心臟除顫復(fù)律技術(shù)課件

心臟除顫復(fù)律技術(shù)蔣桂香護(hù)師一、心臟除顫復(fù)律概述1、定義：心臟電復(fù)律是通過電能來治療異位快速性心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為正常竇性心律的方法。最早用于消除心室顫動，故稱電除顫。2.電除顫復(fù)律技術(shù)的機(jī)制

心臟除顫電復(fù)律的機(jī)制為將一定強(qiáng)度的電流通過心臟，使心臟全部或絕大部分心肌纖維在瞬間立即去極化，造成心臟短暫停搏，然后由竇房結(jié)或心臟其它自律性高的起搏點重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。3.心臟除顫復(fù)律的發(fā)展史心臟電除顫術(shù)始于1956年，首次記載電除顫重新轉(zhuǎn)復(fù)心臟的正常節(jié)律。近數(shù)十年來除顫有了很大進(jìn)展。60年代由醫(yī)師做院前除顫,在冠心病治療單元由護(hù)士除顫;70年代由醫(yī)師作院前手控除顫并證明能增加存活率；80年代開始采用埋藏式自動體內(nèi)除顫（ICD）；80年代中期由急救技術(shù)員、非專業(yè)救護(hù)人員等培訓(xùn)后，應(yīng)用自動體外除顫器（AED）實行院前現(xiàn)場除顫；90年代開始由警察、消防隊員作除顫。

進(jìn)入21世紀(jì)，《指南》推出普及公眾除顫(PAD)將作為復(fù)蘇的重要一環(huán)，在今后10年內(nèi)不斷發(fā)展。除顫技術(shù)的地位有了明顯變化，過去用于加強(qiáng)生命支持(ACLS)的技術(shù)，目前已成為BLS的技術(shù)4.電復(fù)律分類根據(jù)與R波同步與否同步電除顫：R波控制除顫儀脈沖釋放，使其恰好落在R波降支，避開心肌易損期。非同步電除顫：脈沖不與R波同步(不受R波控制)。按電極位置分類體內(nèi)電除顫：心臟直接電復(fù)律/食管內(nèi)電復(fù)律/心導(dǎo)管電極心臟內(nèi)電復(fù)律/埋藏式自動心臟除顫器體外電除顫5.心臟電復(fù)律的禁忌證心臟病病史多年，心臟（尤其是左心房）明顯增大及心房內(nèi)有新鮮血栓形成或近3個月內(nèi)有栓塞史；伴有高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心房顫動和撲動；伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位性快速心律失常；洋地黃中毒、低鉀血癥者，暫不宜電復(fù)律。2.適應(yīng)證心室顫動心室撲動快速室性心動過速伴血液動力學(xué)紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)別者心臟驟停的心電方式：心室顫動、心室撲動；心室靜止；電機(jī)械分離。成功除顫的機(jī)會轉(zhuǎn)瞬即逝，隨著時間的推移，除顫成功的機(jī)會迅速下降，每過1分鐘約下降7--8%;如心搏停止后1分鐘內(nèi)除顫，存活率可達(dá)90%；5分鐘后下降到約50%；7分鐘后約30%；9--11分鐘約10%；大于12分鐘則只有2--5%。4.影響除顫成功的因素：

除顫的結(jié)果常受患者和操作因素所影響:患者方面的因素包括除顫前室顫和復(fù)蘇的時間、心臟的功能狀況、內(nèi)環(huán)境紊亂與否和應(yīng)用某些抗心律失常藥物等。操作因素包括時間、除顫電極位置、能量水平、除顫波型的影響。

時間就是心臟、時間就是大腦、時間就是生命！

●要做到早期除顫，首先要確立時間觀念，盡最大的可能及早除顫。

●其次要有熟練的操作技術(shù)，操作者必須事前經(jīng)過除顫培訓(xùn)，事前熟練操作過你要用的除顫儀。

●第三要保證除顫儀性能完好、功能齊全，隨手可得。

5.電極的位置影響除顫成功的第二個重要因素是電極的位置，兩個電極的安置應(yīng)使心臟（首要是心室）位于電流的路徑中，保證電流最大限度通過心肌。一般均用前側(cè)位，前電極放在胸骨右側(cè)右鎖骨下方，側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極的中心位于腋中線上。手控電極板須緊壓于胸壁，兩電極板間必須分開，涂于電極板上的導(dǎo)電糊或鹽水紗墊間胸壁不能有導(dǎo)電糊或鹽水相連。

除顫儀

除顫波型對能量選擇的影響近年來臨床研究使用的低能量雙相波除顫法，已證實其優(yōu)越性。1996年美國批準(zhǔn)了首個雙向波型的AED，臨床用雙相波低能量（150-200J)與單相波高能量除顫(360J）對比，其除顫成功率無差別。且雙相波低能量除顫對心肌損傷、心功能的損害較單相波高能量除顫者要小

7.CPR中電除顫治療的藥物配合心跳驟停的首要選擇是CPR、電擊除顫、氣道管理，藥物為次選或有條件時共同應(yīng)用，協(xié)同除顫治療。常選用中央靜脈、氣管內(nèi)途徑給藥。常用腎上腺素、利多卡因、溴芐胺、胺碘酮、鎂劑、鉀、碳酸氫鈉、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、血管加壓素、納洛酮、莨菪類藥等。

