2022年醫(yī)學(xué)專題-熱射病

中暑(zhòngshǔ)和熱射病后勤部醫(yī)院(yīyuàn)主治醫(yī)師張祝林第一頁，共三十二頁。幾個(gè)(jǐɡè)病例

1、今年5月初，廣州日報(bào)報(bào)道了未滿4歲的自閉癥患兒佳佳（化名）在廣州番禺“天道正氣”特殊兒童訓(xùn)練基地突發(fā)(tūfā)急病離世，死前曾在27攝氏度的夏日，穿著棉襖進(jìn)行20公里長途拉練。

2、據(jù)深圳市急救中心公布，6月15日至昨日，共接中暑報(bào)警22宗，其中1人死亡。死亡案例為一名31歲男子，6月19日在坪山某建筑工地作業(yè)時(shí)發(fā)生中暑隨后死亡。3、7月24日，18歲的小田，浙江在秀洲區(qū)洪合鎮(zhèn)的一家毛衫廠上班。昨天晚上，她在倒毛車間加班的時(shí)候，突然間就熱得暈倒了。醫(yī)院診斷為熱射病。第二頁，共三十二頁。幾個(gè)(jǐɡè)病例4、2015年7月30日下午，南京東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院傳出消息，該院收治的南京首例“熱射病”患者經(jīng)搶救無效，不幸去世。，該名患者是一位60多歲老人(lǎorén)，7月29日下午，他在南京火車站廣場附近草坪上休息，然后就不省人事。路人發(fā)現(xiàn)后緊急撥打120急救車，火速把該男子送到中大醫(yī)院急診中心。急診室劉文革主任介紹，老人來醫(yī)院的時(shí)候，面色紫紺，心跳、呼吸都沒了，測了下體溫有42度，最后確診是“熱射病”。雖然醫(yī)生奮力搶救，可惜最終還是沒能挽救患者的生命。第三頁，共三十二頁。幾個(gè)(jǐɡè)病例2015年湖南長沙舉行(jǔxíng)萬米長跑，出現(xiàn)一例熱射病人。二區(qū)7月1日舉行萬米比賽，出現(xiàn)2例熱射病人。第四頁，共三十二頁。中暑(zhòngshǔ)定義：高溫或伴高濕環(huán)境下，人體散熱功能障礙，水電解質(zhì)代謝紊亂，神經(jīng)功能損害引起的一組急性病。人體在高溫和熱輻射的長時(shí)間作用下，機(jī)體體溫調(diào)節(jié)出現(xiàn)障礙，汗腺功能衰竭，水電解質(zhì)丟失過多(ɡuòduō)，是機(jī)體熱平衡機(jī)能紊亂而發(fā)生的一種熱致急癥。第五頁，共三十二頁。人體(réntǐ)熱平衡產(chǎn)熱散熱37℃

①甲狀腺素的產(chǎn)熱①體表對流(duìliú)方式(12%有賴

作用于與空氣的溫度差）

②細(xì)胞膜Na+泵ATP②輻射（60％）

的作用

☆③肌肉運(yùn)動10～20倍，＞90%☆③蒸發(fā)(25%當(dāng)環(huán)境溫度高于

機(jī)體溫度或因人體劇烈運(yùn)

動而體溫↑時(shí),尤為重要)

④消化過程,胃腸產(chǎn)熱④傳導(dǎo)（3％）

體溫的神經(jīng)調(diào)節(jié)

（體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)：感受器、效應(yīng)器、調(diào)節(jié)器）

