關(guān)于新生兒缺血缺氧性腦病

關(guān)于新生兒缺血缺氧性腦病（HIE）臨床問題的解答提問者：上海市第一婦嬰保健院段濤教授解答者：上海復旦大學兒科醫(yī)院陳超教授1ApgarApgarApgar評分低的孩子去做B超或CT檢查時，經(jīng)常會得到一個診斷，就是我們今天要談的缺血缺氧性腦病，即使新生兒(hypoxic-ischemicencephalopathy,HIE)是指圍產(chǎn)期缺氧HIE的發(fā)生率有了一些變化，在城市由于圍產(chǎn)期保健和窒息復蘇工作做得比較好，發(fā)生率呈下降趨勢，而在農(nóng)村、基層，發(fā)生率仍然比較高。由于HIE的后遺癥多為智力障礙、癲癇、HIEHIE臨床處理過程中存在一些過度診斷和治療的傾向。2、段濤教授：請您介紹一下造成缺血缺氧性腦病的常見原因有哪些？陳超教授：引起新生兒缺氧或/和缺血的各種疾病都可能是HIE的病因，其中圍產(chǎn)期窒息最為常見，在HIE病因中產(chǎn)前和產(chǎn)時窒息分別占50%和40%，出生后的原因約占10%。引起缺氧的病因有；圍產(chǎn)期窒息、反復呼吸暫停、各種嚴重呼吸道疾病等。缺血的病因有：心跳呼吸驟停、大量失血、休克、重度心力衰竭等。在HIE目前我國對新生兒窒息的評判主讕軦pgar評分，只要Apgar7pH值。對早產(chǎn)兒窒息也套用與足月兒相同的評分標準，但早產(chǎn)兒Apgar5分鐘的Apgar評分，還要臍血pH在導致新生兒HIE癥，影響胎兒和新生兒。3、段濤教授：新生兒HIE的發(fā)病機理和病理基礎是什么？HIEHIEHIEHIE方面。腦細胞能量代謝衰竭：缺氧時細胞內(nèi)氧化代謝障礙，只能依靠葡萄糖無氧酵解產(chǎn)生能再灌注損傷與氧自由基的作用：缺氧缺血時氧自由基產(chǎn)生增多和清除減少，大量的氧結(jié)構(gòu)和完整性受到破壞，形成血管源性腦水腫。被激活，如磷脂酶、核酸酶、蛋白酶等被激活，產(chǎn)生一系列的神經(jīng)細胞損傷和破壞作用。興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用：能量衰竭可致鈉泵功能受損，細胞外鉀離子堆積，細（谷氨酸），氨酸受體，導致一系列生化連鎖反應，引起遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。缺血后由于急性能量衰竭造成細胞壞死，而于數(shù)小時后出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡（即細胞凋亡），細胞凋亡是HIE新生兒HIE3由于前腦循環(huán)血管收縮而減少腦室內(nèi)出血：主要見于早產(chǎn)兒，室管膜下生發(fā)組織出血，伴腦室內(nèi)出血。4、段濤教授：但是最近有學者認為缺血缺氧性腦病這一名稱似乎不太合適，因為它只是一種狀態(tài)，使用這一名詞不但不能說明問題，反而會引起混亂。您如何看待這種說法？5、段濤教授：目前新生兒HIE的診斷依據(jù)有哪些？有沒有什么好的方法來判斷孩子是否會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，特別是智力障礙？HIE12-24驚厥和腦干受損等表現(xiàn)，作出臨床診斷，并根據(jù)嚴重程度分為輕、中、重三度。37率高，存活者常留后遺癥。相區(qū)別。在進行臨床評估的同時，要做一些必要的檢查，進一步判斷腦損傷的程度及對預后進行評價。時可見普遍回聲增強，腦室變窄或消失，提示腦害。