意識(shí)障礙黃艷君課件

意識(shí)障礙的診斷及鑒別診斷

綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一科

黃艷君1.意識(shí)障礙的診斷及鑒別診斷

綿陽(yáng)概念意識(shí)(consciousness):

指人們對(duì)自身狀態(tài)和客觀環(huán)境的主觀認(rèn)識(shí)能力,是人腦反映客觀現(xiàn)實(shí)的最高形式.包括覺(jué)醒狀態(tài)和意識(shí)內(nèi)容前者指睡眠的交替和基本反應(yīng)，屬皮層下中樞功能后者是高級(jí)神經(jīng)功能和復(fù)雜反應(yīng)，屬皮層功能.2.概念意識(shí)(consciousness):2.意識(shí)障礙：(counsciousdisorder)指不能正確認(rèn)識(shí)自身狀態(tài)和/或客觀環(huán)境,不能對(duì)環(huán)境刺激做出反應(yīng)的一種病理過(guò)程。3.意識(shí)障礙：(counsciousdisorder)指不能正分類：1.意識(shí)障礙的廣度：有各種各樣的意識(shí)障礙，包括精神病2.意識(shí)障礙的深度：從清晰到昏迷4.分類：4.意識(shí)維持和意識(shí)障礙的腦結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上行網(wǎng)狀非特異性激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害可導(dǎo)致意識(shí)障礙

5.意識(shí)維持和意識(shí)障礙的腦結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上行網(wǎng)狀非特異性激活系統(tǒng)或雙側(cè)(一)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能障礙

腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(brainstemreticularformation)是保證大腦清醒狀態(tài)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),意識(shí)障礙的發(fā)生均與其相關(guān).腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)包括上行激動(dòng)系統(tǒng)和上行抑制系統(tǒng).由于上行激動(dòng)系統(tǒng)多次更換神經(jīng)元及牽涉的神經(jīng)遞質(zhì)非常多,極易受到致病因素的影響而導(dǎo)致意識(shí)障礙.6.(一)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能障礙6.(二)丘腦的功能障礙

丘腦(thalamus)由神經(jīng)核團(tuán)組成,分特異性丘腦核團(tuán)和非特異性丘腦核團(tuán).

非特異性丘腦核團(tuán)接受腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行纖維并向大腦皮層廣泛投射,參與維持大腦皮層覺(jué)醒狀態(tài)。

此系統(tǒng)被破壞時(shí)可長(zhǎng)期處于昏睡狀態(tài)。7.(二)丘腦的功能障礙7.(三)大腦皮層功能障礙

清晰的意識(shí)要求腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)的支持和大腦皮層本身的代謝狀態(tài)(尤其是能量代謝狀態(tài)).網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)主要與覺(jué)醒狀態(tài)有關(guān),而大腦皮層與意識(shí)內(nèi)容相關(guān).8.(三)大腦皮層功能障礙8.意識(shí)障礙的主要表現(xiàn)形式譫妄(delirium)

以意識(shí)內(nèi)容異常為主的急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)精神錯(cuò)亂(confusion)

覺(jué)醒狀態(tài)和意識(shí)內(nèi)容兩種成分皆出現(xiàn)異?；杷?stupor)

覺(jué)醒水平和意識(shí)內(nèi)容均降至最低水平昏迷(coma)覺(jué)醒水平、意識(shí)內(nèi)容、隨意運(yùn)動(dòng)持續(xù)（至少6小時(shí)）完全喪失9.意識(shí)障礙的主要表現(xiàn)形式譫妄(delirium)9.意識(shí)障礙的分類意識(shí)內(nèi)容障礙（大腦皮質(zhì)損害）

意識(shí)模糊：意識(shí)水平輕度下降的一種狀態(tài)，基本的反應(yīng)、簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)仍保持，但對(duì)客觀環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力及反應(yīng)能力輕度受損，注意力渙散、記憶力下降，對(duì)周圍環(huán)境的理解及判斷失常，具體表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)及人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。10.意識(shí)障礙的分類意識(shí)內(nèi)容障礙（大腦皮質(zhì)損害）意識(shí)混濁：表現(xiàn)為注意力渙散、感覺(jué)遲鈍、精神活動(dòng)貧乏、遲鈍，對(duì)刺激的反應(yīng)不很及時(shí)、適切和準(zhǔn)確，基本對(duì)人物、地點(diǎn)、時(shí)間的定向認(rèn)識(shí)不全。分為生理性和病理性。11.意識(shí)混濁：表現(xiàn)為注意力渙散、感覺(jué)遲鈍、精神活動(dòng)貧乏、遲鈍，對(duì)朦朧狀態(tài)：以突然產(chǎn)生、突然終止、可反復(fù)發(fā)作為特征。表現(xiàn)為感知不清晰、聯(lián)想抑制、理解判斷能力缺失，不能適切掌握周圍情況，能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，自理簡(jiǎn)單生活，自動(dòng)完成習(xí)慣性動(dòng)作，表情茫然、迷惘，或有焦慮、恐懼、暴怒與狂喜等體驗(yàn)，對(duì)環(huán)境錯(cuò)誤定向，可因誤解而出現(xiàn)沖動(dòng)行為。多見(jiàn)于癲癇、外傷、癔病。12.朦朧狀態(tài)：以突然產(chǎn)生、突然終止、可反復(fù)發(fā)作為特征。表現(xiàn)為感知譫妄狀態(tài)（精神錯(cuò)亂）注意力、定向力、自知力障礙，出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，多有激惹、焦慮、恐懼可間歇性嗜睡13.譫妄狀態(tài)（精神錯(cuò)亂）13.錯(cuò)亂狀態(tài)較上嚴(yán)重，以精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)、片斷性、綜合障礙、不連貫、無(wú)法理解為特征，有嚴(yán)重的不協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)興奮、恐怖片斷性幻覺(jué)、感知綜合障礙，因思維不連貫而無(wú)法接觸，完全喪失定向力及自知力。14.錯(cuò)亂狀態(tài)較上嚴(yán)重，以精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)、片斷性、綜合障礙、不連貫意識(shí)障礙的分類覺(jué)醒障礙(上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損/抑制)嗜睡昏睡昏迷輕度中度重度腦死亡15.意識(shí)障礙的分類覺(jué)醒障礙(上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損/抑制)15.指清晰度降低，表現(xiàn)為精神不振、注意力不集中、反應(yīng)、理解力略差，想睡覺(jué)。思睡16.指清晰度降低，表現(xiàn)為精神不振、注意力不集中、反應(yīng)、理解力略差嗜睡是最輕的意識(shí)障礙;是一種病理性倦睡;患者進(jìn)入持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。17.嗜睡是最輕的意識(shí)障礙;17.昏睡接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，在強(qiáng)烈刺激下（壓眶上神經(jīng)）可被喚醒，之后很快又再入睡。18.昏睡接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)，18.昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙；主要是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)；臨床上表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失19.昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙；19.輕度昏迷意識(shí)大部分喪失無(wú)自主運(yùn)動(dòng)對(duì)聲、光的刺激無(wú)反應(yīng)對(duì)疼痛尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射存在20.輕度昏迷意識(shí)大部分喪失20.中度昏迷對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)21.中度昏迷對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)21.深度昏迷全身肌肉松弛對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)深淺反射均消失

