寶雞市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)

寶雞市城鎮(zhèn)居民少年兒童

基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)

岐山縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心二O一四年元月目錄第一部分基本原則第二部分參保范圍第三部分參保登記第四部分參保繳費(fèi)第五部分關(guān)系變更第六部分醫(yī)療待遇第七部分退費(fèi)管理第八部分最新政策第一部分基本原則

籌資標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)，家庭繳費(fèi)為主，政府與單位適當(dāng)補(bǔ)助為輔；堅(jiān)持自愿參保，充分尊重群眾意愿；低水平起步，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平第二部分參保范圍

少年兒童

在校中小學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)、職業(yè)院校、技工學(xué)校和其他城鎮(zhèn)各類(lèi)未滿18周歲的少年兒童二.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民

凡常駐我市轄區(qū)內(nèi)、年滿16周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（無(wú)固定職業(yè)、無(wú)穩(wěn)定收入、無(wú)醫(yī)療保障的居民以及失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員）

三、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別

1、面對(duì)人群不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個(gè)體經(jīng)濟(jì)的在職職工和退休人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對(duì)具有城鎮(zhèn)戶籍的沒(méi)有工作的老年居民、低保對(duì)象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；

2、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及來(lái)源不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人共繳納，不享受政府補(bǔ)貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼；

3、待遇標(biāo)準(zhǔn)不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上略低于職工醫(yī)保。

4、繳費(fèi)要求不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限(男30年、女25年)的，退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。第三部分參保登記一.登記地點(diǎn)

符合參保條件的城鎮(zhèn)居民和少年兒童，直接在居住地所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理登記；

全縣居民少年兒童參保登記共分4個(gè)片區(qū)13個(gè)經(jīng)辦點(diǎn)[東北片區(qū)：益店勞動(dòng)保障事務(wù)所（含京當(dāng)、青化、祝家莊、益店）；鳳鳴片區(qū)：鳳東路社區(qū)（含故郡、大營(yíng)、鳳鳴鎮(zhèn)南北大街以東）鳳西路社區(qū)（含雍川、棗林、鳳鳴鎮(zhèn)南北大街以西）五二三社區(qū)、先鋒社區(qū)；蔡家坡片：東街社區(qū)、火車(chē)站社區(qū)、開(kāi)發(fā)區(qū)社區(qū)、陜九社區(qū)、七○二社區(qū)、西機(jī)社區(qū)；五丈原片：五丈原社區(qū)（含五丈原、曹家、安樂(lè)）、陜汽幸福社區(qū)

二.登記時(shí)間

1.每年10月1日至12月31日為城鎮(zhèn)居民少年兒童下年度醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期；

2.新生兒出生三月內(nèi)（含出生當(dāng)月），直接在縣區(qū)醫(yī)保中心即時(shí)辦理。登記攜帶資料首次參保需提供以下資料

1.正常：身份證、戶口簿（新生兒還需攜帶醫(yī)學(xué)出生證明）原件及復(fù)印件

2.低保：《寶雞市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、身份證、戶口本、參保登記上月領(lǐng)取最低生活保障金發(fā)放存折的原件及復(fù)印件3.殘疾人員：《中華人民共和國(guó)殘疾人證》、身份證、戶口簿原件及復(fù)印件

4.“三無(wú)”人員：提供身份證、戶口本、低保證原件及復(fù)印件、相關(guān)“三無(wú)證明”5.低收入家庭60周歲以上老年人：提供身份證、戶口本原件及復(fù)印件，社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣民政部門(mén)審核的低收入證明

