【基線期】基本資料采集試題

【基線期】基本資料采集[復(fù)制]基本信息登記姓名[填空題]*_________________________________性別[單選題]*○男○女聯(lián)系電話[填空題]*_________________________________出生日期[填空題]*_________________________________民族[單選題]*○漢族○其他_________________*婚否[單選題]*○是○否學(xué)歷[單選題]*○初中及以下○高中/中?！鸫髮W(xué)本科或?qū)？啤鸫T士以上身高：_______cm

體重：______kg[填空題]*職業(yè)[單選題]*○離退休○職員○工人○農(nóng)民○教師○軍人○學(xué)生○干部○醫(yī)務(wù)工作者○律師○自由職業(yè)者○其他_________________工作時(shí)長(zhǎng)*[單選題]*○2小時(shí)以下○2-4小時(shí)○4-6小時(shí)○6小時(shí)以上工作性質(zhì)*[單選題]*○非體力○體力（填輕、中、重）_________________*輕勞動(dòng)——坐姿:手工作業(yè)或腿的輕度活動(dòng)(正常情況下,如打字、縫紉、腳踏開關(guān)等);立姿:操作儀器,控制、查看設(shè)備,上臂用力為主的裝配工作

中等勞動(dòng)——手和臂持續(xù)動(dòng)作(如鋸木頭等);臂和腿的工作(如卡車、拖拉機(jī)或建筑設(shè)備等運(yùn)輸操作);臂和軀干的工作(如鍛造、風(fēng)動(dòng)工具操作、粉刷、間斷搬運(yùn)中等重物、除草、鋤田、摘水果和蔬菜等)

重勞動(dòng)——臂和軀干負(fù)荷工作(如搬重物、鏟、錘鍛、鋸刨或鑿硬木、割草、挖掘等)

極重勞動(dòng)——大強(qiáng)度的挖掘、搬運(yùn)吸煙史[單選題]*○不吸煙○吸煙_________________*填具體多少年飲酒史[單選題]*○不飲酒○飲酒_________________*填具體多少年高血壓病史[單選題]*○否○是_________________*填具體多少年，用藥名稱糖尿病病史[單選題]*○否○是_________________*填具體多少年，用藥名稱心臟病病史[單選題]*○否○是_________________*填具體多少年，用藥名稱腰部外傷病史[單選題]*○否○是_________________*具體描述腰椎間盤突出癥的病史病程（從發(fā)病至此次就診有多久）：

____年___月（若無填0）[填空題]*此次腰椎間盤突出癥發(fā)病時(shí)間[填空題]*_________________________________“腰椎間盤突出”相關(guān)疼痛及感覺障礙部位[多選題]*□腰部□左胯部□右胯部□左下肢□右下肢□無癥狀分型[多選題]*□腰腿痛如刺,痛有定處,日輕夜重□腰部板硬,俯仰旋轉(zhuǎn)受限,痛處拒按□腰腿冷痛重著,轉(zhuǎn)側(cè)不利,靜臥痛不減,受寒及陰雨加重,肢體發(fā)涼□腰部疼痛,腿軟無力,痛處伴有熱感,遇熱或雨天痛增,活動(dòng)后痛減,□腰酸痛,腿膝乏力,勞累更甚,臥則減輕□少氣懶言,腰腿發(fā)涼,面色恍白,手足不溫□咽干口渴,面色潮紅,倦怠乏力,心煩失眠近兩個(gè)月，是否因腰椎間盤突出癥采取針刺治療[單選題]*○是（具體時(shí)間，療效如何）_________________*○否近兩個(gè)月，對(duì)腰椎間盤突出癥的治療情況：

1、使用藥物或其他方法：_______________（具體內(nèi)容，如針刺，膏藥，口服西藥等），總治療時(shí)間：_________、療效（有效、較好療效、無效）：____________；

2、使用藥物或其他方法：_______________（具體內(nèi)容，如針刺，膏藥，口服西藥等），總治療時(shí)間：_________、療效（有效、較好療效、無效）：____________；

3、使用藥物或其他方法：_______________（具體內(nèi)容，如針刺，膏藥，口服西藥等），總治療時(shí)間：_________、療效（有效、較好療效、無效）：____________；

