抗菌藥物的應(yīng)用原則課件

1抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

1抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則問題為何抗菌藥合理用藥，特別受到關(guān)注？為何抗菌藥容易濫用？觀念問題把抗菌藥看作“退燒藥”技術(shù)問題細(xì)菌性感染的診斷與治療存在多個(gè)技術(shù)性難點(diǎn)了解細(xì)菌感染診治難點(diǎn)、掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，是提高細(xì)菌感染療效的關(guān)鍵回答思考問題問題為何抗菌藥合理用藥，特別受到關(guān)注？觀念問題回3抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）3抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用指征根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原體所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）抗菌藥物臨床應(yīng)用指征根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、5嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征在門急診中病毒性上呼吸道感染不應(yīng)使用抗菌藥嚴(yán)格掌握抗菌藥的應(yīng)用指征是做到合理應(yīng)用抗菌藥物、控制細(xì)菌耐藥性上升及減少不良反應(yīng)最為重要的措施抗菌藥物的耐藥性多由細(xì)菌接觸藥物后，在抗生素壓力（selectivepressure）下產(chǎn)生5嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征在門急診中病毒性上呼吸道感染不應(yīng)使6細(xì)菌性感染診治的難點(diǎn)1多種疾病易誤診為細(xì)菌感染發(fā)熱是細(xì)菌感染的最常見癥狀，但發(fā)熱不一定就存在感染“發(fā)熱待查FOU”患者的常見病因：1/3感染病如肺外結(jié)核、傷寒、心內(nèi)膜炎、肝膿腫、病毒感染如傳單1/3結(jié)締組織病如血管炎、SLE1/3腫瘤如淋巴瘤6細(xì)菌性感染診治的難點(diǎn)1發(fā)熱是細(xì)菌感染的最常見癥狀，但發(fā)熱不7抗菌藥治療無效的肺炎－

隱源性機(jī)化性肺炎(COP)激素治療一月后7抗菌藥治療無效的肺炎－

隱源性機(jī)化性肺炎(COP)激素治8難點(diǎn)1的克服辦法提高感染病的診斷與鑒別診斷水平感染科醫(yī)師應(yīng)具備臨床感染病、臨床微生物、臨床X線讀片等能力感染科醫(yī)師應(yīng)具備“發(fā)熱待查”的診治能力強(qiáng)化概念：抗菌藥不是“退燒藥”“診斷為細(xì)菌性感染者，方有指證應(yīng)用抗菌藥”8難點(diǎn)1的克服辦法提高感染病的診斷與鑒別診斷水平9開設(shè)非傳染性的感染病房，就要敢于成為“垃圾桶”感染病的“垃圾桶”－difficult-to-treatinfections有多種基礎(chǔ)病如糖尿病、結(jié)構(gòu)疾病的復(fù)雜性感染腫瘤化、放療后的復(fù)雜感染大手術(shù)后的臟器感染如腦膜炎、腹膜炎非感染病的“垃圾桶”－發(fā)熱待查為什么感染病科是一個(gè)“垃圾桶”?9開設(shè)非傳染性的感染病房，就要敢于成為“垃圾桶”為什么感染病10抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案10抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)11病原診斷金葡菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌支原體……臨床診斷肺炎尿路感染膽囊炎腦膜炎心內(nèi)膜炎……細(xì)菌性感染診治的難點(diǎn)2臨床診斷容易病原診斷困難11病原診斷臨床診斷細(xì)菌性感染診治的難點(diǎn)212X線表現(xiàn)為肺炎的

非細(xì)菌性肺部感染結(jié)核12X線表現(xiàn)為肺炎的

非細(xì)菌性肺部感染結(jié)核13為何病原診斷困難？病原微生物不易檢測(cè)苛養(yǎng)菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌非典型病原體臨床醫(yī)師送檢問題血培養(yǎng)送檢率低未在使用抗菌藥前留取標(biāo)本我國(guó)臨床微生物室軟、硬件問題微生物的寄殖問題如痰培養(yǎng)獲得念珠菌屬不能確定為病原菌13為何病原診斷困難？病原微生物不易檢測(cè)14劉又寧，等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(1):3-8社區(qū)獲得性肺炎流調(diào)，病原學(xué)近50％陰性社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)診斷率低：病原不易檢測(cè)、臨床送檢率低14劉又寧，等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(1)15微生物的寄殖問題

并非所有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均有臨床意義男性，75歲發(fā)熱、咳嗽10天，痰少檢體：兩肺呼吸音粗，未聞羅音肺CT：右下肺炎痰培養(yǎng)：MRSA，肺炎克雷伯菌臨床診斷：右下肺炎治療：萬古霉素＋頭孢噻肟，后又加氟康唑治療反應(yīng)：不退熱、癥狀未緩解會(huì)診意見：考慮為非典型病原體肺炎，停原用抗菌藥，改紅霉素靜滴，次日體溫下降15微生物的寄殖問題

并非所有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均有臨床意義男性，抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)督查要求

提高微生物送檢率要求的更新2011對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%

2012抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率：接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者，不低于50%接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者，不低于80%

難點(diǎn)2的克服辦法：

提高送檢率、用藥前送檢抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)督查要求

提高微生物送檢率要求的更新20上海地區(qū)血培養(yǎng)分離菌在臨床分離菌中的比例逐年上升n＝305814hospitalsn＝69611hospitals協(xié)和醫(yī)院1993－2004，7.7%(1550/20159)這一成績(jī)是在臨床微生物、臨床感染及感控專業(yè)的共同努力下取得的難點(diǎn)2的克服辦法：提高血培養(yǎng)送檢率上海地區(qū)血培養(yǎng)分離菌在臨床分離菌中的比例逐年上升n＝305818盡可能進(jìn)行病原治療的益處病原治療是有針對(duì)性的治療：根據(jù)病原及藥敏選用藥物提高療效增加使用窄譜抗菌藥的可能減少聯(lián)合用藥的可能減少不良反應(yīng)降低藥品費(fèi)用18盡可能進(jìn)行病原治療的益處病原治療是有針對(duì)性的治療：根據(jù)病19推測(cè)可能的病原體對(duì)臨床治療重要性