6.參保人員提供近期同底彩色免冠二寸照片二張，三歲以下幼兒提供父子或母子橫式同底彩色二寸照片二張

續(xù)保繳費(fèi)提供以下資料：1.參保居民或少年兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)證。2.若參保地發(fā)生變動(dòng)的居民辦理續(xù)保繳費(fèi)時(shí)須提供戶口發(fā)生變動(dòng)的相關(guān)資料，經(jīng)原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，開(kāi)具醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移單，在新參保地續(xù)保。3.低保人員續(xù)保繳費(fèi)時(shí)須提供上月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折原件和復(fù)印件。4.低收入家庭中60周歲以上的老人續(xù)保時(shí)須提供社區(qū)、鎮(zhèn)、縣民政部門(mén)審核的低收入證明。5.18周歲以上在校學(xué)生需提供在校學(xué)生證明原件。登記流程程1.居居民申請(qǐng)請(qǐng)參保，，填寫(xiě)《《寶雞市市城鎮(zhèn)居居民、少少年兒童童基本醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)個(gè)人參保申報(bào)報(bào)登記表表》，準(zhǔn)備備要求的資資料；2.社社區(qū)根據(jù)據(jù)本人申申報(bào)及提提供的相相關(guān)憑證證材料為為其建立立個(gè)人信息息檔案，并錄入入寶雞市市城鎮(zhèn)居居民少年年兒童數(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)，，辦理參參加醫(yī)療療保險(xiǎn)登登記手續(xù)續(xù)，憑醫(yī)醫(yī)保信息息系統(tǒng)產(chǎn)產(chǎn)生的醫(yī)醫(yī)保編碼碼到指定銀行行繳款；；3.需要要社會(huì)保保險(xiǎn)繳款款書(shū)的參參保居民民持銀行繳款款回單在經(jīng)辦社社區(qū)換取取正式發(fā)發(fā)票；不不需正式式發(fā)票的的妥善保保存繳費(fèi)費(fèi)回單；；社區(qū)居民民登記流流程圖參保居民攜帶規(guī)定定資料，，填寫(xiě)好好《申請(qǐng)請(qǐng)表》社區(qū)保障站指定銀行行辦理繳繳費(fèi)參保居民民憑個(gè)人人編碼需要正式式社會(huì)保保險(xiǎn)繳款款書(shū)的居居民回社社區(qū)換票票發(fā)放醫(yī)保保證縣醫(yī)保中中心加蓋蓋醫(yī)印章章填寫(xiě)居民民醫(yī)保證證發(fā)放醫(yī)保保證。醫(yī)醫(yī)保IC卡一、城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居民參參?；I資資標(biāo)準(zhǔn)、、個(gè)人繳繳費(fèi)和財(cái)財(cái)政補(bǔ)助助一覽表表類(lèi)號(hào)參保對(duì)象籌資標(biāo)準(zhǔn)年/元個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)年/元財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)年/元備注1居民450150300不設(shè)個(gè)人帳戶2低保、殘疾居民及低收入家庭60歲以上老人450104403重度殘疾、“三無(wú)”居民45004504學(xué)生兒童32020300不設(shè)個(gè)人帳戶5低保、殘疾兒童320103106重度殘疾、“三無(wú)”兒童3200320第四部分分參參保繳費(fèi)費(fèi)二.繳繳費(fèi)方式式社區(qū)居民民：委委托農(nóng)業(yè)銀行行代征三.待待遇享受受期①集中繳繳費(fèi)期辦辦理的居居民：繳繳費(fèi)次年年1月1日日—12月31日②逾期繳繳費(fèi)的居居民：續(xù)費(fèi)次月月—12月31日③集中繳繳費(fèi)期后后新參保保居民：：從繳費(fèi)費(fèi)后的第第四個(gè)月月起—12月31日④新生兒兒出生三三月內(nèi)辦辦理參保保繳費(fèi)手手續(xù)的不不設(shè)等待待期，即即時(shí)享受受待遇第五部分分關(guān)關(guān)系系變更一、參保保居民在在結(jié)算年年度中出出國(guó)定居居、參軍軍或死亡亡的，已已繳納的的參保費(fèi)費(fèi)用不辦辦理退費(fèi)費(fèi)手續(xù)，，保險(xiǎn)關(guān)關(guān)系自行行終止；；二、城鎮(zhèn)居居民退出居居民醫(yī)療保保險(xiǎn)，參加加城鎮(zhèn)職工工基本醫(yī)療療保險(xiǎn)的，，不再享受受城鎮(zhèn)居民民醫(yī)療保障障待遇，原原繳費(fèi)用不不再退回。。