鈥激光在泌尿外科中的應(yīng)用研究進(jìn)展

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【摘要】鈥激光是以脈沖方式放射波長為2.1um的固體激光，脈沖瞬時(shí)功率可達(dá)10KW，放射時(shí)間為0.25ms。工作介質(zhì)為鈥，是一種稀有元素，鈥蘊(yùn)含在釔鋁石榴石晶體中。鈥激光作用平勻一致，主要是由于屬于非選擇性組織吸收，將水作為其工作介質(zhì)從而被水大量吸收。新西蘭1995年首次開頭使用鈥激光技術(shù)，鈥激光技術(shù)在泌尿外科運(yùn)用相對(duì)成熟的時(shí)間是2000年，現(xiàn)在興隆國家已廣泛使用，自2022年我國開頭引入使用。鈥激光屬于醫(yī)用激光的一種，也是目前可碎石、組織精切當(dāng)割的最先進(jìn)、功能最全面的激光技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】鈥激光；泌尿外科；研究進(jìn)展

釔鋁石榴石激光，即鈥激光，是一種用途較廣、相對(duì)較新的醫(yī)用激光，當(dāng)前在泌尿外科手術(shù)中已經(jīng)采用[1]。這種激光優(yōu)良特性較多，結(jié)合了釹：YAG激光的凝固才能和二氧化碳激光具有的切割才能，將二者融為一體[2]。這些特性在泌尿外科中都得到了有效的利用，各種尿路結(jié)石的碎石術(shù)、前列腺增生末切除、淺表膀胱移行細(xì)胞癌切除術(shù)及泌尿系統(tǒng)尤為適用，鈥激光的光波在內(nèi)鏡下治療尤為適用，由于其光波可以通過氧化硅石英光纖傳導(dǎo)，所以在泌尿外科疾病治療中起到重要作用[3]。

1鈥激光在前列腺切除術(shù)中的應(yīng)用

首次使用鈥激光舉行前列腺切除術(shù)告成的時(shí)間是1993年，在同一年底實(shí)現(xiàn)了第一例經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)。自此之后，在臨床實(shí)踐中鈥激光前列腺切除術(shù)被廣泛利用。鈥激光前列腺切除術(shù)與開放前列腺剜除術(shù)較好像，所以有學(xué)者認(rèn)為理應(yīng)將其重新命名為鈥激光前列腺剜除術(shù)。鈥激光前列腺剜除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)舉行對(duì)比，有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)中有領(lǐng)會(huì)的視野，保證凝固止血的穩(wěn)當(dāng)性，幾乎沒有出血現(xiàn)象。多數(shù)處境下，采用鈥激光前列腺剜除術(shù)，在手術(shù)后膀胱不需要沖洗，導(dǎo)尿管的留置時(shí)間也對(duì)比短。在術(shù)中輸血方面，鈥激光前列腺剜除術(shù)輸血比例為1/1000，標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)比例為5/1000[4]。在術(shù)后可以較快恢復(fù)，病人在2d內(nèi)通常就可以下床活動(dòng)，與標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)對(duì)比，遲發(fā)型出血的發(fā)生率也有顯著的降低。在舉行較大的前列腺切除時(shí)，手術(shù)耗時(shí)短；75%的前列腺組織在手術(shù)中會(huì)被汽化，但是仍有得志病理檢查需要的殘留腺體。鈥激光前列腺剜除術(shù)采用鹽水膀胱灌注，不會(huì)產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)綜合征。在對(duì)較大的前列腺切除時(shí)，主要依靠手術(shù)者的技巧和細(xì)心，而利用鈥激光切除100g以上的前列腺很常見[5]。

主要缺點(diǎn)包括：電切鏡在手術(shù)時(shí)需要做一些改動(dòng)[6]；對(duì)手術(shù)技巧的要求與標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)不同，要求對(duì)腺體和外科薄膜之間的曲線形態(tài)有更好的理解，曲線相對(duì)較長；鈥激光設(shè)備較昂貴，不利于在基層推廣。目前對(duì)于鈥激光前列腺切除對(duì)比統(tǒng)一的看法是，與標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)效果相當(dāng)，但是安好性更高。