4、使用藥物或其他方法：_______________（具體內(nèi)容，如針刺，膏藥，口服西藥等），總治療時(shí)間：_________、療效（有效、較好療效、無效）：____________；

補(bǔ)充________________________

。[填空題]合并疾病及用藥情況（詳細(xì)記錄疾病名稱、持續(xù)時(shí)間、用藥情況）：

近兩個(gè)月，因其他疾病服藥情況：

1、病名：__________________，病程（填時(shí)間）：_________年，具體用藥：_____________________；

2、病名：__________________，病程（填時(shí)間）：_________年，具體用藥：_____________________；

3、病名：__________________，病程（填時(shí)間）：_________年，具體用藥：_____________________；

4、病名：__________________，病程（填時(shí)間）：_________年，具體用藥：_____________________。

補(bǔ)充_______________。[填空題]目前正在服用的藥物：

1、藥名：__________________，治療疾病病名：__________________；

2、藥名：__________________，治療疾病病名：_____________________；

補(bǔ)充_______________。[填空題]過去24h，腰部疼痛最嚴(yán)重時(shí)評(píng)分

操作方法：下方為一疼痛標(biāo)尺，此標(biāo)尺起點(diǎn)0mm（代表無痛），終點(diǎn)100mm（代表劇痛），中間部分代表不同程度的疼痛。請(qǐng)您在標(biāo)度尺上標(biāo)出最能代表此刻自身疼痛強(qiáng)度的一個(gè)點(diǎn)。

圖示[輸入0(無痛)到100(無法忍受的疼痛)的數(shù)字]*________________________________過去24h，腰部疼痛性質(zhì)（多選題）

（填寫說明：無：__0

；輕：

1

；中：2

；重：

3）

跳痛___，刺痛___

，刀割痛___，銳痛___，痙攣牽扯痛___，絞痛___，燒灼痛___，持續(xù)固定痛___，脹痛___，觸痛___，撕裂痛___。[填空題]過去24h，腿部疼痛最嚴(yán)重時(shí)評(píng)分

圖示[輸入0(無痛)到100(無法忍受的疼痛)的數(shù)字]*________________________________過去24h，腿部疼痛性質(zhì)（多選題）

（填寫說明：無：

0

；輕：

1

；中：

2

；重：

3）

跳痛___，刺痛___

，刀割痛___，銳痛___，痙攣牽扯痛___，絞痛___，燒灼痛___，持續(xù)固定痛___，脹痛___，觸痛___，撕裂痛___。[填空題]過去24h，因該病產(chǎn)生的自我感覺（多選題）

（填寫說明：無：

0

；輕：

1

；中：

2

；重：

3）

軟弱無力___，厭煩___

，害怕___，懲罰感、罪惡感___。[填空題]針灸期待值評(píng)價(jià)

您認(rèn)為針灸有效果么？[單選題]*○有○無○不知道您認(rèn)為針灸對(duì)您的腰椎間盤突出改善有幫助么？[單選題]*○有○無○不知道您希望能在多大程度上緩解腰椎間盤突出？[單選題]*○完全緩解○緩解非常多○中等程度緩解○緩解一點(diǎn)○無所謂第一次治療日期[填空題]*_________________________________第一次治療具體時(shí)間（如09:30）：

___：___。[填空題]*治療剛結(jié)束**治療剛結(jié)束，腰部疼痛評(píng)分

操作方法：下方為一疼痛標(biāo)尺，此標(biāo)尺起點(diǎn)0mm（代表無痛），終點(diǎn)100mm（代表劇痛），中間部分代表不同程度的疼痛。請(qǐng)您在標(biāo)度尺上標(biāo)出最能代表此刻自身疼痛強(qiáng)度的一個(gè)點(diǎn)。

圖示[輸入0(無痛)到100(無法忍受的疼痛)的數(shù)字]*________________________________治療剛結(jié)束后，腰部疼痛性質(zhì)（多選題）

（填寫說明：無：0

；輕：1

；中：2

；重：3）

跳痛___，刺痛___

，刀割痛___，銳痛___，痙攣牽扯痛___，絞痛___，燒灼痛___，持續(xù)固定痛___，脹痛___，觸痛___，撕裂痛___。[填空題]治療剛結(jié)束，因該病產(chǎn)生的自我感覺（多選題）

