護理查房膽囊結(jié)石課件

脅痛護理查房

劉媛

脅痛護理查房劉媛解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)

解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面解剖生理解剖生理病因膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因病因膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽石類型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。膽石類型膽固醇結(jié)石:臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛:

脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:

腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀:T↑、P↑、WBC↑

寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克

繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)體征Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸臨床表現(xiàn)體征輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC、NEU%B超：首選CTMRI輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC、NEU%治療非手術(shù)治療禁食*

,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素溶石或排石療法治療非手術(shù)治療治療手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇）

1.適應(yīng)證：膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能，長期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無功能治療手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇）治療2.手術(shù)方式開腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC小切口膽囊切除術(shù)治療2.手術(shù)方式病史簡介床號：10床姓名：史菊妹性別：女年齡：61歲診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作

膽囊結(jié)石

高血壓病

病史簡介床號：10床

病史簡介

主訴:間歇性右上腹疼痛兩年，再發(fā)一天

現(xiàn)病史:病例特點1.主訴:2.病史:病史簡介主訴:間歇性右上腹疼痛兩年，再發(fā)一天查體:平車推入病房，神清精神差，營養(yǎng)良好，面容，表情痛苦，自主體位，步態(tài)正常。皮膚鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽部無充血。頸部無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸運動對稱，肋間隙正常，雙肺語顫對稱，無胸膜摩擦感。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動正常，心界無擴大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部未見胃腸型及蠕動波，無液波震顫，無振水聲，移動性濁音(-)，肝、膽、脾、雙腎未觸及，Murphy征(-)，腸鳴音正常。脊柱及四肢無畸形，活動正常，無關(guān)節(jié)紅腫，關(guān)節(jié)強直。肌張力正常，肌力5級，生理反射存在，病理反射未引出。?？撇轶w：腹肌略緊張，劍突下及右上腹壓痛(+)，無反跳痛，Murphy征(-)，未見胃腸型及蠕動波，未捫及腹部包塊，腸鳴音正常。體格檢查體格檢查生命體征：體溫38.3℃，脈搏114次/分，呼吸20次/分，血壓152/90mmHg，影像學(xué)檢查B超示：膽囊結(jié)石(多發(fā))，膽囊炎，肝內(nèi)膽管擴張，膽總管上段重度擴張，膽總管下段稍高回聲團，結(jié)石可能?CT示：膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管結(jié)石可能，膽管擴張，左腎囊腫可能?；颊呷朐航?jīng)抗炎、保肝等治療后，療效明顯，現(xiàn)繼續(xù)抗炎、保肝等治療，完善相關(guān)檢查后擇期安排手術(shù)。心電圖竇性心律，T波異常；心臟彩超示：主動脈硬化改變伴瓣鈣化，二尖瓣后葉瓣根鈣化，二、三尖瓣少量返流，肺動脈高壓(中度)，左室舒張功能減低，收縮功能正常。實驗室檢查血生化：全血細胞分析：白細胞11.36x10^9/L，中性粒細胞百分比92.1%；生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶535U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶512U/L，堿性磷酸酶227U/L，r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶372U/L，總膽紅素54.5umol/L，直接膽紅素22.4umol/L，間接膽紅素32.1umol/L，鉀2.98mmol/l；生命體征：體溫38.3℃，脈搏114次/分，呼吸20次/分，04-1916：50（遵醫(yī)囑予一級護理、禁食水）1P疼痛相關(guān)因素：與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排出受阻致膽囊強烈收縮有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或得到控制。1I1.協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸

2.禁食、減輕腹脹和腹痛

3.觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時告知醫(yī)生，

4.控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗菌藥

2P焦慮與恐懼相關(guān)因素：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。2I1.多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導(dǎo)

2.介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護士，消除對環(huán)境的陌生感

3.幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系

4.與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理04-1916：50（遵醫(yī)囑予一級護理、禁食水）1P3P知識缺乏相關(guān)因素：與對疾病知識不了解有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人理解各項準(zhǔn)備的必要性，并積極主動配合。