參加城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居民醫(yī)療療保險(xiǎn)的年年限作為參參加城鎮(zhèn)職職工醫(yī)療保保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)年限合并并計(jì)算；；三、參保居居民由于戶戶口或靈活活就業(yè)等原原因需要轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移個(gè)人醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)關(guān)系，需攜攜帶戶籍發(fā)發(fā)生變更證證明原件和和復(fù)印件或或就業(yè)單位位的招工合合同或錄用用文件原件件和復(fù)印件件；在原參參保地醫(yī)療療保險(xiǎn)經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)辦理理醫(yī)保關(guān)系系轉(zhuǎn)移手續(xù)續(xù)；四、、從從轄轄區(qū)區(qū)外外轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入入的的參參保保居居民民或或靈靈活活就就業(yè)業(yè)人人員員，，需需攜攜帶帶原原參參保保地地經(jīng)經(jīng)辦辦機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)出出具具的的醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)關(guān)關(guān)系系轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移單單在在新新參參保保地地經(jīng)經(jīng)辦辦機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)接接續(xù)續(xù)其其醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)關(guān)關(guān)系系，，繳繳費(fèi)費(fèi)年年限限前前后后合合并并計(jì)計(jì)算算；；第六六部部分分醫(yī)醫(yī)療療待待遇遇住院院醫(yī)醫(yī)療療待待遇遇特殊殊病病種種規(guī)規(guī)定定治治療療項(xiàng)項(xiàng)目目的的門(mén)門(mén)診診、、住住院院醫(yī)醫(yī)療療待待遇遇生育育保保險(xiǎn)險(xiǎn)單病病種種急診診、、急急救救住院院醫(yī)醫(yī)療療待待遇遇1.住住院院期期間間發(fā)發(fā)生生的的醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用，，參照照我我市市城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職職工工基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)藥品品目目錄錄、、診診療療目目錄錄、、醫(yī)醫(yī)療療服服務(wù)務(wù)設(shè)設(shè)施施范范圍圍和和標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、、審審批批程程序序等等有有關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定執(zhí)執(zhí)行行2.住住院院醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)實(shí)實(shí)行行起付付線線標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和最高高支支付付限限額額制3.