硝酸酯類靜脈應(yīng)用課件

硝酸酯類應(yīng)用共識基于2014/2101專家共識硝酸酯類應(yīng)用共識基于2014/2101專家共識1作用機(jī)制1、提供外源性NO擴(kuò)張靜脈、小動脈、冠狀動脈；2、促進(jìn)合成前列環(huán)素、抑制血栓素、增加環(huán)磷酸鳥苷的濃度，抑制血小板聚集；3、抑制血管平滑肌增殖，改善心肌重構(gòu)。作用機(jī)制1、提供外源性NO擴(kuò)張靜脈、小動脈、冠狀動脈；2適應(yīng)癥ACS、急性心衰或慢性心衰加重期、高血壓急癥、CABG圍手術(shù)期、CAG/PCI術(shù)。適應(yīng)癥ACS、急性心衰或慢性心衰加重期、高血壓急癥、CABG3ACS應(yīng)用指征：ACS發(fā)病48H內(nèi)，控制并存在高血壓、心衰。停藥指征：癥狀緩解后12-24H停止靜脈用藥。ACS應(yīng)用指征：ACS發(fā)病48H內(nèi)，控制并存在高血壓、心衰。4作用機(jī)理硝酸脂類具有血管擴(kuò)張作用，通過減輕左室前負(fù)荷、是耗氧量下降；擴(kuò)張外周動脈，降低左室后負(fù)荷；擴(kuò)張冠脈的心外膜血管、病變區(qū)和非病變區(qū)的冠脈和側(cè)枝血管，使血液從心外膜向心內(nèi)膜缺血區(qū)流動。作用機(jī)理硝酸脂類具有血管擴(kuò)張作用，通過減輕左室前負(fù)荷、是耗氧5定位1、改善和預(yù)防ACS患者心肌缺血相關(guān)癥狀的首選治療。2、縮小心肌梗死面積：尤其是未進(jìn)行再灌注治療的患者。定位1、改善和預(yù)防ACS患者心肌缺血相關(guān)癥狀的首選治療。6注意1、平衡抗心肌缺血藥物硝酸脂類與BB、CCB的應(yīng)用。若聯(lián)用硝酸脂類與BB出現(xiàn)低血壓，則先停用硝酸脂類；若聯(lián)用硝酸脂類和BB仍出現(xiàn)缺血癥狀，考慮為冠脈痙攣，加用CCB。2、下壁心?；蛴沂倚墓Ｉ饔茫河捎谟沂夜δ苷系K，左室舒張末期容積減少，出現(xiàn)低血壓，應(yīng)用硝酸脂類藥物使左室前負(fù)荷進(jìn)一步加重，加重低血壓狀態(tài)。但血壓升高伴缺血癥狀或心衰，在檢測下應(yīng)用。注意1、平衡抗心肌缺血藥物硝酸脂類與BB、CCB的應(yīng)用。若聯(lián)7心衰適應(yīng)癥：ACS、缺血性心肌病、心臟瓣膜病、心肌病、高血壓合并急性心衰（主要是左心衰或以左心衰為主的全心衰）。停藥指征：癥狀控制后48H停用靜脈用藥。心衰適應(yīng)癥：ACS、缺血性心肌病、心臟瓣膜病、心肌病、高血壓8心衰作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈，降低心室舒張末期壓，降低前負(fù)荷；擴(kuò)張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷。定位：改善血流動力學(xué)，緩解心衰癥狀的首選用藥之一。血流動力學(xué)穩(wěn)定后，改用BB、ACEI/ARB及基礎(chǔ)疾病的治療。心衰作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈，降低心室舒張末期壓，降低前負(fù)荷；擴(kuò)張9硝酸脂類VS硝普鈉均為血管擴(kuò)張劑，作為心衰治療的首選用藥之一。但不建議硝普鈉在冠心病心衰的治療。不建議肝腎功不全的心衰患者應(yīng)用硝普鈉。