22.深度昏迷全身肌肉松弛22.自發(fā)動(dòng)作疼痛刺激瞳孔吞咽咳嗽角膜腱反射括約肌生命體征病理征淺+遲鈍+正常正常-

中+-強(qiáng)刺+減弱障礙不穩(wěn)+深---障礙異常-23.自發(fā)動(dòng)作疼痛刺激瞳孔吞咽咳嗽角膜腱反射括約肌生命腦死亡（過(guò)度昏迷、不可逆性昏迷）

國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)①深度昏迷，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)②自主呼吸停止③腦干反射全部或大部分消失④EEG呈腦電活動(dòng)消失⑤TCD示顱內(nèi)血流停滯⑥持續(xù)時(shí)間至少12小時(shí)24.腦死亡（過(guò)度昏迷、不可逆性昏迷）國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)24.特殊類型的意識(shí)障礙去皮質(zhì)狀態(tài)無(wú)動(dòng)性緘默植物狀態(tài)25.特殊類型的意識(shí)障礙去皮質(zhì)狀態(tài)25.去皮質(zhì)綜合癥

定位:雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害能睜眼或出現(xiàn)無(wú)目的眼球游動(dòng)對(duì)言語(yǔ)及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的肢體活動(dòng)腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射睡眠－覺(jué)醒周期存在上肢屈曲、下肢伸直錐體束征陽(yáng)性26.去皮質(zhì)綜合癥

定位:雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害26.無(wú)動(dòng)性緘默腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運(yùn)動(dòng)沒(méi)有或幾乎沒(méi)有自發(fā)的言語(yǔ)或活動(dòng)能力隨著指令偶可發(fā)出低聲單音節(jié)，貌似應(yīng)答四肢不動(dòng)，對(duì)疼痛刺激出現(xiàn)少許逃避反應(yīng)肢體無(wú)痙孿或強(qiáng)直發(fā)生睡眠－覺(jué)醒周期保存27.無(wú)動(dòng)性緘默腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害植物狀態(tài)大腦嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令保存自主呼吸和血壓存在睡眠－覺(jué)醒周期不能理解或表達(dá)語(yǔ)言能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼可有無(wú)目的性眼球跟隨活動(dòng)持續(xù)植物狀態(tài)：腦外傷后持續(xù)1年其他原因持續(xù)3個(gè)月28.植物狀態(tài)大腦嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存28.意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的主要危害(一)呼吸功能障礙1.呼吸中樞受壓腦干受壓引起呼吸節(jié)律和深度改變,延髓受壓可導(dǎo)致呼吸停止2.肺部感染意識(shí)障礙病人會(huì)厭反射遲鈍,咳嗽反射減弱,氣道清楚能力下降以及各種氣道侵入式醫(yī)療護(hù)理操作29.意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的主要危害(一)呼吸功能障礙29.(二)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂意識(shí)障礙和昏迷病人失去了對(duì)自身需求的主觀感覺(jué)和主動(dòng)調(diào)節(jié)能力;與體溫調(diào)節(jié)相關(guān)的冷熱感;與機(jī)體物質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)代謝相關(guān)的饑餓感以及對(duì)其進(jìn)行的主動(dòng)調(diào)節(jié)行為等。因治療需要對(duì)昏迷病人又使用脫水、利尿劑等可能進(jìn)一步加重內(nèi)環(huán)境紊亂。中樞的損壞也常常波及一些內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定相關(guān)的調(diào)節(jié)中樞使病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的自我調(diào)控能力明顯下降。30.(二)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂30.（三）循環(huán)功能障礙

在意識(shí)障礙的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,除引起意識(shí)障礙的許多原發(fā)病因可導(dǎo)致腦灌流不足外,腦水腫、顱內(nèi)壓升高造成的腦循環(huán)障礙、血管活性因子失常導(dǎo)致的腦血管痊孿、繼發(fā)性呼吸功能障礙引起的腦缺氧等,常常引起繼發(fā)性腦灌流不足,導(dǎo)致腦功能的進(jìn)一步損害,加重意識(shí)障礙。31.（三）循環(huán)功能障礙31.（四）其他

