POCT心臟標(biāo)記物檢測的臨床應(yīng)用課件

銳普心梗心衰診斷儀

心臟POCT診斷專家2009.4AMI與cTnI急性心肌梗死（AMI）AMI是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致原因通常是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬

化不穩(wěn)定斑塊病變的基礎(chǔ)上繼

發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠脈持續(xù)、完

全阻塞ST段抬高的AMI形成的血栓通

常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的

紅血栓。而非ST段抬高型心梗

通常為富含血小板的白血栓所

致AMI引發(fā)心源性猝死-國外在美國，每年大約有30萬到40萬的人死于心源性猝死（70年代，約60萬/年）；在歐洲英、德、北歐等國也較多，心臟性猝死占猝死45～66%在日本心臟性猝死每年超過3萬人，約為交通事故死亡的3倍1998年9月21日美國“超級(jí)女飛人”格里菲斯-喬依娜因心臟病發(fā)作在家中猝死；2004年4月19日凌晨麥當(dāng)勞全球總裁吉姆·坎塔盧波(JimCantalupo)家中猝死。兩周前，美國佛羅里達(dá)州北朗德戴爾舉行了拉塞爾·肖的葬禮。他是一位60歲的科技博客作者，因心臟病死亡。去年12月，另一位科技博客作者、50歲的馬克·奧欽特死于心臟病。同月，41歲的奧姆·馬里克心臟病發(fā)作但存活下來。（南方日報(bào)2008年4月8日）AMI發(fā)病特點(diǎn)高危人群：男性，40歲以后，每增加10歲患病增加2倍男女發(fā)病比：50歲以前7:1，60歲以后1:1發(fā)病地域：北方最高；發(fā)病時(shí)間：11月—3、4月份；以凌晨多發(fā)AMI死亡率北京地區(qū)MONICA研究發(fā)現(xiàn)：急性冠心病事件病死率為63.7%，醫(yī)院內(nèi)病死率為39.3%（P＜0.001）發(fā)病后1h內(nèi)猝死者占死亡人數(shù)的1/3。發(fā)病后24h內(nèi)死亡占總死亡的75.2%。2000年1月1日～2001年12月31日期間，上海市住院期間死亡率為15.2％美國患AMI90萬/年，其中22.5萬人死亡。至少50％死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達(dá)急診科之前。WHO的定義1970s’三選二：1、典型癥狀：硝酸甘油不可緩解的胸痛；2、持續(xù)的心電圖變化：ST段改變或者出現(xiàn)病理性Q波；3、心肌標(biāo)志物：心肌酶持續(xù)升高或升高后降低ESC&ACC的定義2000’滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，即可診斷急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死新近壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（cTn），或迅速上升與回落（CK-MB），同時(shí)至少具有下列一項(xiàng)：缺血癥狀心電圖病理性Q波心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）或冠狀動(dòng)脈介入治療AMI的病理學(xué)證據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）1999-7聯(lián)席會(huì)議心肌梗死全球統(tǒng)一定義急性梗死的定義心臟生物標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少又一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位值，并有以下至少一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)（1）缺血癥狀。（2）指示新的心肌缺血的心電圖變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯。（3）心電圖出現(xiàn)病理性Q波。（4）影像學(xué)證據(jù)顯示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常。突發(fā)心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有心肌缺血癥狀、提示…PCI+標(biāo)志物CABG+標(biāo)志物病理學(xué)發(fā)現(xiàn)胸痛患者的危險(xiǎn)度vs.ECG和肌鈣蛋白狀態(tài)肌鈣蛋白水平升高能夠提供更加有效的危險(xiǎn)性預(yù)后的信息。AdaptedfromCirculation2000;102:118心肌肌鈣蛋白I（cTnI）只存在于心肌中，其他組織中未發(fā)現(xiàn)。特點(diǎn)：診斷窗口長、特異性高特異性：98%；敏感性：97%。1999年心肌損傷標(biāo)志物標(biāo)準(zhǔn)化會(huì)議上，一致認(rèn)為cTnI比cTnT更具特異性(98%vs.96%)；cTnI單抗在90年代后取代CK-MB成為新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。血中峰值：4-8小時(shí)開始上升；12-24（16）小時(shí)高峰；5-10天回到正常檢測范圍：0.16ng/ml-32ng/ml參考值：0.16ng/ml心肌缺血性損傷心肌非缺血性損傷鑒別診斷骨骼肌損傷心臟介入及圍手術(shù)期監(jiān)測心梗溶栓治療及面積的評(píng)估化療、放療、創(chuàng)傷合并心臟損傷cTnI反映心肌不可逆損傷cTnI的臨床意義診斷或除外AMI，這種實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)并可作為心肌損傷，心肌壞死的重要標(biāo)志物。敏感檢出局灶性可逆性心肌損傷存在病人病后CTn在血中的高濃度可保持6天-2周，有較長的診斷時(shí)間窗。溶栓后再灌注。確定心肌再灌注，作溶栓治療效果的監(jiān)測指標(biāo)。抽血檢測時(shí)間心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則