起起付付線線以下下和最最高高限限額額以上的醫(yī)療療費(fèi)用用，醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)基基金不予支支付（（可尋尋求醫(yī)醫(yī)療救救助或或商業(yè)業(yè)保險(xiǎn)險(xiǎn)等途途徑解解決））寶雞市市（城城鎮(zhèn)居居民、、學(xué)生生兒童童）醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)住住院起起付線線參保對(duì)象境內(nèi)起付線境外起付線社區(qū)中心一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院城鎮(zhèn)居民150150400600400600800少年兒童100100200300200300400起付線線醫(yī)院等等級(jí)寶雞市市（城城鎮(zhèn)居居民、、學(xué)生生兒童童）醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)住住院報(bào)報(bào)銷(xiāo)比比例醫(yī)療保保險(xiǎn)結(jié)結(jié)算公公式：：醫(yī)療療總費(fèi)費(fèi)用－－起付付線－－（全全自費(fèi)費(fèi)+部部分自自費(fèi)金金額））×所所住醫(yī)醫(yī)院（（級(jí)別別）報(bào)報(bào)銷(xiāo)比比例。。轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院轄區(qū)外醫(yī)院（批準(zhǔn)）轄區(qū)外醫(yī)院（未批準(zhǔn)）一級(jí)二級(jí)三級(jí)一級(jí)二級(jí)三級(jí)一級(jí)二級(jí)三級(jí)居民扣除起付線和自付費(fèi)用90%70%60%83%68%58%73%58%48%少年兒童扣除起付線和自付費(fèi)用90%70%60%83%68%58%73%58%48%說(shuō)明城鎮(zhèn)居民少年兒童年基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行最高年支付限額：城鎮(zhèn)居民年最高支付限額9萬(wàn)元，少年兒童年最高支付限額為13萬(wàn)元。超出部分通過(guò)大病救助或民政醫(yī)療救助及商業(yè)保險(xiǎn)解決。參保類(lèi)類(lèi)別報(bào)銷(xiāo)比比例醫(yī)院等等級(jí)門(mén)診慢慢性病病醫(yī)療療待遇遇參加城城鎮(zhèn)居居民基基本醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)連續(xù)繳繳費(fèi)2年以以上的居民民可享享受門(mén)門(mén)診慢慢性病病醫(yī)療療待遇遇城鎮(zhèn)居居民參參加基基本醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)期期間不能中中斷繳費(fèi)，，否則則，連連續(xù)繳繳費(fèi)2年以以上時(shí)時(shí)間重新計(jì)計(jì)算1.門(mén)門(mén)診慢慢性病病的病病種范范圍：：各種惡惡性腫腫瘤；；慢性腎腎功能能衰竭竭的腎腎透析析；腎移植植術(shù)后后的抗抗排異異反應(yīng)應(yīng)；再生障障礙性性貧血血；慢性白白血病病；肝硬化化（失失代償償期））；系統(tǒng)性性紅斑斑狼瘡瘡（累累及內(nèi)內(nèi)臟者者）；；運(yùn)動(dòng)神神經(jīng)元元病；；帕金森森氏病?。ㄕ鹫痤澛槁楸裕?；精神分分裂癥癥2.城鎮(zhèn)居居民慢性病病的審批程程序凡患有上述述慢性病的的參保居民民須在全市市二級(jí)以上綜綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)診斷治治療；患有慢性病病的參保居居民持城鎮(zhèn)居民醫(yī)醫(yī)保證、近近期原始住住院病歷復(fù)復(fù)印件、診診斷證明及及近期檢查查、化驗(yàn)單單據(jù)等相關(guān)資料料到縣醫(yī)保保中心領(lǐng)取取《慢性病門(mén)門(mén)診醫(yī)療審審批表》；經(jīng)縣醫(yī)保中中心初審后后，由選定定就診醫(yī)院院醫(yī)?？浦付ǖ虏偶婕?zhèn)涞母敝魅渭捌淦湟陨系膶＜覍?duì)患者進(jìn)行行專科鑒定定診斷，確確診后，制制定治療方方案、治療療用藥范圍圍及療程。。再由該院院醫(yī)?？茖弻徍松w章后后，到縣醫(yī)保中心心審批備案領(lǐng)領(lǐng)取專用病病歷本。3.城鎮(zhèn)居居民慢性病病就診程序序經(jīng)審批后的的慢性病患患者須攜帶帶《基本醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)證證》、“慢慢性病門(mén)診診病歷登記記薄及審批批單到選定醫(yī)院就診，接診診醫(yī)師須按按要求書(shū)寫(xiě)寫(xiě)慢性病門(mén)診診病歷(就診日期期、姓名、、性別、年年齡、主癥癥及體癥、、診斷、治治療方案、、處方用藥藥量、療程程、簽字)。