兒童泌尿道感染

關于兒童泌尿道感染第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日尿路感染（UrinaryTractInfection，UTI）UTI是兒科最常見的感染性疾病之一定義：病原微生物入侵泌尿系統(tǒng)并在尿中繁殖、侵入泌尿道粘膜或組織引起炎癥反應

發(fā)病率：

美國兒科學會（AAP）報道，3個月~2歲發(fā)熱兒童總患病率為5％瑞典報道6歲前累積發(fā)病率的男孩1.8%，女孩6.6%新生兒期以男孩多見，嬰幼兒以女孩多見(7:1)第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日名詞解釋上尿路感染（腎盂腎炎）：累及腎實質

引起全身（高熱）和局部癥狀（腰痛）下尿路感染（膀胱炎）：僅累及膀胱

引起排尿困難及尿頻無癥狀菌尿：尿路病原菌在尿道定植

不引起尿路癥狀3第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日發(fā)病機制宿主內因感染途徑細菌毒力第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日發(fā)病機制-宿主內因防御機制：膀胱規(guī)律排空：排尿的沖洗宿主的免疫防御：粘膜IgA和溶菌酶等易感因素：不完全膀胱排空：女孩小陰唇粘連，男孩包莖（未行環(huán)切）膀胱輸尿管返流（VUR)，神經(jīng)源性膀胱其他先天畸形和尿路梗阻

腎、輸尿管積水（泌尿道梗阻）：后尿道瓣膜等

多囊腎，馬蹄腎等第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日發(fā)病機制——感染途徑上行感染：由尿道口至膀胱，經(jīng)輸尿管上行至腎盂、腎實質而發(fā)生感染。血行感染：新生兒和小嬰兒敗血癥，或由體內化膿病灶所致，以金黃色葡萄球菌最多見。其他：少數(shù)可由淋巴通路及臨近器官、組織直接擴散所致。第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日發(fā)病機制–外因細菌毒力鞭毛運動毒素菌毛粘附鐵采集系統(tǒng)第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日病原細菌G-

桿菌大腸桿菌克雷伯桿菌變形桿菌綠膿假單胞菌

G+

球菌腸鏈球菌葡萄球菌真菌白色念珠菌病毒腺病毒衣原體第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日常見致病菌常見致病菌百分比大腸埃希菌屬

EColi75%克雷伯菌屬Klebsiellaspp15%變形桿菌屬Proteusspp5%葡萄球菌屬Staphylococcusspp3%假單胞菌屬Pseudomonassppetal2%大腸埃希氏菌奇異變形桿菌克雷伯桿菌腸球菌腐生菌其他第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日兒童尿路感染的臨床表現(xiàn)年齡常見癥狀和體征不常見癥狀新生兒發(fā)熱>38℃嘔吐嗜睡激惹，哭吵喂養(yǎng)困難體重不增腹脹黃疸延遲減退（結膽為主）血尿尿液異味嬰幼兒發(fā)熱>38℃嘔吐腹痛/腹部、腰部壓痛喂養(yǎng)困難排尿時哭吵嗜睡，激惹血尿、尿液異味生長遲緩兒童尿路刺激癥狀末段肉眼血尿排尿功能失常尿失禁腹痛/腹部、腰部壓痛發(fā)熱>38℃萎靡嘔吐血尿尿液異味、尿液渾濁上尿路感染：發(fā)熱、全身癥狀為主，可伴有腰痛下尿路感染：尿路刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛，排尿困難）第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日尿液分析試紙：-尿白細胞酯酶陽性-尿亞硝酸鹽反應陽性顯微鏡檢：-尿沉渣鏡檢WBC>5/HP（清潔離心中段尿）-新鮮離心尿革蘭氏染色涂片第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日UTI篩查方法檢驗結果敏感性特異度解釋Gram染色陽性93%95%UTI可能白細胞-,亞硝酸鹽+50%98%UTI可能白細胞+,亞硝酸鹽-83%84%UTI可能白細胞+,亞硝酸鹽+72%96%UTI可能白細胞-,亞硝酸鹽-UTI不可能GorelickMH,ShawKN(1999)Screeningtestsforurinarytractinfectioninchildren:Ameta-analysis.Pediatrics104:e54.第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日尿培養(yǎng)樣本采集抗生素使用前-集尿袋:

大約50%污染率,排除尿路感染有意義-清潔中段尿：>105/ml具診斷意義-恥骨上膀胱穿刺:在<2歲兒童中確診尿路感染最準確（B超引導下）-導尿管（插管）:

如果其它方法均失敗尿常規(guī)和全身癥狀，重復取樣——兩次標本，同一菌>105/ml如果標本放置在室溫內4個小時，細菌將增至異常范圍；標本必須在2小時內送到檢驗科，或者放在4冰箱內第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日尿液細菌培養(yǎng)清潔中段尿培養(yǎng)致病菌生長，菌落計數(shù)>105/ml，有診斷意義第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日15第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日兒童尿路感染的診斷診斷：清潔中段尿，離心WBC>5/HP清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計數(shù)>105/ml臨床類型：上尿路感染：急性腎盂腎炎

下尿路感染：膀胱炎第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日泌尿道感染與敗血癥、中樞感染17第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日泌尿道感染臨床評估查體全身癥狀：精神，體溫（熱型），皮膚花紋，前囟張力腎臟?？疲喊きh(huán)切,尿道口,小陰唇粘連,外陰炎，血壓；神經(jīng)?？疲杭贡成窠?jīng)查體、會陰區(qū)、下肢

（有無脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形）18第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日進一步評估——影像學檢查B超——無創(chuàng)