硝普鈉適應(yīng)癥：高血壓心衰；硝酸脂類適應(yīng)癥：冠心病心衰、不伴血壓升高的心衰（擴(kuò)張性心肌病等）。硝酸脂類VS硝普鈉均為血管擴(kuò)張劑，作為心衰治療的首選用藥之一10硝普鈉1、竊血現(xiàn)象：缺血區(qū)心肌由于代謝原因，微動脈已經(jīng)出現(xiàn)擴(kuò)張，硝普鈉具有擴(kuò)張微動脈作用，使非缺血區(qū)的微動脈擴(kuò)張，造成冠脈血流流向非缺血區(qū)。肝腎功不全患者由于代謝及清除的影響，易產(chǎn)生氰化物蓄積而中毒。硝普鈉1、竊血現(xiàn)象：缺血區(qū)心肌由于代謝原因，微動脈已經(jīng)出現(xiàn)擴(kuò)11注意對于嚴(yán)重二窄、肥厚性梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、重度主窄和以右心衰為主的心衰發(fā)作。易產(chǎn)生低血壓，慎用靜脈硝酸脂類。注意對于嚴(yán)重二窄、肥厚性梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞12高血壓急癥適應(yīng)癥：高血壓合并心衰、ACS。不建議應(yīng)用在缺血性或出血性腦卒中合并高血壓，因其升高顱內(nèi)壓。對非ACS相關(guān)性高血壓，使用指南推薦用藥。高血壓急癥適應(yīng)癥：高血壓合并心衰、ACS。13CABG、CAG、PCI控制CABG圍手術(shù)期高血壓、心肌缺血。CAG：緩解痙攣，改善心肌缺血，鑒別心肌缺血性質(zhì)。若冠脈內(nèi)注射硝酸脂類，狹窄明顯減輕，考慮為冠脈痙攣所致；若狹窄加重，考慮為冠脈粥樣硬化。CABG、CAG、PCI控制CABG圍手術(shù)期高血壓、心肌缺血14不同藥物應(yīng)用合理劑型特點(diǎn)：作用迅速并達(dá)到穩(wěn)態(tài)，不易引起心動過速，半衰期短，方便調(diào)節(jié)。不同藥物應(yīng)用合理劑型特點(diǎn)：作用迅速并達(dá)到穩(wěn)態(tài)，不易引起心動過15血壓效應(yīng)：正常血壓這用藥后較基線下降10%，高血壓患者用藥后下降30%。若無禁忌癥，低劑量起始逐漸加量至癥狀緩解或達(dá)到血壓效應(yīng)。血壓效應(yīng)：正常血壓這用藥后較基線下降10%，高血壓患者用藥后16應(yīng)用劑量起始時間間隔極量冠脈注射硝酸甘油5-10ug/ml3-5min200ug/min200ug/次硝酸異山梨酯1-2mg/H

5-15min8-10mg/H2mg/次應(yīng)用劑量起始時間間隔極量冠脈注射硝酸甘油5-10ug/ml317靜脈停藥1、心肌缺血癥狀緩解后12-24H；心衰癥狀緩解后24-48H；血壓控制達(dá)標(biāo)，高血壓口服藥物起效時。2、硝酸甘油減量至5ug/min,硝酸異山梨酯1mg/H.靜脈停藥1、心肌缺血癥狀緩解后12-24H；心衰癥狀緩解后218不良反應(yīng)及處理1、頭痛：最常見。曾劑量及時間依賴性。將初始劑量減半后明顯減少發(fā)生率。服藥1-2周后自行消失。服阿司匹林緩解。不良反應(yīng)及處理1、頭痛：最常見。曾劑量及時間依賴性。將初始劑19不良反應(yīng)及處理2、面部潮紅；3、心率加快；4、低血壓：可伴隨出現(xiàn)頭暈、惡心等；5、舌下含服硝酸甘油可引起口臭；6、少見皮疹；7、長期大劑量使用可罕見高鐵血紅蛋白血癥。不良反應(yīng)及處理2、面部潮紅；20硝酸酯類應(yīng)用共識基于2014/2101專家共識硝酸酯類應(yīng)用共識基于2014/2101專家共識21作用機(jī)制1、提供外源性NO擴(kuò)張靜脈、小動脈、冠狀動脈；2、促進(jìn)合成前列環(huán)素、抑制血栓素、增加環(huán)磷酸鳥苷的濃度，抑制血小板聚集；3、抑制血管平滑肌增殖，改善心肌重構(gòu)。作用機(jī)制1、提供外源性NO擴(kuò)張靜脈、小動脈、冠狀動脈；22適應(yīng)癥ACS、急性心衰或慢性心衰加重期、高血壓急癥、CABG圍手術(shù)期、CAG/PCI術(shù)。適應(yīng)癥ACS、急性心衰或慢性心衰加重期、高血壓急癥、CABG23ACS應(yīng)用指征：ACS發(fā)病48H內(nèi)，控制并存在高血壓、心衰。停藥指征：癥狀緩解后12-24H停止靜脈用藥。ACS應(yīng)用指征：ACS發(fā)病48H內(nèi)，控制并存在高血壓、心衰。24作用機(jī)理硝酸脂類具有血管擴(kuò)張作用，通過減輕左室前負(fù)荷、是耗氧量下降；擴(kuò)張外周動脈，降低左室后負(fù)荷；擴(kuò)張冠脈的心外膜血管、病變區(qū)和非病變區(qū)的冠脈和側(cè)枝血管，使血液從心外膜向心內(nèi)膜缺血區(qū)流動。作用機(jī)理硝酸脂類具有血管擴(kuò)張作用，通過減輕左室前負(fù)荷、是耗氧25定位1、改善和預(yù)防ACS患者心肌缺血相關(guān)癥狀的首選治療。2、縮小心肌梗死面積：尤其是未進(jìn)行再灌注治療的患者。定位1、改善和預(yù)防ACS患者心肌缺血相關(guān)癥狀的首選治療。26注意1、平衡抗心肌缺血藥物硝酸脂類與BB、CCB的應(yīng)用。若聯(lián)用硝酸脂類與BB出現(xiàn)低血壓，則先停用硝酸脂類；若聯(lián)用硝酸脂類和BB仍出現(xiàn)缺血癥狀，考慮為冠脈痙攣，加用CCB。2、下壁心?；蛴沂倚墓Ｉ饔茫河捎谟沂夜δ苷系K，左室舒張末期容積減少，出現(xiàn)低血壓，應(yīng)用硝酸脂類藥物使左室前負(fù)荷進(jìn)一步加重，加重低血壓狀態(tài)。但血壓升高伴缺血癥狀或心衰，在檢測下應(yīng)用。注意1、平衡抗心肌缺血藥物硝酸脂類與BB、CCB的應(yīng)用。若聯(lián)27心衰適應(yīng)癥：ACS、缺血性心肌病、心臟瓣膜病、心肌病、高血壓合并急性心衰（主要是左心衰或以左心衰為主的全心衰）。停藥指征：癥狀控制后48H停用靜脈用藥。心衰適應(yīng)癥：ACS、缺血性心肌病、心臟瓣膜病、心肌病、高血壓28心衰作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈，降低心室舒張末期壓，降低前負(fù)荷；擴(kuò)張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷。定位：改善血流動力學(xué)，緩解心衰癥狀的首選用藥之一。血流動力學(xué)穩(wěn)定后，改用BB、ACEI/ARB及基礎(chǔ)疾病的治療。心衰作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈，降低心室舒張末期壓，降低前負(fù)荷；擴(kuò)張29硝酸脂類VS硝普鈉均為血管擴(kuò)張劑，作為心衰治療的首選用藥之一。但不建議硝普鈉在冠心病心衰的治療。不建議肝腎功不全的心衰患者應(yīng)用硝普鈉。