繼發(fā)于昏迷的功能代謝障礙多種多樣。如:若病損波及體溫調(diào)節(jié)中樞,導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)障礙,病人可出現(xiàn)過(guò)熱或體溫過(guò)低。丘腦下部和腦干受壓可引起上消化道的廉爛、,出血,出現(xiàn)應(yīng)激性潰殤?；杳圆∪瞬荒苤鲃?dòng)進(jìn)食,加上原發(fā)病引起的分解代謝增強(qiáng),病人基本上處于負(fù)氮平衡,若無(wú)適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,常可在短期內(nèi)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙?；杳圆∪顺Ｓ捎谀X的病變或中毒、代謝異常等因素出現(xiàn)抽擂,持續(xù)的抽播可造成神經(jīng)細(xì)胞和血腦屏障的嚴(yán)重?fù)p害,進(jìn)一步加重意識(shí)障礙,并嚴(yán)重?cái)_亂呼吸和循環(huán)功能32.（四）其他32.意識(shí)障礙的診斷臨床資料的收集

1.病史詢問(wèn)

2.體格檢查（1）一般檢查

（2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查

3.實(shí)驗(yàn)室檢查33.意識(shí)障礙的診斷臨床資料的收集33.病史詢問(wèn)

①發(fā)生形式：急緩、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、演變②伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神異常③過(guò)去病史：外傷、內(nèi)臟疾病、中耳/顏面感染、腫瘤、EP、疫水接觸、流行區(qū)居住34.病史詢問(wèn)

①發(fā)生形式：急緩、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、演變34.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----1是否為首發(fā)癥狀是首發(fā)還是在疾病過(guò)程中逐漸產(chǎn)生的對(duì)分析病因極有幫助如果為后者，在昏迷之前必定有其他疾病的表現(xiàn)35.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----1是否為首發(fā)癥狀35.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----2是否有服毒、服藥或接觸有毒物質(zhì)如能及時(shí)弄清服用何種毒物、藥品或接觸何種有毒物質(zhì)，對(duì)明確診斷和針對(duì)性治療有決定性意義36.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----2是否有服毒、服藥或接觸有毒物質(zhì)36.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----3是否有腦外傷腦外傷病人可以受傷后即刻出現(xiàn)昏迷，如重型腦挫裂傷也可以無(wú)意識(shí)障礙或短暫昏迷后清醒，再逐漸出現(xiàn)昏迷（多見(jiàn)于顱內(nèi)出血）37.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----3是否有腦外傷37.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----4起病方式急性發(fā)生的昏迷多見(jiàn)于腦血管疾病及中毒性疾病慢性發(fā)生的昏迷見(jiàn)于代謝性疾病及感染性疾病、腦瘤等38.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----4起病方式38.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----5伴隨癥狀伴有劇烈頭痛、嘔吐、發(fā)熱，見(jiàn)于腦炎、腦膜炎伴有偏癱，見(jiàn)于腦血管病、嚴(yán)重腦外傷、炎癥、占位性病變伴有全身嚴(yán)重感染癥狀，見(jiàn)于中毒性肺炎、敗血癥、中毒性痢疾伴有抽搐，見(jiàn)于占位性病變、高血壓腦病、癲癇39.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----5伴隨癥狀39.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----5伴隨癥狀伴有惡心、嘔吐、流涎、大汗，應(yīng)考慮有機(jī)磷中毒伴有腹痛、膿血便、發(fā)熱，應(yīng)考慮中毒性菌痢伴有多飲、多尿、多食、消瘦，應(yīng)考慮糖尿病伴有心悸、出汗、無(wú)力，應(yīng)考慮低血糖昏迷伴有咳嗽、喘、口唇發(fā)紺，應(yīng)考慮心肺疾患40.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----5伴隨癥狀40.體格檢查

一般檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查41.體格檢查41.一般檢查42.一般檢查42.皮膚、粘膜口唇、指甲發(fā)紺------缺氧口唇櫻桃紅------CO中毒臉色蒼白------內(nèi)臟出血、尿毒癥、低血糖多處青紫、耳鼻流血/水------顱腦外傷皮膚潮紅------腦出血、酒精中毒、顛茄類中毒出血性斑疹------腦膜炎雙球菌感染、普通球菌性心內(nèi)膜炎、斑疹傷寒薔薇疹------傷寒粘液性水腫------垂體功能降低汗多------低血糖、休克、嗎啡類中毒、心梗皮膚過(guò)干------酮癥酸中毒、尿毒癥43.皮膚、粘膜口唇、指甲發(fā)紺------缺氧43.呼氣或嘔吐物的氣味爛蘋(píng)果味------糖尿病氨味------尿毒癥腐臭味------肝昏迷苦杏仁味------氫氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒44.呼氣或嘔吐物的氣味爛蘋(píng)果味------糖尿病44.體溫發(fā)熱---感染中暑抗膽堿藥中毒腦出血、SAH低溫---低血糖休克酒精或巴比妥類中毒甲狀腺或垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退45.體溫45.呼吸

慢------嗎啡或巴比妥類中毒高顱壓深快------肺炎肺水腫代謝性酸中毒中樞神經(jīng)源性過(guò)度換氣46.呼吸

46.腦的不同水平損害可引起不同的呼吸紊亂形式潮式呼吸-------雙側(cè)大腦半球病變間腦病變?cè)缙谔炷火拗袠猩窠?jīng)源性過(guò)度換氣--------間腦→中腦長(zhǎng)吸式呼吸（嘆氣樣）-------橋腦中下部受累群發(fā)（叢集）式呼吸-------橋腦下部受損延髓上部受損潮式呼吸（變異性）--------橋腦被蓋部病變共濟(jì)失調(diào)性呼吸--------延髓受損點(diǎn)頭狀、抽泣樣、下頜運(yùn)動(dòng)性47.腦的不同水平損害可引起不同的呼吸紊亂形式潮式呼吸------特征性的呼吸模式48.特征性的呼吸模式48.血壓