2鈥激光碎石術(shù)的應(yīng)用

日前主要有激光碎石、氣壓彈道碎石、液電碎石和超聲碎石這幾種腔內(nèi)碎石方法[7]。將全體類型的結(jié)石粉碎成足夠小的碎片，是夢(mèng)想的體內(nèi)碎石方法。在這方面鈥激光是最好的選擇，是夢(mèng)想的碎石工具，它具有良好的方向性，95%的能量會(huì)被5mm內(nèi)周邊的水介質(zhì)吸收，使用安好，不輕易引起膀胱或輸尿管穿孔[8]。隨著內(nèi)鏡的不斷提升，鈥激光可以到達(dá)尿路的任何部位，泌尿系統(tǒng)的治療效果有明顯提高，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，住院的時(shí)間也隨之裁減，可以說是近年來泌尿外科的一項(xiàng)重要技術(shù)飛躍。

鈥激光碎石的時(shí)候，既定碎石效率和速度的重要參數(shù)是使用脈沖能量大小、頻率、總能量的大小，光纖直徑及結(jié)石的成分等相關(guān)因素[9]。研究察覺，碎石最快的速度是采用高脈沖能量，但是脈沖能量的增加也會(huì)使得碎片的大小和>2mm的碎片數(shù)量隨之增加。利用高脈沖能量舉行碎石雖然速度較快，但對(duì)光纖的損傷對(duì)比大，由于其碎片體積大，排出困難。反之，采取低脈沖能量對(duì)光纖損傷小，對(duì)比安好，結(jié)石粉碎也更加徹底，利于排出，在碎石過程中產(chǎn)生的結(jié)石異位效應(yīng)也不明顯。所以在采用鈥激光碎石時(shí)，設(shè)置其較高的頻率、較低的脈沖能量最正確。

3鈥激光治療泌尿系統(tǒng)移行細(xì)胞癌的應(yīng)用

3.1膀胱移行細(xì)胞癌經(jīng)尿道膀胱瘤電切聯(lián)合膀胱灌注化療是目前治療表淺性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，其術(shù)中并發(fā)癥主要有經(jīng)尿道膀胱瘤電切綜合征、膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射和出血[10]。鈥激光在治療膀胱瘤方面的優(yōu)點(diǎn)主要是：方向性好，介質(zhì)吸收能量輕易，使用安好，不輕易展現(xiàn)膀胱穿孔。鈥激光切割精確、凝固特性良好，術(shù)中出血較少。灌注膀胱采用生理鹽水，不會(huì)造成過度吸收導(dǎo)致的低鈉血癥。為了切除便當(dāng)，可以使用末射光纖切除腫瘤合作側(cè)射光纖燒灼腫瘤基底及凝固止血[11]。

有效操縱鈥激光的能量治療小型非浸潤性膀胱癌病變較安好[12]，治療效果與標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)尿道膀胱癌電切效果好像，但不會(huì)展現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，膀胱穿孔發(fā)生率也明顯降低。鈥激光治療表淺性膀胱癌，創(chuàng)面愈合快，導(dǎo)尿留置時(shí)間短，在門診就可完成手術(shù)。

3.2上尿路移行細(xì)胞癌將單側(cè)的腎、輸尿管全切、膀胱袖套狀片面切除是治療輸尿管和腎盂癌的標(biāo)準(zhǔn)方式，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大[13]。鈥激光的應(yīng)用和內(nèi)鏡的進(jìn)展讓人對(duì)上尿路移行細(xì)胞癌的腔內(nèi)治療產(chǎn)生了興趣，也在臨床上舉行了探討。鈥激光合作輸尿管鏡對(duì)局部低度惡性的上尿路移行細(xì)胞癌治療是安好有效的治療方式，腫瘤的位置和大小對(duì)治療方式的選擇沒有影響，但須對(duì)患者做術(shù)后隨訪[14]。