急性期可見膀胱壁的毛糙增厚，腎盂壁腎實質回聲增強腎核素顯像（DMSA）：

慢性期-診斷腎疤痕（scarring）急性期-診斷急性腎盂腎炎（放射性稀疏）X-放射影像

MCU-診斷膀胱輸尿管反流和后尿道瓣膜MRU/CT/IVP-診斷其他泌尿道畸形影像學金標準第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日腎臟超聲優(yōu)勢非創(chuàng)傷性，無放射性腎積水/結石膀胱排空能力膀胱壁增厚測量腎臟長度缺陷有賴于操作者技術水平腎疤痕檢查的低敏感性不能評估腎疤痕第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日同位素腎靜態(tài)掃描——DMSA

發(fā)現(xiàn)急慢性腎損害的金標準優(yōu)勢腎實質功能顯像分腎功能（百分比）顯像劑螯合于血漿蛋白，特別親和于近端腎小管，濃集于腎皮質，從血中清除缺陷不能精確測定腎功能集合系統(tǒng)無法顯像耗時長第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日腎靜態(tài)核素顯像DMSA右腎急性腎盂腎炎APN右腎疤痕Scarring第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日X-放射影像VURI-V級MRU:腎盂輸尿管連接處梗阻ureteropelvic-junctionobstruction第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日國際反流協(xié)會分級標準InternationalRefluxCommittee(1981)JUrol

125:277第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日膀胱輸尿管反流

VesicouretericReflux膀胱輸尿管連接部的解剖結構Anatomyoftheureterovesicaljunction第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日膀胱輸尿管反流

VesicouretericReflux膀胱輸尿管連接部粘膜下隧道的不同長度決定了是否發(fā)生VUR第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日膀胱輸尿管反流和反流性腎病

VesicouretericRefluxandRefluxNephropathy膀胱輸尿管反流(VUR)是一種最為常見的先天性尿路畸形兒童尿路感染中原發(fā)性膀胱輸尿管反流的發(fā)生率為30％~40％，在健康兒童中VUR的發(fā)病率為1％~2％。尿液從膀胱到上尿路的異常逆向反流可產(chǎn)生反復的尿路感染，甚至可引起反流性腎病，最后導致腎功能不全終末期慢性腎功能衰竭(ESRD)中有5％~10％的患兒的病因是反流性腎病(RN)第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日膀胱輸尿管反流和反流性腎病

VesicouretericRefluxandRefluxNephropathy第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日反流性腎病

StandardStatements反流可出現(xiàn)在~20%的尿路感染患兒中與高血壓的發(fā)生相關(~10%)2-4歲以后新生的腎疤痕罕見生后終末期腎病的原因之一(約占10%慢性腎衰)第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日兒童尿路感染的治療一般治療多飲水、改善便秘、外陰清潔抗菌治療手術治療第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日抗菌素治療原則選用強效殺菌劑、腎組織與尿中濃度高、毒性小的藥物

β內酰胺類和β內酰胺類/?-內酰胺酶抑制劑磺胺藥呋喃坦丁碳青霉烯類萬古霉素盡可能根據(jù)尿培養(yǎng)調整和選擇敏感藥物療程：單純性膀胱炎療程5～7天，單純性腎盂腎炎療程2周，復發(fā)性和復雜性尿感療程延長并維持治療第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日兒童尿路感染的經(jīng)驗用藥首選二、三代頭孢菌素、阿莫西林/克拉維酸鉀急性膀胱炎，無全身癥狀，口服用藥5-7d急性腎盂腎炎、全身癥狀嚴重應靜脈用藥，控制病情后序貫口服治療，總療程10—14d伴VUR的患兒須預防性抗菌素治療，小劑量每晚1次，減少復發(fā)第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日外科手術干預目的是糾正尿路畸形，解除梗阻，保護腎功能梗阻性疾病：腎積水，后尿道瓣膜等宜盡早手術膀胱輸尿管反流的手術指針有爭議IV-V的VUR伴反復尿路感染應手術第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日先天性腎臟及泌尿道發(fā)育畸形

CAKUTCongenitalanomaliesofthekidneyandurinarytract腎缺如：Renalagenesis腎實質發(fā)育障礙導致的腎單位育缺陷，如腎發(fā)育不全、腎發(fā)育不良、腎缺如、腎小管發(fā)育缺陷、多囊性腎病、髓質囊性病腎發(fā)育不良：Renaldysplasia腎臟發(fā)育過程中遷移旋轉障礙，如異位腎、馬蹄腎泌尿道集合系統(tǒng)發(fā)育畸形：Abnormalofdevelopmentofurinarycollectsystem，如后尿道瓣膜PUV、膀胱輸尿管反流VUR、腎盂輸尿管連接處梗阻PUJO34第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日先天性腎臟及泌尿道發(fā)育畸形孕期檢出率0.3~6per1000占胎兒畸形檢出中的20%~30%兒童終末期腎衰中原發(fā)病30%~50%CAKUT35第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日Screening&EvaluationforCAKUT明確先天性腎積水的病因及病情嚴重程度，包括身高體重的測定，血肌酐和血尿素氮、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量蛋白系列檢測、超聲復查及逆行膀胱尿路造影（MCU）等檢查?對存在腎盞擴張患兒，需同時報告腎實質厚度（包括最厚及最薄數(shù)值范圍）?對輸尿管擴張需要充分考慮輸尿管蠕動過程中的變異，以輸尿管內徑>=5mm為診斷異常界定值?腎盂分離而無合并尿路感染，并通過ECT或其他檢查明確梗阻部位者，不需MCU檢查；而腎盂分離合并尿路感染，或者梗阻部位不明確者需要及時進行MCU檢查。?腎盂分離<10mm，