高血壓------高血壓腦病腦出血高顱壓低血壓------休克酒精或巴比妥類中毒甲狀腺或垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退心梗主動(dòng)脈瘤敗血癥49.血壓

高血壓------高血壓腦病49.脈搏慢--房室傳導(dǎo)阻滯阿斯綜合征嗎啡類或酒精中毒藥物（三環(huán)類抗驚厥藥）引起的心源性休克高顱壓快--休克心衰高熱甲亢危象顛茄類或冬眠靈中毒50.脈搏慢--房室傳導(dǎo)阻滯50.神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1.意識(shí)障礙類別及程度的判斷通過(guò)喚名、簡(jiǎn)單命令、痛刺激來(lái)估計(jì)患者的反應(yīng)狀態(tài)2.眼部檢查3.肢體運(yùn)動(dòng)檢查及病理征4.腦膜刺激征51.神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1.意識(shí)障礙類別及程度的判斷51.眼部檢查眼瞼：睜眼消失--上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)活動(dòng)降低腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受抑制眼球：浮動(dòng)--腦干功能尚存雙眼向一側(cè)凝視--側(cè)視中樞病損雙眼向內(nèi)下凝視--丘腦底部和中腦首端病損雙眼突發(fā)快速下轉(zhuǎn)后緩慢復(fù)原---腦橋被蓋部急性損害分離性斜視---小腦或腦干病損眼球激動(dòng)現(xiàn)象----雙側(cè)大腦急性病變

52.眼部檢查52.昏迷病人的主要實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)及其可能病因檢查項(xiàng)目異常表現(xiàn)可能病因1、血常規(guī)血紅蛋白下降貧血、出血性疾病白細(xì)胞增高感染2、尿常規(guī)蛋白、管型出現(xiàn)尿毒癥尿糖陽(yáng)性、酮體陽(yáng)性糖尿病3、血糖升高糖尿病降低胰島素過(guò)量引起的低血糖，胰島細(xì)胞瘤、重癥肝炎引起低血糖4、肝功能異常重性肝炎、肝硬化、肝癌5、血氨升高肝昏迷6.血清尿素氮顯著升高尿毒癥53.昏迷病人的主要實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)及其可能病因檢查項(xiàng)目異常表現(xiàn)可能病因7、腦脊液壓力升高腦血管病、腦炎、腦膜炎、腦瘤外觀呈血性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血外觀混濁，細(xì)胞增多腦膜炎、腦膿腫（結(jié)核性以淋巴細(xì)胞為主，化膿性以中性粒細(xì)胞為主）外觀呈毛玻璃樣結(jié)核性腦膜炎糖升高糖尿病糖降低細(xì)菌性腦膜炎、低血糖昏迷氯化物降低結(jié)核性腦膜炎8、腦電圖棘波、尖波出現(xiàn)癲癇9、腦超聲波中線移位腦占位性病變（腦瘤、腦膿腫）10、腹部B超肝脾腫大肝昏迷11、顱腦CT不同疾病不同表現(xiàn)腦血管病、腦瘤昏迷病人的主要實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)及其可能病因

54.7、腦脊液壓力升高腦血管病、腦炎、腦膜炎、腦瘤外觀呈血性腦出意識(shí)障礙臨床診斷思維程序

判斷是否為昏迷

判斷病變部位和性質(zhì)55.意識(shí)障礙臨床診斷思維程序

判斷是否為昏迷

判斷是否為昏迷臨床上有些貌似昏迷的情況需進(jìn)行鑒別癔病

常見(jiàn)于強(qiáng)烈精神刺激后病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)雙目緊閉用力撥開(kāi)眼瞼時(shí)眼球有躲避現(xiàn)象瞳孔光反應(yīng)靈敏無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征

56.判斷是否為昏迷臨床上有些貌似昏迷的情況需進(jìn)行鑒別56.判斷是否為昏迷暈厥指大腦一過(guò)性供血不足引起短暫意識(shí)障礙往往數(shù)秒或數(shù)分鐘恢復(fù)心源性的因素多見(jiàn)57.判斷是否為昏迷暈厥57.判斷是否為昏迷失語(yǔ)嚴(yán)重的混合失語(yǔ)（運(yùn)動(dòng)性和感覺(jué)性失語(yǔ)）伴有肢體癱瘓時(shí)，失去對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力。但一般這類病人對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)是靈敏的，對(duì)表情、示意性動(dòng)作仍能領(lǐng)會(huì)58.判斷是否為昏迷失語(yǔ)58.判斷是否為昏迷木僵見(jiàn)于精神分裂癥病人，患者不言、不食、不動(dòng)，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，極似昏迷，這種病人常有蠟樣屈曲體征，或有興奮躁動(dòng)的病史59.判斷是否為昏迷木僵59.判斷病變部位和性質(zhì)

病史

體檢

輔助檢查

60.判斷病變部位和性質(zhì)

病史

體檢

輔助檢查

中年以上，有高血壓病史，活動(dòng)時(shí)發(fā)病，突感頭痛、嘔吐、昏迷、鼾聲呼吸，偏癱。頭顱CT腦血管病突感劇烈頭痛，嘔吐，即之昏迷，頸有抵抗，克尼格氏征陽(yáng)性腰穿，頭顱MR、腦血管造影蛛網(wǎng)膜下腔出血既往有心臟病史，特別是風(fēng)心病心房纖顫著，突然抽搐、偏癱、昏迷頭顱MR

心電圖腦栓塞昏迷不醒，有似深睡狀態(tài)，四肢松軟、瞳孔縮小

深入了解病人有無(wú)心理障礙，尋找藥瓶，遺書(shū)安眠藥中毒急性起病，高熱、劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、頸項(xiàng)強(qiáng)直血常規(guī)，腦脊液檢查化膿性腦膜炎急性起病的昏迷61.

