危重癥的監(jiān)測與治療新技術(shù)陸國平課件

危重癥的監(jiān)測與治療新技術(shù)

Intensivecareincriticallyillchildren

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

陸國平危重癥的監(jiān)測與治療新技術(shù)

Intensivecarein重癥醫(yī)學(xué)

(CriticalCareMedicine)臨床基地：IntensiveCareUnit，重癥醫(yī)學(xué)主要職能：危重癥患者的加強(qiáng)醫(yī)療地位： 醫(yī)院整體搶救治療水平，醫(yī)院現(xiàn)代化的具體體現(xiàn)宗旨： 對于單個或多個器官衰竭的急性重癥患者，盡早給予延續(xù)性器官功能支持治療，同時針對病因進(jìn)行積極治療，贏得時間和條件，最終控制原發(fā)疾病重癥醫(yī)學(xué)

(CriticalCareMedicine)臨重癥醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的關(guān)系狹義重癥醫(yī)學(xué)：為危重病患者提供高技術(shù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)廣義重癥醫(yī)學(xué)：包括發(fā)病現(xiàn)場的急救處理、救護(hù)車的轉(zhuǎn)運(yùn)、急診室或手術(shù)室的處理及最后轉(zhuǎn)入ICU治療的全過程CriticalCareMedicineContinuum：1983年NIH將BLS、ALS和PLS連續(xù)起來，稱重癥醫(yī)學(xué)連續(xù)體重癥醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的關(guān)系狹義重癥醫(yī)學(xué)：為危重病患者提供高技術(shù)邊緣性學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)是多學(xué)科交叉、滲透、發(fā)展的結(jié)果 (1)休克－循環(huán)、腎臟與呼吸 (2)創(chuàng)傷－腦、循環(huán)、肺、腎臟 (3)ARDS－肺與循環(huán)邊緣性學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)是多學(xué)科交叉、滲透、發(fā)展的結(jié)果管理規(guī)范2003年衛(wèi)生部公布院前急救管理規(guī)范衛(wèi)生部2009頒布重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）急診科建設(shè)與管理指南（試行）管理規(guī)范2003年衛(wèi)生部公布院前急救管理規(guī)范ICU是獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專業(yè)以重癥醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)有完整的專業(yè)梯隊臨床工作有連續(xù)的、動態(tài)、滴定式的特點(diǎn)以器官功能支持為重點(diǎn)ICU是獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專業(yè)I級ICU護(hù)士與患者比例1：2監(jiān)測項目： 心率、血壓、呼吸頻率、尿量、意識狀態(tài)等基本的生命體征醫(yī)療能力： 有能力進(jìn)行正確的輸液治療、血糖監(jiān)測、呼吸道管理、氣管插管、簡單呼吸機(jī)調(diào)整、胃腸營養(yǎng)等I級ICU護(hù)士與患者比例1：2II級ICU護(hù)士與患者的比例2－3：1監(jiān)測項目： 基本生命體征，心電、有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓、血流動力學(xué)、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病學(xué)等較深入的監(jiān)測技術(shù)醫(yī)療能力： 機(jī)械通氣、心電除顫、內(nèi)窺鏡檢查和治療、血濾等代謝和腎功能支持、細(xì)菌學(xué)檢查、營養(yǎng)代謝支持等II級ICU護(hù)士與患者的比例2－3：1III級ICU護(hù)士與患者比例3－6：1監(jiān)測項目 顱內(nèi)壓監(jiān)測、全面呼吸功能、肌松劑藥效、藥代動力學(xué)、床邊B超和超聲心動圖以及CT檢查醫(yī)療能力 血液凈化技術(shù)、主動脈內(nèi)球囊反搏等，并能根據(jù)藥代動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整抗生素等重要治療藥物的用藥方案III級ICU護(hù)士與患者比例3－6：1國內(nèi)對重癥醫(yī)學(xué)認(rèn)識混亂概念模糊建制不清命名不一致ICU醫(yī)師和護(hù)士學(xué)術(shù)和專業(yè)素質(zhì)存在較大差距ICU與相關(guān)?？频年P(guān)系，各科考慮自己的經(jīng)濟(jì)利益，危重病醫(yī)學(xué)與各科對立，條塊分割，阻礙了危重患者轉(zhuǎn)入ICU治療缺少建設(shè)規(guī)范、醫(yī)療規(guī)范、管理規(guī)范監(jiān)護(hù)與搶救的分裂國內(nèi)對重癥醫(yī)學(xué)認(rèn)識混亂概念模糊建制不清命名不一致危重癥的監(jiān)測與治療新技術(shù)陸國平課件ICU配置床單位配置（>15-18M2,22.5）監(jiān)護(hù)儀----------------1呼吸機(jī)----------------1吊塔（設(shè)備帶）--------1（氧2+空2+真空2+電源12）輸液泵----------------3（2推+1滴）復(fù)蘇囊----------------1輸血泵/腸內(nèi)營養(yǎng)泵，高壓輸液設(shè)備亞低溫、腦壓、腦氧、腦血流/床旁腦電圖、肌電圖、誘發(fā)電位有創(chuàng)監(jiān)測、PICCO、臨時起搏、除顫（AED）、ECMO、EKG中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)搶救車ICU配置床單位配置（>15-18M2,22.5）ICU配置床旁肺功能、纖支鏡、拍痰機(jī)、呼吸機(jī)、無創(chuàng)呼吸機(jī)、呼氣末CO2、經(jīng)皮CO2、移動呼吸機(jī)、高頻呼吸機(jī)、NO吸入儀、床旁攝片機(jī)/DRPhi儀（舌下CO2）、24食管PH值、人工肝血栓彈力圖、ACT儀CRRT、腹膜透析血漿膠體滲透壓、I-STAT、快速血糖B超（腦、心、血管）喉鏡、檢耳鏡、眼底鏡創(chuàng)傷床、轉(zhuǎn)運(yùn)床、移動監(jiān)護(hù)儀、頸托、夾板ICU配置床旁肺功能、纖支鏡、拍痰機(jī)、呼吸機(jī)、無創(chuàng)呼吸機(jī)、呼ER配置床單位配置（>15-18M2,22.5）同ICU轉(zhuǎn)運(yùn)床、移動監(jiān)護(hù)儀、搶救車輸血泵/腸內(nèi)營養(yǎng)泵，高壓輸液設(shè)備纖支鏡、各類呼吸機(jī)（移動呼吸機(jī)）、呼氣末CO2、床旁攝片機(jī)/DR有創(chuàng)監(jiān)測、臨時起搏、除顫（AED）I-STAT、快速血糖中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)B超（腦、心、血管）、EKG喉鏡、檢耳鏡、眼底鏡ER配置床單位配置（>15-18M2,22.5）院前轉(zhuǎn)運(yùn)配置轉(zhuǎn)運(yùn)車、足夠電源、足夠氧氣（4+2）呼吸機(jī)（無創(chuàng)呼吸機(jī)、移動呼吸機(jī)）、呼氣末CO2移動監(jiān)護(hù)儀、臨時起搏、除顫（AED）、插管設(shè)備I-STAT、快速血糖B超（選擇）心電圖機(jī)搶救包（IO）、擔(dān)架、新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱外科夾板、止血繃帶、頸托、骨盆固定、閉縮引流院前轉(zhuǎn)運(yùn)配置轉(zhuǎn)運(yùn)車、足夠電源、足夠氧氣（4+2）重癥監(jiān)護(hù)與治療內(nèi)容1、基本生命指征監(jiān)護(hù)2、臟器功能不全監(jiān)護(hù)3、臟器功能支持、替代、替換病理生理學(xué)概念貫穿始終－－為什么？重癥監(jiān)護(hù)與治療內(nèi)容1、基本生命指征監(jiān)護(hù)病理生理學(xué)概念貫穿始終基本生命指征監(jiān)護(hù)1、T、P、R、BP、MS、Pain2、中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、遙感系統(tǒng)3、不要忽略人的力量－經(jīng)驗和理論4、全局觀念（generalinspection）5、動態(tài)觀察（dynamicobservation）現(xiàn)代監(jiān)護(hù)技術(shù)提高了監(jiān)護(hù)精度，降低了細(xì)節(jié)管理基本生命指征監(jiān)護(hù)1、T、P、R、BP、MS、Pain危重癥治療1、病理生理概念認(rèn)識加深2、整體觀念得到強(qiáng)調(diào)3、流行病和循證醫(yī)學(xué)逐漸普及4、治療新技術(shù)逐步發(fā)展5、治療理念逐步深入危重癥治療1、病理生理概念認(rèn)識加深呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸功能監(jiān)測