例、疑為肺炎支原體肺炎的治療女，56歲發(fā)熱、咳嗽、咳痰2天，到某院急診，診斷為肺炎使用頭孢菌素靜脈滴注，7天后仍發(fā)熱，咳嗽、咳痰無好轉(zhuǎn)根據(jù)臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)考慮為肺炎支原體肺炎調(diào)整用藥：停靜脈滴注，改莫西沙星口服次日體溫退，癥狀好轉(zhuǎn)，痊愈并不是靜脈滴注的抗菌藥就比口服的好19推測(cè)可能的病原體對(duì)臨床治療重要性

例、疑為肺炎支原體肺炎20例腸球菌感染的治療男性,78y,前列腺Ca術(shù)后,膀胱造瘺反復(fù)尿混、尿常規(guī)異常2年，曾用多種頭孢菌素、左氧氟沙星等好轉(zhuǎn)。近3月復(fù)發(fā)，使用多種藥物無效尿培養(yǎng)：糞腸球菌敏感：氨芐西林、阿米卡星、萬古霉素、替考拉寧、呋喃妥因耐藥：環(huán)丙沙星、紅霉素治療：氨芐西林靜脈口服或氨芐西林靜脈呋喃妥因口服經(jīng)驗(yàn)治療可能出現(xiàn)治療失敗在經(jīng)驗(yàn)治療的同時(shí)需要進(jìn)行病原學(xué)檢查20例腸球菌感染的治療男性,78y,前列腺Ca術(shù)后,21腸球菌感染的抗菌藥物選擇首選氨芐西林青霉素過敏者或耐藥者選用萬古霉素或去甲萬古霉素紅霉素、環(huán)丙沙星等敏感性低對(duì)頭孢菌素天然耐藥萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)利奈唑胺21腸球菌感染的抗菌藥物選擇首選氨芐西林22葡萄球菌感染的抗菌治療不產(chǎn)青霉素酶菌株（<5%）：青霉素G甲氧西林敏感菌株（MSSA）：苯唑西林、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦甲氧西林耐藥株（MRSA）:萬古霉素、替考拉寧VISA或hVISA：利奈唑胺、達(dá)托霉素