中年以上，有高血壓病史，活動(dòng)時(shí)發(fā)病，突感頭痛、嘔吐、昏迷、

冬季發(fā)病，有一氧化碳中毒的可能環(huán)境，晨起被發(fā)現(xiàn)，昏迷、口唇成櫻桃紅色，面色潮紅血清碳氧血紅蛋白測(cè)定一氧化碳中毒用胰島素治療的糖尿病人，在飲食不當(dāng)、胰島素用量過(guò)大，出現(xiàn)心悸、出汗、無(wú)力、面色蒼白、血壓下降尿常規(guī)、血糖測(cè)定低血糖昏迷中年以上，有動(dòng)脈硬化史，安靜狀態(tài)下發(fā)病，現(xiàn)有肢體活動(dòng)不利，逐漸癱瘓或有一過(guò)性黑蒙，惡心、嘔吐、昏迷頭顱MR腦血栓形成青年、兒童，有結(jié)核病時(shí)，發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、逐漸昏迷、頸項(xiàng)強(qiáng)直，克尼格氏征陽(yáng)性胸片、腦脊液檢查結(jié)核性腦膜炎糖尿病病史，飲食控制不當(dāng)，飲酒、感染后出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸深大，呼氣有爛蘋(píng)果味血糖、酮體測(cè)定，尿糖、尿酮體，血?dú)夥治鎏悄虿』杳詠喖毙云鸩〉幕杳?2.

冬季發(fā)病，有一氧化碳中毒的可能環(huán)境，晨起被發(fā)現(xiàn)，昏迷、口

有慢性腎炎或高血壓病史，食欲減退，惡心、嘔吐，表情談膜或煩躁，逐漸昏迷，皮膚蒼白，呼氣有氨味尿常規(guī)、腎功能測(cè)定尿毒癥慢性肝病史，因感染、消化道大出血，大量放腹水后出現(xiàn)昏迷、黃疸、肝臭，肝大肝功能、血氨測(cè)定肝昏迷慢性咳喘史，肺氣腫體征，發(fā)紺，呼吸困難，浮腫

X光胸片，血?dú)夥治龇涡阅X病甲亢病史，高熱、出汗、腹瀉、煩躁不安、心動(dòng)過(guò)速，逐漸出現(xiàn)昏迷血清甲狀腺素測(cè)定甲亢危象慢性起病的昏迷63.

有慢性腎炎或高血壓病史，食欲減退，惡心、嘔吐，表情談膜或煩意識(shí)障礙的處理急診處理：保持呼吸道通暢維持循環(huán)功能降低顱內(nèi)壓針對(duì)病因治療64.意識(shí)障礙的處理急診處理：保持呼吸道通暢64.小結(jié)意識(shí)障礙指多由于大腦中樞結(jié)構(gòu)或功能受損所致意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、譫妄、嗜睡、昏睡、昏迷臨床上應(yīng)根據(jù)其表現(xiàn)特點(diǎn)，綜合分析，尋求病因并及時(shí)診治65.小結(jié)意識(shí)障礙指多由于大腦中樞結(jié)構(gòu)或功能受損所致65.意識(shí)障礙的診斷及鑒別診斷

綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一科

黃艷君66.意識(shí)障礙的診斷及鑒別診斷

綿陽(yáng)概念意識(shí)(consciousness):

指人們對(duì)自身狀態(tài)和客觀環(huán)境的主觀認(rèn)識(shí)能力,是人腦反映客觀現(xiàn)實(shí)的最高形式.包括覺(jué)醒狀態(tài)和意識(shí)內(nèi)容前者指睡眠的交替和基本反應(yīng)，屬皮層下中樞功能后者是高級(jí)神經(jīng)功能和復(fù)雜反應(yīng)，屬皮層功能.67.概念意識(shí)(consciousness):2.意識(shí)障礙：(counsciousdisorder)指不能正確認(rèn)識(shí)自身狀態(tài)和/或客觀環(huán)境,不能對(duì)環(huán)境刺激做出反應(yīng)的一種病理過(guò)程。68.意識(shí)障礙：(counsciousdisorder)指不能正分類：1.意識(shí)障礙的廣度：有各種各樣的意識(shí)障礙，包括精神病2.意識(shí)障礙的深度：從清晰到昏迷69.分類：4.意識(shí)維持和意識(shí)障礙的腦結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上行網(wǎng)狀非特異性激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害可導(dǎo)致意識(shí)障礙

70.意識(shí)維持和意識(shí)障礙的腦結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上行網(wǎng)狀非特異性激活系統(tǒng)或雙側(cè)(一)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能障礙

腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(brainstemreticularformation)是保證大腦清醒狀態(tài)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),意識(shí)障礙的發(fā)生均與其相關(guān).腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)包括上行激動(dòng)系統(tǒng)和上行抑制系統(tǒng).由于上行激動(dòng)系統(tǒng)多次更換神經(jīng)元及牽涉的神經(jīng)遞質(zhì)非常多,極易受到致病因素的影響而導(dǎo)致意識(shí)障礙.71.(一)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能障礙6.(二)丘腦的功能障礙

丘腦(thalamus)由神經(jīng)核團(tuán)組成,分特異性丘腦核團(tuán)和非特異性丘腦核團(tuán).