臨床表現(xiàn)、胸片血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)肺功能監(jiān)測指標(biāo)肺容積呼吸中樞功能氣道壓力呼吸肌功能肺順應(yīng)性呼吸形式監(jiān)測氣道阻力動脈血?dú)鈩用}血氧飽和度氧氣交換效率呼出氣二氧化碳呼吸功能監(jiān)測臨床表現(xiàn)、胸片肺容積呼吸中樞功能氣道壓力呼吸肌臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標(biāo)，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有效的標(biāo)準(zhǔn)多重酸堿失衡只能提供各種異常所致的最終結(jié)果，無法揭示導(dǎo)致呼衰的具體環(huán)節(jié)相對有創(chuàng)，不能實時監(jiān)測相對滯后于肺功能的改變血?dú)獗O(jiān)測臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標(biāo)，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有混合靜脈血氧含量（CvO2）SvO2=75%CvO2=14－15ml/dlCaO2–CvO2=5ml/dl混合靜脈血氧含量（CvO2）SvO2=75%氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）正常值：350－450mmHg（FiO2＝0.21）輕度呼衰：190－280mmHg中度呼衰：150－190mmHg重度呼衰：＜150mmHgARDS治療后＞200mmHg，預(yù)后較好，＜150mmHg預(yù)后極差PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：換氣功能障礙PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2→：通氣功能障礙氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）正常值：350－450mmHg呼出氣CO2分壓（PetCO2）呼氣末CO2分壓（PETCO2）正常值35－45mmHgCO2每分鐘產(chǎn)量正常值150－240ml呼出氣CO2分壓（PetCO2）呼氣末CO2分壓（PETCO肺功能監(jiān)測肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力學(xué)： 氣道壓力（Paw）、肺順應(yīng)性（CL）、氣道阻力（Raw）、呼吸中樞功能、呼吸肌功能肺功能監(jiān)測肺容量：VT、VE、VC、FRC危重癥的監(jiān)測與治療新技術(shù)陸國平課件危重癥的監(jiān)測與治療新技術(shù)陸國平課件P-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)（即呼氣開始）之間連接線即斜率,右側(cè)圖向橫軸偏移說明順應(yīng)性下降.作為對照左側(cè)圖鈄率線偏向縱軸,順應(yīng)性增加P-V環(huán)的斜率與肺順應(yīng)性P-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)（即呼氣開始）之間連接線即斜率內(nèi)源性PEEP(PEEPi)拐點(diǎn)內(nèi)源性PEEP(PEEPi)拐點(diǎn)纖維支氣管鏡診斷: 各類疑難疾病、直視與取材治療: 沖洗和灌洗 異物 止血 協(xié)助插管 支架放置纖維支氣管鏡診斷:危重癥的監(jiān)測與治療新技術(shù)陸國平課件三維重建三維重建機(jī)械通氣技術(shù)1）常頻通氣： 常規(guī)通氣、雙重通氣、高級通氣2）高頻通氣3）液體通氣4）靜脈內(nèi)氧合(intravascularoxygenator,IVOX)5）NO、肺表面活性物質(zhì)6）小潮氣量通氣技術(shù)和肺復(fù)張技術(shù)機(jī)械通氣技術(shù)1）常頻通氣：氣道清理系統(tǒng)（排痰器）1）通過振蕩促進(jìn)痰液松動2）促進(jìn)血液循環(huán)3）促進(jìn)痰液排出4)刺激自主呼吸氣道清理系統(tǒng)（排痰器）1）通過振蕩促進(jìn)痰液松動心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)有創(chuàng)監(jiān)護(hù)1、漂浮導(dǎo)管2、CVP與ABP3、連續(xù)監(jiān)測：經(jīng)肺熱稀釋測定技術(shù)(PICCO） 心臟泵血功能：前后負(fù)荷、收縮指數(shù) 外周血管阻力 血管外肺水 動態(tài)觀察 有創(chuàng)監(jiān)護(hù)1、漂浮導(dǎo)管PiCCO

plussetupCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200PiCCOplussetupCentralvenous正常值