并將化化驗(yàn)單等相相關(guān)資料粘粘貼在門(mén)診診病歷相應(yīng)應(yīng)處，所用用處方必須須由就診醫(yī)院醫(yī)保科科審核蓋章章后，方可繳繳費(fèi)取藥。。4.城鎮(zhèn)居居民慢性病病的門(mén)診治治療及用藥藥原則要嚴(yán)格控制在《陜西省基本本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)藥品目錄錄》以內(nèi)，對(duì)對(duì)《藥品目目錄》以外的藥品，一一律不予報(bào)銷(xiāo)。堅(jiān)持因病施施治的原則則，根據(jù)病病情進(jìn)行合合理用藥及及治療，做做到“人與病、、病與癥、、癥與藥、、藥與量、、量與價(jià)””五相符。并并堅(jiān)持“五定”原則：即定點(diǎn)——慢性病病只能到指指定的醫(yī)療療機(jī)構(gòu)就診診，若發(fā)現(xiàn)現(xiàn)某指定醫(yī)醫(yī)院不按規(guī)規(guī)定亂開(kāi)提提成藥或弄弄虛作假者者，將取消消其資格；；定藥——確定每每種慢性病病用藥范圍圍；定量——規(guī)定治治療用量，，門(mén)診用藥藥處方量不不超過(guò)兩周周，最多不不超過(guò)一個(gè)個(gè)月。定時(shí)——規(guī)定時(shí)時(shí)間和療程程；定額——據(jù)其病病種的不同同，制定治治療費(fèi)用限限額。5.城鎮(zhèn)居居民慢性病病報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)時(shí)患者者應(yīng)向縣醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)構(gòu)如實(shí)提供以以下資料：：①、《慢性性病門(mén)診治療審審批單》、《基本本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)證》、門(mén)診病歷。②、指定的的就診醫(yī)院院門(mén)診發(fā)票(微機(jī)打印印的正規(guī)發(fā)發(fā)票)。③、指定醫(yī)院醫(yī)保科科審核蓋章章后的醫(yī)保復(fù)復(fù)式處方報(bào)報(bào)銷(xiāo)聯(lián)(處處方上各項(xiàng)項(xiàng)必須填寫(xiě)寫(xiě)完整)。。經(jīng)批準(zhǔn)享受慢性病門(mén)診診治療的患患者，符合合規(guī)定的門(mén)門(mén)診治療及及藥費(fèi)，每年6月份份及12月月份，將經(jīng)審批批的本人《《基本醫(yī)療療保險(xiǎn)證》》、審批單單、處方、、發(fā)票、門(mén)門(mén)診病歷等等按規(guī)定交交縣醫(yī)療保保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)機(jī)構(gòu)審核報(bào)報(bào)銷(xiāo)。對(duì)資資料不齊全全、與該病病無(wú)關(guān)的門(mén)門(mén)診藥費(fèi)、、治療費(fèi)不不予報(bào)銷(xiāo)。。門(mén)診檢查費(fèi)費(fèi)一律不予予報(bào)銷(xiāo)。6.城鎮(zhèn)居居民慢性病病的報(bào)銷(xiāo)比例和最高支付限限額城鎮(zhèn)居民慢慢性病患者者在定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就就醫(yī)，腎透析門(mén)診醫(yī)療費(fèi)費(fèi)統(tǒng)籌基金金支付60%，個(gè)人自付付40%；；其它門(mén)診慢性病病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)統(tǒng)籌基金支支付50%，個(gè)人自付付50%。。各種惡性腫瘤患者的門(mén)診診放、化療療年最高支支付限額7500元元(各種癌癥癥的中、晚期不需放放、化療，僅需止痛痛等對(duì)癥治治療患者，，年最高支支付限額為為2500元元)；慢性腎功能能衰竭的腎腎透析、腎移植術(shù)后服抗排異異藥的年最最高支付限限額為10000元；慢性再生障障礙性貧血血患者年最高高支付限額額為1800元元；慢性白血病患者年最高高支付限額額為3000元元；肝硬化(失失代償期)年最高支付付限額為2500元元；系統(tǒng)性紅斑狼瘡(累及內(nèi)臟臟者)年最最高支付限限額為1500元元；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元元病患者年最高高支付限額額為1200元元；帕金森氏病病(震顫麻麻痹)患者年最高高支付限額額為1200元元．