休克患者的觀察及護(hù)理

關(guān)于休克患者的觀察及護(hù)理第一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日休克的概念

有效循環(huán)血量細(xì)胞代謝障礙組織灌注不足器官功能受損休克——

綜合征休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。第二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日休克的發(fā)生動(dòng)因休克的發(fā)生動(dòng)因——有效循環(huán)血量↓

維持有效循環(huán)血量的三個(gè)因素1足夠的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能

第三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日休克的發(fā)生動(dòng)因血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)第四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的發(fā)生動(dòng)因第五頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日病理生理

☆共同點(diǎn)：有效循環(huán)血量銳減—

組織灌注不足→微循環(huán)的變化、代謝變化、重要臟器損害（肺、腎、心、腦、肝及胃腸）?！疃嘞到y(tǒng)器官功能衰竭是致死的主要原因第六頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日按病因分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過(guò)敏性休克休克第七頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日休克的臨床表現(xiàn)微循環(huán)擴(kuò)張及抑制期腎淤血缺血回心血量心輸出量BP腎血流量少尿無(wú)尿皮膚淤血缺血皮膚紫紺發(fā)花腦缺血神志淡漠昏迷第八頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日休克的臨床表現(xiàn)1、精神狀態(tài)2、皮膚黏膜3、脈搏4、血壓5、尿量6、呼吸7、體溫臨床觀察中，特別注意休克早期的表現(xiàn)，如出汗、興奮、心率加快、脈壓差縮小及尿少等，如果病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓低于90mmHg及尿少時(shí)，標(biāo)志著病人已進(jìn)入休克抑制期。第九頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日

（1）休克早期1、口渴，面色蒼白、皮膚厥冷，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺；2、神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安；3、血壓正常，脈壓差較小，脈快、弱；4、呼吸深而快；5、尿量較少；6、眼底動(dòng)脈痙攣。病情判斷第十頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日（2）休克中期1、全身皮膚淡紅、濕潤(rùn)，四肢溫暖；2、煩躁不安，神志恍惚；3、體溫正?；蛏?；4、脈細(xì)速，血壓一般在60mmhg以上；5、偶爾出現(xiàn)呼吸衰竭；6、尿量減少；7、眼底動(dòng)脈擴(kuò)張；8、周?chē)h(huán)不良，毛細(xì)血管充盈遲緩病情判斷第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日（3）休克晚期1、全身皮膚、黏膜發(fā)紺，出現(xiàn)紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；2、神志不清（昏迷）；3、體溫不升；4、脈搏細(xì)弱，血壓低或測(cè)不到，心音呈單音；5、呼吸衰竭；6、無(wú)尿；7、全身有出血傾向；8、眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。病情判斷第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日休克時(shí)器官損害表現(xiàn)肺：肺部的毛細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受到損傷肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不張、水腫肺血管閉塞、不通暢，呼吸困難各器官也就供氧不足嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。

第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日腎：腎臟得不到足夠的血液供應(yīng)，尿少嚴(yán)重可導(dǎo)致腎臟缺血壞死出現(xiàn)急性腎功能衰竭

腦：腦部血流量減少，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性升高出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝、昏迷第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日

心：冠狀動(dòng)脈血流減少，心肌缺血，最后引起心臟肌細(xì)胞損傷胃腸道：胃腸道潰瘍、腸源性感染肝：肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙

第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日

休克的監(jiān)測(cè)

重要性

了解病情的嚴(yán)重程度

判斷搶救措施的效果休克的監(jiān)測(cè)第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日一般監(jiān)測(cè)1神志反映腦灌注

2皮膚溫度及色澤反映體表灌注

3血壓持續(xù)下降，收縮壓＜90mmHg，脈壓差＜20mmHg，示休克存在。

4脈率

5尿量反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。尿量＜30ml/hr，比重↑，示休克存在。

6血色素或血球壓積第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日1

精神狀態(tài)、肢體溫度和色澤

精神狀態(tài)－－腦灌流、全身循環(huán)(敏感指標(biāo)）神志淡漠或煩躁不安、嗜睡→血容量不足神清、反應(yīng)良好→循環(huán)血量足肢體溫度及色澤－－體表灌流四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤(rùn)→休克好轉(zhuǎn)四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓遲緩→休克無(wú)好轉(zhuǎn)第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日救治原則