參數(shù) 范圍

單位CI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

SVRI 1200–1800dyn*s*cm-5*m MAP 70–90 mmHgGEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minGEDVI 680–800 ml/m2ITBVI 850–1000 ml/m2SVV 10 %EVLWI 3.0–7.0 ml/kgPVPI 1.0–3.0 正常值 參數(shù) 范圍 單位無創(chuàng)監(jiān)測1、無創(chuàng)血壓2、ECHO：結(jié)構(gòu)與泵血功能3、食道超聲/氣管導(dǎo)管多普勒4、NICCO等：部分CO2重復(fù)呼吸法5、胸腔生物電阻抗法6、B無創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)(美國GE公司)DISQ技術(shù)（D數(shù)字，I阻抗，S信號，Q數(shù)字化）與ZMARC算法（Z阻抗，M調(diào)節(jié)，AR主動脈，C還原）無創(chuàng)監(jiān)測1、無創(chuàng)血壓氧動力學(xué)1、氧動力學(xué)參數(shù)：氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)；2、氧代謝參數(shù)：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)氧動力學(xué)1、氧動力學(xué)參數(shù)：氧輸送(DO2)、氧消耗(VO參數(shù)意義1、心臟前負(fù)荷：CVP、PAWP、心室舒張末容積、胸內(nèi)血容量2、心室后負(fù)荷：SVR、PVR3、心肌收縮力：SV/SVI、EF4、全身灌注：DO2、VO2、動脈血乳酸、SvO2或ScvO25、局部組織灌注指標(biāo)：pHi、PtcO2和經(jīng)皮二氧化碳張力(PtcCO2)參數(shù)意義1、心臟前負(fù)荷：CVP、PAWP、心室舒張末容積、胸外按壓泵1、ZOLL-AutoPulse2、美國ResQ-Pump心臟按壓泵3、丹麥AMBU心臟按壓泵4、薩博胸外按壓泵1、ZOLL-AutoPulse臨時心臟起搏/除顫1、心內(nèi)起搏：右心導(dǎo)管2、經(jīng)皮（胸壁）起搏3、單向除顫-雙向除顫4、AED臨時心臟起搏/除顫1、心內(nèi)起搏：右心導(dǎo)管中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1）顱內(nèi)壓監(jiān)測和腦溫監(jiān)測 2）腦血流監(jiān)測（TCD） 3）床旁腦電圖4）腦干誘發(fā)、聽覺誘發(fā)、體感誘發(fā) 5）腦氧監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1）顱內(nèi)壓監(jiān)測和腦溫監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù)多孔引流管側(cè)腦室壓力監(jiān)測與引流術(shù)腦室內(nèi)硬膜下硬膜外顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù)多孔引流管側(cè)腦室壓力監(jiān)測與引流術(shù)腦室內(nèi)顱內(nèi)壓力與容積關(guān)系ICPVolume顱腦代償功能的逐漸喪失預(yù)示著顱內(nèi)高壓的即將到來顱內(nèi)壓力與容積關(guān)系ICPVolume顱腦代償功能的逐漸喪失預(yù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)指征：1、復(fù)蘇后GCS<8分，2、頭顱CT異常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征進(jìn)一步加劇3、顱內(nèi)高壓時作控制性腦脊液引流減壓4、顱內(nèi)高壓危象或腦積水等需作顱內(nèi)減壓顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)指征：無創(chuàng)性顱壓監(jiān)測術(shù)(經(jīng)前囪顱壓監(jiān)測)1）經(jīng)前囪無創(chuàng)測定顱壓，與腦室內(nèi)、經(jīng)腰椎穿刺所測值相關(guān)良好2）操作簡單、靈敏度高、安全可靠、不受患兒病情及其他操作的影響、無合并癥3）新生兒及任何前囪未閉者均可使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)無創(chuàng)性顱壓監(jiān)測術(shù)(經(jīng)前囪顱壓監(jiān)測)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓波形顱內(nèi)壓波形顱內(nèi)壓波形顱內(nèi)壓波形腦灌注壓1、腦灌注壓(CPP)=平均動脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓(ICP)2、正常腦灌注壓為：CPP=9.3kPa(70mmHg)3、 CPP6～8.5kPa(45～64mmHg)為輕度降低 4～6kPa(30～45mmHg)顯著降低 2～4kPa(15～30mmHg)極度降低4、CPP在4～6kPa(30～45mmHg)持續(xù)較長時間，可引起肯定的缺血性腦損害，低于2kPa(15mmHg)超過半小時即可造成腦死亡腦灌注壓1、腦灌注壓(CPP)=平均動脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓NewSunInternationalEngineeringInc.日域（美國）國際工程有限公司CAMINO?MPM-1測量腦溫可以更大程度挽救--腦損傷時，腦溫的測量更加可靠可及時控制腦溫，防止高熱引起的腦損傷

NewSunCAMINO?MPM-1測量腦溫可以超聲探頭的類型腦血流監(jiān)測－TCD超聲探頭的類型腦血流監(jiān)測－TCDTCD顱內(nèi)動脈檢測范圍TCD顱內(nèi)動脈檢測范圍危重癥的監(jiān)測與治療新技術(shù)陸國平課件腦氧代謝監(jiān)測－INVOS－5000監(jiān)測氧供方法: 脈搏氧飽和度儀，有創(chuàng)和無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測、血管內(nèi)PO2和PCO2等。某些病理生理情況下，即使心輸出量、血壓、血?dú)夥治鲈谡７秶鷥?nèi)，可能發(fā)生所謂選擇性缺氧。腦對缺氧非常敏感，對腦的監(jiān)測顯得非常重要腦氧代謝監(jiān)測－INVOS－5000監(jiān)測氧供方法:腦氧監(jiān)測連續(xù)頸內(nèi)靜脈球部氧飽和度監(jiān)測(SjvO2)：(有創(chuàng))反映全腦氧供需平衡；正常SjvO2為54%～75%近紅外譜儀（NIRS）監(jiān)測（rSO2）反映局部腦區(qū)氧供需平衡,rSO2的正常值為68%左右腦氧監(jiān)測連續(xù)頸內(nèi)靜脈球部氧飽和度監(jiān)測(SjvO2)：(有創(chuàng)床旁腦電圖一、腦電圖（EEG）α波頂枕明顯，安靜主腦波，睜眼↓或消失。

