先天性甲狀腺功能減低癥生長激素缺乏癥

關(guān)于先天性甲狀腺功能減低癥生長激素缺乏癥第一頁，共六十七頁，2022年，8月28日目的purpose熟悉先天性甲低的病因Tobefamilialwithetiology掌握先天性甲低的臨床表現(xiàn)與診斷Tomastersymptomsandsigns掌握先天性甲低的治療Tomastertreatment第二頁，共六十七頁，2022年，8月28日

先天性甲狀腺功能減低癥(congenitalhypothyroidism，CH)是兒科最常見的內(nèi)分泌疾病CH是由于甲狀腺激素合成不足所造成的發(fā)病率為1／5000~7000概述introduction

第三頁，共六十七頁，2022年，8月28日我國各地先天性甲低的發(fā)病率

第四頁，共六十七頁，2022年，8月28日下丘腦－垂體－甲狀腺軸

第五頁，共六十七頁，2022年，8月28日甲狀腺的解剖、生理與病理生理

甲狀腺的位置甲狀腺的胚胎發(fā)育甲狀腺素的合成、釋放與調(diào)節(jié)甲狀腺素的生理作用第六頁，共六十七頁，2022年，8月28日

位于頸部氣管的前下方，分左右兩葉及峽部，多數(shù)人在峽部偏左尚殘存錐狀葉成人甲狀腺的體積為10~30ml為人體最大的內(nèi)分泌腺之一

甲狀腺的位置第七頁，共六十七頁，2022年，8月28日甲狀腺腫大的分度正常：望診和觸診時(shí)甲狀腺均不大輕度：頭部在正常位置時(shí)，頸部看不到，但觸診可以摸到甲狀腺中度：頸部可以看到腫大的甲狀腺，而且觸診可以摸到腫大的輪廓，但甲狀腺?zèng)]有超過胸鎖乳突肌的后緣重度：視診和觸診都可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，甲狀腺超出了胸鎖乳突肌的后緣第八頁，共六十七頁，2022年，8月28日甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。第九頁，共六十七頁，2022年，8月28日甲狀腺的胚胎發(fā)育第3周：甲狀腺起源于咽底部，呈憩室狀第7周：甲狀腺移至正常位置。異位甲狀腺形成第10周：胎兒甲狀腺開始攝取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶聯(lián)成T3、T4，并能釋放至血循環(huán)妊娠中期：胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發(fā)揮作用第十頁，共六十七頁，2022年，8月28日甲狀腺的胚胎發(fā)育在妊娠過程中，TSH不能通過胎盤，甲狀腺激素很少通過胎盤，故胎兒血清中的TSH濃度反映了胎兒的TSH分泌和代謝抗甲狀腺藥物、放射性碘可自由透過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能雖然母體TSH不能通過胎盤，但甲亢母親可將人類甲狀腺刺激免疫球蛋白輸至胎兒，而產(chǎn)生新生兒突眼性甲亢第十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日甲狀腺激素：T4（甲狀腺素）

T3（三碘甲腺原氨酸）一、甲狀腺激素的合成與代謝主要原料：酪氨酸和碘合成過程:①甲狀腺腺泡聚碘；②I-的活化；③酪氨酸碘化與甲狀腺激素的合成。第十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日甲狀腺素的釋放甲狀腺球蛋白被腺泡上皮細(xì)胞吞飲入細(xì)胞內(nèi)在酶的作用下，水解游離出T3、T4T3、T4再由上皮細(xì)胞釋放而進(jìn)入血液，經(jīng)血液循環(huán)運(yùn)往全身各個(gè)組織器官而發(fā)生作用第十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日腺泡旁細(xì)胞合成降鈣素腺泡腔腺泡上皮細(xì)胞合成甲狀腺激素第十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞膠質(zhì)濾泡旁細(xì)胞毛細(xì)血管甲狀腺濾泡的結(jié)構(gòu)第十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日碘濃集碘氧化酪氨酸碘化碘酪氨酸偶聯(lián)分泌脫碘70％與TBG結(jié)合第十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日三、甲狀腺功能的調(diào)節(jié)(一)下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)腺垂體T3、T4下丘腦促甲狀腺激素甲狀腺促甲狀腺激素釋放激素（TRH）（TSH）反饋興奮或刺激抑制自上而下：促進(jìn)自下而上：抑制第十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日二、甲狀腺激素的生理作用（一）對(duì)代謝的作用（二）對(duì)生長與發(fā)育的作用（三）其他作用：2、對(duì)蛋白質(zhì)、糖和脂肪代謝的作用1、產(chǎn)熱效應(yīng)提高組織耗氧量，增加產(chǎn)熱量*脂肪