3I1.向病人解釋疾病的相關(guān)知識及相關(guān)治療的重要性。2.告知病人相關(guān)管路注意事項3.耐心解答病人及家屬提出的疑問。4P有體液不足的危險相關(guān)因素：與惡心、嘔吐有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者體液得以維持平衡4I1.密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤，做好記錄

2.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補液3.補液中應(yīng)觀察有無出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品3P知識缺乏5P體溫過高相關(guān)因素：與疾病有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：體溫得到有效監(jiān)測，體溫正常。

5I1.保持病室空氣新鮮流通。

2.密切監(jiān)測病人體溫，及時追蹤化驗結(jié)果。

3.遵醫(yī)囑使用抗生素，合理安排輸液順序。

護理查房膽囊結(jié)石課件完善一系列術(shù)前準(zhǔn)備后，于04月19日21時在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)畢安返病房，患者神志清，精神萎，面色無華，傷口敷料清潔干燥，腹帶固定在位，訴疼痛能忍，評分3分。硅球引流在位暢，引流出血性液體，保留導(dǎo)尿在位暢，引流出清澈尿液，術(shù)后予心電監(jiān)護、吸氧3L/分、禁食水，補液抗炎對癥治療。完善一系列術(shù)前準(zhǔn)備后，于04月19日21時在全麻下行腹6P清理呼吸道低效相關(guān)因素：與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無力咳嗽有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：1.病人掌握有效咳嗽的方法

2.病人呼吸道保持通暢6I1.向病人及家屬解釋清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人及家屬的配合。

2.保持室內(nèi)空氣新鮮及適宜的濕度（50%~60%）3.向家屬及探視者宣教病房內(nèi)禁止吸煙。

4.協(xié)助病人經(jīng)常變換體位，并給與拍背以促進其排痰。5.遵醫(yī)囑予化痰藥物6.觀察痰液的色、質(zhì)、量。6P清理呼吸道低效7P舒適的改變相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷、放置各引流管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人理解并適應(yīng)7I1.向病人解釋置入各引流管的目的及注意事項

2.指導(dǎo)患者臥床休息，6小時后取半臥位

7P舒適的改變

8P有導(dǎo)管滑脫的可能相關(guān)因素：1.與病人翻身時導(dǎo)管牽拉有關(guān)2.置入導(dǎo)管不適引起自主拔管預(yù)期目標(biāo)：病人不發(fā)生導(dǎo)管滑脫8I

1.妥善固定各引流管，防止導(dǎo)管滑脫。2.告知患者及家屬硅球引流管的作用及注意事項，不能自主拔管。3.指導(dǎo)患者及家屬病人翻身時勿牽拉各引流管道。8P有導(dǎo)管滑脫的可能9P營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關(guān)因素：與禁食、術(shù)中體液丟失有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能攝取足夠營養(yǎng)素9I1.遵醫(yī)囑予補液、合理安排輸液順序。

2.遵醫(yī)囑予保肝、護胃、維生素等補液營養(yǎng)支持治療

3.及時追蹤病人化驗各營養(yǎng)指標(biāo)9P營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量10P活動無耐力相關(guān)因素：與置管、禁食、炎癥刺激、機體消耗有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能循序漸進的進行功能鍛煉，促進康復(fù)10I1.協(xié)助患者翻身2.指導(dǎo)患者床邊坐起，循序漸進主動運動10P活動無耐力11P自理能力下降相關(guān)因素：與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人需求得到滿足11I1.滿足病人日常生活需要2.會陰擦洗bid3.向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足

4.按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求5.同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性11P自理能力下降12P知識缺乏相關(guān)因素：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識預(yù)期目標(biāo)：患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識12I1.經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求

2.根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識

3.講解各引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項

4.講解疾病的相關(guān)知識，消除因知識缺乏而導(dǎo)致的焦慮。12P知識缺乏13P有感染的危險相關(guān)因素：1.與臥床，咳嗽無力有關(guān)2.與置入各引流管有關(guān)預(yù)期目標(biāo):不發(fā)生感染13I1.嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