；精神病患者年最高高支付限額額為1200元元；一個(gè)年度內(nèi)內(nèi)，居民住院院費(fèi)用和門(mén)門(mén)診慢性病病醫(yī)療費(fèi)累計(jì)總額，醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)基金支付付不超過(guò)年年度最高支支付限額，，即居民不超過(guò)9萬(wàn)元，兒童不超過(guò)13萬(wàn)元。居民生育保保險(xiǎn)參加城鎮(zhèn)居居民基本醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)、、連續(xù)繳費(fèi)滿滿2年以上上，符合計(jì)劃生育政政策，并領(lǐng)領(lǐng)取了《岐山縣生生育第一個(gè)個(gè)子女報(bào)告告單》或《《二胎準(zhǔn)生生證》的女性城鎮(zhèn)居居民。因生育或或終止妊娠娠手術(shù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合合陜西生基基本醫(yī)療保保險(xiǎn)藥品目目錄、診療療項(xiàng)目目錄錄、醫(yī)療服服務(wù)設(shè)施范范圍及標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用，納入居民基本醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)基基金支付范圍。。城鎮(zhèn)居民參參加基本醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)期期間不能中斷繳繳費(fèi)，否則，連連續(xù)繳費(fèi)2年以上時(shí)時(shí)間重新計(jì)算。生育醫(yī)療保保險(xiǎn)費(fèi)主要包括檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院床位費(fèi)費(fèi)和藥品費(fèi)。生育待遇具具體的補(bǔ)助助標(biāo)準(zhǔn)妊娠32周周（含32周周）以上正正常生產(chǎn)或或者妊娠不不滿32周周早產(chǎn)的，，生育醫(yī)療療費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為：三三級(jí)醫(yī)院1040元、二級(jí)醫(yī)醫(yī)院880元、一級(jí)醫(yī)醫(yī)院720元；妊娠16周周（含16周周）以上32周以下下自然流產(chǎn)產(chǎn)或人工終終止妊娠的的，生育醫(yī)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼貼標(biāo)準(zhǔn)為：：三級(jí)醫(yī)院院800元、二級(jí)醫(yī)醫(yī)院640元、一級(jí)醫(yī)醫(yī)院560元；不滿16周周流產(chǎn)的，生育醫(yī)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼貼標(biāo)準(zhǔn)為：：三級(jí)醫(yī)院院240元、二級(jí)醫(yī)醫(yī)院200元、一級(jí)醫(yī)醫(yī)院160元；有剖腹產(chǎn)指征，實(shí)施施剖腹生產(chǎn)產(chǎn)者，其生生育醫(yī)療費(fèi)費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)為：三級(jí)級(jí)醫(yī)院為2400元、二級(jí)醫(yī)醫(yī)院為2000元、一級(jí)醫(yī)醫(yī)院為1600元；多胞胎生育的每多生育一一胎增加生育醫(yī)療費(fèi)費(fèi)400元.生育待遇的的審批程序城鎮(zhèn)居民在在生育前，，由本人或或家屬持城城鎮(zhèn)居民《基本醫(yī)療療保險(xiǎn)證》》、《計(jì)劃生育育服務(wù)證》》到縣醫(yī)療保保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《城鎮(zhèn)居民民享受生育育醫(yī)療待遇遇審批表》》，辦理資格格認(rèn)定審批批手續(xù)。如如遇急診可可先辦理入入院手續(xù)，，在5個(gè)工工作日內(nèi)補(bǔ)補(bǔ)辦審批手手續(xù)。城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民醫(yī)醫(yī)院院實(shí)實(shí)施施住住院院分分娩娩或或終終止止妊妊娠娠，，需需持持《基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)證證》》、醫(yī)醫(yī)保保IC卡卡（（社社保?？