細(xì)菌感染診治難點(diǎn)3：同一個(gè)病原菌，耐藥性不同選用的抗菌藥完全不同22葡萄球菌感染的抗菌治療不產(chǎn)青霉素酶菌株（<5%）：青霉素23難點(diǎn)3的克服辦法提高病原診斷率，明確藥敏試驗(yàn)結(jié)果在數(shù)個(gè)敏感的藥物中選擇合適的抗菌藥首先選用首選藥物根據(jù)患者的病理生理情況選藥及調(diào)整給藥方案經(jīng)驗(yàn)治療：綜合多個(gè)因素選擇抗菌藥當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性流行情況感染的來源：醫(yī)院或社區(qū)患者的基礎(chǔ)疾病耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素23難點(diǎn)3的克服辦法提高病原診斷率，明確藥敏試驗(yàn)結(jié)果24抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案24抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)25病原治療不同細(xì)菌的感染，選用不同抗菌藥物同一種細(xì)菌感染，根據(jù)不同的藥物敏感性選用不同抗菌藥經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)不同感染部位的常見病原菌及其對(duì)抗菌藥的敏感性選擇抗菌藥細(xì)菌性感染診治的難點(diǎn)4經(jīng)驗(yàn)治療多病原治療少經(jīng)驗(yàn)治療容易造成廣覆蓋、過度使用抗菌藥問題對(duì)有“經(jīng)驗(yàn)”的醫(yī)師來說，經(jīng)驗(yàn)治療是簡(jiǎn)單、易行的方法對(duì)沒“經(jīng)驗(yàn)”的醫(yī)師來說，是“瞎蒙”25病原治療經(jīng)驗(yàn)治療細(xì)菌性感染診治的難點(diǎn)4對(duì)有“經(jīng)驗(yàn)”的醫(yī)師26為何可以進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療？現(xiàn)實(shí)性：許多細(xì)菌感染并不能獲得病原菌如社區(qū)獲得性肺炎病原微生物培養(yǎng)的陽性率低必要性：細(xì)菌培養(yǎng)需要的時(shí)間長(zhǎng)，臨床不可能等待病原微生物報(bào)告后再用藥，所以常常在留取相應(yīng)的標(biāo)本后，先采用經(jīng)驗(yàn)治療，等細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后再調(diào)整用藥可行性：各類感染、各部位感染均有其常見微生物，當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性可通過細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)獲知26為何可以進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療？現(xiàn)實(shí)性：許多細(xì)菌感染并不能獲例尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療藥物選擇常見病原微生物選用抗菌藥急性尿路感染大腸埃希菌（80-90％）腐生葡萄球菌（膀胱炎）頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、喹諾酮類復(fù)雜性、反復(fù)發(fā)作性尿路感染大腸埃希菌腸球菌其他腸桿菌科細(xì)菌糖非發(fā)酵菌真菌頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類例尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療藥物選擇常見病原微生物選用抗菌藥急性尿28經(jīng)驗(yàn)治療不是無目標(biāo)的用藥經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含”著病原治療，是針對(duì)某部位感染的常見病原菌的治療經(jīng)驗(yàn)治療≠廣覆蓋治療（“大萬能”）≠使用廣譜抗菌藥28經(jīng)驗(yàn)治療不是無目標(biāo)的用藥經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含”著病原治療，是29例化療粒缺感染男，25yＡＭＬ，化療后粒缺，發(fā)熱３周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。檢體：T38.9?C，心肺(-)，肝區(qū)叩痛。輔檢：化療后血Wbc<1×109/L，目前恢復(fù)正常范圍。肺ＣＴ右上肺高密度團(tuán)塊影，Ｂ超及ＣＴ肝內(nèi)多發(fā)性低密度灶，脾內(nèi)１個(gè)低密度灶。目前用藥：頭孢哌酮/舒巴坦、萬古霉素、伏立康唑問題：診斷、治療29例化療粒缺感染男，25y30例化療粒缺感染診斷：肝脾膿腫（細(xì)菌性）肺炎（真菌性）抗菌治療：保留伏立康唑，停頭孢哌酮/舒巴坦、萬古霉素亞胺培南１.０q8h靜滴＋異帕米星0.4q12h靜滴（均針對(duì)GNB）復(fù)查肝腎功能、尿常規(guī)2次/周次日熱退，１月后肝脾膿腫完全吸收，肺內(nèi)仍見高密度灶（考慮仍需繼續(xù)抗真菌治療）30例化療粒缺感染診斷：粒缺感染病例分析肝脾膿腫病原分析：腸桿菌科細(xì)菌如肺克、大腸最常見（追問病史，在當(dāng)?shù)刈≡簳r(shí)2次血培養(yǎng)陽性為大腸<回當(dāng)?shù)厝∷幟魣?bào)告>）厭氧菌腸桿菌科細(xì)菌耐藥性：目前國(guó)內(nèi)大腸、肺克產(chǎn)ESBL約50%產(chǎn)ESBL大腸埃希菌重癥感染治療首選碳青霉烯類大腸對(duì)喹諾酮類耐藥率高，無藥敏結(jié)果不合用曾用亞胺培南無效分析：當(dāng)時(shí)粒缺劑量偏低,2g/d未聯(lián)合用藥粒缺感染病例分析肝脾膿腫病原分析：32粒缺感染的抗感染治療病原診斷重要如不能明確病原，應(yīng)根據(jù)感染部位、入侵途徑、輔助檢查如影像學(xué)及用藥情況，推斷最可能的病原根據(jù)最可能的病原及其耐藥性，有重點(diǎn)地（抗革蘭陽性或陰性細(xì)菌，或真菌為主）設(shè)定抗菌方案：足量、聯(lián)合32粒缺感染的抗感染治療病原診斷重要33難點(diǎn)4的克服辦法注重細(xì)菌性感染診治的正確流程：先留取標(biāo)本，再給予抗菌藥治療，后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥掌握各類感染的常見病原菌及臨床常見病原菌對(duì)抗菌藥的耐藥性現(xiàn)狀，選藥合適的抗菌藥作經(jīng)驗(yàn)治療33難點(diǎn)4的克服辦法注重細(xì)菌性感染診治的正確流程：先留取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療的修正—隨訪、療效評(píng)估經(jīng)驗(yàn)治療的目標(biāo)：覆蓋最可能的病原菌，不可能覆蓋所有病原治療3-5天后進(jìn)行隨訪、療效評(píng)估根據(jù)治療反應(yīng)確定是否需要調(diào)整治療方案根據(jù)病原菌檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案34經(jīng)驗(yàn)治療的修正—隨訪、療效評(píng)估經(jīng)驗(yàn)治療的目標(biāo)：覆蓋最可能的病指南的合理應(yīng)用應(yīng)用價(jià)值對(duì)診斷的價(jià)值對(duì)臨床診斷、疾病嚴(yán)重度判斷等的價(jià)值對(duì)病原診斷的價(jià)值對(duì)抗菌治療的價(jià)值根據(jù)國(guó)際上的大量循證依據(jù)，不同宿主背景（如年齡、基礎(chǔ)疾病、獲得感染的場(chǎng)所等）下的常見病原體及耐藥性，推薦相應(yīng)的抗菌治療方案應(yīng)用指南需注意根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)特點(diǎn)及其耐藥性進(jìn)行靈活的使用，如CAP無基礎(chǔ)疾病年輕患者的抗菌治療推薦美國(guó)、歐洲、中國(guó)不同35指南的合理應(yīng)用應(yīng)用價(jià)值3536抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案36抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)37β內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單酰胺類碳青霉烯類青霉烯類氧頭孢烯類β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類四環(huán)素類甘酰胺環(huán)素類喹諾酮類糖肽類環(huán)脂肽類噁唑烷酮類多肽類磺胺類呋喃類其他磷霉素抗菌藥物的種類繁多，150多個(gè)品種37β內(nèi)酰胺類四環(huán)素類抗菌藥物的種類繁多，150多個(gè)品種38β內(nèi)酰胺類共同特性結(jié)構(gòu)上均具有β內(nèi)酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥臨床應(yīng)用指證廣，可用于各類細(xì)菌性感染多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時(shí)可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥同一類抗菌藥不同品種之間有其共性及特性，需要很好掌握分為多個(gè)亞類，各亞類內(nèi)品種間抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同各品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功能不全等特殊人群需作不同的劑量調(diào)整各品種間不良反應(yīng)不同β內(nèi)酰胺類不同特性38β內(nèi)酰胺類共同特性結(jié)構(gòu)上均具有β內(nèi)酰胺環(huán)同一類抗菌藥不同需要掌握的抗菌藥特性藥效學(xué)PD抗菌譜、抗菌活性、聯(lián)合抗菌作用、抗生素后效應(yīng)作用機(jī)制、殺菌抑菌作用藥動(dòng)學(xué)PK吸收、分布（組織濃度）、排泄途徑（肝膽、腎臟）PK/PD特性臨床應(yīng)用適應(yīng)證各類部位感染、各類細(xì)菌感染應(yīng)用的注意點(diǎn)不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)注意點(diǎn)，特殊病理、生理人群的應(yīng)用39需要掌握的抗菌藥特性藥效學(xué)PD39藥敏結(jié)果提示敏感的抗菌藥是否都一樣？有首選、次選之分如化膿性鏈球菌：青霉素首選，頭孢菌素次選有主打與聯(lián)合地位之分如β內(nèi)酰胺類多為主打藥，氨基糖苷類多為聯(lián)合用藥有靜脈、口服之分如大腸埃希菌：頭孢曲松、呋喃妥因有殺菌、抑菌之分如腸球菌：氨芐西林、紅霉素藥敏結(jié)果提示敏感的抗菌藥是否都一樣？有首選、次選之分藥物如酒？不同的酒，“力道”不一樣白酒或白蘭地>黃酒或紅酒>啤酒不同的抗菌藥，效力也不一樣