②頭顱CT檢查：輕度表現(xiàn)為散在、局灶性低密度影分布兩個腦葉；中度表現(xiàn)為低密度HIE低密度的診斷CT18HIEHIE急性期腦水腫比較明顯，可能會掩蓋腦細胞損傷，并且病情還在變化之中，所以早期影像學檢查不能反映預后，需在2-4周后復查。腦功能及腦血流檢查：①腦電圖檢查：表現(xiàn)為節(jié)律紊亂、低波幅背景波上的棘慢波爆發(fā)或持續(xù)彌漫性慢活動；重度HIECBVCBV提示存在廣泛的腦壞死、低灌注、甚至無灌流。S-1006-72呈正相關(guān)，可以作為HIE目前對新生兒HIE診斷存在過度診斷的傾向，主要原因一般有3方面，一是我國新生兒窒息的診斷標準比較寬；二是新生兒HIE的診斷標準也比較寬，將一些有窒息病史但幾乎沒有HIE臨床表現(xiàn)的病例診斷為HIE，三是由于HIE診斷指標特異性不強，將一些其他疾病診斷為HIE。6、段濤教授：臨床上作出HIE的診斷后，還應該與哪些疾病相鑒別？陳超教授：這是非常重要的問題，目前有些地方診斷HIE太多了，一個重要的問題是HIE診斷為HIE。有學者提出在目前診斷HIE1/3其實不是HIE，美國婦產(chǎn)科學會更提出有2/3可能不是HIE，盡管具體數(shù)據(jù)很難準確統(tǒng)計，但至少說明在目前我們診斷HIE病例中，確實有一部分其實不是HIE。那么這些病例究竟是什么？根據(jù)我們的臨床觀察及國內(nèi)外研究結(jié)果顯示HIEHIE患兒那么典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)和病MRI可以提供比CT更多的影像學信息，對這些疾病的鑒別診斷建議做MRI檢查。同7、段濤教授：一旦出現(xiàn)缺血缺氧性腦病，家長往往會非常擔心，生怕會影響孩子的智力，陳超教授：新生兒HIE常見的后遺癥有智力問題（如智力低下、學習困難、智力障礙）、癲HIE患兒是否有后遺癥？后遺癥有多嚴重？在新生兒早期確實很難準HIEHIEHIEHIEHIEHIE患兒后遺癥發(fā)生率8、段濤教授：對于缺血缺氧性腦病，有什么比較好的治療方法嗎？HIE合治療，才能提高療效減少毒副反應。急性期的處理：①監(jiān)護：對HIE50mmHg以上，有利于改善腎臟的灌流和0.125-0.25/kg6小時，甘露醇可減輕腦水可降低腦代謝率，改善腦血流，減輕腦水腫，還有清除自由基的作用。苯巴比妥負荷量15-20mg/kg，緩慢靜脈注射或肌注。如未能止痙，隔30min5mg/kg，直至負荷量30mg/kg24h5mg/kg1驗證實低血糖會加重HIE，水平在正常水平（70-120mg/dl）。其他治療：①亞低溫療法：近年選擇性頭部亞低溫（降低腦溫2°C-4°C）對HIE的和胰島素樣生長因子。歲小兒大腦處于快速發(fā)育的靈敏期，可塑性強，因此對HIE患兒盡早開始感知刺激和動作訓練可促進腦結(jié)構(gòu)和功能代償，有利于患兒的恢復和減輕后遺癥。HIE的根本問題是神經(jīng)細胞的死亡，使已經(jīng)死亡的神經(jīng)細胞恢復是非常困難的，雖然神經(jīng)科HIEHIEHIE9陳超教授：其實，新生兒HIE從多方面著手預防HIE。事實上我國許多大城市已經(jīng)做得比較好，根據(jù)我們復旦大學兒科醫(yī)HIEHIE預防新生兒HIE應重點做好以下幾方面工作：①應健全圍產(chǎn)期保健制度，完善產(chǎn)前檢查，尤其是農(nóng)村和民工孕婦，要及時發(fā)現(xiàn)孕母和胎兒問題及時治療，這是預防新生兒HIE的第一道關(guān)，也最為重要。②妥善處理孕婦合并的疾病和各種產(chǎn)科合并癥，產(chǎn)科合