非特異性丘腦核團(tuán)接受腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行纖維并向大腦皮層廣泛投射,參與維持大腦皮層覺(jué)醒狀態(tài)。

此系統(tǒng)被破壞時(shí)可長(zhǎng)期處于昏睡狀態(tài)。72.(二)丘腦的功能障礙7.(三)大腦皮層功能障礙

清晰的意識(shí)要求腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)的支持和大腦皮層本身的代謝狀態(tài)(尤其是能量代謝狀態(tài)).網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)主要與覺(jué)醒狀態(tài)有關(guān),而大腦皮層與意識(shí)內(nèi)容相關(guān).73.(三)大腦皮層功能障礙8.意識(shí)障礙的主要表現(xiàn)形式譫妄(delirium)

以意識(shí)內(nèi)容異常為主的急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)精神錯(cuò)亂(confusion)

覺(jué)醒狀態(tài)和意識(shí)內(nèi)容兩種成分皆出現(xiàn)異?；杷?stupor)

覺(jué)醒水平和意識(shí)內(nèi)容均降至最低水平昏迷(coma)覺(jué)醒水平、意識(shí)內(nèi)容、隨意運(yùn)動(dòng)持續(xù)（至少6小時(shí)）完全喪失74.意識(shí)障礙的主要表現(xiàn)形式譫妄(delirium)9.意識(shí)障礙的分類意識(shí)內(nèi)容障礙（大腦皮質(zhì)損害）

意識(shí)模糊：意識(shí)水平輕度下降的一種狀態(tài)，基本的反應(yīng)、簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)仍保持，但對(duì)客觀環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力及反應(yīng)能力輕度受損，注意力渙散、記憶力下降，對(duì)周圍環(huán)境的理解及判斷失常，具體表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)及人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。75.意識(shí)障礙的分類意識(shí)內(nèi)容障礙（大腦皮質(zhì)損害）意識(shí)混濁：表現(xiàn)為注意力渙散、感覺(jué)遲鈍、精神活動(dòng)貧乏、遲鈍，對(duì)刺激的反應(yīng)不很及時(shí)、適切和準(zhǔn)確，基本對(duì)人物、地點(diǎn)、時(shí)間的定向認(rèn)識(shí)不全。分為生理性和病理性。76.意識(shí)混濁：表現(xiàn)為注意力渙散、感覺(jué)遲鈍、精神活動(dòng)貧乏、遲鈍，對(duì)朦朧狀態(tài)：以突然產(chǎn)生、突然終止、可反復(fù)發(fā)作為特征。表現(xiàn)為感知不清晰、聯(lián)想抑制、理解判斷能力缺失，不能適切掌握周圍情況，能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，自理簡(jiǎn)單生活，自動(dòng)完成習(xí)慣性動(dòng)作，表情茫然、迷惘，或有焦慮、恐懼、暴怒與狂喜等體驗(yàn)，對(duì)環(huán)境錯(cuò)誤定向，可因誤解而出現(xiàn)沖動(dòng)行為。多見(jiàn)于癲癇、外傷、癔病。77.朦朧狀態(tài)：以突然產(chǎn)生、突然終止、可反復(fù)發(fā)作為特征。表現(xiàn)為感知譫妄狀態(tài)（精神錯(cuò)亂）注意力、定向力、自知力障礙，出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，多有激惹、焦慮、恐懼可間歇性嗜睡78.譫妄狀態(tài)（精神錯(cuò)亂）13.錯(cuò)亂狀態(tài)較上嚴(yán)重，以精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)、片斷性、綜合障礙、不連貫、無(wú)法理解為特征，有嚴(yán)重的不協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)興奮、恐怖片斷性幻覺(jué)、感知綜合障礙，因思維不連貫而無(wú)法接觸，完全喪失定向力及自知力。79.錯(cuò)亂狀態(tài)較上嚴(yán)重，以精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)、片斷性、綜合障礙、不連貫意識(shí)障礙的分類覺(jué)醒障礙(上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損/抑制)嗜睡昏睡昏迷輕度中度重度腦死亡80.意識(shí)障礙的分類覺(jué)醒障礙(上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損/抑制)15.指清晰度降低，表現(xiàn)為精神不振、注意力不集中、反應(yīng)、理解力略差，想睡覺(jué)。思睡81.指清晰度降低，表現(xiàn)為精神不振、注意力不集中、反應(yīng)、理解力略差嗜睡是最輕的意識(shí)障礙;是一種病理性倦睡;患者進(jìn)入持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。82.嗜睡是最輕的意識(shí)障礙;17.昏睡接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，在強(qiáng)烈刺激下（壓眶上神經(jīng)）可被喚醒，之后很快又再入睡。83.昏睡接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)，18.昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙；主要是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)；臨床上表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失84.昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙；19.輕度昏迷意識(shí)大部分喪失無(wú)自主運(yùn)動(dòng)對(duì)聲、光的刺激無(wú)反應(yīng)對(duì)疼痛尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射存在85.輕度昏迷意識(shí)大部分喪失20.中度昏迷對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)86.中度昏迷對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)21.深度昏迷全身肌肉松弛對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)深淺反射均消失

87.深度昏迷全身肌肉松弛22.自發(fā)動(dòng)作疼痛刺激瞳孔吞咽咳嗽角膜腱反射括約肌生命體征病理征淺+遲鈍+正常正常-

中+-強(qiáng)刺+減弱障礙不穩(wěn)+深---障礙異常-88.自發(fā)動(dòng)作疼痛刺激瞳孔吞咽咳嗽角膜腱反射括約肌生命腦死亡（過(guò)度昏迷、不可逆性昏迷）

國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)①深度昏迷，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)②自主呼吸停止③腦干反射全部或大部分消失④EEG呈腦電活動(dòng)消失⑤TCD示顱內(nèi)血流停滯⑥持續(xù)時(shí)間至少12小時(shí)89.腦死亡（過(guò)度昏迷、不可逆性昏迷）國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)24.特殊類型的意識(shí)障礙去皮質(zhì)狀態(tài)無(wú)動(dòng)性緘默植物狀態(tài)90.特殊類型的意識(shí)障礙去皮質(zhì)狀態(tài)25.去皮質(zhì)綜合癥

