2022年醫(yī)學(xué)專題-日本冠脈痙攣性心絞痛診治指南

日本(rìběn)冠脈痙攣性心絞痛診療指南簡介第一頁，共二十二頁。形成(xíngchéng)背景

2008年日本循環(huán)學(xué)會制訂，也是全球范圍內(nèi)第一個將CSA作為獨立疾病進行討論的指南(zhǐnán)。制訂該指南(zhǐnán)的原因主要有兩方面。首先，人們對于CsA的認識逐步深入，發(fā)現(xiàn)冠脈痙攣不僅與各種程度的冠狀動脈硬化伴發(fā)存在，而且也是缺血性心臟病發(fā)病的重要因素。其次，采用冠脈造影時藥物(麥角新堿或乙酰膽堿)誘發(fā)冠脈痙攣的試驗方法，日本心絞痛患者約有40％屬于冠脈痙攣性心絞痛，發(fā)生率明顯高于歐美患者，而且這些患者冠脈非痙攣部位的緊張度也增加，與歐美患者有明顯差異，即CSA存在顯著的地域與民族差異。因此，有必要對現(xiàn)有證據(jù)進行進一步的分析總結(jié)。第二頁，共二十二頁。指南(zhǐnán)對CSA的定義由于走行于臟層心包下的冠狀動脈主干及其主要分支發(fā)生一過性痙攣收縮，導(dǎo)致冠脈管腔完全或幾乎完全閉塞，使其血流灌注支配的心肌區(qū)域產(chǎn)生心肌透壁性或非透壁性缺血，心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高或壓低，臨床上出現(xiàn)缺血性胸痛癥狀。冠脈嚴重痙攣時甚至血管腔完全閉塞，持續(xù)半小時以上即可能出現(xiàn)急性心肌梗死的癥狀與心電圖、酶學(xué)的變化。2007年10月頒布的全球心肌梗死統(tǒng)一定義明確規(guī)定，冠脈痙攣所導(dǎo)致的急性心肌梗死屬于Ⅱ型心肌梗死。冠脈痙攣的主要原因是血管內(nèi)皮功能異常，但是，動物實驗和臨床研究提示冠脈痙攣也有引起斑塊破裂和血栓形成的可能性。因此從急性冠脈綜合征的防治觀點出發(fā)(chūfā)，積極預(yù)防冠脈痙攣對于穩(wěn)定斑塊、抗血栓形成也具有極其重要的意義。第三頁，共二十二頁。CSA的危險因素與可能(kěnéng)的發(fā)病機制吸煙作為冠狀動脈痙攣的危險因子得到認可；飲酒所造成的體內(nèi)鎂缺乏是冠脈痙攣的可能相關(guān)因素，但是服用鎂劑預(yù)防冠脈痙攣發(fā)作的效果尚未得到證明；CSA患者常合并脂質(zhì)代謝及糖代謝異常，主要表現(xiàn)為高密度脂蛋白膽固醇(HDL—C)降低與糖耐量異常，提示與氧化應(yīng)激之間的相關(guān)性；夜間出現(xiàn)的冠脈痙攣發(fā)作的原因是否是由副交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮所引起，目前尚無定論。根據(jù)CSA的發(fā)生呈家族聚集(jùjí)性，以及在日本人中的發(fā)生率高于歐美人，提示CSA與遺傳基因可能有一定的相關(guān)性，因此，遺傳基因及其多態(tài)性也是今后研究的重要方向。第四頁，共二十二頁。控制CSA相關(guān)因素對疾病的防治具有重要意義，臨床醫(yī)師在處理此類患者中，禁煙、限酒以及關(guān)注其心血管代謝因素異常與藥物治療均十分重要。急性冠脈綜合征患者的心絞痛癥狀惡化并非都是冠脈內(nèi)器質(zhì)性狹窄的進展，有些患者冠脈造影發(fā)現(xiàn)血管僅有輕度狹窄，即可能是上述危險因素控制不良誘發(fā)(yòufā)冠脈痙攣的結(jié)果。第五頁，共二十二頁。CSA的診斷方法(fāngfǎ)與步驟臨床表現(xiàn)：CSA患者無特異性體征。胸悶、胸痛癥狀與典型心絞痛的性質(zhì)相符，一般在安靜時出現(xiàn)，白天的運動并不會加重胸痛。常見誘因為過度換氣及飲酒。與以器質(zhì)性狹窄病變?yōu)榛A(chǔ)的勞力型心絞痛發(fā)作相比。多數(shù)CSA患者癥狀持續(xù)時間長，常伴有冷汗及意識障礙。指南指出，CSA發(fā)生具有晝夜節(jié)律的特點，尤其以夜間至清晨的安靜時出現(xiàn)為多，大多數(shù)(67％)發(fā)作為無癥狀的心肌缺血，清晨的輕度活動(huódòng)也可能誘發(fā)；短效硝酸酯類藥物能夠有效緩解癥狀，鈣拮抗劑可以抑制冠脈痙攣發(fā)作。