尿流改道的發(fā)展趨勢課件

尿流改道和膀胱替代的臨床應(yīng)用福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院伊岱旭

尿流改道和膀胱替代的臨床應(yīng)用尿流改道和膀胱替代

是膀胱全切除術(shù)后尿路處理的一個重要問題尿流改道和膀胱替代是膀胱全切除術(shù)后尿路處理的一個重要問如果沒有腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，尿流改道的方式?jīng)Q定了患者的生活質(zhì)量是否會損害腎功能及破壞機體內(nèi)環(huán)境患者能否接受全膀胱切除術(shù)如果沒有腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，尿流改道的方式?jīng)Q定了尿流改道術(shù)的分類尿流改道術(shù)新膀胱術(shù)可控性尿流改道術(shù)非可控性尿流改道術(shù)回腸貯尿囊結(jié)腸貯尿囊回結(jié)腸貯尿囊回腸膀胱結(jié)腸膀胱尿流改道術(shù)的分類尿流改道術(shù)新膀胱術(shù)可控性尿流改道術(shù)非可控性尿非可控性尿流改道

如：輸尿管皮膚造口術(shù)回腸膀胱術(shù)（Bricker手術(shù)）結(jié)腸膀胱術(shù)非可控性尿流改道回腸膀胱術(shù)

（Bricker手術(shù)）回腸膀胱術(shù)

（Bricker手術(shù)）

取一段長約20cm末段回腸，近端與輸尿管吻合，遠端作腹壁造口，佩戴集尿裝置取一段長約20cm末段回腸，近端與輸尿管吻合，遠端作優(yōu)點：回腸段粘膜吸收面積小蠕動排空快尿液與腸粘膜接觸時間短很少發(fā)生電解質(zhì)失調(diào)問題手術(shù)操作簡單缺點：無儲尿功能，需佩帶集尿器優(yōu)點：取回腸尿囊取回腸尿囊尿囊與輸尿管吻合尿囊與輸尿管吻合尿流改道的發(fā)展趨勢課件尿流改道的發(fā)展趨勢課件可控性尿流改道可以分為以下三種情況：可控性膀胱術(shù)：經(jīng)腹壁造口的可控性術(shù)式

(例如：kock膀胱)代膀胱術(shù)或新膀胱術(shù)：經(jīng)尿道排尿的術(shù)式直腸膀胱術(shù)：用直腸形成貯尿囊，肛門括約肌控尿的術(shù)式可控性尿流改道可以分為以下三種情況：可控性回腸膀胱術(shù)

（Kock膀胱）可控性回腸膀胱術(shù)

（Kock膀胱）基本術(shù)式：取一段帶系膜末段回腸，兩端分別套疊成乳頭瓣，遠端建立腹壁出口和抗尿外溢，近端用于輸尿管植入和抗反流，中間段回腸“U”形對折切開（去管化）吻制成貯尿囊。術(shù)后由病人自行插管排尿。基本術(shù)式：取一段帶系膜末段回腸，兩端分別套疊成乳頭瓣，遠端建缺點：手術(shù)創(chuàng)傷大費時長并發(fā)癥較多常有漏尿缺點：取回腸末段取回腸末段尿囊制作尿囊制作尿流改道的發(fā)展趨勢課件尿流改道的發(fā)展趨勢課件尿流改道的發(fā)展趨勢課件尿囊示意圖尿囊示意圖原位回腸或結(jié)腸新膀胱術(shù)

是最新、最理想的尿流改道原位回腸或結(jié)腸新膀胱術(shù)

是最新、最理想的尿流改道原位腸道新膀胱術(shù)利用回腸或結(jié)腸段形成尿囊下端與后尿道斷端吻合利用尿道外括約肌控制排尿原位腸道新膀胱術(shù)利用回腸或結(jié)腸段形成尿囊優(yōu)點：不需皮膚造口不需佩戴集尿袋不必間歇導(dǎo)尿能接近生理，從原尿道排尿優(yōu)點：不需皮膚造口