（一物克一物）藥物如酒？不同的酒，“力道”不一樣各類革蘭陽性菌感染的抗菌藥選擇

按抗菌作用大小排序MRSA:達(dá)托霉素>利奈唑胺>萬古霉素MSSA:苯唑西林>頭孢菌素類>萬古霉素（達(dá)托霉素、利奈唑胺數(shù)據(jù)不多）腸球菌屬：氨芐西林(敏感株)>利奈唑胺或萬古霉素>達(dá)托霉素鏈球菌屬:青霉素(敏感株)>頭孢噻肟或曲松>利奈唑胺、達(dá)托霉素、萬古霉素各類革蘭陽性菌感染的抗菌藥選擇

按抗菌作用大小排序MRSA:43VS細(xì)菌感染診治難點(diǎn)5細(xì)菌耐藥性上升迅速，新抗菌藥上市少惡性循環(huán)：細(xì)菌耐藥性高，選用高級(jí)、廣譜抗菌藥，造成耐藥性進(jìn)一步上升不斷上升細(xì)菌耐藥性新抗菌藥上市不斷減少VS43VS細(xì)菌感染診治難點(diǎn)5惡性循環(huán)：細(xì)菌耐藥性高，選用高級(jí)、44難點(diǎn)5的克服辦法通過規(guī)范化抗菌藥臨床應(yīng)用，減少耐藥性的產(chǎn)生加快新抗菌藥的研發(fā)酶抑制劑Avibactam鐵載體單酰胺類BAL30072新糖苷類Plazomicin(ACHN-490)四環(huán)素類衍生物Omadacyline(PTK0797)44難點(diǎn)5的克服辦法通過規(guī)范化抗菌藥臨床應(yīng)用，減少耐藥性的產(chǎn)45抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案45抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)46細(xì)菌感染的診治涉及多個(gè)學(xué)科

病原菌及藥敏感染輕重程度感染部位感染抗菌藥人體

人體免疫狀態(tài)基礎(chǔ)疾病

藥物動(dòng)力學(xué)特性如組織穿透性不良反應(yīng)

細(xì)菌感染難點(diǎn)6、7：細(xì)菌感染的療效與人體免疫狀態(tài)相關(guān)如何掌握眾多抗菌藥的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)特性據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年中國(guó)臨床使用抗菌藥150個(gè)品種46細(xì)菌感染的診治涉及多個(gè)學(xué)科病原菌及藥敏感染抗菌藥人體抗菌治療之外，宿主因素處理的重要性糾正免疫缺陷狀態(tài)粒細(xì)胞缺乏或減少激素及免疫抑制劑使用處理基礎(chǔ)疾病全身性如糖尿病結(jié)構(gòu)性疾病如泌尿系結(jié)石原發(fā)感染灶的處理膿腫的切口引流、胸腔積液的穿刺引流等留置導(dǎo)管、植入物的去除47難點(diǎn)6的克服辦法抗菌治療之外，宿主因素處理的重要性糾正免疫缺陷狀態(tài)47難點(diǎn)6T(h)ConcentrationCmax/MICAUC0-24/MIC（AUIC）MICT>MICSub-MIC、PAEAUC/MIC

抗菌藥的PK/PD參數(shù)T(h)ConcentrationCmax/MICAUC049Marathon42.195KmT>MIC100mRaceAUC/MICPK/PD:時(shí)間依賴or濃度依賴Cmax/MIC49MarathonT>MIC100mAUC/MICPK/P根據(jù)PK/PD抗菌藥分三類抗菌藥分類PK/PD指標(biāo)臨床給藥方案抗菌藥物時(shí)間依賴型（短PAE）T>MIC每天多次給藥青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞嘧啶時(shí)間依賴型（長(zhǎng)PAE）AUC/MIC足夠劑量，分次給藥萬古霉素、替考拉寧、阿奇霉素、四環(huán)素、鏈陽性菌素、惡唑烷酮類、氟康唑濃度依賴型Cmax/MIC或AUC/MIC可大劑量一日一次給藥氨基糖苷類、氟喹諾酮類、達(dá)托霉素、酮內(nèi)酯類、甲硝唑、兩性霉素B根據(jù)PK/PD抗菌藥分三類抗菌藥分類PK/PD指標(biāo)臨床給藥抗51青霉素、頭孢菌素類需要每天多次給藥根據(jù)PK/PD原理，將抗菌藥物分為時(shí)間依賴型及濃度依賴型時(shí)間依賴型藥物包括所有β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素及利奈唑胺，對(duì)于這些藥物血藥濃度大于MIC的時(shí)間（T>MIC）是主要的療效決定因素多數(shù)β內(nèi)酰胺類的t1/2β≤1h，且無抗生素后效應(yīng)或后效應(yīng)時(shí)間短，必須每日多次給藥，推薦q4h或q6h給藥β內(nèi)酰胺類臨床應(yīng)用特別是在門急診應(yīng)用中的常見問題是，為圖方便將一日的劑量1次給藥，這種給藥方法，達(dá)不到T>MIC的PK/PD要求，將嚴(yán)重影響臨床療效51青霉素、頭孢菌素類需要每天多次給藥根據(jù)PK/PD原理，將52氨基糖苷類及喹諾酮類

每天一次給藥更好為濃度依賴型藥物藥物具較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)增加單次給藥劑量，提高血藥峰濃度與MIC比值(Cmax/MIC)，可增強(qiáng)殺菌作用52氨基糖苷類及喹諾酮類