第六頁，共二十二頁。上述觀點對臨床實踐頗有參考價值，一是CSA發(fā)作的晝夜特點與心腦血管事件的發(fā)生規(guī)律相符合，既然冠脈痙攣亦可能導(dǎo)致嚴重心臟事件。那么積極防治CSA對于降低心源性死亡和致殘具有重要意義；二是通常勞力型心絞痛具有的晨間“扳機”現(xiàn)象，部分可能是由于冠脈痙攣的因素(yīnsù)參與其中，若B受體阻滯劑不能改善癥狀或甚至使癥狀加重，則更加說明冠脈痙攣的重要性，此時加用或換用鈣拮抗劑治療有益于提高心絞痛治療的有效率、改善患者的生活質(zhì)量。第七頁，共二十二頁。非創(chuàng)傷性檢查(jiǎnchá)

1心電圖在出現(xiàn)自覺癥狀、高度懷疑CSA時，在發(fā)作時、短效硝酸酯類藥物給藥后或癥狀穩(wěn)定后進行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄被指南列為I類推薦；或者當(dāng)高度懷疑為CSA伴有意識障礙、心悸等癥狀而原因無法判定(pàndìng)的情況下。指南強烈推薦記錄24～48h動態(tài)心電圖。發(fā)作時12導(dǎo)聯(lián)心電圖的陽性判定(pàndìng)標(biāo)準(zhǔn)是：相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST上升或ST下降0．1mV以上或新出現(xiàn)的U波倒置。第八頁，共二十二頁。2運動(yùndòng)負荷試驗有證據(jù)表明ST段上升提示冠狀動脈痙攣所致的管腔完全閉塞，若冠狀動脈產(chǎn)生彌漫性痙攣，血流雖然減少但是尚未中斷，則心電圖出現(xiàn)ST下降。鑒于CSA自然發(fā)作的頻率隨時間變化。冠狀動脈痙攣的程度也在隨時變化，因此進行試驗的時間難以掌握且重現(xiàn)性差。在誘發(fā)CSA出現(xiàn)ST上升以及心絞痛持續(xù)時。多數(shù)必須給予短效性酸酯類藥物緩解。因此指南并未強烈推薦運動負荷試驗作為CSA的診斷手段，只列為IIb類，且明確提出在病情不穩(wěn)定的、無法除外急性冠狀動脈綜合征的患者中進行運動負荷試驗有害無益(IlI類)。第九頁，共二十二頁。3過度換氣試驗通過患者在6min內(nèi)頻繁的過度換氣(25次／分以上)引起呼吸性堿中毒而誘發(fā)CSA。若標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖至少在2個關(guān)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)ST上升或者ST下降0．1mV以上或者新出現(xiàn)的U波倒置，即達到診斷標(biāo)準(zhǔn)。該方法實施簡便，試驗靈敏度為54％～100％，特異性極高。該方法在診斷病情平穩(wěn)、CSA發(fā)作頻率不高的可疑病例中具有一定(yīdìng)的價值，列為Ⅱa類推薦，優(yōu)于運動負荷試驗。同樣，對于考慮急性冠脈綜合征可能的患者亦為禁用。第十頁，共二十二頁。4其他方法如核素心肌灌注顯像、血管內(nèi)皮功能檢查、冷加壓試驗及精神(jīngshén)應(yīng)激試驗亦被該指南列為CSA疑似患者的評價方法，而后兩者由于具有誘發(fā)CSA導(dǎo)致急性心肌梗死或惡性心律失常的不良作用，禁用于疑似急性冠狀動脈綜合征的患者。第十一頁，共二十二頁。創(chuàng)傷性檢查(jiǎnchá)

