醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理18項核心制度 -病歷管理制度

病歷管理制度一、病歷概念與形式：.病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷，病歷歸檔以后形成病案。為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對病歷的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)需要進行管理。.病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。按照《病歷書寫規(guī)范》記錄各種病歷記錄。.紙質(zhì)病歷：是指書寫或應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)，是目前醫(yī)院使用的病歷形式，各種記錄需要打印并手寫簽名。二、病歷書寫管理：(一)按照國家《病歷書寫規(guī)范》要求進行病歷書寫：1.基本要求：(1)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。并按照病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限完成。(2)病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。實習醫(yī)務人員、進修醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員(未取得醫(yī)師資格證并在本院執(zhí)業(yè)注冊的人員)書寫的病歷，應當經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并手寫簽名。(3)病歷完整，字跡清楚，嚴禁涂改、偽造病歷記錄。各種記錄應當有記錄書寫醫(yī)師的手寫簽名，不得模仿或代替他人簽名。(4)計算機編輯的病歷打印要及時，不允許拷貝，按照《病歷書寫規(guī)范》要求時限完成打印并手寫簽名，病程記錄滿頁打印一次。(5)醫(yī)療記錄與護理記錄、麻醉記錄內(nèi)容相一致。醫(yī)囑所開具的診療措施與病程記錄內(nèi)容相一致。病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結果應與原報告單內(nèi)容相一致。病歷內(nèi)容應客觀準確，不得互相矛盾。(6)對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人或授權委托人簽署知情同意書。(7)計算機打印的病歷紙質(zhì)版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等，打印字跡應清楚易認、內(nèi)容完整，應當符合病歷書寫和保存的要求。計算機打印病歷應當經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務人員手寫簽名。(8)病歷書寫及簽名應當使用黑色碳素筆，不得使用其它顏色和類型的筆。.各種病歷記錄書寫要求：需要按照國家與病歷相關的法律、法規(guī)、規(guī)范要求，按照國家疾病的診療指南、規(guī)范要求，按照人民衛(wèi)生出版的《診斷學》最新版要求，按照醫(yī)院與病歷相關的制度、規(guī)定進行書寫。.記錄修改：(1)病歷內(nèi)容的記錄應規(guī)范、準確，盡量避免修改。(2)紙質(zhì)病歷在書寫中若出現(xiàn)錯字、錯句，修改時應在錯處用雙橫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名。上級醫(yī)師修改病歷一律使用紅色簽字筆；每頁病歷修改3處以上應重新打印。不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。(3)患者出院后，病歷經(jīng)上級醫(yī)師審核確認后歸檔，歸檔后原則上不得修改(如特殊情況下確需修改的，需經(jīng)醫(yī)務科批準后，修改并保留修改人信息、修改時間和修改痕跡)。(4)對于已交到病案室但尚有檢驗、檢查項目報告未完成的病歷，可延緩裝訂歸檔上架，如有更改出院診斷等重要信息，應及時準確告知患方，并得到患方確認。(二)按照國家《病案首頁填寫規(guī)范》要求進行病案首頁填寫：1病案首頁：(1)病案首頁應內(nèi)容完整、準確，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。(2)病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術、操作選擇應符合國家衛(wèi)健委與國際疾病分類規(guī)定要求。(3)診斷與手術操作編碼符合國際疾病、手術分類編碼。(4)病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中應獲得支持依據(jù)。（5）病歷中各種手術與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。三、依據(jù)國家《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》進行病歷保存管理：（一）病歷的保存：.門（急）診病歷由醫(yī)院保管的，應當在收到檢查檢驗結果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門（急）診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內(nèi)將門（急）診病歷歸檔。保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。.在患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管，因工作需要需將住院病歷帶離病區(qū)時，應由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。.患者出院后出院病歷7個工作日內(nèi)歸檔，病案由病案室及時回收，統(tǒng)一保存、管理。任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。（二）病歷的借閱、復制、復印應遵照國家病歷管理有關規(guī)定執(zhí)行：.除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)院授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。.醫(yī)院應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定繼承人或者其代理人。.病案室負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核留存復印件。（1）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（2）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；（3）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；（4）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。.公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)院可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。（4）保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。.醫(yī)院可以為申請人復制復印國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的屬于病歷的全部資料。醫(yī)院受理復印、復制病歷資料申請后，病案管理人員，在申請人在場的情況下復印、復制；復印、復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)院雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)院病歷復印專用章。（三）病歷的封存與啟封：1.發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存或者啟封病歷資料的，應當在醫(yī)患雙方在場、對病歷共同進行確認的情況下進行。.醫(yī)院申請封存病歷時，醫(yī)院應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷或復印復制件。.封存的病歷資料可以是原件，也可以是復制件，由醫(yī)院保管。封存病歷復印復制件后，病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。.病歷尚未完成需要封存的，對已完成病歷先行封存;病歷按照規(guī)定完成后，再對后續(xù)完成部分進行封存。6,應當對封存的病歷開列封存清單，由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。7.病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷資料封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)院可以自行啟封。四、病歷管理制度落實執(zhí)行督查:L組織開展對醫(yī)務