2.每日監(jiān)測體溫三次3.遵醫(yī)囑正確使用抗生素、化痰藥物。4.每天會陰擦洗2次。5.繼續(xù)予半臥位休息，鼓勵病人床上翻身活動13P有感染的危險14P有引流管效能降低的危險相關(guān)因素：與各留置引流管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：各引流管留置期間均保持有效引流狀態(tài)，不發(fā)生并發(fā)癥14I1.妥善固定各引流管，并做好相應(yīng)的標(biāo)識2.保持引流管通暢，勿折疊、扭曲、受壓，定時擠壓。3.注意觀察引流液的色、量、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄。

4.每周更換引流袋兩次。14P有引流管效能降低的危險15P潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭相關(guān)因素：手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥15I1.加強病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)2.加強腹部切口及各種引流管的護理

3.及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等4.加強營養(yǎng)支持5.及時傾聽患者主訴15P潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭04-2008：006O；7O；10O；1O患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予停心電監(jiān)護、吸氧、保留導(dǎo)尿，拔除尿管后無腹脹，自解小便，指導(dǎo)患者下床活動04-2008：301O；2O遵醫(yī)囑予耳穴埋籽，穴位貼敷，中醫(yī)定向透藥療法治療，陣痛，促進血液循環(huán)，加快傷口愈合04-2008：0004-2108：003O；4O；9O；12O患者停禁食，指導(dǎo)其進食粥湯、蘿卜湯、菜湯等流質(zhì)，少量多餐，忌油膩辛辣之品，忌牛奶、豆?jié){產(chǎn)氣食物04-2114：005O患者體溫正常04-2314：008O；13O；14O；15O遵醫(yī)囑予停硅球引流，拔除傷口處清潔干燥04-2108：00正常成人每日分泌膽汁800---1200ml,呈黃綠色、清亮、無沉渣，有一定粘性。膽汁的生理功能：⑴乳化脂肪

⑵促進脂溶性維生素吸收⑶抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素生成⑷刺激腸蠕動⑸中和胃酸膽囊的功能⑴濃縮和儲存膽汁⑵排出膽汁⑶分泌功能膽汁每日正常分泌量及膽汁的功能，膽囊的功能正常成人每日分泌膽汁800---1200ml,呈黃綠色、清亮膽囊為什么容易發(fā)炎?

(1)膽囊是膽囊管末端的擴大部分，可容膽汁30～60ml，膽汁進入膽囊或自膽囊排出都要經(jīng)過膽囊管，膽囊管長約3～4cm，直徑2～3mm，膽囊管內(nèi)粘膜又形成5～7個螺旋狀皺襞，使得管腔較為狹小，這樣很容易使膽石，寄生蟲嵌入膽囊管。嵌入后，膽囊內(nèi)的膽汁就排不出來，這樣，多余的膽汁在膽囊內(nèi)積累，長期滯留和過于濃縮，對膽囊粘膜直接刺激而引起發(fā)炎。

(2)供應(yīng)膽囊營養(yǎng)的血管是終末動脈，當(dāng)膽囊的出路阻塞時，由于膽囊粘膜仍繼續(xù)分泌粘液，造成膽囊內(nèi)壓力不斷增高使膽囊膨脹、積水，膽囊壁的血管因此受壓而缺血、壞死。當(dāng)膽囊缺血時，膽囊抵抗力下降，細菌就容易生長繁殖，趁機活動起來而發(fā)生膽囊炎。

(3)由于膽囊有儲藏膽汁和濃縮膽汁的功能，因此膽囊與膽汁的接觸時間比其他膽道長，而且，接觸的膽汁濃度亦高，當(dāng)此時人的膽道內(nèi)有細菌時，就會發(fā)生感染，形成膽囊炎的機會當(dāng)然也就增多了。

膽囊為什么容易發(fā)炎?