冠狀動脈內(nèi)給予乙酰膽堿或麥角新堿誘發(fā)冠脈痙攣（伴有心絞痛癥狀、心電圖缺血性ST變化的同時，冠脈造影顯示血管一過性的完全或次全閉塞(管腔直徑狹窄程度>90％)），該實驗(shíyàn)是確診CSA的試驗，且敏感(靈敏度>9()％)而特異(特異度100％)。藥物負荷試驗可能導(dǎo)致血壓降低、心源性休克、惡性心律失常以及心臟驟停的危險。因此該檢查僅限于那些癥狀疑似CSA而非創(chuàng)傷性檢查無法確診的患者，在實施冠狀動脈造影時進行。第十二頁，共二十二頁。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)該指南結(jié)合以往的流行病學(xué)資料和臨床研究數(shù)據(jù)，確定CSA診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)的3個必要條件：(1)癥狀自然發(fā)作；(2)非創(chuàng)傷性誘發(fā)試驗如過度換氣負荷試驗，運動負荷試驗等陽性；(3)冠脈痙攣藥物誘發(fā)試驗陽性。臨床滿足上述任何一個條件的患者為CSA確定或可疑，無一條件符合者即可除外CSA。在臨床上，將CSA確診和疑似均診斷為CSA病例。第十三頁，共二十二頁。治療(zhìliáo)1非藥物治療(zhìliáo)與慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療相似，指南強調(diào)了治療性生活方式改變以及冠心病危險因素的控制，包括戒煙限酒、控制血壓、維持適當(dāng)?shù)捏w重、糾正糖耐量異常與高脂血癥、避免過度勞累和減輕精神壓力，以上均被確定為I類推薦。第十四頁，共二十二頁。2藥物治療（1）鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑被指南推薦為預(yù)防CSA發(fā)作的首選藥物(I類)。在日本的長期的隊列研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸貝尼地平在緩解CSA患者心絞痛癥狀的同時，較地爾硫革、維拉帕米以及其他二氫吡啶類鈣離子拮抗劑更加延長患者的生存。需要注意(zhùyì)的是長期使用鈣離子拮抗劑后突然停藥可能出現(xiàn)癥狀加重的反跳現(xiàn)象。因此，應(yīng)該逐漸減量。每次減量時均進行24h心電圖等檢查，確認無CSA惡化，此與慢性心絞痛的治療有所不同。第十五頁，共二十二頁。（2）硝酸酯藥物短效硝酸酯也是迅速緩解CSA最有效的藥物，發(fā)作時可以通過舌下含服、El腔內(nèi)噴藥或者(huòzhě)靜脈內(nèi)給藥；長效硝酸酯由于其耐藥性無法克服，而被列為預(yù)防發(fā)作的Iia推薦。第十六頁，共二十二頁。（3）B受體阻滯劑雖然B受體阻滯劑被各種慢性(mànxìng)穩(wěn)定型心絞痛指南列為是能夠有效減輕心肌缺血和改善預(yù)后的藥物，但足也有導(dǎo)致a受體興奮、誘發(fā)冠脈痙攣的可能。因此，對于冠狀動脈無顯著狹窄的CSA患者禁忌單獨使用，在合并有冠狀動脈器質(zhì)性狹窄、有必要使用B受體阻滯劑的情況下，該指南推薦與鈣離子拮抗劑及硝酸酯類藥物聯(lián)合使用(1Ia類)。第十七頁，共二十二頁。（4）其他藥物尼可地爾可以選擇性地擴張冠狀動脈，聯(lián)合治療對患者的血壓、心率影響少，該指南也建議作為預(yù)防CSA發(fā)作的藥物(11a類)。其他可能抑制(yìzhì)冠脈痙攣的藥物如維生素E等抗氧化劑、類固醇激素、雌激素可能對CSA有效(11b類)，但是應(yīng)用中需要針對其特定的治療人群。第十八頁，共二十二頁。3冠脈介入治療(PCI)直至目前為止，尚無臨床研究證實(zhèngshí)對于無明顯冠脈器質(zhì)性狹窄的CSA施行PCI可能獲益。因此，該指南不建議對那些無嚴重器質(zhì)性狹窄的CSA患者施行冠脈PCI(Ill類)。第十九頁，共二十二頁。雖然我國尚缺乏CSA的流行病學(xué)資料，但是在臨床實踐中經(jīng)?？梢杂龅交颊呔哂械湫托慕g痛或急性心肌梗死的癥狀與心電圖變化，卻被證實冠脈造影結(jié)果正常。推測上述心臟(xīnzàng)事件可能與嚴重、持續(xù)的冠脈痙攣相關(guān)。中國人與日本人、韓國人具有相似的人種特征，了解日本CSA指南的診斷方法、步驟與治療原則有助于進一步了解心絞痛的發(fā)生機制，拓寬臨床診斷思路。第二十頁，共二十二頁。謝謝(xièxie)！第二十一頁，共二十二頁。內(nèi)容(