β波額和中區(qū)明顯。緊張↑。

θ波淺睡眠。

δ波麻醉,深睡。β波為快波，θ和δ波為慢波→N功↓及代謝↓。二、腦電功率譜分析(PSA)三、雙頻譜分析(BIA)四、腦電地形圖(BEAM）五、誘發(fā)電位床旁腦電圖一、腦電圖（EEG）腦干誘發(fā)、聽覺誘發(fā)、體感誘發(fā)1、不同腦功能區(qū)功能狀態(tài)2、判斷嚴(yán)重腦損傷累及區(qū)域3、判斷腦功能恢復(fù)狀態(tài)腦干誘發(fā)、聽覺誘發(fā)、體感誘發(fā)1、不同腦功能區(qū)功能狀態(tài)亞低溫技術(shù)1、深低溫10～25℃，中低溫26～33℃，輕低溫34～35℃2、降低腦氧耗，減少乳酸堆積 保護(hù)血腦屏障 抑制白三烯、減輕腦水腫 抑制腦損傷后內(nèi)源性有害因子生成和釋放亞低溫技術(shù)1、深低溫10～25℃，中低溫26～33℃，輕消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)胃Phi監(jiān)測pHi指胃腸道粘膜組織的酸堿度，直接和間接測定兩種方法及時準(zhǔn)確地評估患者的危重程度指導(dǎo)臨床治療：了解局部組織缺氧狀況，預(yù)測患者預(yù)后7.32是一個預(yù)測點(diǎn)逐漸由新的舌下CO2監(jiān)測取代胃Phi監(jiān)測pHi指胃腸道粘膜組織的酸堿度，直接和間接測定腹壓監(jiān)測 IAP通常是0～10cmH2O 腹腔間隔室綜合癥（ACS） 腹內(nèi)壓>25cmH2O應(yīng)減壓，>35應(yīng)緊急手術(shù)腹壓監(jiān)測腹壓監(jiān)測直接IAP：直接穿入腹腔測得的壓力間接間歇IAP：測量膀胱內(nèi)的壓力間接連續(xù)IAP：胃內(nèi)氣囊導(dǎo)管或通過膀胱灌洗連續(xù)監(jiān)測IAP。間歇IAP參考測量標(biāo)準(zhǔn)是在膀胱最大灌注25ml生理鹽水時，測得的膀胱壓，IAP大致是5-7mmHg。腹壓監(jiān)測直接IAP：直接穿入腹腔測得的壓力腹壓監(jiān)測腹內(nèi)高壓(IAH)：腹內(nèi)壓持續(xù)或反復(fù)的病理性升高≧12mmHg根據(jù)腹內(nèi)壓力不同，IAH可分為四級： I級

12-15mmHg II級

16-20mmHg III級

21-25mmHg IV級

>25mmHg腹壓監(jiān)測腹內(nèi)高壓(IAH)：腹內(nèi)壓持續(xù)或反復(fù)的病理性升高≧臟器功能不全監(jiān)護(hù)肝功能 1）解毒功能 2）合成功能 3）破壞狀態(tài) 4）排泄功能臟器功能不全監(jiān)護(hù)肝功能腸內(nèi)腸外營養(yǎng)1、重癥病例腸內(nèi)外營養(yǎng)影響疾病進(jìn)展2、早腸內(nèi)喂養(yǎng)降低內(nèi)源性感染和VAP，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)3、谷氨酰胺與磷制劑的提供4、十二指腸喂養(yǎng)與空腸喂養(yǎng)5、內(nèi)鏡技術(shù)與內(nèi)鏡造瘺技術(shù)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)1、重癥病例腸內(nèi)外營養(yǎng)影響疾病進(jìn)展腸道保護(hù)1、洛賽克與西米替丁2、乳果糖與生大黃3、活菌制劑4、越早越好腸道保護(hù)1、洛賽克與西米替丁人工肝支持系統(tǒng)血漿置換技術(shù)1、非生物型、生物型、混合型生物人工肝2、為肝再生創(chuàng)造條件 再移植橋梁 輔助治療人工肝支持系統(tǒng)血漿置換技術(shù)肝移植慢性終末肝和急性肝衰1、異體肝移植2、親體活體部分肝移植、致死性肝臟疾病患兒的1年成活率可達(dá)到90％

肝移植慢性終末肝和急性肝衰血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)－DIC指標(biāo)1、“Y”結(jié)構(gòu)2、外源途徑3、內(nèi)源途徑4、D－二聚體血液系統(tǒng)－DIC指標(biāo)1、“Y”結(jié)構(gòu)實驗室監(jiān)測血管壁和血小板相互作用出血時間、毛細(xì)血管脆性實驗血小板血小板計數(shù)、血塊收縮時間、血漿β－血小板球蛋白、血漿血小板第4因子血液凝固機(jī)制凝血時間TT、激活全血凝固時間、APTT、凝血酶原時間PT、纖維蛋白原定量實驗室監(jiān)測血管壁和血小板相互作用實驗室監(jiān)測檢查纖溶的試驗?zāi)笗r間、3P、優(yōu)球蛋白溶解時間、血清FDP抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量降低多見于DIC、血栓形成、嚴(yán)重肝病血漿抗凝物質(zhì)（抗凝血酶III、蛋白C）水平降低實驗室監(jiān)測檢查纖溶的試驗TEG特征性圖形和參數(shù)值R值延長 高凝狀態(tài)K值和α值 凝固成塊的速度MA 血凝塊強(qiáng)度減少A60 血塊凝縮或破壞TEG特征性圖形和參數(shù)值R值延長 高凝狀DIC治療不同期治療不同微劑量肝素/小劑量肝素法低分子肝素技術(shù)：XaDIC治療泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)透析技術(shù)1、腹膜透析2、腸道透析3、血液透析透析技術(shù)1、腹膜透析腹膜透析技術(shù)腹膜透析技術(shù)血液透析和血液濾過1、腎臟替代CRRT2、腎外疾?。耗摱景Y、ARDS、MODS、嚴(yán)重外傷、中毒3、聯(lián)合ECMO等治療血液透析和血液濾過1、腎臟替代CRRT腎臟移植技術(shù)1、替換2、血液透析－腎臟移植腎臟移植技術(shù)1、替換膿毒癥休克6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)CVP8～12mmHg；平均動脈壓>65mmHg;尿量>0.5mL/(kg·h)ScvO2或SvO2>70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12mmHg,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺膿毒癥休克6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)多器官功能支持系統(tǒng)MOST器官支持器官替代器官替換多器官功能支持系統(tǒng)MOST器官支持多器官功能支持系統(tǒng)MOST1、呼吸：呼吸機(jī)2、心血管：液體復(fù)蘇與血管活性藥物、起搏器3、血液：肝素、血液成份輸注4、內(nèi)分泌：胰島素、激素5、神經(jīng)系統(tǒng)：綜合？6、消化：腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，MARS與肝移植7、泌尿：血液透析與血液凈化、腎移植8、心肺聯(lián)合病變：ECMO多器官功能支持系統(tǒng)MOST1、呼吸：呼吸機(jī)肺/心移植技術(shù)1、肺移植/心臟移植2、心肺聯(lián)合移植無線人工心臟移植