4泌尿系統(tǒng)的內(nèi)切開應(yīng)用

4.1輸尿管腎盂連接處狹窄的內(nèi)切開輸尿管腎盂連接處經(jīng)常使用的手術(shù)方式為內(nèi)切開術(shù)和開放成形術(shù)，而內(nèi)切開術(shù)常用的工具為冷刀，在操作時(shí)對(duì)于切割長度和深度較難操縱[15]。臨床實(shí)踐說明，內(nèi)鏡下鈥激光腎盂內(nèi)切開術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)中較安好的一種方式，若合作使用腔內(nèi)超聲，有利于提高手術(shù)的判斷力。而且對(duì)于逆行進(jìn)境困難的患者，可以采用鈥激光通過皮腎鏡行輸尿管腎盂連接處狹窄的內(nèi)切開[16]。

4.2輸尿管狹窄的內(nèi)切開應(yīng)用內(nèi)鏡下鈥激光治療輸尿管狹窄22例，狹窄理由包括輸尿管小腸吻合處狹窄等。對(duì)狹窄部位切開后，使用球囊擴(kuò)張。在術(shù)后至少4周留置輸尿管支架，隨訪時(shí)間不能少于9個(gè)月，展現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā)5例。輸尿管狹窄的內(nèi)切開術(shù)是一種并發(fā)癥較少的微創(chuàng)方式，狹窄的長度和病因?qū)τ谑中g(shù)告成與否依舊是抉擇因素[17]。

4.3尿道和膀胱頸狹窄的內(nèi)切開尿道狹窄的復(fù)發(fā)性治療在泌尿外科中照舊是難題。當(dāng)前主要腔內(nèi)治療方法是冷刀切開、球囊擴(kuò)張，與此相對(duì)比，鈥激光的止血效果較好，在切開深度的操縱上可控性強(qiáng)，是更好的內(nèi)切開工具。鈥激光合作內(nèi)鏡是治療尿道狹窄一種較好的治療方法，若合作經(jīng)尿道腔內(nèi)超聲測(cè)量管壁厚度指導(dǎo)切開深度，手術(shù)的可控性將更佳[18]。

4.4先天性巨輸尿管的內(nèi)切開治療運(yùn)用輸尿管鏡下鈥激光治療原發(fā)性梗阻性巨輸尿管患者4例，采用逆行方式切開片面輸尿管及與膀胱的連接處。術(shù)后留置6周雙J管，患者病癥都得到了緩解[19]。巨輸尿管狹窄段的鈥激光內(nèi)切開術(shù)安好、簡樸、微創(chuàng)，是保守治療失敗后的首選治療措施，其長期療效還需要更多的隨訪資料表明。

4.5尿路改道術(shù)后輸尿管腸道吻合口狹窄的內(nèi)切開采用鈥激光逆行內(nèi)切開方法治療尿路改道術(shù)后輸尿管腸道吻合口狹窄的患者5例。手術(shù)平均時(shí)間為91min，術(shù)后留置4～6周腎輸尿管支架，手術(shù)告成的標(biāo)準(zhǔn)是以影像學(xué)檢查結(jié)果的改善和完全恢復(fù)正常活動(dòng)且沒有腰痛、感染或者無需留置輸尿管支架或腎造瘺管[20]，總手術(shù)告成率為57%。3例行重復(fù)輸尿管內(nèi)切開術(shù)，其中2例結(jié)果改行開放性輸尿管重植術(shù)。對(duì)于尿路改道后輸尿管腸道吻合口狹窄來說，經(jīng)輸尿管內(nèi)切開手術(shù)是一種有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式；與其他方法對(duì)比，明顯的視野、精確的切割使鈥激光具有更多的優(yōu)越性[21]。

總而言之，鈥激光具有切割精確和凝固特性良好、方向性好、能量較輕易被介質(zhì)吸收、穿透性弱的優(yōu)點(diǎn)，使用對(duì)比安好，是一種多用途的外科激光技術(shù)，在泌尿