終期評估入戶訪談問卷_第1頁
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PAGEPAGE4終期評估入戶訪談問卷一、基本情況1、家庭人口人，經(jīng)濟元/年/人，生活狀況（可參照收入與家庭環(huán)境判斷）：小康富裕一般貧困二、衛(wèi)生情況2、兒童出生情況：住院分娩是否胎次產(chǎn)次順產(chǎn)是否出生體重克3、兒童接受體檢：建立兒童保健手冊（卡）有無4、兒童接受預防接種：接種手冊（卡）有無傳染病未患過患過（疾病種類）5、兒童喂養(yǎng)：母乳人工喂養(yǎng)輔食添加未添加添加（月開始）生長發(fā)育及動作發(fā)育情況良好一般欠佳佝僂病有無6、戶廁有無類型：三格化糞池式水沖式雙翁漏斗式三聯(lián)式沼氣式糞尿分集式其他何時興建年月臭味有無蠅蛆有無儲糞池密閉開放廁所清潔情況：好中差圍護墻有無門有無頂蓋有無防雨水能否7、飲水類型：集中供水（自來水）消毒未消毒分散供水砸管井井水河溝水取水地點戶內(nèi)戶外水源防護有無飲用時消毒：無有（消毒藥品無有，名稱）8、食用碘鹽：無有（購買地點）9、村中艾滋病人：有無不知道其孩子在何處安置三、婦女參與經(jīng)濟與政治10、婦女參與扶貧開發(fā)、小額信貸等項目有無11、婦女參與農(nóng)業(yè)技術(shù)推廣活動有無12、婦女參與村委會和黨支部選舉有無村民對婦女參政的看法：13、婦女參與村務(wù)決策有無婦女參與村務(wù)決策的意愿有無四、教育情況14、家庭和周圍環(huán)境安全情況：安全不安全15、家長入學責任認識：高中低16、兒童就學（入園）狀況已就學（入園）未就學（入園）17、入學繳費（除伙食費、代收費）情況：200及以下（學期/元）201—400401—600601—800801—10001001—12001201—14001401—16001601—1800是否一費制：是否18、入園繳費（除伙食費、代收費）情況：500及以下（學期/元）501—10001001—15001501—20002001—25002501—30003001—35003501—40004001—45004501—50005001—550019、0—3歲兒童發(fā)展情況及家庭環(huán)境：兒童玩具、圖書：無不多中等很多父母對兒童心智發(fā)育知識的了解程度：不了解了解很了解對兒童游戲重要性的了解程度：不了解了解很了解兒童玩耍的安全場所情況：無有但不安全有且安全20、村的環(huán)境和安全情況：好一般不好21、村內(nèi)適齡兒童入學情況：全入學有個未入學，原因

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