中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2002年5月ACS急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)一般認(rèn)為，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）是包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）、非Q波心肌梗死（NQMI）和Q波心肌梗死（QwMI）的一組病癥。近來，許多文獻(xiàn)資料和隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)中也將Q波心肌梗死稱為ST段抬高的心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI），而將非Q波心肌梗死稱為ST段不抬高的心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）。Troponin和MI診斷“非ST段抬高的胸痛患者，如果CK-MB水平正常，會(huì)被診斷為不穩(wěn)定心絞痛；而如果使用心肌特異性的肌鈣蛋白進(jìn)行檢測，有大約

30%的患者實(shí)際上是NSTEMI。"From:JACCandCirculation2002缺血性不適

非ST抬高不穩(wěn)定心絞痛

心肌損傷急性冠脈綜合征心肌標(biāo)志物臨床運(yùn)用NSTEMI

NSTEMI診斷預(yù)後

STEMI預(yù)後

再灌注NSTEMISTEMIST抬高STEMI危險(xiǎn)度預(yù)測/預(yù)後非ST段抬高缺血性不適AccuTnI(胸痛發(fā)生后6-12小時(shí))肌鈣蛋白陰性肌鈣蛋白陽性NSTEMI-高危險(xiǎn)低危險(xiǎn)其他疾病?肌鈣蛋白可以有效地將患者高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組，從而選擇相應(yīng)的治療方式。

Adaptedfrom:ACC/AHAGuidelineUpdatefortheManagementofpatientswithUAandNSTEMI.2002其他心肌標(biāo)志物AMI蛋白標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)曲線肌紅蛋白（Myo）-AMI早期指標(biāo)存在于心肌和骨骼肌組織中，是早期的敏感性指標(biāo)特異性相對差，敏感性100%，特異性80%血中峰值：1-2小時(shí)開始升高、4-8小時(shí)達(dá)到高峰、20-36小時(shí)回到正常水平檢查范圍：2.4-400ng/ml參考值：99.3ng/ml心肌標(biāo)志物的應(yīng)用原則-1發(fā)病2-6小時(shí)Myo此時(shí)測其他指標(biāo)無意義發(fā)病6小時(shí)后cTnIcTn取代CK-MB成為檢出心肌損傷的首選標(biāo)準(zhǔn)對發(fā)病6小時(shí)后的就診患者，不需要檢測早期標(biāo)志物如Myo [臨床生物化學(xué)和生物化學(xué)檢驗(yàn)]第3版不能檢測cTnI、監(jiān)測心梗進(jìn)展CK-MB心肌標(biāo)志物應(yīng)用原則-2樣本周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）應(yīng)小于1小時(shí)。TAT指從血樣本抽取時(shí)間到臨床得到檢測結(jié)果報(bào)告的時(shí)間一些醫(yī)院檢驗(yàn)科室沒有自動(dòng)免疫分析儀或人員不足，難以在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告結(jié)果，此時(shí)應(yīng)考慮采用POCT儀器。對于MI的急診患者，檢驗(yàn)部門若不能及時(shí)發(fā)出報(bào)告，使用POCT勢所難免。檢驗(yàn)部門應(yīng)積極參與應(yīng)用POCT的管理工作。中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)文件心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2002年5月NT-proBNP心衰診斷“當(dāng)紅”指標(biāo)NT-proBNP的由來NT-proBNP，氨基末端前B型鈉尿肽心室肌受張力后分泌的多肽，反映心臟功能心衰診斷的首對（與BNP）生化指標(biāo)在NT-proBNP/BNP之前無心衰生化指標(biāo)2002年