每天一次給藥更好為濃度依賴型藥物PK/PD理論優(yōu)化喹諾酮類給藥方案濃度依賴型藥物左氧氟沙星給藥方案歷史演變過程0.1gtid0.2gbid0.5gqd0.75gqdPK/PD理論優(yōu)化喹諾酮類給藥方案濃度依賴型藥物左氧氟沙星給給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量：重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等XDR、PDR耐藥菌感染較小劑量輕癥感染單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度54給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥54抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）眼部及耳部感染的局部用藥等某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況聯(lián)合用藥的適應(yīng)證病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染需長(zhǎng)療程治療，如某些侵襲性真菌病，結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效聯(lián)合用藥的適應(yīng)證病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)抗菌治療的療程問題抗菌治療最常見的療程，1-2周不同感染病療程不同急性單純性尿路感染3天；反復(fù)發(fā)作性、復(fù)雜性尿路感染2周或更長(zhǎng)，然后預(yù)防復(fù)發(fā)用藥數(shù)周到數(shù)月心內(nèi)膜炎4周以上不同病原菌感染的療程不同57抗菌治療的療程問題抗菌治療最常見的療程，1-2周57抗菌藥物的療程感染性心內(nèi)膜炎的療程需4-6周或更長(zhǎng)，宜用殺菌劑溶血性鏈球菌咽炎或扁桃體炎用青霉素療程不宜少于10天，以防止或減少風(fēng)濕熱發(fā)生布魯菌病的療程需6周以上，有的患者需用多個(gè)療程流腦、流感桿菌腦膜炎療程1周，李斯特菌、B組鏈球菌、革蘭陰性桿菌腦膜炎2-3周CAP患者至少治療5天，停止治療前，應(yīng)體溫正常達(dá)48－72小時(shí)，并且存在不超過1項(xiàng)CAP相關(guān)的臨床不穩(wěn)定癥狀VAP如非銅綠假單胞菌感染，且病人臨床反映良好，無感染的臨床表現(xiàn)，無并發(fā)癥，應(yīng)可將傳統(tǒng)的14-21天療程縮短為7天單純膀胱炎3-5日，急性腎盂腎炎2周急性前列腺炎10天，慢性1-3個(gè)月治療急性感染通常宜用至體溫正常、癥狀消退后3-4天抗菌藥物的療程感染性心內(nèi)膜炎的療程需4-6周或更長(zhǎng)，宜用殺菌不同病原菌引起腦膜炎的療程病原菌建議療程（日）腦膜炎球菌5－7流感嗜血桿菌7－10肺炎鏈球菌10－14李斯特菌14－21B組鏈球菌14－21革蘭陰性菌、葡萄球菌≥21不同病原菌引起腦膜炎的療程病原菌建議療程（日）腦膜炎球菌5－60SUMMARY遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，提高合理用藥水平細(xì)菌感染的診治存在多個(gè)技術(shù)性難點(diǎn)細(xì)菌感染的診治涉及臨床感染病、臨床微生物及臨床藥理學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，綜合運(yùn)用這些知識(shí)才能有效治療細(xì)菌感染60SUMMARY遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，提高合理用61抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

1抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則問題為何抗菌藥合理用藥，特別受到關(guān)注？為何抗菌藥容易濫用？觀念問題把抗菌藥看作“退燒藥”技術(shù)問題細(xì)菌性感染的診斷與治療存在多個(gè)技術(shù)性難點(diǎn)了解細(xì)菌感染診治難點(diǎn)、掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，是提高細(xì)菌感染療效的關(guān)鍵回答思考問題問題為何抗菌藥合理用藥，特別受到關(guān)注？觀念問題回63抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）3抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用指征根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原體所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）抗菌藥物臨床應(yīng)用指征根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、65嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征在門急診中病毒性上呼吸道感染不應(yīng)使用抗菌藥嚴(yán)格掌握抗菌藥的應(yīng)用指征是做到合理應(yīng)用抗菌藥物、控制細(xì)菌耐藥性上升及減少不良反應(yīng)最為重要的措施抗菌藥物的耐藥性多由細(xì)菌接觸藥物后，在抗生素壓力（selectivepressure）下產(chǎn)生5嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征在門急診中病毒性上呼吸道感染不應(yīng)使66細(xì)菌性感染診治的難點(diǎn)1多種疾病易誤診為細(xì)菌感染發(fā)熱是細(xì)菌感染的最常見癥狀，但發(fā)熱不一定就存在感染“發(fā)熱待查FOU”患者的常見病因：1/3感染病如肺外結(jié)核、傷寒、心內(nèi)膜炎、肝膿腫、病毒感染如傳單1/3結(jié)締組織病如血管炎、SLE1/3腫瘤如淋巴瘤6細(xì)菌性感染診治的難點(diǎn)1發(fā)熱是細(xì)菌感染的最常見癥狀，但發(fā)熱不67抗菌藥治療無效的肺炎－

隱源性機(jī)化性肺炎(COP)激素治療一月后7抗菌藥治療無效的肺炎－

隱源性機(jī)化性肺炎(COP)激素治68難點(diǎn)1的克服辦法提高感染病的診斷與鑒別診斷水平感染科醫(yī)師應(yīng)具備臨床感染病、臨床微生物、臨床X線讀片等能力感染科醫(yī)師應(yīng)具備“發(fā)熱待查”的診治能力強(qiáng)化概念：抗菌藥不是“退燒藥”“診斷為細(xì)菌性感染者，方有指證應(yīng)用抗菌藥”8難點(diǎn)1的克服辦法提高感染病的診斷與鑒別診斷水平69開設(shè)非傳染性的感染病房，就要敢于成為“垃圾桶”感染病的“垃圾桶”－difficult-to-treatinfections有多種基礎(chǔ)病如糖尿病、結(jié)構(gòu)疾病的復(fù)雜性感染腫瘤化、放療后的復(fù)雜感染大手術(shù)后的臟器感染如腦膜炎、腹膜炎非感染病的“垃圾桶”－發(fā)熱待查為什么感染病科是一個(gè)“垃圾桶”?9開設(shè)非傳染性的感染病房，就要敢于成為“垃圾桶”為什么感染病70抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案10抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)71病原診斷金葡菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌支原體……臨床診斷肺炎尿路感染膽囊炎腦膜炎心內(nèi)膜炎……細(xì)菌性感染診治的難點(diǎn)2臨床診斷容易病原診斷困難11病原診斷臨床診斷細(xì)菌性感染診治的難點(diǎn)272X線表現(xiàn)為肺炎的