促進(jìn)脂肪分解；

促進(jìn)膽固醇分解大于膽固醇合成。*糖升血糖作用大于降血糖作用（促進(jìn)吸收和糖原分解、促進(jìn)利用）*蛋白質(zhì)生理劑量：促進(jìn)合成大劑量：加速分解主要是促進(jìn)腦的發(fā)育、長骨的生長。提高成人神經(jīng)系統(tǒng)興奮性；增加心率、增強(qiáng)心收縮力等。第十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日甲狀腺功能減低癥的分類原發(fā)性甲低：甲狀腺本身疾病所致繼發(fā)性甲低：病變位于垂體或下丘腦又稱中樞性甲低散發(fā)性：先天性甲狀腺發(fā)育不良或甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷所造成地方性：水、土和食物中碘缺乏所致第十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日地方性-碘缺乏(Endemic-iodidedeficiency)目前少見。碘缺乏的最大危害“一代粗（甲狀腺腫），二代傻，三代斷根芽”,從這首曾經(jīng)流傳在重病區(qū)的民謠中可以窺見碘缺乏之危害。

第二十頁，共六十七頁，2022年，8月28日病因etiology

TRH缺乏TSH缺乏甲狀腺素缺乏

終末器官無反應(yīng)第二十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)Symptomsandsigns

智力落后生長發(fā)育遲緩基礎(chǔ)代謝率低下第二十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日甲狀腺缺如、酶缺陷:新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀甲狀腺發(fā)育不良：生后3～6個(gè)月出現(xiàn)癥狀甲狀腺異位：生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀起病時(shí)間第二十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日

非特異性生理功能低下表現(xiàn)：三超:過期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲三少:少吃、少哭、少動(dòng)五低:體溫低、哭聲低、血壓低、反應(yīng)低、肌張力低新生兒期的表現(xiàn)第二十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日

典型癥狀（半年后）(Characteristicsymptoms)特殊面容和體態(tài)Characteristicfaciesandposture面容：眼距寬、鼻梁寬平；舌大而厚，常伸出口外；面部粘液水腫，眼瞼浮腫；頭大頸短(Facies:spacedeyes,flatnasalbridge,largetongueandevenprotruding,myxedema,eyelidedema,largeskullandshortneck.)體態(tài)：身材矮小，四肢短小，上部量/下部量>1.5Posture:shortstature,shortextremities.智力低下(Mentaldisability)第二十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日典型癥狀（半年后）(characteristicsymptoms)生理功能低下(Lowphysiologicalfunction)四少-少食、少哭、少動(dòng)、少汗(Pooreating,poorcrying,littlemotion,diminishedsweating.)五慢-呼吸慢、脈搏慢、反應(yīng)慢、生長慢、腸動(dòng)慢(RR↓,P↓,reactivity↓,growthretardation,vermiculation↓.)六低-體溫低、血壓低、肌張力低、哭聲低、心音低、心電壓低(hypothermia,hypotension,poormuscletone,lowcry,lowcardiacsound,lowcardiacvoltage.)第二十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日先天性甲低C206治療前：特殊面容舌大外伸第二十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日第二十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日甲低特殊外表第二十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日甲低皮膚粗糙第三十頁，共六十七頁，2022年，8月28日第三十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日先天性甲低