(1)膽囊是膽囊管末端的擴大部分，可膽囊炎、膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)：癥狀：腹痛（突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向肩部、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進食油膩食物后或睡眠時。）體征：Murphy征陽性約30％的膽囊結(jié)石病人可終身無癥狀，僅當(dāng)結(jié)石嵌頓時出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。膽囊炎、膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)：膽囊炎、膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)急性膽囊炎癥狀：⑴腹痛（性質(zhì)同前）⑵消化道癥狀：如惡心、嘔吐、厭食

⑶發(fā)熱或中毒癥狀:體溫升高和脈搏加速體征：⑴腹部壓痛⑵黃疸（10﹪—25﹪的病人出現(xiàn)輕度黃疸，多見于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作合并Mirizz綜合征的病人）慢性膽囊炎癥狀：⑴消化不良癥狀：上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等⑵右上腹和肩背部隱痛膽囊炎、膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)急性膽囊炎1、正常成人每日分泌膽汁800—1200ml,呈黃綠色、清亮、無沉渣，有一定粘性。

2、術(shù)后24h內(nèi)引流量約為300—500ml，恢復(fù)進食后可有600—700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。

3、術(shù)后1—2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。拔管的護理

1、若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10日左右，試行夾管1—2日，夾管期間注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管做膽道造影，如造影無異常，在持續(xù)開放T管24h充分引流造影劑后，再次夾管2—3日，病人無不適即可拔管。

2、拔管后殘留竇道用凡士林紗布填塞，1—2日內(nèi)可自行閉合。

3、若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，再做取石或其他處理。觀察引流情況1、正常成人每日分泌膽汁800—1200ml,呈黃綠色、清亮Charcot三聯(lián)征及雷諾五聯(lián)征的表現(xiàn)腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。寒戰(zhàn)、高熱：體溫可達39—40℃，呈弛張熱熱型黃疸

五聯(lián)征：腹痛+寒戰(zhàn)、高熱+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征及雷諾五聯(lián)征的表現(xiàn)腹痛：發(fā)生在劍突下或右腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，是未來手術(shù)方法發(fā)展的一個必然趨勢。傳統(tǒng)方法是在病人腰部作幾個1厘米的小切口，各插入一個叫做“trocar”的管道狀工作通道，以后一切操作均通過這幾個管道進行；再用特制的加長手術(shù)器械在電視監(jiān)視下完成與開放手術(shù)同樣的步驟，達到同樣的手術(shù)效果。特點及優(yōu)勢

1、腹腔鏡手術(shù)是真正微創(chuàng)手術(shù)的代表，創(chuàng)傷大為減小，手術(shù)過程和術(shù)后恢復(fù)輕松，痛苦少。

2、腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相應(yīng)神經(jīng)的損傷，術(shù)后不會出現(xiàn)腹壁薄弱和腹壁切口疝，不會因為腹壁肌肉瘢痕化影響運動功能，不會因為腹壁神經(jīng)切斷引起相應(yīng)皮膚麻木。

3、腹壁戳孔小（3-10mm不等）分散而隱蔽，愈合后不影響美觀。

4、戳孔感染遠比傳統(tǒng)開刀的切口感染或脂肪液化少。

5、腹腔鏡手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器擾亂小，避免了空氣和空氣中塵埃細菌對腹腔的剌激和污染。術(shù)中以電切電凝操作為主，對血管先凝后斷，止血徹底，出血極少，手術(shù)結(jié)束前沖洗徹底，保持腹腔清潔。因而術(shù)后腸功能恢復(fù)快，可較早進食，又大大減少了術(shù)后腸粘連的因素。

6、一般采用全麻，各項監(jiān)護完備，安全性大為增加。

7、術(shù)后可早期下床，睡眠姿勢相對隨意，大大減輕了家屬陪伴護理的強度。腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，是未來手術(shù)方法發(fā)展的一健康教育飲食宜少食多餐，每天以4—5餐為好。少吃動物油、多吃植物油；少吃豬內(nèi)臟、蛋黃等含膽固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、濃茶、咖啡。注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞。心情愉快，情緒穩(wěn)定，少憂慮悲傷，多樂觀開朗。如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時復(fù)診。

健康教育飲食宜少食多餐，每天以4—5餐為好。謝謝聆聽！謝謝聆聽！脅痛護理查房

劉媛

脅痛護理查房劉媛解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)

解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面解剖生理解剖生理病因膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因病因膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽石類型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。膽石類型膽固醇結(jié)石:臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛:

脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:

腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀:T↑、P↑、WBC↑

寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克

繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)體征Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸臨床表現(xiàn)體征輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC、NEU%B超：首選CTMRI輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC、NEU%治療非手術(shù)治療禁食*

,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素溶石或排石療法治療非手術(shù)治療治療手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇）

1.適應(yīng)證：膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能，長期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無功能治療手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇）治療2.手術(shù)方式開腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC小切口膽囊切除術(shù)治療2.手術(shù)方式病史簡介床號：10床姓名：史菊妹性別：女年齡：61歲診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作

膽囊結(jié)石

高血壓病

病史簡介床號：10床

病史簡介

主訴:間歇性右上腹疼痛兩年，再發(fā)一天

現(xiàn)病史:病例特點1.主訴:2.病史:病史簡介主訴:間歇性右上腹疼痛兩年，再發(fā)一天查體:平車推入病房，神清精神差，營養(yǎng)良好，面容，表情痛苦，自主體位，步態(tài)正常。皮膚鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽部無充血。頸部無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸運動對稱，肋間隙正常，雙肺語顫對稱，無胸膜摩擦感。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動正常，心界無擴大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部未見胃腸型及蠕動波，無液波震顫，無振水聲，移動性濁音(-)，肝、膽、脾、雙腎未觸及，Murphy征(-)，腸鳴音正常。脊柱及四肢無畸形，活動正常，無關(guān)節(jié)紅腫，關(guān)節(jié)強直。肌張力正常，肌力5級，生理反射存在，病理反射未引出。專科查體：腹肌略緊張，劍突下及右上腹壓痛(+)，無反跳痛，Murphy征(-)，未見胃腸型及蠕動波，未捫及腹部包塊，腸鳴音正常。體格檢查體格檢查生命體征：體溫38.3℃，脈搏114次/分，呼吸20次/分，血壓152/90mmHg，影像學(xué)檢查B超示：膽囊結(jié)石(多發(fā))，膽囊炎，肝內(nèi)膽管擴張，膽總管上段重度擴張，膽總管下段稍高回聲團，結(jié)石可能?CT示：膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管結(jié)石可能，膽管擴張，左腎囊腫可能?；颊呷朐航?jīng)抗炎、保肝等治療后，療效明顯，現(xiàn)繼續(xù)抗炎、保肝等治療，完善相關(guān)檢查后擇期安排手術(shù)。心電圖竇性心律，T波異常；心臟彩超示：主動脈硬化改變伴瓣鈣化，二尖瓣后葉瓣根鈣化，二、三尖瓣少量返流，肺動脈高壓(中度)，左室舒張功能減低，收縮功能正常。實驗室檢查血生化：全血細胞分析：白細胞11.36x10^9/L，中性粒細胞百分比92.1%；生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶535U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶512U/L，堿性磷酸酶227U/L，r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶372U/L，總膽紅素54.5umol/L，直接膽紅素22.4umol/L，間接膽紅素32.1umol/L，鉀2.98mmol/l；生命體征：體溫38.3℃，脈搏114次/分，呼吸20次/分，04-1916：50（遵醫(yī)囑予一級護理、禁食水）1P疼痛相關(guān)因素：與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排出受阻致膽囊強烈收縮有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或得到控制。1I1.協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸

2.禁食、減輕腹脹和腹痛

3.觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時告知醫(yī)生，

4.控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗菌藥

2P焦慮與恐懼相關(guān)因素：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。2I1.多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導(dǎo)

2.介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護士，消除對環(huán)境的陌生感

3.幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系

4.與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理04-1916：50（遵醫(yī)囑予一級護理、禁食水）1P3P知識缺乏相關(guān)因素：與對疾病知識不了解有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人理解各項準(zhǔn)備的必要性，并積極主動配合。

3I1.向病人解釋疾病的相關(guān)知識及相關(guān)治療的重要性。2.告知病人相關(guān)管路注意事項3.耐心解答病人及家屬提出的疑問。4P有體液不足的危險相關(guān)因素：與惡心、嘔吐有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者體液得以維持平衡4I1.密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤，做好記錄

