護(hù)理記錄模板通用

護(hù)理記錄模板通用護(hù)理記錄模板通用護(hù)理記錄模板通用護(hù)理記錄模板通用編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:護(hù)理記錄模板（共通）一、新入院記錄患者因{診斷}，于×?xí)r由{門診/急診}收入我科。入院方式：步行、扶行、平車、輪椅等}入病房，癥狀及查體（含?？魄闆r，帶入的各種管道、傷口情況、皮膚情況、入院評(píng)估、三防評(píng)分等），醫(yī)療護(hù)理措施，行入院宣教、健康指導(dǎo)等(如留陪護(hù)，防止跌傷，燙傷，壓瘡等)，病人及家屬表示理解并配合。三防評(píng)分達(dá)到高線的病員：患者入院評(píng)跌倒{分值}，壓瘡{分值}防導(dǎo)管{分值}，懸掛警示標(biāo)示，報(bào)告護(hù)士長，并與家屬溝通簽字，做好記錄，給予相應(yīng)防治措施。如定時(shí)協(xié)助翻身取xx臥位，留陪伴等?；颊呒凹覍倮斫狻６?、轉(zhuǎn)出病人：患者因“××”用平車/輪椅轉(zhuǎn)至……病區(qū)，癥狀及查體（含?？?、皮膚情況、帶出管道、傷口情況及引流液顏色性質(zhì)等），記錄至轉(zhuǎn)出時(shí)的出入量（轉(zhuǎn)出時(shí)盡量倒空各種引流液及尿液），（如：3小時(shí)輸液量…ml，尿量…ml，飲食…ml，大便…克等，引流液如未倒或量少時(shí)不用統(tǒng)計(jì)）。三、自動(dòng)出院患者及家屬要求自動(dòng)出院，醫(yī)生已向患者或家屬解釋病情及出院的風(fēng)險(xiǎn)，患者(或患者家屬)仍強(qiáng)烈要求出院并在××上簽字表示風(fēng)險(xiǎn)自已承擔(dān)。主要的癥狀體征，未停止的醫(yī)療護(hù)理措施，行出院指導(dǎo)，病員及家屬表示理解。四、外出檢查外出時(shí)記錄當(dāng)時(shí)生命體征。記錄欄記錄：患者擬行××檢查。（到外院檢查者：醫(yī)生已向患者家屬解釋外出病房檢查的目的及存在的風(fēng)險(xiǎn)，家屬簽字表示同意檢查并愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。）妥善固定各管道后，由××送患者至××（地方）?；夭》亢螅河涗浬w征。記錄欄寫：患者檢查完畢返回病房，自訴·····，繼續(xù)（心電監(jiān)護(hù)，吸氧{氧流量}L/分），各管道通暢并固定于床旁。五、PICC置管及拔管：置管當(dāng)天：給予PICC置管術(shù)，置管成功，置入導(dǎo)管XXcm，穿刺點(diǎn)無菌敷料覆蓋，靜脈輸液通暢，敷料壓迫止血。置管后連續(xù)觀察3天，每班交接穿刺點(diǎn)有無滲血，局部有無紅腫等。具體寫：PICC穿刺點(diǎn)無滲血，局部無紅腫，輸液通暢。拔管：遵醫(yī)囑拔除PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管長度XXcm，穿刺點(diǎn)無菌敷料覆蓋壓迫。六、輸血記錄××?xí)r間：遵醫(yī)囑抽合血，通知患者輸血，行輸血前宣教。××?xí)r間：予生理鹽水建立靜脈通道或沖洗管道。（需測量生命體征）若有輸血前用藥即：遵醫(yī)囑予以××，經(jīng)xx與xx核對(duì)無誤后，靜脈輸入“x”型Rh（＋/－）xxxx（什么血液制品）X（單位），血袋號(hào)xxxxxxxxxxxx，調(diào)節(jié)速度為15滴/分?！痢?xí)r間：守護(hù)15分鐘后，無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)滴數(shù)為30滴/分。××?xí)r間：（輸血30分鐘后）輸血通暢進(jìn)行中，無不良反應(yīng)。（測生命體征）××?xí)r間：輸血順利完成，無不良反應(yīng)，予生理鹽水沖洗管道，將血袋還至輸血科。（測生命體征）七、用藥/處置后記錄患者主訴或體征，通知醫(yī)生，給予用藥或其他處置。如：患者嘴角抽動(dòng)，通知醫(yī)生，給予肌肉注射苯巴比妥鈉，ＮＳ４０ml+丙戊酸鈉g以3ml/h靜脈微泵泵入。用藥/處置后及時(shí)記錄用藥后的效果，如：患者