定位:雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害能睜眼或出現(xiàn)無(wú)目的眼球游動(dòng)對(duì)言語(yǔ)及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的肢體活動(dòng)腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射睡眠－覺(jué)醒周期存在上肢屈曲、下肢伸直錐體束征陽(yáng)性91.去皮質(zhì)綜合癥

定位:雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害26.無(wú)動(dòng)性緘默腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運(yùn)動(dòng)沒(méi)有或幾乎沒(méi)有自發(fā)的言語(yǔ)或活動(dòng)能力隨著指令偶可發(fā)出低聲單音節(jié)，貌似應(yīng)答四肢不動(dòng)，對(duì)疼痛刺激出現(xiàn)少許逃避反應(yīng)肢體無(wú)痙孿或強(qiáng)直發(fā)生睡眠－覺(jué)醒周期保存92.無(wú)動(dòng)性緘默腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害植物狀態(tài)大腦嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令保存自主呼吸和血壓存在睡眠－覺(jué)醒周期不能理解或表達(dá)語(yǔ)言能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼可有無(wú)目的性眼球跟隨活動(dòng)持續(xù)植物狀態(tài)：腦外傷后持續(xù)1年其他原因持續(xù)3個(gè)月93.植物狀態(tài)大腦嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存28.意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的主要危害(一)呼吸功能障礙1.呼吸中樞受壓腦干受壓引起呼吸節(jié)律和深度改變,延髓受壓可導(dǎo)致呼吸停止2.肺部感染意識(shí)障礙病人會(huì)厭反射遲鈍,咳嗽反射減弱,氣道清楚能力下降以及各種氣道侵入式醫(yī)療護(hù)理操作94.意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的主要危害(一)呼吸功能障礙29.(二)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂意識(shí)障礙和昏迷病人失去了對(duì)自身需求的主觀感覺(jué)和主動(dòng)調(diào)節(jié)能力;與體溫調(diào)節(jié)相關(guān)的冷熱感;與機(jī)體物質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)代謝相關(guān)的饑餓感以及對(duì)其進(jìn)行的主動(dòng)調(diào)節(jié)行為等。因治療需要對(duì)昏迷病人又使用脫水、利尿劑等可能進(jìn)一步加重內(nèi)環(huán)境紊亂。中樞的損壞也常常波及一些內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定相關(guān)的調(diào)節(jié)中樞使病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的自我調(diào)控能力明顯下降。95.(二)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂30.（三）循環(huán)功能障礙

在意識(shí)障礙的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,除引起意識(shí)障礙的許多原發(fā)病因可導(dǎo)致腦灌流不足外,腦水腫、顱內(nèi)壓升高造成的腦循環(huán)障礙、血管活性因子失常導(dǎo)致的腦血管痊孿、繼發(fā)性呼吸功能障礙引起的腦缺氧等,常常引起繼發(fā)性腦灌流不足,導(dǎo)致腦功能的進(jìn)一步損害,加重意識(shí)障礙。96.（三）循環(huán)功能障礙31.（四）其他

繼發(fā)于昏迷的功能代謝障礙多種多樣。如:若病損波及體溫調(diào)節(jié)中樞,導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)障礙,病人可出現(xiàn)過(guò)熱或體溫過(guò)低。丘腦下部和腦干受壓可引起上消化道的廉爛、,出血,出現(xiàn)應(yīng)激性潰殤?；杳圆∪瞬荒苤鲃?dòng)進(jìn)食,加上原發(fā)病引起的分解代謝增強(qiáng),病人基本上處于負(fù)氮平衡,若無(wú)適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,常可在短期內(nèi)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙。昏迷病人常由于腦的病變或中毒、代謝異常等因素出現(xiàn)抽擂,持續(xù)的抽播可造成神經(jīng)細(xì)胞和血腦屏障的嚴(yán)重?fù)p害,進(jìn)一步加重意識(shí)障礙,并嚴(yán)重?cái)_亂呼吸和循環(huán)功能97.（四）其他32.意識(shí)障礙的診斷臨床資料的收集

1.病史詢問(wèn)

2.體格檢查（1）一般檢查

（2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查

3.實(shí)驗(yàn)室檢查98.意識(shí)障礙的診斷臨床資料的收集33.病史詢問(wèn)

①發(fā)生形式：急緩、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、演變②伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神異常③過(guò)去病史：外傷、內(nèi)臟疾病、中耳/顏面感染、腫瘤、EP、疫水接觸、流行區(qū)居住99.病史詢問(wèn)

①發(fā)生形式：急緩、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、演變34.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----1是否為首發(fā)癥狀是首發(fā)還是在疾病過(guò)程中逐漸產(chǎn)生的對(duì)分析病因極有幫助如果為后者，在昏迷之前必定有其他疾病的表現(xiàn)100.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----1是否為首發(fā)癥狀35.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----2是否有服毒、服藥或接觸有毒物質(zhì)如能及時(shí)弄清服用何種毒物、藥品或接觸何種有毒物質(zhì)，對(duì)明確診斷和針對(duì)性治療有決定性意義101.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----2是否有服毒、服藥或接觸有毒物質(zhì)36.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----3是否有腦外傷腦外傷病人可以受傷后即刻出現(xiàn)昏迷，如重型腦挫裂傷也可以無(wú)意識(shí)障礙或短暫昏迷后清醒，再逐漸出現(xiàn)昏迷（多見(jiàn)于顱內(nèi)出血）102.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----3是否有腦外傷37.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----4起病方式急性發(fā)生的昏迷多見(jiàn)于腦血管疾病及中毒性疾病慢性發(fā)生的昏迷見(jiàn)于代謝性疾病及感染性疾病、腦瘤等103.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----4起病方式38.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----5伴隨癥狀伴有劇烈頭痛、嘔吐、發(fā)熱，見(jiàn)于腦炎、腦膜炎伴有偏癱，見(jiàn)于腦血管病、嚴(yán)重腦外傷、炎癥、占位性病變伴有全身嚴(yán)重感染癥狀，見(jiàn)于中毒性肺炎、敗血癥、中毒性痢疾伴有抽搐，見(jiàn)于占位性病變、高血壓腦病、癲癇104.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----5伴隨癥狀39.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----5伴隨癥狀伴有惡心、嘔吐、流涎、大汗，應(yīng)考慮有機(jī)磷中毒伴有腹痛、膿血便、發(fā)熱，應(yīng)考慮中毒性菌痢伴有多飲、多尿、多食、消瘦，應(yīng)考慮糖尿病伴有心悸、出汗、無(wú)力，應(yīng)考慮低血糖昏迷伴有咳嗽、喘、口唇發(fā)紺，應(yīng)考慮心肺疾患105.病史詢問(wèn)要點(diǎn)----5伴隨癥狀40.體格檢查