男孩，13歲第三十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日TSH和TRH分泌不足患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀低血糖（ACTH缺乏）小陰莖（Gn缺乏）尿崩癥（AVP缺乏）第三十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日新生兒先天性甲低的篩查我國新生兒甲低篩查起始1981年目的：

早期診治，預(yù)防智能障礙檢測(cè)出先天性原發(fā)性甲低方法：

出生3天，足跟采血一滴于濾紙片檢測(cè)血TSH水平陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：TSH水平>10-20mU/L確診：

靜脈血T4或FT4、T3或FT3、TSH第三十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查

Laboratoryfindings

新生兒篩查生后2~3d,新生兒干血滴紙片,檢測(cè)TSH濃度>20mU/L時(shí)，再檢測(cè)血清T4、TSH以確診第三十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日血清T4、T3、TSH測(cè)定任何新生兒篩查結(jié)果可疑臨床有可疑癥狀

如T4降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常甲狀腺功能正常低T3綜合征

在某些急慢性疾病中，甲狀腺未受累，無甲低的表現(xiàn)，但血清T3、T4降低或正常、TSH正常或高限，稱為甲狀腺功能正常低T3綜合征，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，異常的化驗(yàn)結(jié)果恢復(fù)正常第三十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日TRH刺激試驗(yàn)若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應(yīng)進(jìn)一步做TRH刺激試驗(yàn)。

靜注TRH7μg/kg結(jié)果判定：正常者在注射20~30min內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90min后回至基礎(chǔ)值。若未出現(xiàn)高峰，應(yīng)考慮垂體病變；若TSH峰值甚高或持續(xù)時(shí)間延長，則提示下丘腦病變。隨著超敏感的第三代增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法TSH檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，一般毋需再進(jìn)行TRH刺激試驗(yàn)第三十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查Laboratoryfindings骨齡測(cè)定

Estimateboneage骨齡：骨骼成熟度相當(dāng)于某一年齡骨化中心的標(biāo)準(zhǔn)圖譜時(shí)該年齡即為骨齡(Boneage:Skeletalmaturityequaltoossificationcenterofstandardmap)第三十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日第三十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日核素檢查(Radioiodinetest)實(shí)驗(yàn)室檢查Laboratoryfindings第四十頁，共六十七頁，2022年，8月28日21-三體綜合征特殊面容

眼距寬、外眼角上斜，皮膚及毛發(fā)正常，無粘液性水腫，常伴有其它先天畸形核型分析可鑒別第四十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日佝僂病智力正常，皮膚正常，有佝僂病的體征血生化和X線片可鑒別第四十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日第四十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日治療治療原則

早期確診，早期治療，終身服用甲狀腺制劑若中斷治療3~4周，TSH水平即可顯著升高（尤3歲左右）飲食中應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)治療藥物

①L-甲狀腺素：100μg/片②干甲狀腺片：40mg/片

第四十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日治療treatment除新生兒暫時(shí)性甲低外，不論何種原因造成的甲低都需甲狀腺素（優(yōu)甲樂即L-甲狀腺素鈉50μg/片）終生治療，以維持正常生理功能(Exceptneonataltransienthypothyroidism,itisnecessarytotakethyroidhormoneallthelifetokeepthephysiologicalfunction.)出生后1至2月即開始治療者不致遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害，故治療開始時(shí)間愈早愈好(NoNSsequelaoccursasthethetherapyisbegunafterbirthorintwomonths.theearlierthetime,thebettertheeffects.)隨時(shí)調(diào)整劑量(Toadjustdoseasneeded)第四十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日治療藥物L(fēng)-甲狀腺素：100μg/片

含T4，半衰期為一周，每日僅有T4濃度的小量變動(dòng)，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可。在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增強(qiáng)干甲狀腺片：40mg/片