影響機(jī)體散熱的因素：氣溫、濕度、氣流、輻射度第六頁，共三十二頁。濕度(shīdù)對散熱的影響濕度>75%，蒸發(fā)量大大降低濕度>90-95%，停止蒸發(fā)。當(dāng)環(huán)境溫度過高時(shí)，蒸發(fā)是唯一的散熱方式。當(dāng)濕度過高時(shí)，蒸發(fā)減少或停止，導(dǎo)致體內(nèi)熱量(rèliàng)蓄積，機(jī)體體溫短時(shí)快速升高。導(dǎo)致細(xì)胞膜和細(xì)胞器結(jié)構(gòu)的直接損傷，形成中暑。第七頁，共三十二頁。中暑(zhòngshǔ)的分類先兆中暑：在高溫環(huán)境下，出現(xiàn)頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無力發(fā)酸、注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)等，體溫正?；蚵杂?lüèyǒu)升高。輕癥中暑：除上述癥狀外，體溫往往在38℃以上，伴有面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，或出現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等表現(xiàn)。第八頁，共三十二頁。中暑(zhòngshǔ)的分類重癥中暑：1、熱痙攣：常發(fā)生于初次進(jìn)入高溫環(huán)境工作，或運(yùn)動量過大時(shí)，大量(dàliàng)出汗僅補(bǔ)水者。是一種短暫的間歇發(fā)作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失有關(guān)。2、熱衰竭：指應(yīng)激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合癥，體液、體鈉丟失過多，水電解質(zhì)紊亂，但無明顯中樞神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)。肌肉痙攣伴有四肢末端及口周麻木。注意與熱痙攣區(qū)別。第九頁，共三十二頁。中暑(zhòngshǔ)的分類3、熱射病：即重癥中暑。是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致(dǎozhì)機(jī)體核心體溫迅速升高，超過40°，伴有皮膚灼熱，意識障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合癥。又稱日射病。典型表現(xiàn)為高熱、無汗、昏迷。發(fā)病原因不同，癥狀也有所不同。第十頁，共三十二頁。熱射病的分類(fēnlèi)1、勞力型熱射病：見于健康年輕人在高溫高濕環(huán)境下進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練或從事重體力勞動一段時(shí)間后忽感全身不適，發(fā)熱、頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍，或忽然暈倒，神志不清，伴惡心、嘔吐、呼吸急促等，繼而體溫(tǐwēn)迅速上升高達(dá)40°以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷，面色潮紅或蒼白，開始大汗、冷汗，繼而無汗，心動過速，休克等。強(qiáng)壯，最后一公里。2、經(jīng)典型熱射?。阂娪谀昀稀Ⅲw弱和有慢性疾病患者，一般為逐漸起病，1～2天癥狀加重。熱射病死亡率高達(dá)50%以上。第十一頁，共三十二頁。引起(yǐnqǐ)熱射病的危險(xiǎn)因素1、中暑氣象閾值是：日平均溫度＞30°或相對濕度＞73%，溫度≧

37°中暑人員急劇增加。2、耐熱能力降低。未進(jìn)行“熱習(xí)服”訓(xùn)練的官兵是勞力(láolì)型熱射病發(fā)生的主要原因。3、個(gè)人因素：①潛在疾?、谟?xùn)練前睡眠不足③訓(xùn)練過程中補(bǔ)水不足。4、診療因素。①不認(rèn)識中暑②誤診率高③錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)。第十二頁，共三十二頁。熱射病的臨床表現(xiàn)常見體質(zhì)較差或重體力勞動者起病急驟閉汗、高熱(gāorè)（肛溫>41℃，甚至44℃以上）頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐肝腎功能損害、心臟意外、腦損傷等呼堿、代酸休克、DIC、ARDS、MODS橫紋肌溶解的三聯(lián)征：肌痛、無力、茶色尿第十三頁，共三十二頁。熱射病早期受影響的的器官(qìguān)一次為腦、肝、腎、心臟。心率160～180次/分。脈壓增大，橫紋肌溶解，彌漫性血管內(nèi)凝血，出現(xiàn)急性腎衰、肝衰、DIC或多器官(qìguān)功能衰竭。第十四頁，共三十二頁。治療－－重在預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、立即(lìjí)降溫脫離環(huán)境、濕潤體表、流通空氣監(jiān)測直腸溫度迅速降溫(jiàngwēn)。降溫目標(biāo)：使核心體溫在10-40min內(nèi)迅速降至39℃以下，2h降至38.5℃慎重補(bǔ)液對癥支持治療第十五頁，共三十二頁。降溫(jiàngwēn)治療物理(wùlǐ)降溫①冰袋摩擦、濕潤皮膚、空氣流通②冰水浸泡（注意摩擦皮膚，有抽搐可能）③涼水浸泡（11℃，較安全）