手術(shù)適應(yīng)癥

膀胱癌浸潤型膀胱癌T2-4NXMO，根治性膀胱切除術(shù)后T1腫瘤電切后對膀胱灌注治療反應(yīng)大或療效不佳

手術(shù)適應(yīng)癥

膀胱癌一、腫瘤距膀胱頸口>2cm;二、膀胱底部腫瘤無前列腺浸潤;三、膀胱頸和后尿道活檢無腫瘤浸潤和原位癌我們的體會是在能達到后兩個條件下且尿道及輸尿管切緣經(jīng)病理證實陰性者，均可行原位回腸新膀胱術(shù)一、腫瘤距膀胱頸口>2cm;其理由有①根治性膀胱及前列腺的全切除能夠?qū)⒕嚯x膀胱頸口<2cm的腫瘤切除干凈；②尿液的沖洗作用也可能降低尿道內(nèi)種植率。但對于女性患者由于需保留少許膀胱頸部組織，則必須達到上述的三個條件．其理由有①根治性膀胱及前列腺的全切除能夠?qū)⒕嚯x膀胱頸口<2c在處理尿道殘端時我們保留了部分前列腺尖部被膜或少許頸部組織（女性）這不僅有利于貯尿囊的吻合，同時不過分的分離可能有利于術(shù)后的控尿。在處理尿道殘端時我們保留了部分前列腺尖部被膜或少許頸部組織（

替代膀胱的選擇

有三種類型：原位回腸膀胱原位回結(jié)腸膀胱原位結(jié)腸膀胱有三種類型：原位回腸膀胱理想的替代膀胱應(yīng)具備大容量（300~500ml）低內(nèi)壓、高順應(yīng)性（去管化原則及去帶原則）可靠的抗返流機制良好的排空能力水、電解質(zhì)交換保持最低水平理想的替代膀胱應(yīng)具備大容量（300~500ml）

回腸因其腸系膜較長，腸段較易游離，取材容易，所作尿囊順應(yīng)性好、內(nèi)壓低。腸粘膜較易發(fā)生萎縮，并可無張力與尿道斷端吻合，故已被廣泛用于膀胱重建術(shù)。回腸因其腸系膜較長，腸段較易游離，取材容易，

回腸新膀胱

回腸代膀胱優(yōu)勢：回腸段“M”形縫合成的球形代膀胱有最大的容積率，截取45～50cm回腸形成的M形貯尿囊在術(shù)后6個月能獲得約300ml的容量,1年后基本穩(wěn)定在350～400ml,借助腹壓能達到滿意的排尿回腸代膀胱優(yōu)勢：回腸段“M”形縫合成的球形代膀胱有最大的容積在貯尿囊構(gòu)建中切斷了腸壁環(huán)狀肌,減輕了腸壁的收縮性,增加了新膀胱的順應(yīng)性,形成低壓膀胱，降低了尿失禁及上尿路梗阻的發(fā)生率和程度，使腎功能得到很好保護。在貯尿囊構(gòu)建中切斷了腸壁環(huán)狀肌,減輕了腸壁的收縮性,增加了新由于末端回腸吸收少,而且隨著時間的延長,黏膜絨毛和微絨毛的萎縮,其重吸收能力下降,患者術(shù)后可基本保持水電解質(zhì)平衡。由于末端回腸吸收少,而且隨著時間的延長,黏膜絨毛和微絨毛的萎手術(shù)方法截取末段回腸45～50cm,保留腸系膜血供,沿腸系膜對側(cè)緣全層剖開腸管并作M形折疊縫合,形成貯尿囊。在貯尿囊后頂部兩側(cè)將輸尿管與貯尿囊吻合,輸尿管支架管經(jīng)貯尿囊前壁引出。貯尿囊底部作一直徑8mm左右的切口并與后尿道殘端6針吻合于貯尿囊,檢查無滲漏。最后從正中剪開盆腹膜至最低位置,從兩側(cè)圍繞貯尿囊腸系膜根部縫合,將貯尿囊及輸尿管下段隔離在腹膜外,手術(shù)方法截取末段回腸45～50cm,保留腸系膜血供,沿尿囊制作尿囊制作尿囊制作尿囊制作尿流改道的發(fā)展趨勢課件尿流改道的發(fā)展趨勢課件尿流改道的發(fā)展趨勢課件尿流改道的發(fā)展趨勢課件尿流改道的發(fā)展趨勢課件術(shù)后膀胱造影術(shù)后膀胱造影尿流改道的發(fā)展趨勢課件尿流改道的發(fā)展趨勢課件內(nèi)窺鏡下新膀胱與后尿道吻合圖像