國際醫(yī)學(xué)十大新聞之一；值得關(guān)注的十大臨床醫(yī)學(xué)成就之一2004年

列入美國臨床生化科學(xué)院（NACB）制定的心肌標(biāo)志物應(yīng)用指南2006年 Response商用NT-proBNP加拿大上市2007-12 康思潤業(yè)獲SFDANT-proBNP注冊證NT-proBNP的形成NT-proBNP的形成—COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108proBNP心室血液室壁張力Pre-Pro-BNP(1-134)77108—COOHCleavageH2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—HPLGSPGSASYTLRAPR1107076BNPNT-proBNPT1/2=60-120minT1/2=18min心力衰竭的定義充血性心力衰竭（congestive

heartfailure，CHF）泛指心臟在有適量靜脈回流的情況下，不能維持足夠的心輸出量，以致組織血流減少，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的一種病理狀態(tài)。心力衰竭見于各種心血管疾病，可

分為急性或慢性心力衰竭，左心、

右心或全心衰竭。癥狀：

心臟擴(kuò)大；呼吸困難；紫紺；

頸靜脈怒張；肝大；水腫（下肢水

腫、腹水）；靜脈壓增高心力衰竭的預(yù)后心力衰竭是各種心臟病的嚴(yán)重階段，5年存活率與惡性腫瘤相仿。據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20％，但病死率卻占40％2000年國內(nèi)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)：心力衰竭一旦確診，輕中度病人5年生存率是50%，嚴(yán)重心力衰竭病人1年死亡率高達(dá)50%美國Framingham研究顯示：只有25%的男性和38%的女性心衰患者存活時(shí)間達(dá)到5年心力衰竭的診斷Definitionofheartfailure:1和2必須滿足1心力衰竭癥狀(休息或運(yùn)動(dòng))

呼吸困難,踝部水腫或乏力+

2心功能不全客觀證據(jù)(休息狀態(tài))

+(診斷有疑問時(shí)需要3)

3針對心力衰竭治療有效

GuidelinesfromEuropeanSocietyofCardiologyTaskForce

W.J.RemmeandK.Swedberg,EuropeanHeartJournal2001;22:1528,table1

癥狀

呼吸困難

乏力

液體儲(chǔ)留

臨床發(fā)現(xiàn) ECG

胸片

肺功能

6min步行試驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)室檢測:HDL/LDL,

TG,plateletcount,thyroid

影像檢查心臟超聲

EF

心力衰竭的診斷-缺乏方法標(biāo)準(zhǔn)化-結(jié)果主觀解釋局限性無特異性-不同中心方法和可比性需統(tǒng)一

-缺乏:臨床表現(xiàn)和預(yù)后的關(guān)聯(lián)性客觀簡便的檢測疾病預(yù)后和治療的工具在BNP/NT-proBNP前無心力衰竭的生化指標(biāo)SuspectedLVdysfunctionbecauseofsignsHForLVdysfunctionunlikelynormalAssesspresenceofcardiacdiseasebyECG,X-ray