肺/心移植技術(shù)1、肺移植/心臟移植無線人工心臟移植ICU醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染控制—ICU的重要內(nèi)容主要內(nèi)容： 1）手衛(wèi)生 2）導(dǎo)管護(hù)理（四個） 3）流程控制 4）細(xì)節(jié)入手耐藥菌和泛耐藥菌抗生素使用：輪轉(zhuǎn)、降階梯、窄譜ICU醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染控制—ICU的重要內(nèi)容ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)疼痛是第五大癥狀所有兒童均存在緊張、焦慮、應(yīng)激或疼痛使用鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、麻醉、肌松劑兼顧藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)、臟器功能評價體系和撤除流程ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)疼痛是第五大癥狀創(chuàng)傷急救1、意外傷害占死亡順位第一位2、嚴(yán)重復(fù)合傷死亡率、致殘率極高3、團(tuán)隊協(xié)作4、延遲復(fù)蘇、傷病控制期5、致死：頭顱/頸部、胸腔、骨盆創(chuàng)傷急救1、意外傷害占死亡順位第一位高級培訓(xùn)1、PALS-PBLS培訓(xùn)2、Simulation培訓(xùn)-Sinario3、AHA-AAP-AMA聯(lián)合推廣高級培訓(xùn)1、PALS-PBLS培訓(xùn)DiscoveryDiscovery危重癥的監(jiān)測與治療新技術(shù)

Intensivecareincriticallyillchildren

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

陸國平危重癥的監(jiān)測與治療新技術(shù)

Intensivecarein重癥醫(yī)學(xué)

(CriticalCareMedicine)臨床基地：IntensiveCareUnit，重癥醫(yī)學(xué)主要職能：危重癥患者的加強(qiáng)醫(yī)療地位： 醫(yī)院整體搶救治療水平，醫(yī)院現(xiàn)代化的具體體現(xiàn)宗旨： 對于單個或多個器官衰竭的急性重癥患者，盡早給予延續(xù)性器官功能支持治療，同時針對病因進(jìn)行積極治療，贏得時間和條件，最終控制原發(fā)疾病重癥醫(yī)學(xué)