內(nèi)窺鏡下新膀胱與后尿道吻合圖像

關(guān)于貯尿囊與后尿道的吻合首先保留了部分前列腺尖部被膜或少許頸部組織（女性），使與貯尿囊吻合的后尿道呈“托盤狀”，易于貯尿囊與后尿道緊密吻合；其次預(yù)先構(gòu)建貯尿囊，保證貯尿囊本身的密閉性；第三，術(shù)中用碘伏處理腸黏膜、術(shù)后持續(xù)沖洗貯尿囊，防止黏液堵塞導(dǎo)尿管，保持引流的通暢，避免尿瘺發(fā)生。關(guān)于貯尿囊與后尿道的吻合首先保留了部分前列腺尖部被膜或少許原位新膀胱術(shù)后尿失禁問題

根據(jù)報道，一組113例新膀胱日間尿控率術(shù)后3周85%，3個月100%；夜間尿失禁術(shù)后3個月22.5%，術(shù)后半年11.1%，術(shù)后1年6.2%，術(shù)后1年半2.3%。原位新膀胱術(shù)后尿失禁問題根據(jù)報道，一組113例新膀胱新膀胱術(shù)后尿失禁是由于神經(jīng)及括約肌受到不同程度的損傷所引起。

所以，術(shù)中應(yīng)注意保護恥骨尿道韌帶，盡量少解剖近端尿道前面，不作縫扎，盡量減少盆底組織的損傷，以免損傷尿道植物神經(jīng)及陰部神經(jīng)的分支。新膀胱術(shù)后尿失禁是由于神經(jīng)及括約肌關(guān)于回腸代膀胱術(shù)后遠期并發(fā)癥回腸代膀胱術(shù)后遠期并發(fā)癥主要有排尿功能障礙、尿道殘端腫瘤復(fù)發(fā)、輸尿管梗阻或返流、腎盂腎炎及代謝紊亂等。我院于2002年12月～2006年1月期間,為17例膀胱惡性腫瘤患者行膀胱全切除術(shù)，采用M形原位回腸新膀胱術(shù)進行尿流改道，均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。關(guān)于回腸代膀胱術(shù)后遠期并發(fā)癥回腸代膀胱術(shù)后遠期并發(fā)癥主要有尿流改道和膀胱替代的臨床應(yīng)用福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院伊岱旭

尿流改道和膀胱替代的臨床應(yīng)用尿流改道和膀胱替代

是膀胱全切除術(shù)后尿路處理的一個重要問題尿流改道和膀胱替代是膀胱全切除術(shù)后尿路處理的一個重要問如果沒有腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，尿流改道的方式?jīng)Q定了患者的生活質(zhì)量是否會損害腎功能及破壞機體內(nèi)環(huán)境患者能否接受全膀胱切除術(shù)如果沒有腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，尿流改道的方式?jīng)Q定了尿流改道術(shù)的分類尿流改道術(shù)新膀胱術(shù)可控性尿流改道術(shù)非可控性尿流改道術(shù)回腸貯尿囊結(jié)腸貯尿囊回結(jié)腸貯尿囊回腸膀胱結(jié)腸膀胱尿流改道術(shù)的分類尿流改道術(shù)新膀胱術(shù)可控性尿流改道術(shù)非可控性尿非可控性尿流改道