非細(xì)菌性肺部感染結(jié)核12X線表現(xiàn)為肺炎的

非細(xì)菌性肺部感染結(jié)核73為何病原診斷困難？病原微生物不易檢測(cè)苛養(yǎng)菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌非典型病原體臨床醫(yī)師送檢問題血培養(yǎng)送檢率低未在使用抗菌藥前留取標(biāo)本我國(guó)臨床微生物室軟、硬件問題微生物的寄殖問題如痰培養(yǎng)獲得念珠菌屬不能確定為病原菌13為何病原診斷困難？病原微生物不易檢測(cè)74劉又寧，等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(1):3-8社區(qū)獲得性肺炎流調(diào)，病原學(xué)近50％陰性社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)診斷率低：病原不易檢測(cè)、臨床送檢率低14劉又寧，等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(1)75微生物的寄殖問題

并非所有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均有臨床意義男性，75歲發(fā)熱、咳嗽10天，痰少檢體：兩肺呼吸音粗，未聞羅音肺CT：右下肺炎痰培養(yǎng)：MRSA，肺炎克雷伯菌臨床診斷：右下肺炎治療：萬古霉素＋頭孢噻肟，后又加氟康唑治療反應(yīng)：不退熱、癥狀未緩解會(huì)診意見：考慮為非典型病原體肺炎，停原用抗菌藥，改紅霉素靜滴，次日體溫下降15微生物的寄殖問題

并非所有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均有臨床意義男性，抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)督查要求

提高微生物送檢率要求的更新2011對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%

2012抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率：接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者，不低于50%接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者，不低于80%

難點(diǎn)2的克服辦法：

提高送檢率、用藥前送檢抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)督查要求

提高微生物送檢率要求的更新20上海地區(qū)血培養(yǎng)分離菌在臨床分離菌中的比例逐年上升n＝305814hospitalsn＝69611hospitals協(xié)和醫(yī)院1993－2004，7.7%(1550/20159)這一成績(jī)是在臨床微生物、臨床感染及感控專業(yè)的共同努力下取得的難點(diǎn)2的克服辦法：提高血培養(yǎng)送檢率上海地區(qū)血培養(yǎng)分離菌在臨床分離菌中的比例逐年上升n＝305878盡可能進(jìn)行病原治療的益處病原治療是有針對(duì)性的治療：根據(jù)病原及藥敏選用藥物提高療效增加使用窄譜抗菌藥的可能減少聯(lián)合用藥的可能減少不良反應(yīng)降低藥品費(fèi)用18盡可能進(jìn)行病原治療的益處病原治療是有針對(duì)性的治療：根據(jù)病79推測(cè)可能的病原體對(duì)臨床治療重要性

例、疑為肺炎支原體肺炎的治療女，56歲發(fā)熱、咳嗽、咳痰2天，到某院急診，診斷為肺炎使用頭孢菌素靜脈滴注，7天后仍發(fā)熱，咳嗽、咳痰無好轉(zhuǎn)根據(jù)臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)考慮為肺炎支原體肺炎調(diào)整用藥：停靜脈滴注，改莫西沙星口服次日體溫退，癥狀好轉(zhuǎn)，痊愈并不是靜脈滴注的抗菌藥就比口服的好19推測(cè)可能的病原體對(duì)臨床治療重要性

例、疑為肺炎支原體肺炎80例腸球菌感染的治療男性,78y,前列腺Ca術(shù)后,膀胱造瘺反復(fù)尿混、尿常規(guī)異常2年，曾用多種頭孢菌素、左氧氟沙星等好轉(zhuǎn)。近3月復(fù)發(fā)，使用多種藥物無效尿培養(yǎng)：糞腸球菌敏感：氨芐西林、阿米卡星、萬古霉素、替考拉寧、呋喃妥因耐藥：環(huán)丙沙星、紅霉素治療：氨芐西林靜脈口服或氨芐西林靜脈呋喃妥因口服經(jīng)驗(yàn)治療可能出現(xiàn)治療失敗在經(jīng)驗(yàn)治療的同時(shí)需要進(jìn)行病原學(xué)檢查20例腸球菌感染的治療男性,78y,前列腺Ca術(shù)后,81腸球菌感染的抗菌藥物選擇首選氨芐西林青霉素過敏者或耐藥者選用萬古霉素或去甲萬古霉素紅霉素、環(huán)丙沙星等敏感性低對(duì)頭孢菌素天然耐藥萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)利奈唑胺21腸球菌感染的抗菌藥物選擇首選氨芐西林82葡萄球菌感染的抗菌治療不產(chǎn)青霉素酶菌株（<5%）：青霉素G甲氧西林敏感菌株（MSSA）：苯唑西林、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦甲氧西林耐藥株（MRSA）:萬古霉素、替考拉寧VISA或hVISA：利奈唑胺、達(dá)托霉素