(CriticalCareMedicine)臨重癥醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的關(guān)系狹義重癥醫(yī)學(xué)：為危重病患者提供高技術(shù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)廣義重癥醫(yī)學(xué)：包括發(fā)病現(xiàn)場的急救處理、救護(hù)車的轉(zhuǎn)運(yùn)、急診室或手術(shù)室的處理及最后轉(zhuǎn)入ICU治療的全過程CriticalCareMedicineContinuum：1983年NIH將BLS、ALS和PLS連續(xù)起來，稱重癥醫(yī)學(xué)連續(xù)體重癥醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的關(guān)系狹義重癥醫(yī)學(xué)：為危重病患者提供高技術(shù)邊緣性學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)是多學(xué)科交叉、滲透、發(fā)展的結(jié)果 (1)休克－循環(huán)、腎臟與呼吸 (2)創(chuàng)傷－腦、循環(huán)、肺、腎臟 (3)ARDS－肺與循環(huán)邊緣性學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)是多學(xué)科交叉、滲透、發(fā)展的結(jié)果管理規(guī)范2003年衛(wèi)生部公布院前急救管理規(guī)范衛(wèi)生部2009頒布重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）急診科建設(shè)與管理指南（試行）管理規(guī)范2003年衛(wèi)生部公布院前急救管理規(guī)范ICU是獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專業(yè)以重癥醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)有完整的專業(yè)梯隊臨床工作有連續(xù)的、動態(tài)、滴定式的特點(diǎn)以器官功能支持為重點(diǎn)ICU是獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專業(yè)I級ICU護(hù)士與患者比例1：2監(jiān)測項目： 心率、血壓、呼吸頻率、尿量、意識狀態(tài)等基本的生命體征醫(yī)療能力： 有能力進(jìn)行正確的輸液治療、血糖監(jiān)測、呼吸道管理、氣管插管、簡單呼吸機(jī)調(diào)整、胃腸營養(yǎng)等I級ICU護(hù)士與患者比例1：2II級ICU護(hù)士與患者的比例2－3：1監(jiān)測項目： 基本生命體征，心電、有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓、血流動力學(xué)、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病學(xué)等較深入的監(jiān)測技術(shù)醫(yī)療能力： 機(jī)械通氣、心電除顫、內(nèi)窺鏡檢查和治療、血濾等代謝和腎功能支持、細(xì)菌學(xué)檢查、營養(yǎng)代謝支持等II級ICU護(hù)士與患者的比例2－3：1III級ICU護(hù)士與患者比例3－6：1監(jiān)測項目 顱內(nèi)壓監(jiān)測、全面呼吸功能、肌松劑藥效、藥代動力學(xué)、床邊B超和超聲心動圖以及CT檢查醫(yī)療能力 血液凈化技術(shù)、主動脈內(nèi)球囊反搏等，并能根據(jù)藥代動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整抗生素等重要治療藥物的用藥方案III級ICU護(hù)士與患者比例3－6：1國內(nèi)對重癥醫(yī)學(xué)認(rèn)識混亂概念模糊建制不清命名不一致ICU醫(yī)師和護(hù)士學(xué)術(shù)和專業(yè)素質(zhì)存在較大差距ICU與相關(guān)?？频年P(guān)系，各科考慮自己的經(jīng)濟(jì)利益，危重病醫(yī)學(xué)與各科對立，條塊分割，阻礙了危重患者轉(zhuǎn)入ICU治療缺少建設(shè)規(guī)范、醫(yī)療規(guī)范、管理規(guī)范監(jiān)護(hù)與搶救的分裂國內(nèi)對重癥醫(yī)學(xué)認(rèn)識混亂概念模糊建制不清命名不一致危重癥的監(jiān)測與治療新技術(shù)陸國平課件ICU配置床單位配置（>15-18M2,22.5）監(jiān)護(hù)儀----------------1呼吸機(jī)----------------1吊塔（設(shè)備帶）--------1（氧2+空2+真空2+電源12）輸液泵----------------3（2推+1滴）復(fù)蘇囊----------------1輸血泵/腸內(nèi)營養(yǎng)泵，高壓輸液設(shè)備亞低溫、腦壓、腦氧、腦血流/床旁腦電圖、肌電圖、誘發(fā)電位有創(chuàng)監(jiān)測、PICCO、臨時起搏、除顫（AED）、ECMO、EKG中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)搶救車ICU配置床單位配置（>15-18M2,22.5）ICU配置床旁肺功能、纖支鏡、拍痰機(jī)、呼吸機(jī)、無創(chuàng)呼吸機(jī)、呼氣末CO2、經(jīng)皮CO2、移動呼吸機(jī)、高頻呼吸機(jī)、NO吸入儀、床旁攝片機(jī)/DRPhi儀（舌下CO2）、24食管PH值、人工肝血栓彈力圖、ACT儀CRRT、腹膜透析血漿膠體滲透壓、I-STAT、快速血糖B超（腦、心、血管）喉鏡、檢耳鏡、眼底鏡創(chuàng)傷床、轉(zhuǎn)運(yùn)床、移動監(jiān)護(hù)儀、頸托、夾板ICU配置床旁肺功能、纖支鏡、拍痰機(jī)、呼吸機(jī)、無創(chuàng)呼吸機(jī)、呼ER配置床單位配置（>15-18M2,22.5）同ICU轉(zhuǎn)運(yùn)床、移動監(jiān)護(hù)儀、搶救車輸血泵/腸內(nèi)營養(yǎng)泵，高壓輸液設(shè)備纖支鏡、各類呼吸機(jī)（移動呼吸機(jī)）、呼氣末CO2、床旁攝片機(jī)/DR有創(chuàng)監(jiān)測、臨時起搏、除顫（AED）I-STAT、快速血糖中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)B超（腦、心、血管）、EKG喉鏡、檢耳鏡、眼底鏡ER配置床單位配置（>15-18M2,22.5）院前轉(zhuǎn)運(yùn)配置轉(zhuǎn)運(yùn)車、足夠電源、足夠氧氣（4+2）呼吸機(jī)（無創(chuàng)呼吸機(jī)、移動呼吸機(jī)）、呼氣末CO2移動監(jiān)護(hù)儀、臨時起搏、除顫（AED）、插管設(shè)備I-STAT、快速血糖B超（選擇）心電圖機(jī)搶救包（IO）、擔(dān)架、新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱外科夾板、止血繃帶、頸托、骨盆固定、閉縮引流院前轉(zhuǎn)運(yùn)配置轉(zhuǎn)運(yùn)車、足夠電源、足夠氧氣（4+2）重癥監(jiān)護(hù)與治療內(nèi)容1、基本生命指征監(jiān)護(hù)2、臟器功能不全監(jiān)護(hù)3、臟器功能支持、替代、替換病理生理學(xué)概念貫穿始終－－為什么？重癥監(jiān)護(hù)與治療內(nèi)容1、基本生命指征監(jiān)護(hù)病理生理學(xué)概念貫穿始終基本生命指征監(jiān)護(hù)1、T、P、R、BP、MS、Pain2、中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、遙感系統(tǒng)3、不要忽略人的力量－經(jīng)驗和理論4、全局觀念（generalinspection）5、動態(tài)觀察（dynamicobservation）現(xiàn)代監(jiān)護(hù)技術(shù)提高了監(jiān)護(hù)精度，降低了細(xì)節(jié)管理基本生命指征監(jiān)護(hù)1、T、P、R、BP、MS、Pain危重癥治療1、病理生理概念認(rèn)識加深2、整體觀念得到強(qiáng)調(diào)3、流行病和循證醫(yī)學(xué)逐漸普及4、治療新技術(shù)逐步發(fā)展5、治療理念逐步深入危重癥治療1、病理生理概念認(rèn)識加深呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸功能監(jiān)測

