癥急救69昏迷患者的檢查（一）病史采集（二）一般檢查（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷患者的檢查（一）病史采集70（一）病史采集昏迷發(fā)病過(guò)程和緩急,伴發(fā)癥狀和體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病有無(wú)外傷、藥物、毒物、農(nóng)藥中毒史有否引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問(wèn)癲癇史并注意與暈厥鑒別（一）病史采集昏迷發(fā)病過(guò)程和緩急,伴發(fā)癥狀和體征71（二）昏迷患者一般檢查高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過(guò)高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)體溫過(guò)低--休克、甲狀腺功能低下、低血糖、凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過(guò)量1.體溫（二）昏迷患者一般檢查高熱--感染性或炎癥性疾病1.體溫72緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過(guò)緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死過(guò)速:休克、心力衰竭、高熱、甲亢危象不齊:心臟病微弱無(wú)力:休克、內(nèi)出血2.脈搏緩慢有力:顱內(nèi)壓增高2.脈搏733.呼吸深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克、心肺疾病、藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過(guò)度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸中腦被蓋部病變3.呼吸深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒74③長(zhǎng)吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率、幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率和時(shí)間均不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸③長(zhǎng)吸式呼吸3.呼吸753.呼吸--異常節(jié)律3.呼吸--異常節(jié)律763.呼吸--異常節(jié)律3.呼吸--異常節(jié)律77過(guò)高--腦出血、高血壓腦病、顱內(nèi)壓增高過(guò)低--脫水、休克、心肌梗死、鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓過(guò)高--腦出血、高血壓腦病、顱內(nèi)壓增高4.血壓785.氣味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥5.氣味酒味--急性酒精中毒79患者皮膚黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷、藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機(jī)磷中毒、甲亢危象、低血糖蒼白:休克、貧血、低血糖潮紅:高熱、阿托品類、CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征患者皮膚黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷、藥物中毒80望診可見

①眶周淤斑或稱浣熊眼②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實(shí)

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征望診可見浣熊眼7.頭顱外傷體征81常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染\蛛網(wǎng)膜下腔出血\顱內(nèi)高壓癥但深昏迷時(shí)消失8.腦膜刺激征屈頸試驗(yàn)克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)征常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)8.腦膜刺激征屈頸試驗(yàn)克匿格(Kerni82（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大、固定---該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大、固定---中腦受損、腦缺氧和阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小---腦橋被蓋損害如腦橋出血、有機(jī)磷中毒和嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小---Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1.眼征（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1.83②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測(cè)腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收或外展障礙---指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離---說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚---提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血②眼底視乳頭水腫視乳頭出血84定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng),對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無(wú)可判斷有無(wú)偏癱面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱2.疼痛反應(yīng)用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng)2.疼痛反應(yīng)用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng)85疼痛引起去大腦強(qiáng)直常提示中腦功能嚴(yán)重受損,腦功能障礙更嚴(yán)重疼痛引起去皮層狀態(tài)見于大腦皮層廣泛受損疼痛引起去大腦強(qiáng)直疼痛引起去皮層狀態(tài)86

觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少---判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底刺激下肢回縮反應(yīng)差或消失,可見病理征

墜落試驗(yàn)(揚(yáng)鞭征):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開,任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快船帆征:呼氣時(shí)面頰鼓起,吸氣時(shí)陷入,提示該側(cè)面肌癱瘓3.癱瘓?bào)w征觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少---判定肢體癱3.癱瘓?bào)w征87病變受累水平可根據(jù)呼吸模式、瞳孔變化、反射性眼球運(yùn)動(dòng)和對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)定位4.腦干功能病變受累水平可根據(jù)呼吸模式、瞳孔變化、反射性眼球運(yùn)動(dòng)和對(duì)88下行性小腦幕疝（大腦中心疝）的昏迷神經(jīng)體征4.腦干功能下行性小腦幕疝（大腦中心疝）的昏迷神經(jīng)體征4.腦干功能89昏迷的鑒別診斷腦卒中昏迷癲癇性昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性昏迷中毒尿毒癥昏迷低血氯昏迷低血糖昏迷肝性昏迷肺性昏迷昏迷的鑒別診斷腦卒中昏迷90CSF檢查高熱昏迷有無(wú)五大臟器病史，特定的臨床表現(xiàn)，臟器功能檢查異常內(nèi)分泌腺體功能測(cè)定異常、三低現(xiàn)象（體溫、血壓、血糖），血鈣測(cè)定，血、尿淀粉酶測(cè)定異常血糖測(cè)定，血清電解質(zhì)測(cè)定，血?dú)夥治?，排泄物或者血毒物分析，血壓測(cè)定異常五大臟器疾病所致的昏迷（心、腎、肝、肺、腦）五大腺體所致的昏迷（垂體、甲狀腺、腎上腺、胰腺）五大因素所致昏迷（糖、鹽、酸、毒、血壓）昏迷診斷流程CSF高昏有無(wú)五大臟器病史，特定的臨床表現(xiàn)，臟器功能檢查異常91有CSF檢查化膿性改變漿液性改變血性漿液性改變基本正?；蚣?xì)胞數(shù)輕度化膿性腦膜炎漿液性腦膜炎出血性腦膜炎大葉性肺炎，化膿性中耳炎等病灶無(wú)有原發(fā)性（流腦，流感桿菌性腦膜炎）繼發(fā)性CSF涂片培養(yǎng)腦膜炎雙球菌，肺炎雙球菌，金葡球菌等病原菌確認(rèn)CSF糖，氯化物明顯下降大致正常CSF發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌化腦病史墨汁染色（+）結(jié)核性腦（膜）炎化腦治療中真菌性腦膜炎病毒性腦（膜）炎灶性細(xì)菌感染的反應(yīng)性腦膜炎彌漫性栓塞性腦膜炎寄生蟲螺旋體所致的腦膜炎傳染性腦炎SBE的表現(xiàn)疫菌接種后發(fā)疹病毒感染后結(jié)核性腦膜炎炭疽桿菌性腦膜炎