orBNP/NT-proBNPabnormalImaginigbyechocardiography

(nuclearangiographyorMRI)…continueabnormalnormalEuropeanHeartJournal2005;26:1115Suspectedheartfailure

becauseofsymptomsandsignCHF診斷指南NT-proBNPNT-proBNP的應(yīng)用心衰診斷心衰分級(jí)心衰預(yù)后呼吸困難鑒別及ACS判斷NT-proBNP相對BNP的特點(diǎn)NT-proBNP提高臨床診斷的準(zhǔn)確性Januzziet.al.,AmJCardiol2005;95:948–954呼吸困難患者中排除急性心衰的節(jié)點(diǎn)

（ICON研究：NT-proBNP檢測對急性不穩(wěn)定心力衰竭患者的診斷和短期預(yù)后的估測：1256例患者的國際薈萃分析）最佳節(jié)點(diǎn)（%）敏感度（%）特異度（%）陽性預(yù)報(bào)準(zhǔn)確率（%）陰性預(yù)報(bào)準(zhǔn)確率（%）準(zhǔn)確率（%）肯定診斷節(jié)點(diǎn)<50歲（n=184）450pg/ml979376999450-75歲（n=537）900pg/ml9082838885>75歲（n=535）1800pg/ml8573925583總計(jì)9084886685排除節(jié)點(diǎn)所有患者300pg/ml9960779883NT-proBNP濃度對應(yīng)NYHA心衰分級(jí)分級(jí)描述1年生存率NYHAI對體力活動(dòng)無限制>95%NYHAⅡ輕度限制80-90%NYHAⅢ對體力活動(dòng)有明顯限制55-65%NYHAⅣ任何的體力活動(dòng)都會(huì)造成身體不適5-15%美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心衰分級(jí)方案ⅡⅢⅣ住院治療期間NT-proBNP變化與臨床預(yù)后心源性非心源性病史有基礎(chǔ)心臟病常無基礎(chǔ)心臟病史末梢血運(yùn)不良（四肢冷）末梢灌注過多（四肢溫暖）頸靜脈充盈常怒張無周圍動(dòng)脈搏動(dòng)弱有力，洪大爆裂音有（濕性）常無（如有為干性）心電圖表現(xiàn)缺血梗死或心律失常正?；蚋]性心動(dòng)過速胸部X線沿肺門分布外周分布肺毛細(xì)血管楔嵌壓＞18mmHg＜18mmHg水腫液蛋白/血清蛋白＜0.5＞0.5非心源性肺水腫與急性左心衰竭鑒別呼吸困難原因鑒別心源性/肺源性圖1：伴有呼吸困難的心衰患者或其他病因的患者的NT-proBNP水平

*與其他沒有心臟病變的呼吸困難相比P<0.001

TheEuropeanJournalHeartFailure200463-70N-terminalpro-brainnatriureticpeptidefordiscriminatingbetweencardiacandnon-cardiacdyspnoea呼吸困難原因鑒別心源性原因圖：伴有呼吸困難的心衰患者或其他病因的患者的NT-proBNP水平 *與其他沒有心臟病變的呼吸困難相比P<0.001TheEuropeanJournalHeartFailure200463-70N-terminalpro-brainnatriureticpeptidefordiscriminatingbetweencardiacandnon-cardiacdyspnoea呼吸困難

鑒別心源性/非心源性方明等，血漿心臟標(biāo)志物對急性呼吸困難的鑒別診斷價(jià)值研究，JClinCardiol(China),Nov2007,Vol23,No11ACS后NT-proBNP的預(yù)示作用Galvani,etal.NatriureticPeptideinAcuteCoronarySyndromes.Circulation.2004;110:128-134.NT-proBNP相對BNP的特點(diǎn)相對BNP，NT-proBNP具有更長的血漿半衰期（60-120分鐘），BNP的血漿半衰期只有20分鐘。NT-pr