臨床表現(xiàn)、胸片血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)肺功能監(jiān)測指標(biāo)肺容積呼吸中樞功能氣道壓力呼吸肌功能肺順應(yīng)性呼吸形式監(jiān)測氣道阻力動脈血?dú)鈩用}血氧飽和度氧氣交換效率呼出氣二氧化碳呼吸功能監(jiān)測臨床表現(xiàn)、胸片肺容積呼吸中樞功能氣道壓力呼吸肌臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標(biāo)，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有效的標(biāo)準(zhǔn)多重酸堿失衡只能提供各種異常所致的最終結(jié)果，無法揭示導(dǎo)致呼衰的具體環(huán)節(jié)相對有創(chuàng)，不能實時監(jiān)測相對滯后于肺功能的改變血?dú)獗O(jiān)測臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標(biāo)，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有混合靜脈血氧含量（CvO2）SvO2=75%CvO2=14－15ml/dlCaO2–CvO2=5ml/dl混合靜脈血氧含量（CvO2）SvO2=75%氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）正常值：350－450mmHg（FiO2＝0.21）輕度呼衰：190－280mmHg中度呼衰：150－190mmHg重度呼衰：＜150mmHgARDS治療后＞200mmHg，預(yù)后較好，＜150mmHg預(yù)后極差PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：換氣功能障礙PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2→：通氣功能障礙氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）正常值：350－450mmHg呼出氣CO2分壓（PetCO2）呼氣末CO2分壓（PETCO2）正常值35－45mmHgCO2每分鐘產(chǎn)量正常值150－240ml呼出氣CO2分壓（PetCO2）呼氣末CO2分壓（PETCO肺功能監(jiān)測肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力學(xué)： 氣道壓力（Paw）、肺順應(yīng)性（CL）、氣道阻力（Raw）、呼吸中樞功能、呼吸肌功能肺功能監(jiān)測肺容量：VT、VE、VC、FRC危重癥的監(jiān)測與治療新技術(shù)陸國平課件危重癥的監(jiān)測與治療新技術(shù)陸國平課件P-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)（即呼氣開始）之間連接線即斜率,右側(cè)圖向橫軸偏移說明順應(yīng)性下降.作為對照左側(cè)圖鈄率線偏向縱軸,順應(yīng)性增加P-V環(huán)的斜率與肺順應(yīng)性P-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)（即呼氣開始）之間連接線即斜率內(nèi)源性PEEP(PEEPi)拐點(diǎn)內(nèi)源性PEEP(PEEPi)拐點(diǎn)纖維支氣管鏡診斷: 各類疑難疾病、直視與取材治療: 沖洗和灌洗 異物 止血 協(xié)助插管 支架放置纖維支氣管鏡診斷:危重癥的監(jiān)測與治療新技術(shù)陸國平課件三維重建三維重建機(jī)械通氣技術(shù)1）常頻通氣： 常規(guī)通氣、雙重通氣、高級通氣2）高頻通氣3）液體通氣4）靜脈內(nèi)氧合(intravascularoxygenator,IVOX)5）NO、肺表面活性物質(zhì)6）小潮氣量通氣技術(shù)和肺復(fù)張技術(shù)機(jī)械通氣技術(shù)1）常頻通氣：氣道清理系統(tǒng)（排痰器）1）通過振蕩促進(jìn)痰液松動2）促進(jìn)血液循環(huán)3）促進(jìn)痰液排出4)刺激自主呼吸氣道清理系統(tǒng)（排痰器）1）通過振蕩促進(jìn)痰液松動心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)有創(chuàng)監(jiān)護(hù)1、漂浮導(dǎo)管2、CVP與ABP3、連續(xù)監(jiān)測：經(jīng)肺熱稀釋測定技術(shù)(PICCO） 心臟泵血功能：前后負(fù)荷、收縮指數(shù) 外周血管阻力 血管外肺水 動態(tài)觀察 有創(chuàng)監(jiān)護(hù)1、漂浮導(dǎo)管PiCCO

plussetupCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200PiCCOplussetupCentralvenous正常值

參數(shù) 范圍

單位CI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

SVRI 1200–1800dyn*s*cm-5*m MAP 70–90 mmHgGEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minGEDVI 680–800 ml/m2ITBVI 850–1000 ml/m2SVV 10 %EVLWI 3.0–7.0 ml/kgPVPI 1.0–3.0 正常值 參數(shù) 范圍 單位無創(chuàng)監(jiān)測1、無創(chuàng)血壓2、ECHO：結(jié)構(gòu)與泵血功能3、食道超聲/氣管導(dǎo)管多普勒4、NICCO等：部分CO2重復(fù)呼吸法5、胸腔生物電阻抗法6、B無創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)(美國GE公司)DISQ技術(shù)（D數(shù)字，I阻抗，S信號，Q數(shù)字化）與ZMARC算法（Z阻抗，M調(diào)節(jié)，AR主動脈，C還原）無創(chuàng)監(jiān)測1、無創(chuàng)血壓氧動力學(xué)1、氧動力學(xué)參數(shù)：氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)；2、氧代謝參數(shù)：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)氧動力學(xué)1、氧動力學(xué)參數(shù)：氧輸送(DO2)、氧消耗(VO參數(shù)意義1、心臟前負(fù)荷：CVP、PAWP、心室舒張末容積、胸內(nèi)血容量2、心室后負(fù)荷：SVR、PVR3、心肌收縮力：SV/SVI、EF4、全身灌注：DO2、VO2、動脈血乳酸、SvO2或ScvO25、局部組織灌注指標(biāo)：pHi、PtcO2和經(jīng)皮二氧化碳張力(PtcCO2)參數(shù)意義1、心臟前負(fù)荷：CVP、PAWP、心室舒張末容積、胸外按壓泵1、ZOLL-AutoPulse2、美國ResQ-Pump心臟按壓泵3、丹麥AMBU心臟按壓泵4、薩博胸外按壓泵1、ZOLL-AutoPulse臨時心臟起搏/除顫1、心內(nèi)起搏：右心導(dǎo)管2、經(jīng)皮（胸壁）起搏3、單向除顫-雙向除顫4、AED臨時心臟起搏/除顫1、心內(nèi)起搏：右心導(dǎo)管中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1）顱內(nèi)壓監(jiān)測和腦溫監(jiān)測 2）腦血流監(jiān)測（TCD） 3）床旁腦電圖4）腦干誘發(fā)、聽覺誘發(fā)、體感誘發(fā) 5）腦氧監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1）顱內(nèi)壓監(jiān)測和腦溫監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù)多孔引流管側(cè)腦室壓力監(jiān)測與引流術(shù)腦室內(nèi)硬膜下硬膜外顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù)多孔引流管側(cè)腦室壓力監(jiān)測與引流術(shù)腦室內(nèi)顱內(nèi)壓力與容積關(guān)系ICPVolume顱腦代償功能的逐漸喪失預(yù)示著顱內(nèi)高壓的即將到來顱內(nèi)壓力與容積關(guān)系ICPVolume顱腦代償功能的逐漸喪失預(yù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)指征：1、復(fù)蘇后GCS<8分，2、頭顱CT異常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征進(jìn)一步加劇3、顱內(nèi)高壓時作控制性腦脊液引流減壓4、顱內(nèi)高壓危象或腦積水等需作顱內(nèi)減壓顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)指征：無創(chuàng)性顱壓監(jiān)測術(shù)(經(jīng)前囪顱壓監(jiān)測)1）經(jīng)前囪無創(chuàng)測定顱壓，與腦室內(nèi)、經(jīng)腰椎穿刺所測值相關(guān)良好2）操作簡單、靈敏度高、安全可靠、不受患兒病情及其他操作的影響、無合并癥3）新生兒及任何前囪未閉者均可使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)無創(chuàng)性顱壓監(jiān)測術(shù)(經(jīng)前囪顱壓監(jiān)測)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓波形顱內(nèi)壓波形顱內(nèi)壓波形顱內(nèi)壓波形腦灌注壓1、腦灌注壓(CPP)=平均動脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓(ICP)2、正常腦灌注壓為：CPP=9.3kPa(70mmHg)3、 CPP6～8.5kPa(45～64mmHg)為輕度降低 4～6kPa(30～45mmHg)顯著降低 2～4kPa(15～30mmHg)極度降低4、CPP在4～6kPa(30～45mmHg)持續(xù)較長時間，可引起肯定的缺血性腦損害，低于2kPa(15mmHg)超過半小時即可造成腦死亡腦灌注壓1、腦灌注壓(CPP)=平均動脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓NewSunInternationalEngineeringInc.日域（美國）國際工程有限公司CAMINO?MPM-1測量腦溫可以更大程度挽救--腦損傷時，腦溫的測量更加可靠可及時控制腦溫，防止高熱引起的腦損傷