ǎ?、《岐岐山山縣縣生生育育第第一一個(gè)個(gè)子子女女報(bào)報(bào)告告單單》》或或《《二二胎胎準(zhǔn)準(zhǔn)生生證證》》和《城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民享享受受生生育育醫(yī)醫(yī)療療待待遇遇審審批批表表》》及診斷證明明到定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)辦理手手續(xù)。城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民在在定定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)的的生生育育待遇結(jié)算算生育居民民在定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)生育符合陜西省基基本醫(yī)療療保險(xiǎn)藥藥品目錄錄、診療療項(xiàng)目目目錄、醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)設(shè)施范范圍及標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用按補(bǔ)貼標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超超出補(bǔ)貼貼標(biāo)準(zhǔn)部部分的，，由本人人和定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)結(jié)算算；低于補(bǔ)貼貼標(biāo)準(zhǔn)的的，據(jù)實(shí)實(shí)結(jié)算。。生育居民民門(mén)診發(fā)生終止止妊娠手術(shù)費(fèi)用用的，醫(yī)療療費(fèi)用由由個(gè)人全全額墊付付。報(bào)銷(xiāo)銷(xiāo)時(shí)個(gè)人人將門(mén)診診病歷、、診斷證證明、費(fèi)費(fèi)用明細(xì)細(xì)單、正正規(guī)發(fā)票票、《岐山縣縣生育第第一個(gè)子子女報(bào)告告單》或或《二胎胎準(zhǔn)生證證》送縣醫(yī)療保保險(xiǎn)經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算算。參保居民民由于特特殊情況況在異地或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)發(fā)生的的生育醫(yī)醫(yī)療費(fèi)，，首先電電話報(bào)縣縣醫(yī)保中中心備案案，費(fèi)用用先由個(gè)個(gè)人全額額墊付。。出院后5個(gè)個(gè)工作日日內(nèi)將住院病病歷、診診斷或急急診證明明、費(fèi)用用明細(xì)單單、正規(guī)規(guī)發(fā)票等等資料送送縣醫(yī)療療保險(xiǎn)經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)構(gòu)審核結(jié)結(jié)算，基基金支付付標(biāo)準(zhǔn)為為居民生生育醫(yī)療療費(fèi)補(bǔ)貼貼標(biāo)準(zhǔn)的的90%。以下情形形不享受生育醫(yī)療療待遇1、計(jì)劃外分娩或非婚生育的費(fèi)費(fèi)用；2、第二次及以上終止妊娠娠的費(fèi)用用（一個(gè)個(gè)生育保保險(xiǎn)年度度內(nèi)）；；3、因自殺、自自殘、斗斗毆、酗酗酒、吸吸毒、他他傷及其他行為為和交通通事故、醫(yī)療事事故造成成妊娠終終止的費(fèi)費(fèi)用；4、在生生育、放放置（取取出）宮宮內(nèi)節(jié)育育器、皮皮下埋植植術(shù)、絕絕育術(shù)、、輸卵管管復(fù)通術(shù)術(shù)中因醫(yī)療事事故發(fā)生的費(fèi)費(fèi)用；5、非醫(yī)學(xué)鑒鑒定胎兒兒性別終止妊娠娠的費(fèi)用用；6、使用用人類(lèi)輔助助生殖技技術(shù)手段段發(fā)生的除除分娩醫(yī)醫(yī)療費(fèi)以以外的費(fèi)費(fèi)用；7、涉及嬰兒兒的醫(yī)療、、護(hù)理、、保健等等費(fèi)用；；8、超出出生育保險(xiǎn)險(xiǎn)規(guī)定范范圍和標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的其它費(fèi)費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民民學(xué)生單單病種單病種概概念：常見(jiàn)病、、多發(fā)病病，病情情單純，，臨床診診斷明確確，療程程短，療療效明顯顯的病種種，無(wú)并并發(fā)癥，，治療方方法簡(jiǎn)單單，治愈愈標(biāo)準(zhǔn)明明確的病病種。