2.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補液3.補液中應(yīng)觀察有無出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品3P知識缺乏5P體溫過高相關(guān)因素：與疾病有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：體溫得到有效監(jiān)測，體溫正常。

5I1.保持病室空氣新鮮流通。

2.密切監(jiān)測病人體溫，及時追蹤化驗結(jié)果。

3.遵醫(yī)囑使用抗生素，合理安排輸液順序。

護理查房膽囊結(jié)石課件完善一系列術(shù)前準(zhǔn)備后，于04月19日21時在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)畢安返病房，患者神志清，精神萎，面色無華，傷口敷料清潔干燥，腹帶固定在位，訴疼痛能忍，評分3分。硅球引流在位暢，引流出血性液體，保留導(dǎo)尿在位暢，引流出清澈尿液，術(shù)后予心電監(jiān)護、吸氧3L/分、禁食水，補液抗炎對癥治療。完善一系列術(shù)前準(zhǔn)備后，于04月19日21時在全麻下行腹6P清理呼吸道低效相關(guān)因素：與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無力咳嗽有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：1.病人掌握有效咳嗽的方法

2.病人呼吸道保持通暢6I1.向病人及家屬解釋清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人及家屬的配合。

2.保持室內(nèi)空氣新鮮及適宜的濕度（50%~60%）3.向家屬及探視者宣教病房內(nèi)禁止吸煙。

4.協(xié)助病人經(jīng)常變換體位，并給與拍背以促進其排痰。5.遵醫(yī)囑予化痰藥物6.觀察痰液的色、質(zhì)、量。6P清理呼吸道低效7P舒適的改變相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷、放置各引流管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人理解并適應(yīng)7I1.向病人解釋置入各引流管的目的及注意事項

2.指導(dǎo)患者臥床休息，6小時后取半臥位

7P舒適的改變

8P有導(dǎo)管滑脫的可能相關(guān)因素：1.與病人翻身時導(dǎo)管牽拉有關(guān)2.置入導(dǎo)管不適引起自主拔管預(yù)期目標(biāo)：病人不發(fā)生導(dǎo)管滑脫8I

1.妥善固定各引流管，防止導(dǎo)管滑脫。2.告知患者及家屬硅球引流管的作用及注意事項，不能自主拔管。3.指導(dǎo)患者及家屬病人翻身時勿牽拉各引流管道。8P有導(dǎo)管滑脫的可能9P營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關(guān)因素：與禁食、術(shù)中體液丟失有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能攝取足夠營養(yǎng)素9I1.遵醫(yī)囑予補液、合理安排輸液順序。

2.遵醫(yī)囑予保肝、護胃、維生素等補液營養(yǎng)支持治療

3.及時追蹤病人化驗各營養(yǎng)指標(biāo)9P營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量10P活動無耐力相關(guān)因素：與置管、禁食、炎癥刺激、機體消耗有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能循序漸進的進行功能鍛煉，促進康復(fù)10I1.協(xié)助患者翻身2.指導(dǎo)患者床邊坐起，循序漸進主動運動10P活動無耐力11P自理能力下降相關(guān)因素：與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人需求得到滿足11I1.滿足病人日常生活需要2.會陰擦洗bid3.向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足

4.按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求5.同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性11P自理能力下降12P知識缺乏相關(guān)因素：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識預(yù)期目標(biāo)：患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識12I1.經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求

2.根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識

3.講解各引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項

4.講解疾病的相關(guān)知識，消除因知識缺乏而導(dǎo)致的焦慮。12P知識缺乏13P有感染的危險相關(guān)因素：1.與臥床，咳嗽無力有關(guān)2.與置入各引流管有關(guān)預(yù)期目標(biāo):不發(fā)生感染13I1.嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

2.每日監(jiān)測體溫三次3.遵醫(yī)囑正確使用抗生素、化痰藥物。4.每天會陰擦洗2次。5.繼續(xù)予半臥位休息，鼓勵病人床上翻身活動13P有感染的危險14P有引流管效能降低的危險相關(guān)因素：與各留置引流管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：各引流管留置期間均保持有效引流狀態(tài)，不發(fā)生并發(fā)癥14I1.妥善固定各引流管，并做好相應(yīng)的標(biāo)識2.保持引流管通暢，勿折疊、扭曲、受壓，定時擠壓。3.注意觀察引流液的色、量、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄。