細(xì)菌感染診治難點(diǎn)3：同一個(gè)病原菌，耐藥性不同選用的抗菌藥完全不同22葡萄球菌感染的抗菌治療不產(chǎn)青霉素酶菌株（<5%）：青霉素83難點(diǎn)3的克服辦法提高病原診斷率，明確藥敏試驗(yàn)結(jié)果在數(shù)個(gè)敏感的藥物中選擇合適的抗菌藥首先選用首選藥物根據(jù)患者的病理生理情況選藥及調(diào)整給藥方案經(jīng)驗(yàn)治療：綜合多個(gè)因素選擇抗菌藥當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性流行情況感染的來源：醫(yī)院或社區(qū)患者的基礎(chǔ)疾病耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素23難點(diǎn)3的克服辦法提高病原診斷率，明確藥敏試驗(yàn)結(jié)果84抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案24抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)85病原治療不同細(xì)菌的感染，選用不同抗菌藥物同一種細(xì)菌感染，根據(jù)不同的藥物敏感性選用不同抗菌藥經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)不同感染部位的常見病原菌及其對(duì)抗菌藥的敏感性選擇抗菌藥細(xì)菌性感染診治的難點(diǎn)4經(jīng)驗(yàn)治療多病原治療少經(jīng)驗(yàn)治療容易造成廣覆蓋、過度使用抗菌藥問題對(duì)有“經(jīng)驗(yàn)”的醫(yī)師來說，經(jīng)驗(yàn)治療是簡(jiǎn)單、易行的方法對(duì)沒“經(jīng)驗(yàn)”的醫(yī)師來說，是“瞎蒙”25病原治療經(jīng)驗(yàn)治療細(xì)菌性感染診治的難點(diǎn)4對(duì)有“經(jīng)驗(yàn)”的醫(yī)師86為何可以進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療？現(xiàn)實(shí)性：許多細(xì)菌感染并不能獲得病原菌如社區(qū)獲得性肺炎病原微生物培養(yǎng)的陽性率低必要性：細(xì)菌培養(yǎng)需要的時(shí)間長(zhǎng)，臨床不可能等待病原微生物報(bào)告后再用藥，所以常常在留取相應(yīng)的標(biāo)本后，先采用經(jīng)驗(yàn)治療，等細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后再調(diào)整用藥可行性：各類感染、各部位感染均有其常見微生物，當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性可通過細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)獲知26為何可以進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療？現(xiàn)實(shí)性：許多細(xì)菌感染并不能獲例尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療藥物選擇常見病原微生物選用抗菌藥急性尿路感染大腸埃希菌（80-90％）腐生葡萄球菌（膀胱炎）頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、喹諾酮類復(fù)雜性、反復(fù)發(fā)作性尿路感染大腸埃希菌腸球菌其他腸桿菌科細(xì)菌糖非發(fā)酵菌真菌頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類例尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療藥物選擇常見病原微生物選用抗菌藥急性尿88經(jīng)驗(yàn)治療不是無目標(biāo)的用藥經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含”著病原治療，是針對(duì)某部位感染的常見病原菌的治療經(jīng)驗(yàn)治療≠廣覆蓋治療（“大萬能”）≠使用廣譜抗菌藥28經(jīng)驗(yàn)治療不是無目標(biāo)的用藥經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含”著病原治療，是89例化療粒缺感染男，25yＡＭＬ，化療后粒缺，發(fā)熱３周?？人浴⒖忍瞪?，右上腹痛。檢體：T38.9?C，心肺(-)，肝區(qū)叩痛。輔檢：化療后血Wbc<1×109/L，目前恢復(fù)正常范圍。肺ＣＴ右上肺高密度團(tuán)塊影，Ｂ超及ＣＴ肝內(nèi)多發(fā)性低密度灶，脾內(nèi)１個(gè)低密度灶。目前用藥：頭孢哌酮/舒巴坦、萬古霉素、伏立康唑問題：診斷、治療29例化療粒缺感染男，25y90例化療粒缺感染診斷：肝脾膿腫（細(xì)菌性）肺炎（真菌性）抗菌治療：保留伏立康唑，停頭孢哌酮/舒巴坦、萬古霉素亞胺培南１.０q8h靜滴＋異帕米星0.4q12h靜滴（均針對(duì)GNB）復(fù)查肝腎功能、尿常規(guī)2次/周次日熱退，１月后肝脾膿腫完全吸收，肺內(nèi)仍見高密度灶（考慮仍需繼續(xù)抗真菌治療）30例化療粒缺感染診斷：粒缺感染病例分析肝脾膿腫病原分析：腸桿菌科細(xì)菌如肺克、大腸最常見（追問病史，在當(dāng)?shù)刈≡簳r(shí)2次血培養(yǎng)陽性為大腸<回當(dāng)?shù)厝∷幟魣?bào)告>）厭氧菌腸桿菌科細(xì)菌耐藥性：目前國(guó)內(nèi)大腸、肺克產(chǎn)ESBL約50%產(chǎn)ESBL大腸埃希菌重癥感染治療首選碳青霉烯類大腸對(duì)喹諾酮類耐藥率高，無藥敏結(jié)果不合用曾用亞胺培南無效分析：當(dāng)時(shí)粒缺劑量偏低,2g/d未聯(lián)合用藥粒缺感染病例分析肝脾膿腫病原分析：92粒缺感染的抗感染治療病原診斷重要如不能明確病原，應(yīng)根據(jù)感染部位、入侵途徑、輔助檢查如影像學(xué)及用藥情況，推斷最可能的病原根據(jù)最可能的病原及其耐藥性，有重點(diǎn)地（抗革蘭陽性或陰性細(xì)菌，或真菌為主）設(shè)定抗菌方案：足量、聯(lián)合32粒缺感染的抗感染治療病原診斷重要93難點(diǎn)4的克服辦法注重細(xì)菌性感染診治的正確流程：先留取標(biāo)本，再給予抗菌藥治療，后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥掌握各類感染的常見病原菌及臨床常見病原菌對(duì)抗菌藥的耐藥性現(xiàn)狀，選藥合適的抗菌藥作經(jīng)驗(yàn)治療33難點(diǎn)4的克服辦法注重細(xì)菌性感染診治的正確流程：先留取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療的修正—隨訪、療效評(píng)估經(jīng)驗(yàn)治療的目標(biāo)：覆蓋最可能的病原菌，不可能覆蓋所有病原治療3-5天后進(jìn)行隨訪、療效評(píng)估根據(jù)治療反應(yīng)確定是否需要調(diào)整治療方案根據(jù)病原菌檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案94經(jīng)驗(yàn)治療的修正—隨訪、療效評(píng)估經(jīng)驗(yàn)治療的目標(biāo)：覆蓋最可能的病指南的合理應(yīng)用應(yīng)用價(jià)值對(duì)診斷的價(jià)值對(duì)臨床診斷、疾病嚴(yán)重度判斷等的價(jià)值對(duì)病原診斷的價(jià)值對(duì)抗菌治療的價(jià)值根據(jù)國(guó)際上的大量循證依據(jù)，不同宿主背景（如年齡、基礎(chǔ)疾病、獲得感染的場(chǎng)所等）下的常見病原體及耐藥性，推薦相應(yīng)的抗菌治療方案應(yīng)用指南需注意根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)特點(diǎn)及其耐藥性進(jìn)行靈活的使用，如CAP無基礎(chǔ)疾病年輕患者的抗菌治療推薦美國(guó)、歐洲、中國(guó)不同95指南的合理應(yīng)用應(yīng)用價(jià)值3596抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案36抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)97β內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單酰胺類碳青霉烯類青霉烯類氧頭孢烯類β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類四環(huán)素類甘酰胺環(huán)素類喹諾酮類糖肽類環(huán)脂肽類噁唑烷酮類多肽類磺胺類呋喃類其他磷霉素抗菌藥物的種類繁多，150多個(gè)品種37β內(nèi)酰胺類四環(huán)素類抗菌藥物的種類繁多，150多個(gè)品種98β內(nèi)酰胺類共同特性結(jié)構(gòu)上均具有β內(nèi)酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥臨床應(yīng)用指證廣，可用于各類細(xì)菌性感染多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時(shí)可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥同一類抗菌藥不同品種之間有其共性及特性，需要很好掌握分為多個(gè)亞類，各亞類內(nèi)品種間抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同各品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功能不全等特殊人群需作不同的劑量調(diào)整各品種間不良反應(yīng)不同β內(nèi)酰胺類不同特性38β內(nèi)酰胺類共同特性結(jié)構(gòu)上均具有β內(nèi)酰胺環(huán)同一類抗菌藥不同需要掌握的抗菌藥特性藥效學(xué)PD抗菌譜、抗菌活性、聯(lián)合抗菌作用、抗生素后效應(yīng)作用機(jī)制、殺菌抑菌作用藥動(dòng)學(xué)PK吸收、分布（組織濃度）、排泄途徑（肝膽、腎臟）PK/PD特性臨床應(yīng)用適應(yīng)證各類部位感染、各類細(xì)菌感染應(yīng)用的注意點(diǎn)不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)注意點(diǎn)，特殊病理、生理人群的應(yīng)用99需要掌握的抗菌藥特性藥效學(xué)PD39藥敏結(jié)果提示敏感的抗菌藥是否都一樣？有首選、次選之分如化膿性鏈球菌：青霉素首選，頭孢菌素次選有主打與聯(lián)合地位之分如β內(nèi)酰胺類多為主打藥，氨基糖苷類多為聯(lián)合用藥有靜脈、口服之分如大腸埃希菌：頭孢曲松、呋喃妥因有殺菌、抑菌之分如腸球菌：氨芐西林、紅霉素藥敏結(jié)果提示敏感的抗菌藥是否都一樣？有首選、次選之分藥物如酒？不同的酒，“力道”不一樣白酒或白蘭地>黃酒或紅酒>啤酒不同的抗菌藥，效力也不一樣