④冰水管飼、灌腸危險(xiǎn)（水中毒）

⑤體內(nèi)溫度低于39℃時(shí)停止降溫

藥物降溫氯丙嗪靜滴（注意血壓）第十六頁，共三十二頁。對癥(duìzhèng)治療低血壓

大部降溫治療能改善如低血壓持續(xù)可輸生理鹽水500ml

如無好轉(zhuǎn)提示心、血管(xuèguǎn)損害使用升壓藥腦保護(hù)防止誤吸維持生命體征第十七頁，共三十二頁。中暑(zhòngshǔ)的預(yù)防改善環(huán)境增強(qiáng)體質(zhì)、注意休息(xiūxi)補(bǔ)充鹽水正確認(rèn)識降溫措施熱適應(yīng)和熱習(xí)服第十八頁，共三十二頁。熱適應(yīng)(shìyìng)和熱習(xí)服熱適應(yīng)：世居或長期在熱環(huán)境中生活和勞動的熱耐受能力比短期進(jìn)入熱環(huán)境明顯增強(qiáng)的生物學(xué)現(xiàn)象。熱習(xí)服：指經(jīng)過后天訓(xùn)練(xùnliàn)，獲得對熱的耐受。第十九頁，共三十二頁。如何(rúhé)做好熱習(xí)服每天連續(xù)訓(xùn)練持續(xù)10-12天·訓(xùn)練量逐漸增加；·訓(xùn)練強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)：出大汗；心率達(dá)到120-140/分以上；·開始訓(xùn)練時(shí)要強(qiáng)調(diào)檢測心率和體溫(tǐwēn)，訓(xùn)練時(shí)當(dāng)心率>160/分，或體溫>38℃時(shí)應(yīng)終止訓(xùn)練。第二十頁，共三十二頁。脫習(xí)服(xífú)脫習(xí)服：當(dāng)脫離熱環(huán)境，或者停止運(yùn)動多日，回到熱環(huán)境時(shí)會再次出現(xiàn)對熱的適應(yīng)能力下降。如何避免脫習(xí)服·反復(fù)鞏固性訓(xùn)練·脫習(xí)服后，重新訓(xùn)練獲得熱習(xí)服（如在大量運(yùn)動后，出現(xiàn)口唇及面色蒼白、大汗、呼吸急促，頭暈惡心等癥狀應(yīng)停止運(yùn)動，置于陰涼(yīnliáng)通風(fēng)處散熱，解去衣物補(bǔ)液。）第二十一頁，共三十二頁。中暑(zhòngshǔ)或熱射病的自救互救白金十分鐘：在突發(fā)醫(yī)療事件最初十分鐘，專業(yè)醫(yī)務(wù)人員往往無法及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場，因而自救互救對挽救生命尤為重要。熱射病的生命體征表現(xiàn)：意識出現(xiàn)嗜睡、譫妄、淺昏迷、深昏迷；體溫超過38.5℃；脈搏達(dá)到140次/分以上；足背動脈(dòngmài)不可清楚觸及；呼吸減慢到4-6次/分。第二十二頁，共三十二頁。自救(zìjiù)夏季戶外訓(xùn)練中或訓(xùn)練后如感覺頭暈、心慌、胸悶等應(yīng)警惕中暑或熱射病發(fā)生，立即停止訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移到通風(fēng)良好的低溫環(huán)境，脫去衣服，促進(jìn)散熱，扇風(fēng)，有條件可進(jìn)入有空調(diào)的房間，口服淡鹽水。訓(xùn)練結(jié)束后自行或相互判斷尿液顏色，是否清涼，幾小時(shí)后仍無尿或顏色不對及時(shí)(jíshí)就醫(yī)。第二十三頁，共三十二頁?；ゾ瓤匆姂?zhàn)友站立(zhànlì)不穩(wěn)及時(shí)幫助，并判斷是否發(fā)生中暑或熱射病；如發(fā)生中暑或熱射病，應(yīng)立即停止訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移到通風(fēng)良好的低溫環(huán)境，脫去衣服，促進(jìn)散熱。