4.每周更換引流袋兩次。14P有引流管效能降低的危險15P潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭相關(guān)因素：手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥15I1.加強病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)2.加強腹部切口及各種引流管的護理

3.及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等4.加強營養(yǎng)支持5.及時傾聽患者主訴15P潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭04-2008：006O；7O；10O；1O患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予停心電監(jiān)護、吸氧、保留導(dǎo)尿，拔除尿管后無腹脹，自解小便，指導(dǎo)患者下床活動04-2008：301O；2O遵醫(yī)囑予耳穴埋籽，穴位貼敷，中醫(yī)定向透藥療法治療，陣痛，促進血液循環(huán)，加快傷口愈合04-2008：0004-2108：003O；4O；9O；12O患者停禁食，指導(dǎo)其進食粥湯、蘿卜湯、菜湯等流質(zhì)，少量多餐，忌油膩辛辣之品，忌牛奶、豆?jié){產(chǎn)氣食物04-2114：005O患者體溫正常04-2314：008O；13O；14O；15O遵醫(yī)囑予停硅球引流，拔除傷口處清潔干燥04-2108：00正常成人每日分泌膽汁800---1200ml,呈黃綠色、清亮、無沉渣，有一定粘性。膽汁的生理功能：⑴乳化脂肪

⑵促進脂溶性維生素吸收⑶抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素生成⑷刺激腸蠕動⑸中和胃酸膽囊的功能⑴濃縮和儲存膽汁⑵排出膽汁⑶分泌功能膽汁每日正常分泌量及膽汁的功能，膽囊的功能正常成人每日分泌膽汁800---1200ml,呈黃綠色、清亮膽囊為什么容易發(fā)炎?

(1)膽囊是膽囊管末端的擴大部分，可容膽汁30～60ml，膽汁進入膽囊或自膽囊排出都要經(jīng)過膽囊管，膽囊管長約3～4cm，直徑2～3mm，膽囊管內(nèi)粘膜又形成5～7個螺旋狀皺襞，使得管腔較為狹小，這樣很容易使膽石，寄生蟲嵌入膽囊管。嵌入后，膽囊內(nèi)的膽汁就排不出來，這樣，多余的膽汁在膽囊內(nèi)積累，長期滯留和過于濃縮，對膽囊粘膜直接刺激而引起發(fā)炎。

(2)供應(yīng)膽囊營養(yǎng)的血管是終末動脈，當(dāng)膽囊的出路阻塞時，由于膽囊粘膜仍繼續(xù)分泌粘液，造成膽囊內(nèi)壓力不斷增高使膽囊膨脹、積水，膽囊壁的血管因此受壓而缺血、壞死。當(dāng)膽囊缺血時，膽囊抵抗力下降，細菌就容易生長繁殖，趁機活動起來而發(fā)生膽囊炎。

(3)由于膽囊有儲藏膽汁和濃縮膽汁的功能，因此膽囊與膽汁的接觸時間比其他膽道長，而且，接觸的膽汁濃度亦高，當(dāng)此時人的膽道內(nèi)有細菌時，就會發(fā)生感染，形成膽囊炎的機會當(dāng)然也就增多了。

膽囊為什么容易發(fā)炎?

(1)膽囊是膽囊管末端的擴大部分，可膽囊炎、膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)：癥狀：腹痛（突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向肩部、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進食油膩食物后或睡眠時。）體征：Murphy征陽性約30％的膽囊結(jié)石病人可終身無癥狀，僅當(dāng)結(jié)石嵌頓時出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。膽囊炎、膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)：膽囊炎、膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)急性膽囊炎癥狀：⑴腹痛（性質(zhì)同前）⑵消化道癥狀：如惡心、嘔吐、厭食

⑶發(fā)熱或中毒癥狀:體溫升高和脈搏加速體