三、同步電復(fù)律

利用患者心電圖中R波來觸發(fā)放電，使電流僅在心動周期的絕對不應(yīng)期發(fā)放，避免誘發(fā)心室顫動。充電到10～100J(心房撲動者充電到25～50J)，按同步放電按鈕放電。

1.原理和方法2.適應(yīng)證

適用于有R波存在的各種快速性異位心律失常，尤其是藥物治療無效者，如陣發(fā)性心動過速，持續(xù)性心房顫動等。電擊能量選擇10-100J

電除顫儀器的操作非常簡單。近年來生產(chǎn)的各種類型的儀器中，操作方法基本完全相同。幾乎所有的電除顫裝置的幾個部件上均標(biāo)明了三個步驟操作第一步：撥動旋轉(zhuǎn)鈕設(shè)置所需能量；第二步：充電，其中心尖電極上帶有充電按鈕(charge)，按下后儀器開始充電；第三步：充電將在10秒鐘達(dá)到所需的能量，充電完成時儀器發(fā)出持續(xù)性蜂鳴聲，雙手同時按下兩個電極上的放電按鈕(discharge)，完成除顫過程。

近年來出現(xiàn)的自動體外除顫器(automatedexternaldefibrillator，AED)帶有計算機(jī)芯片，可自動感應(yīng)室顫的發(fā)生而迅速報警并自行放電，其電極板可通過導(dǎo)電膠直接粘貼在病人胸前，無需操作者用力按壓電極。這種除顫儀特別適用于室顫或室撲反復(fù)發(fā)作者，目前在國外已得到普遍應(yīng)用。五、電復(fù)律的術(shù)后護(hù)理1．復(fù)律后在原位繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血壓、神志、面色等，每10～15分鐘監(jiān)測1次，并做好記錄。如發(fā)現(xiàn)心律失常，立即報告醫(yī)師，及時處理。2．患者清醒后仍需臥床休息，給予高熱量、高維生素、易消化飲食，保持大便暢通，避免勞累、情緒激動、吸煙及刺激性飲食等。3．電極接觸局部皮膚可有紅斑及肌肉酸痛，一般不需要處理，2～3天后可消失。4．術(shù)前用抗凝治療者，術(shù)后需繼續(xù)用藥2周，并定期復(fù)查凝血時間和凝血酶原時間，密切觀察是否有出血傾向。5．嚴(yán)密觀察神志、肢體活動情況，如發(fā)現(xiàn)患者有失語、偏癱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害定位癥狀，應(yīng)考慮腦栓塞，需立即報告醫(yī)生，及時處理。六、電復(fù)律的注意事項進(jìn)行除顫操作時要根據(jù)患者適應(yīng)證，選擇同步除顫或非同步除顫。體外除顫最好使用導(dǎo)電膠以使電極板與患者皮膚有良好的接觸。如果使用鹽水，應(yīng)在電極板上包上紗布，并注意防止鹽水過多在體表短路。除顫操作時應(yīng)使電極板與皮膚緊貼并施以一定的壓力，確保接觸良好后再同時按下放電按鈕，電極板距離＞10cm。除顫操作時嚴(yán)禁使用酒精，以免造成患者灼傷。患者如帶有起搏器，應(yīng)注意避開起搏器10cm。除顫前確定周圍人員無直接或間接與患者接觸。操作者身體不能與患者接觸。七、并發(fā)癥的預(yù)防及處理1．皮膚燒傷電極板與胸壁連接不緊密，導(dǎo)電膠未涂滿電極板等都可能造成皮膚的燒傷；可給予抗生素預(yù)防感染和皮膚局部的護(hù)理。2．心律失常除顫后可發(fā)生一過性的心律失常，應(yīng)立即給予藥物治療或安裝人工起搏器等處理。3．心肌細(xì)胞損傷多次電擊除顫可對心肌細(xì)胞造成直接的損傷，原則上不要以過高的能量反復(fù)電擊，對除顫次數(shù)多的患者應(yīng)在復(fù)蘇后給予心肌保護(hù)性藥物治療。4．高鉀血癥電擊后造成肋間肌的電損傷，釋放鉀離子，導(dǎo)致高鉀血癥。5．肺水腫由于二尖瓣、主動脈瓣病變和左心功能不全的患者，在原心臟病的基礎(chǔ)上，電擊后心房延遲功能的恢復(fù)、肺栓塞等均可誘發(fā)肺水腫。6．周圍動脈栓塞由于患者心房的血栓脫落而導(dǎo)致周圍動脈栓塞，發(fā)生率為1.2%～1.5﹪。因此，對近期內(nèi)有栓塞史者不宜電復(fù)律。八、除顫儀的保養(yǎng)和維護(hù)（一）保養(yǎng)的意義1．為搶救成功提供保證每次使用后將除顫儀消毒、充電備用，以便下次隨時可用，為搶救節(jié)約時間，提高患者搶救成功率。2．延長使用壽命妥善的消毒、保養(yǎng)和維護(hù)可以延長儀器的使用壽命，使其充分發(fā)揮使用價值，提高社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。（二）保養(yǎng)與維護(hù)

1．每次使用后徹底除去電極