如：輸尿管皮膚造口術(shù)回腸膀胱術(shù)（Bricker手術(shù)）結(jié)腸膀胱術(shù)非可控性尿流改道回腸膀胱術(shù)

（Bricker手術(shù)）回腸膀胱術(shù)

（Bricker手術(shù)）

取一段長約20cm末段回腸，近端與輸尿管吻合，遠端作腹壁造口，佩戴集尿裝置取一段長約20cm末段回腸，近端與輸尿管吻合，遠端作優(yōu)點：回腸段粘膜吸收面積小蠕動排空快尿液與腸粘膜接觸時間短很少發(fā)生電解質(zhì)失調(diào)問題手術(shù)操作簡單缺點：無儲尿功能，需佩帶集尿器優(yōu)點：取回腸尿囊取回腸尿囊尿囊與輸尿管吻合尿囊與輸尿管吻合尿流改道的發(fā)展趨勢課件尿流改道的發(fā)展趨勢課件可控性尿流改道可以分為以下三種情況：可控性膀胱術(shù)：經(jīng)腹壁造口的可控性術(shù)式

(例如：kock膀胱)代膀胱術(shù)或新膀胱術(shù)：經(jīng)尿道排尿的術(shù)式直腸膀胱術(shù)：用直腸形成貯尿囊，肛門括約肌控尿的術(shù)式可控性尿流改道可以分為以下三種情況：可控性回腸膀胱術(shù)

（Kock膀胱）可控性回腸膀胱術(shù)

（Kock膀胱）基本術(shù)式：取一段帶系膜末段回腸，兩端分別套疊成乳頭瓣，遠端建立腹壁出口和抗尿外溢，近端用于輸尿管植入和抗反流，中間段回腸“U”形對折切開（去管化）吻制成貯尿囊。術(shù)后由病人自行插管排尿。基本術(shù)式：取一段帶系膜末段回腸，兩端分別套疊成乳頭瓣，遠端建缺點：手術(shù)創(chuàng)傷大費時長并發(fā)癥較多常有漏尿缺點：取回腸末段取回腸末段尿囊制作尿囊制作尿流改道的發(fā)展趨勢課件尿流改道的發(fā)展趨勢課件尿流改道的發(fā)展趨勢課件尿囊示意圖尿囊示意圖原位回腸或結(jié)腸新膀胱術(shù)

是最新、最理想的尿流改道原位回腸或結(jié)腸新膀胱術(shù)

是最新、最理想的尿流改道原位腸道新膀胱術(shù)利用回腸或結(jié)腸段形成尿囊下端與后尿道斷端吻合利用尿道外括約肌控制排尿原位腸道新膀胱術(shù)利用回腸或結(jié)腸段形成尿囊優(yōu)點：不需皮膚造口不需佩戴集尿袋不必間歇導(dǎo)尿能接近生理，從原尿道排尿優(yōu)點：不需皮膚造口