一般檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查106.體格檢查41.一般檢查107.一般檢查42.皮膚、粘膜口唇、指甲發(fā)紺------缺氧口唇櫻桃紅------CO中毒臉色蒼白------內(nèi)臟出血、尿毒癥、低血糖多處青紫、耳鼻流血/水------顱腦外傷皮膚潮紅------腦出血、酒精中毒、顛茄類中毒出血性斑疹------腦膜炎雙球菌感染、普通球菌性心內(nèi)膜炎、斑疹傷寒薔薇疹------傷寒粘液性水腫------垂體功能降低汗多------低血糖、休克、嗎啡類中毒、心梗皮膚過(guò)干------酮癥酸中毒、尿毒癥108.皮膚、粘膜口唇、指甲發(fā)紺------缺氧43.呼氣或嘔吐物的氣味爛蘋(píng)果味------糖尿病氨味------尿毒癥腐臭味------肝昏迷苦杏仁味------氫氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒109.呼氣或嘔吐物的氣味爛蘋(píng)果味------糖尿病44.體溫發(fā)熱---感染中暑抗膽堿藥中毒腦出血、SAH低溫---低血糖休克酒精或巴比妥類中毒甲狀腺或垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退110.體溫45.呼吸

慢------嗎啡或巴比妥類中毒高顱壓深快------肺炎肺水腫代謝性酸中毒中樞神經(jīng)源性過(guò)度換氣111.呼吸

46.腦的不同水平損害可引起不同的呼吸紊亂形式潮式呼吸-------雙側(cè)大腦半球病變間腦病變?cè)缙谔炷火拗袠猩窠?jīng)源性過(guò)度換氣--------間腦→中腦長(zhǎng)吸式呼吸（嘆氣樣）-------橋腦中下部受累群發(fā)（叢集）式呼吸-------橋腦下部受損延髓上部受損潮式呼吸（變異性）--------橋腦被蓋部病變共濟(jì)失調(diào)性呼吸--------延髓受損點(diǎn)頭狀、抽泣樣、下頜運(yùn)動(dòng)性112.腦的不同水平損害可引起不同的呼吸紊亂形式潮式呼吸------特征性的呼吸模式113.特征性的呼吸模式48.血壓

高血壓------高血壓腦病腦出血高顱壓低血壓------休克酒精或巴比妥類中毒甲狀腺或垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退心梗主動(dòng)脈瘤敗血癥114.血壓

高血壓------高血壓腦病49.脈搏慢--房室傳導(dǎo)阻滯阿斯綜合征嗎啡類或酒精中毒藥物（三環(huán)類抗驚厥藥）引起的心源性休克高顱壓快--休克心衰高熱甲亢危象顛茄類或冬眠靈中毒115.脈搏慢--房室傳導(dǎo)阻滯50.神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1.意識(shí)障礙類別及程度的判斷通過(guò)喚名、簡(jiǎn)單命令、痛刺激來(lái)估計(jì)患者的反應(yīng)狀態(tài)2.眼部檢查3.肢體運(yùn)動(dòng)檢查及病理征4.腦膜刺激征116.神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1.意識(shí)障礙類別及程度的判斷51.眼部檢查眼瞼：睜眼消失--上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)活動(dòng)降低腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受抑制眼球：浮動(dòng)--腦干功能尚存雙眼向一側(cè)凝視--側(cè)視中樞病損雙眼向內(nèi)下凝視--丘腦底部和中腦首端病損雙眼突發(fā)快速下轉(zhuǎn)后緩慢復(fù)原---腦橋被蓋部急性損害分離性斜視---小腦或腦干病損眼球激動(dòng)現(xiàn)象----雙側(cè)大腦急性病變

117.眼部檢查52.昏迷病人的主要實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)及其可能病因檢查項(xiàng)目異常表現(xiàn)可能病因1、血常規(guī)血紅蛋白下降貧血、出血性疾病白細(xì)胞增高感染2、尿常規(guī)蛋白、管型出現(xiàn)尿毒癥尿糖陽(yáng)性、酮體陽(yáng)性糖尿病3、血糖升高糖尿病降低胰島素過(guò)量引起的低血糖，胰島細(xì)胞瘤、重癥肝炎引起低血糖4、肝功能異常重性肝炎、肝硬化、肝癌5、血氨升高肝昏迷6.血清尿素氮顯著升高尿毒癥118.昏迷病人的主要實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)及其可能病因檢查項(xiàng)目異常表現(xiàn)可能病因7、腦脊液壓力升高腦血管病、腦炎、腦膜炎、腦瘤外觀呈血性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血外觀混濁，細(xì)胞增多腦膜炎、腦膿腫（結(jié)核性以淋巴細(xì)胞為主，化膿性