有條件可進(jìn)入有空調(diào)的房間；一般中暑患者，可用冷水擦浴或?qū)④|體浸入27-30℃水中傳導(dǎo)散熱降溫，對面色蒼白、呼吸急促及脈搏細(xì)弱者可采用冷水反復(fù)擦拭皮膚；對意識不清昏迷患者，禁止繼續(xù)喂水，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸，保持呼吸道通暢；利用可能手段（呼叫，電話等）及時(shí)求助；必要時(shí)后送。第二十四頁，共三十二頁。中暑或熱射病一線(yīxiàn)救治關(guān)鍵點(diǎn)判斷中暑程度：先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑；熱衰竭；熱射?。▌诹?láolì)型熱射病、經(jīng)典型熱射?。？焖俳禍亍そ禍啬繕?biāo)：使核心體溫在10-40min內(nèi)迅速降至39℃以下，2h降至38.5℃第二十五頁，共三十二頁。降溫(jiàngwēn)方式環(huán)境降溫：脫離高溫環(huán)境；脫去衣服；扇風(fēng)。體表降溫：涼水(liángshuǐ)或濕毛巾擦拭全身；50%乙醇擦拭皮膚；頭部、雙頸部、腹股溝和腋下放置冰袋；降溫過程中不斷按摩病人四肢及軀體，避免血管收縮；冷水浸浴。體內(nèi)降溫：4-10℃生理鹽水200-500ml進(jìn)行胃盥洗或（和）直腸灌腸（深度不小于6cm）；開放靜脈通道，快速靜脈滴注4-10℃冰鹽水或5%葡萄糖鹽水500-1000ml/h降溫治療。藥物降溫：藿香正氣水、仁丹、十滴水等。第二十六頁，共三十二頁。液體(yètǐ)復(fù)蘇首選(shǒuxuǎn)晶體液，輸液速度控制在使尿量保持200-300ml/h。在尿量充足的情況下，第一個(gè)24h輸液總量可達(dá)6-10L左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、尿量，調(diào)整輸液速度。利尿：早期充分補(bǔ)液擴(kuò)容后第二十七頁，共三十二頁。中暑(zhòngshǔ)或熱射病一線救治關(guān)鍵點(diǎn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛神經(jīng)(shénjīng)保護(hù)氣道保護(hù)循環(huán)維持凝血管理合并癥處理及支持治療第二十八頁，共三十二頁。中暑(zhòngshǔ)或熱射病患者后送1、裝運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的評估：后送指征①體溫＞40°，行降溫措施后仍＞40°；②意識障礙無改善；③缺乏必要的救治條件。2、影響因素的評估：意識、心率、血壓、氧飽和、呼吸道、心律等是否適合轉(zhuǎn)運(yùn)后送。3、轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備：開放靜脈通道，穩(wěn)定生命體征，意識障礙者留置導(dǎo)尿，躁動者鎮(zhèn)靜。4、途中注意：持續(xù)(chíxù)降溫，檢測體溫，清醒者可以口服生理鹽水或者林格液。及時(shí)進(jìn)行生命體征支持。第二十九頁，共三十二頁。報(bào)告(bàogào)制度三早原則：早發(fā)現(xiàn)、早上報(bào)、早干預(yù)。三應(yīng)機(jī)制：應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)急專家團(tuán)隊(duì)。救治的三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：一是迅速降低核心體溫，二是血液凈化，三是防治DIC。填寫《中國人民解放軍軍事訓(xùn)練傷（中暑/熱射?。﹫?bào)告卡》責(zé)任單位遇到≧10例集體中暑、1例（含）以上熱射病，必須(bìxū)2小時(shí)內(nèi)電話報(bào)大單位衛(wèi)生部門，發(fā)生熱射病死亡病例大單位必須6小時(shí)內(nèi)報(bào)告軍委后勤部保障部衛(wèi)生局。第三十頁，共三十二頁。Theend

感謝黃嘉鵬醫(yī)生協(xié)助