手術(shù)適應(yīng)癥

膀胱癌浸潤型膀胱癌T2-4NXMO，根治性膀胱切除術(shù)后T1腫瘤電切后對膀胱灌注治療反應(yīng)大或療效不佳

手術(shù)適應(yīng)癥

膀胱癌一、腫瘤距膀胱頸口>2cm;二、膀胱底部腫瘤無前列腺浸潤;三、膀胱頸和后尿道活檢無腫瘤浸潤和原位癌我們的體會是在能達到后兩個條件下且尿道及輸尿管切緣經(jīng)病理證實陰性者，均可行原位回腸新膀胱術(shù)一、腫瘤距膀胱頸口>2cm;其理由有①根治性膀胱及前列腺的全切除能夠?qū)⒕嚯x膀胱頸口<2cm的腫瘤切除干凈；②尿液的沖洗作用也可能降低尿道內(nèi)種植率。但對于女性患者由于需保留少許膀胱頸部組織，則必須達到上述的三個條件．其理由有①根治性膀胱及前列腺的全切除能夠?qū)⒕嚯x膀胱頸口<2c在處理尿道殘端時我們保留了部分前列腺尖部被膜或少許頸部組織（女性）這不僅有利于貯尿囊的吻合，同時不過分的分離可能有利于術(shù)后的控尿。在處理尿道殘端時我們保留了部分前列腺尖部被膜或少許頸部組織（

替代膀胱的選擇

有三種類型：原位回腸膀胱原位回結(jié)腸膀胱原位結(jié)腸膀胱有三種類型：原位回腸膀胱理想的替代膀胱應(yīng)具備大容量（300~500ml）低內(nèi)壓、高順應(yīng)性（去管化原則及去帶原則）可靠的抗返流機制良好的排空能力水、電解質(zhì)交換保持最低水平理想的替代膀胱應(yīng)具備大容量（300~500ml）

回腸因其腸系膜較長，腸段較易游離，取材容易，所作尿囊順應(yīng)性好、內(nèi)壓低。腸粘膜較易發(fā)生萎縮，并可無張力與尿道斷端吻合，故已被廣泛用于膀胱重建術(shù)?；啬c因其腸系膜較長，腸段較易游離，取材容易，

回腸新膀胱

回腸代膀胱優(yōu)勢：回腸段“M”形縫合成的球形代膀胱有最大的容積率，截取45～50cm回腸形成的M形貯尿囊在術(shù)后6個月能獲得約300ml的容量,1年后基本穩(wěn)定在350～400ml,借助腹壓能達到滿意的排尿回腸代膀胱優(yōu)勢：回腸段“M”形縫合成的球形代膀胱有最大的容積在貯尿囊構(gòu)建中切斷了腸壁環(huán)狀肌,減輕了腸壁的收縮性,增加了新膀胱的順應(yīng)性,形成低壓膀胱，降低了尿失禁及上尿路梗阻的發(fā)生率和程度，使腎功能得到很好保護。在貯尿囊構(gòu)建中切斷了腸壁環(huán)狀肌,減輕了腸壁的收縮性,增加了新由于末端回腸吸收少,而且隨著時間的延長,黏膜絨毛和微絨毛的萎縮,其重吸收能力下降,患者術(shù)后可基本保持水電解質(zhì)平衡。由于末端回腸吸收少,而且隨著時間的延長,黏膜絨毛和微絨毛的萎手術(shù)方法截取末段回腸45～50cm,保留腸系膜血供,沿腸系膜對側(cè)緣全層剖開腸管并作M形折疊縫合,形成貯尿囊。在貯尿囊后頂部兩側(cè)將輸尿管與貯尿囊吻合,輸尿管支架管經(jīng)貯尿囊前壁引出。貯尿囊底部作一直徑8mm左右的切口并與后尿道殘端6針吻合于貯尿囊,檢查無滲漏。最后從正中剪開盆腹膜至最低位置,從兩側(cè)圍繞貯尿囊腸系膜根部縫合,將貯尿囊及輸尿管下段隔離在腹膜外,手術(shù)方法截取末段回腸45～50cm,保留腸系膜血供,沿尿囊制作尿囊制作尿囊制作尿囊制作尿流改道的發(fā)展趨勢課件尿流改道的發(fā)展趨勢課件尿流改道的發(fā)展趨勢課件尿流改道的發(fā)展趨勢課件尿流改道的發(fā)展趨勢課件術(shù)后膀胱造影術(shù)后膀胱造影尿流改道的發(fā)展趨勢課件尿流改道的發(fā)展趨勢課件內(nèi)窺鏡下新膀胱與后尿道吻合圖像