（一物克一物）藥物如酒？不同的酒，“力道”不一樣各類革蘭陽性菌感染的抗菌藥選擇

按抗菌作用大小排序MRSA:達(dá)托霉素>利奈唑胺>萬古霉素MSSA:苯唑西林>頭孢菌素類>萬古霉素（達(dá)托霉素、利奈唑胺數(shù)據(jù)不多）腸球菌屬：氨芐西林(敏感株)>利奈唑胺或萬古霉素>達(dá)托霉素鏈球菌屬:青霉素(敏感株)>頭孢噻肟或曲松>利奈唑胺、達(dá)托霉素、萬古霉素各類革蘭陽性菌感染的抗菌藥選擇

按抗菌作用大小排序MRSA:103VS細(xì)菌感染診治難點(diǎn)5細(xì)菌耐藥性上升迅速，新抗菌藥上市少惡性循環(huán)：細(xì)菌耐藥性高，選用高級(jí)、廣譜抗菌藥，造成耐藥性進(jìn)一步上升不斷上升細(xì)菌耐藥性新抗菌藥上市不斷減少VS43VS細(xì)菌感染診治難點(diǎn)5惡性循環(huán)：細(xì)菌耐藥性高，選用高級(jí)、104難點(diǎn)5的克服辦法通過規(guī)范化抗菌藥臨床應(yīng)用，減少耐藥性的產(chǎn)生加快新抗菌藥的研發(fā)酶抑制劑Avibactam鐵載體單酰胺類BAL30072新糖苷類Plazomicin(ACHN-490)四環(huán)素類衍生物Omadacyline(PTK0797)44難點(diǎn)5的克服辦法通過規(guī)范化抗菌藥臨床應(yīng)用，減少耐藥性的產(chǎn)105抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案45抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)106細(xì)菌感染的診治涉及多個(gè)學(xué)科

病原菌及藥敏感染輕重程度感染部位感染抗菌藥人體

人體免疫狀態(tài)基礎(chǔ)疾病

藥物動(dòng)力學(xué)特性如組織穿透性不良反應(yīng)

細(xì)菌感染難點(diǎn)6、7：細(xì)菌感染的療效與人體免疫狀態(tài)相關(guān)如何掌握眾多抗菌藥的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)特性據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年中國(guó)臨床使用抗菌藥150個(gè)品種46細(xì)菌感染的診治涉及多個(gè)學(xué)科病原菌及藥敏感染抗菌藥人體抗菌治療之外，宿主因素處理的重要性糾正免疫缺陷狀態(tài)粒細(xì)胞缺乏或減少激素及免疫抑制劑使用處理基礎(chǔ)疾病全身性如糖尿病結(jié)構(gòu)性疾病如泌尿系結(jié)石原發(fā)感染灶的處理膿腫的切口引流、胸腔積液的穿刺引流等留置導(dǎo)管、植入物的去除107難點(diǎn)6的克服辦法抗菌治療之外，宿主因素處理的重要性糾正免疫缺陷狀態(tài)47難點(diǎn)6T(h)ConcentrationCmax/MICAUC0-24/MIC（AUIC）MICT>MICSub-MIC、PAEAUC/MIC

抗菌藥的PK/PD參數(shù)T(h)ConcentrationCmax/MICAUC0109Marathon42.195KmT>MIC100mRaceAUC/MICPK/PD:時(shí)間依賴or濃度依賴Cmax/MIC49MarathonT>MIC100mAUC/MICPK/P根據(jù)PK/PD抗菌藥分三類抗菌藥分類PK/PD指標(biāo)臨床給藥方案抗菌藥物時(shí)間依賴型（短PAE）T>MIC每天多次給藥青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞嘧啶時(shí)間依賴型（長(zhǎng)PAE）AUC/MIC足夠劑量，分次給藥萬古霉素、替考拉寧、阿奇霉素、四環(huán)素、鏈陽