休克的救治保護(hù)臟器功能

各型休克的處理積極消除病因

補(bǔ)充血容量糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用治療DIC，改善微循環(huán)激素和其他藥物的應(yīng)用第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日各型休克的處理低血容量性休克及時(shí)補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病和制止繼續(xù)失血、失液是治療的關(guān)鍵。過(guò)敏性休克立即以0.1%腎上腺素0.5-1mg皮下注射，根據(jù)情況可重復(fù)給藥。迅速開(kāi)放靜脈進(jìn)行擴(kuò)容，注意補(bǔ)充膠體液。應(yīng)用抗過(guò)敏藥物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣，注意給病人吸氧。心臟驟停者立即行心肺復(fù)蘇。感染性休克原則是休克未糾正前，著重治療休克，同時(shí)治療感染；休克糾正后著重治療感染。心源性休克治療目的是重建冠狀動(dòng)脈血液，恢復(fù)區(qū)心肌血氧供給，減輕受累心肌負(fù)荷。神經(jīng)源性休克治療原則是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的處理。救治原則第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理重點(diǎn)一、維持生命體征平穩(wěn)

嚴(yán)重休克病人應(yīng)安置在重癥病室內(nèi)監(jiān)護(hù)救治，病室內(nèi)保持溫度22-28度，濕度70%左右。病人采取休克臥位，以增加回心血量。及早建立靜脈通道，維持血壓。早期給予吸氧，保持氣道通暢，吸入氧濃度為40%左右。注意保暖，但不能體表加熱。第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日二、密切監(jiān)測(cè)病情1.觀察生命體征、記錄24h出入水量根據(jù)實(shí)際情況，測(cè)生命體征☆休克早期每15～30分鐘測(cè)量血壓—次，并作好記錄，至血壓穩(wěn)定后，可減少測(cè)量次數(shù)，☆在休克晚期，應(yīng)每隔5—10分鐘測(cè)血壓—次，直至穩(wěn)定密切觀察體溫，體溫過(guò)高要及時(shí)降溫，驟升40℃、驟降36℃危重。體溫過(guò)低：保暖，室溫20℃±，神志、尿量等的變化并記錄，觀察意識(shí).面色.皮溫.瞳孔等。2.監(jiān)測(cè)重要生命器官的功能注意觀察出血現(xiàn)象，一旦皮膚粘膜有出血點(diǎn)或血凝異常，如采血標(biāo)本長(zhǎng)時(shí)間不凝固，或凝固時(shí)間明顯延長(zhǎng)，抽蹙額過(guò)程中血液迅速凝固與注射器或針頭內(nèi)，或者靜脈滴注過(guò)程中針頭頻繁堵塞，要考慮到DIC發(fā)生的可能。迅速補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意有無(wú)肺水腫及心力衰竭的表現(xiàn)。第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日

三、開(kāi)放靜脈通路，進(jìn)行擴(kuò)容治療

休克時(shí)至少要建立兩條靜脈通路，靜脈穿刺應(yīng)選擇較粗靜脈，以便能及時(shí)開(kāi)放靜脈，有條件最好采用中心靜脈置管，可快速補(bǔ)充血容量。血容量是否合適的而簡(jiǎn)單的臨床判斷可從以下幾方面觀察：1.頸靜脈是否充盈，四肢血管是否充盈；2.肝臟是否腫大，有無(wú)壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性表示血容量已補(bǔ)足；3.當(dāng)病人采取半臥位或半坐位書(shū)，心率計(jì)血壓有無(wú)明顯改變，若有改變表示血容量不足；4.讓病人平臥將下肢抬高90o，若血壓上升表示血容量不足；5．收縮壓與脈率的差值在“-10”以下，表示血容量不足。第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日四、應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理使用血管活性藥物時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，并隨時(shí)注意血壓的變化。注意：1.根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。2．防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死。3．注意保護(hù)血管。第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日五、預(yù)防感染病房?jī)?nèi)定期空氣消毒，減少探視，避免交叉感染，加強(qiáng)人工氣道管理，加強(qiáng)留置導(dǎo)尿的護(hù)理。

嚴(yán)格無(wú)菌措施、預(yù)防感染正確使用抗生素協(xié)助咳嗽、排痰保持床單清潔、平整、干燥每2h翻身、拍背，按摩受壓部位做好管道護(hù)理，防止逆行感染第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年