從動(dòng)物甲狀腺提取，含T3、T4，其成分和比例隨著動(dòng)物的種類及其食物中的含碘量、季節(jié)和其它條件而不同。故不同生產(chǎn)地及不同批號(hào)其甲狀腺素含量可有30倍之差。干甲狀腺片60mg相當(dāng)于L-甲狀腺素100μg第四十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日用藥后觀察指標(biāo)

甲狀腺功能TSH濃度正常，血T4正常偏高值，以備部分T4轉(zhuǎn)變成T3臨床表現(xiàn)每日一次正常大便，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，心率維持在兒童110次/min、嬰兒140次/min，智力進(jìn)步第四十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日藥量臨床觀察藥量過?。河绊懼橇绑w格發(fā)育，達(dá)不到治療目的藥量過大：造成人為甲亢，消耗過多，造成負(fù)氮平衡也會(huì)影響發(fā)育。出現(xiàn)煩躁、多汗、消瘦、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。第四十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日治療過程中應(yīng)注意隨訪治療開始時(shí)，每2周隨訪1次血清TSH和T4正常后，每3個(gè)月1次服藥1~2年后，每6個(gè)月1次第四十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日治療3個(gè)月后11個(gè)月患兒第五十頁，共六十七頁，2022年，8月28日

治療前

治療后第五十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日預(yù)后預(yù)后與開始治療的時(shí)間密切相關(guān)。如果出生后1~4個(gè)月內(nèi)開始治療，預(yù)后較佳，約80%的患兒會(huì)有正常的發(fā)育和智力。如果未能及早診斷而在6個(gè)月后才開始治療，則其效果明顯降低。雖然給予甲狀腺素可以改善生長狀況，但是正常的智力仍會(huì)受到嚴(yán)重?fù)p害。第五十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日謝謝第五十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日

*內(nèi)分泌系統(tǒng)概述內(nèi)分泌系統(tǒng)和激素的概念——由內(nèi)分泌腺和散在于各組織器官中的內(nèi)分泌細(xì)胞組成的信息傳遞系統(tǒng)。*激素(hormone)（激素經(jīng)組織液或血液傳遞到人體的特定部位而發(fā)揮

調(diào)節(jié)作用。）——由內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的高效能的生物活性物質(zhì)。第五十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日下丘腦與垂體下丘腦與垂體的結(jié)構(gòu)和功能聯(lián)系下丘腦和垂體經(jīng)垂體柄相連，兩者在結(jié)構(gòu)和功能上地聯(lián)系非常緊密，被稱為下丘腦-垂體功能單位。下丘腦垂體門脈下丘腦-垂體束視上核、室旁核神經(jīng)元腺垂體激素抗利尿激素催產(chǎn)素第五十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日骨、軟骨、肌肉以及其他組織細(xì)胞分裂增殖，蛋白質(zhì)合成增加生長素(GH)的生理作用（1）促生長作用：（2）對(duì)代謝的作用a.促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；b.促進(jìn)脂肪分解；c.升高血糖。(生長素過多→“垂體性糖尿病”)第五十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日*幼年時(shí)期GH缺乏：生長停滯，身材矮小→侏儒癥*幼年時(shí)期GH過多：生長發(fā)育過度→巨人癥*成年后GH過多：指端短骨、面骨及其軟組織生長異?！?/p>

肢端肥大癥生長素缺乏或過多時(shí)將導(dǎo)致：第五十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日侏儒癥

定義：身高低于同民族地區(qū)、同年齡同性別正常健康兒童平均身高值的負(fù)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或第3百分位第五十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日正常男女兒童、青少年生長曲線第五十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日侏儒癥原因?qū)m內(nèi)因素、染色體異常骨骼發(fā)育障礙全身各系統(tǒng)慢性疾病、腫瘤家族性或遺傳性，體質(zhì)性生長延遲社會(huì)心理性侏儒癥代謝性疾?。禾窃鄯e病、粘多糖病等內(nèi)分泌疾病：生長激素缺乏癥、甲狀腺功能減低