硝普鈉適應(yīng)癥：高血壓心衰；硝酸脂類適應(yīng)癥：冠心病心衰、不伴血壓升高的心衰（擴(kuò)張性心肌病等）。硝酸脂類VS硝普鈉均為血管擴(kuò)張劑，作為心衰治療的首選用藥之一30硝普鈉1、竊血現(xiàn)象：缺血區(qū)心肌由于代謝原因，微動脈已經(jīng)出現(xiàn)擴(kuò)張，硝普鈉具有擴(kuò)張微動脈作用，使非缺血區(qū)的微動脈擴(kuò)張，造成冠脈血流流向非缺血區(qū)。肝腎功不全患者由于代謝及清除的影響，易產(chǎn)生氰化物蓄積而中毒。硝普鈉1、竊血現(xiàn)象：缺血區(qū)心肌由于代謝原因，微動脈已經(jīng)出現(xiàn)擴(kuò)31注意對于嚴(yán)重二窄、肥厚性梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、重度主窄和以右心衰為主的心衰發(fā)作。易產(chǎn)生低血壓，慎用靜脈硝酸脂類。注意對于嚴(yán)重二窄、肥厚性梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞32高血壓急癥適應(yīng)癥：高血壓合并心衰、ACS。不建議應(yīng)用在缺血性或出血性腦卒中合并高血壓，因其升高顱內(nèi)壓。對非ACS相關(guān)性高血壓，使用指南推薦用藥。高血壓急癥適應(yīng)癥：高血壓合并心衰、ACS。33CABG、CAG、PCI控制CABG圍手術(shù)期高血壓、心肌缺血。CAG：緩解痙攣，改善心肌缺血，鑒別心肌缺血性質(zhì)。若冠脈內(nèi)注射硝酸脂類，狹窄明顯減輕，考慮為冠脈痙攣所致；若狹窄加重，考慮為冠脈粥樣硬化。CABG、CAG、PCI控制CABG圍手術(shù)期高血壓、心肌缺血34不同藥物應(yīng)用合理劑型特點(diǎn)：作用迅速并達(dá)到穩(wěn)態(tài)，不易引起心動過速，半衰期短，方便調(diào)節(jié)。不同藥物應(yīng)用合理劑型特點(diǎn)：作用迅速并達(dá)到穩(wěn)態(tài)，不易引起心動過35血壓效應(yīng)：正常血壓這用藥后較基線下降10%，高血壓患者用藥后下降30%。若無禁忌癥，低劑量起始逐漸加量至癥狀緩解或達(dá)到血壓效應(yīng)。血壓效應(yīng)：正常血壓這用藥后較基線下降10%，高血壓患者用藥后36應(yīng)用劑量起始時間間隔極量冠脈注射硝酸甘油5-10ug/ml3-5min200ug/min200ug/次硝酸異山梨酯1-2mg/H

5-15min8-10mg/H2mg/次應(yīng)用劑量起始時間間隔極量冠脈注射硝酸甘油5-10ug/ml337靜脈停藥1、心肌缺血癥狀緩解后12-24H；心衰癥狀緩解后24-48H；血壓控制達(dá)標(biāo)，高血壓口服藥物起效時。2、硝酸甘油減量至5ug/min,硝酸異山梨酯1mg/H.靜脈停藥1、心肌缺血