單單病種多多以外科科和婦科科居多。。實(shí)施單病病種的目目的：保證醫(yī)保保基金的的健康持持續(xù)運(yùn)行行，加強(qiáng)強(qiáng)基本醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)結(jié)算管理理，降低低和控制制醫(yī)療成成本，合合理有效效使用基基金，切切實(shí)減輕輕參保人人員經(jīng)濟(jì)濟(jì)負(fù)擔(dān)，，較好地地控制醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用的不合合理增長(zhǎng)長(zhǎng)，提高高醫(yī)院工工作效率率，改善善和提高高醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量。單病種結(jié)結(jié)算方式式：實(shí)行單病病種結(jié)算算的疾病病不再劃劃分起付付標(biāo)準(zhǔn)，，所有限限額標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)除特殊殊注明外外，包含含住院標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)床位位費(fèi)、護(hù)護(hù)理費(fèi)、、住院診診療費(fèi)、、檢查費(fèi)費(fèi)、治療療費(fèi)、手手術(shù)費(fèi)、、藥品費(fèi)費(fèi)、一次次性醫(yī)用用耗材費(fèi)費(fèi)及臨床床病理費(fèi)費(fèi)。單病種限限額結(jié)算算標(biāo)準(zhǔn)不不含輸血血費(fèi)，需需要輸血血的單病病種患者者，其血血費(fèi)部分分單獨(dú)結(jié)結(jié)算。單病種種種類(lèi)：三三級(jí)醫(yī)院院38種；二級(jí)級(jí)醫(yī)院36種；一級(jí)級(jí)醫(yī)院4種。單病種特特殊情況況：參保女職職工及享享受生育育待遇的的居民因因生育引引發(fā)的合合并癥、、并發(fā)癥癥等符合合規(guī)定的的醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用（自自費(fèi)部分分除外）），生育育定額標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)內(nèi)的按定定額標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)結(jié)算，，定額以以外的職職工報(bào)銷(xiāo)銷(xiāo)70%，居民民報(bào)銷(xiāo)60%；；以下情況況可退出出單病種種，按普普通住院院結(jié)算：：1、城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職工單單病種費(fèi)費(fèi)用＞13萬(wàn)，城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居民單單病種費(fèi)費(fèi)用＞3萬(wàn)時(shí)，退退出單病病種結(jié)算算。2、參保?；颊呋蓟純煞N或或兩種以以上疾病病需同時(shí)時(shí)治療的的（生育育除外））。3、零星星結(jié)算和和轉(zhuǎn)外就就診住院院的不實(shí)實(shí)行單病病種（生生育除外外）結(jié)算算。城鎮(zhèn)居民民學(xué)生兒兒童急診診、急救救的范圍圍昏迷、急急性大出血性疾?。ǎㄖ复罂瓤妊?、上上消化道道大出血血、子宮宮功能性性大出血血、凝血血機(jī)制障障礙致組組織或器器官大出出血、外外傷性大大出血等等）、中毒、嚴(yán)重休休克、重度脫水水、高熱驚厥厥、嚴(yán)重創(chuàng)傷傷及眼外傷、急腹癥（以緊急急手術(shù)為為準(zhǔn)，急急診和手手術(shù)是連連續(xù)過(guò)程程）、嚴(yán)重呼吸吸困難（指急性性左心衰衰、哮喘喘持續(xù)狀狀態(tài)、喉喉梗塞及及氣管支支氣管異異物堵塞塞、自發(fā)發(fā)性或損損傷性氣氣胸、血血?dú)庑亍?、肺栓塞塞等）、、急性心血血管疾病?。ㄖ竾?yán)重重心律失失常、高高血壓危危象、急急性心肌肌梗塞死死等）、、急性心力力衰竭、呼吸衰竭竭、