NewSunCAMINO?MPM-1測量腦溫可以超聲探頭的類型腦血流監(jiān)測－TCD超聲探頭的類型腦血流監(jiān)測－TCDTCD顱內(nèi)動脈檢測范圍TCD顱內(nèi)動脈檢測范圍危重癥的監(jiān)測與治療新技術(shù)陸國平課件腦氧代謝監(jiān)測－INVOS－5000監(jiān)測氧供方法: 脈搏氧飽和度儀，有創(chuàng)和無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測、血管內(nèi)PO2和PCO2等。某些病理生理情況下，即使心輸出量、血壓、血?dú)夥治鲈谡７秶鷥?nèi)，可能發(fā)生所謂選擇性缺氧。腦對缺氧非常敏感，對腦的監(jiān)測顯得非常重要腦氧代謝監(jiān)測－INVOS－5000監(jiān)測氧供方法:腦氧監(jiān)測連續(xù)頸內(nèi)靜脈球部氧飽和度監(jiān)測(SjvO2)：(有創(chuàng))反映全腦氧供需平衡；正常SjvO2為54%～75%近紅外譜儀（NIRS）監(jiān)測（rSO2）反映局部腦區(qū)氧供需平衡,rSO2的正常值為68%左右腦氧監(jiān)測連續(xù)頸內(nèi)靜脈球部氧飽和度監(jiān)測(SjvO2)：(有創(chuàng)床旁腦電圖一、腦電圖（EEG）α波頂枕明顯，安靜主腦波，睜眼↓或消失。

β波額和中區(qū)明顯。緊張↑。

θ波淺睡眠。

δ波麻醉,深睡。β波為快波，θ和δ波為慢波→N功↓及代謝↓。二、腦電功率譜分析(PSA)三、雙頻譜分析(BIA)四、腦電地形圖(BEAM）五、誘發(fā)電位床旁腦電圖一、腦電圖（EEG）腦干誘發(fā)、聽覺誘發(fā)、體感誘發(fā)1、不同腦功能區(qū)功能狀態(tài)2、判斷嚴(yán)重腦損傷累及區(qū)域3、判斷腦功能恢復(fù)狀態(tài)腦干誘發(fā)、聽覺誘發(fā)、體感誘發(fā)1、不同腦功能區(qū)功能狀態(tài)亞低溫技術(shù)1、深低溫10～25℃，中低溫26～33℃，輕低溫34～35℃2、降低腦氧耗，減少乳酸堆積 保護(hù)血腦屏障 抑制白三烯、減輕腦水腫 抑制腦損傷后內(nèi)源性有害因子生成和釋放亞低溫技術(shù)1、深低溫10～25℃，中低溫26～33℃，輕消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)胃Phi監(jiān)測pHi指胃腸道粘膜組織的酸堿度，直接和間接測定兩種方法及時準(zhǔn)確地評估患者的危重程度指導(dǎo)臨床治療：了解局部組織缺氧狀況，預(yù)測患者預(yù)后7.32是一個預(yù)測點(diǎn)逐漸由新的舌下CO2監(jiān)測取代胃Phi監(jiān)測pHi指胃腸道粘膜組織的酸堿度，直接和間接測定腹壓監(jiān)測 IAP通常是0～10cmH2O 腹腔間隔室綜合癥（ACS） 腹內(nèi)壓>25cmH2O應(yīng)減壓，>35應(yīng)緊急手術(shù)腹壓監(jiān)測腹壓監(jiān)測直接IAP：直接穿入腹腔測得的壓力間接間歇IAP：測量膀胱內(nèi)的壓力間接連續(xù)IAP：胃內(nèi)氣囊導(dǎo)管或通過膀胱灌洗連續(xù)監(jiān)測IAP。間歇IAP參考測量標(biāo)準(zhǔn)是在膀胱最大灌注25ml生理鹽水時，測得的膀胱壓，IAP大致是5-7mmHg。腹壓監(jiān)測直接IAP：直接穿入腹腔測得的壓力腹壓監(jiān)測腹內(nèi)高壓(IAH)：腹內(nèi)壓持續(xù)或反復(fù)的病理性升高≧12mmHg根據(jù)腹內(nèi)壓力不同，IAH可分為四級： I級

12-15mmHg II級

16-20mmHg III級

21-25mmHg IV級

>25mmHg腹壓監(jiān)測腹內(nèi)高壓(IAH)：腹內(nèi)壓持續(xù)或反復(fù)的病理性升高≧臟器功能不全監(jiān)護(hù)肝功能 1）解毒功能 2）合成功能