（填寫說明：無：0

；輕：1

；中：2

；重：3）

軟弱無力___，厭煩___

，害怕___，懲罰感、罪惡感___。[填空題]治療剛結(jié)束，腿部疼痛評(píng)分

圖示[輸入0(無痛)到100(無法忍受的疼痛)的數(shù)字]*________________________________治療剛結(jié)束后，腿部疼痛性質(zhì)（多選題）

（填寫說明：無：0

；輕：1

；中：2

；重：3）

跳痛___，刺痛___

，刀割痛___，銳痛___，痙攣牽扯痛___，絞痛___，燒灼痛___，持續(xù)固定痛___，脹痛___，觸痛___，撕裂痛___。[填空題]治療剛結(jié)束，因該病產(chǎn)生的自我感覺（多選題）

（填寫說明：無：0

；輕：1

；中：2

；重：3）

軟弱無力___，厭煩___

，害怕___，懲罰感、罪惡感___。[填空題]治療開始后1小時(shí)**治療開始后1小時(shí)，腰部疼痛評(píng)分

圖示[輸入0(無痛)到100(無法忍受的疼痛)的數(shù)字]*________________________________治療開始后1小時(shí)，腿部疼痛評(píng)分

圖示同上[輸入0(無痛)到100(無法忍受的疼痛)的數(shù)字]*________________________________治療開始后2小時(shí)**治療開始后2小時(shí)，腰部疼痛評(píng)分圖示同上[輸入0(無痛)到100(無法忍受的疼痛)的數(shù)字]*________________________________治療開始后2小時(shí)，腿部疼痛評(píng)分

圖示同上[輸入0(無痛)到100(無法忍受的疼痛)的數(shù)字]*________________________________羅蘭功能問卷評(píng)分（RMDO）1.因?yàn)檠矗掖蟛糠謺r(shí)間待在家。[單選題]*○是○否2.我經(jīng)常變換姿勢(shì)，以緩解腰部疼痛。[單選題]*○是○否3.因?yàn)檠?，我走路比平時(shí)慢[單選題]*○是○否4.因?yàn)檠繂栴}，我已經(jīng)停止做日常家務(wù)了。[單選題]*○是○否5.因?yàn)檠繂栴}，上樓時(shí)我需要依靠扶手[單選題]*○是○否6.因?yàn)檠?，我比平時(shí)較多時(shí)間躺下休息[單選題]*○是○否7.因?yàn)檠繂栴}，我需要扶著某個(gè)東西才能從椅子上站起來。[單選題]*○是○否8.因?yàn)檠?，我嘗試請(qǐng)別人替我完成一些事情。[單選題]*○是○否9.因?yàn)檠矗掖┮路绕綍r(shí)慢多了。[單選題]*○是○否10.因?yàn)檠?，我只能站立很短的一段時(shí)間。[單選題]*○是○否11.因?yàn)檠繂栴}，我盡量不彎腰和下蹲。[單選題]*○是○否12.因?yàn)檠坑绊?，我坐在椅子上很難站起來。[單選題]*○是○否13.我的腰部幾乎總是疼痛。[單選題]*○是○否14.因?yàn)檠?，我在床上翻身很困難。[單選題]*○是○否15.因?yàn)檠?，我的胃口不是很好。[單選題]*○是○否16.因?yàn)檠?，我在穿短襪或長(zhǎng)筒襪時(shí)感覺困難。[單選題]*○是○否17.因?yàn)檠?，我只能行走很短的距離。[單選題]*○是○否18.因?yàn)檠繂栴}，我的睡眠不如以往好了。[單選題]*○是○否19.因?yàn)檠?，我需要?jiǎng)e人幫忙穿衣服。[單選題]*○是○否20.因?yàn)檠?，我每天大部分時(shí)間都是坐著。[單選題]*○是○否21.因?yàn)檠繂栴}，我避免做沉重的家務(wù)活。[單選題]*○是○否22.因?yàn)檠繂栴}，我的脾氣變得比平常差。[單選題]*○是○否23.因?yàn)檠繂栴}，我上樓比平時(shí)慢多了。[單選題]*○是○否24.因?yàn)檠繂栴}，我大部分時(shí)間躺在床上。[單選題]*○是○否JOA（日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)）1.主觀癥狀

A.下腰背痛[單選題]*○無任何疼痛○偶然稍微疼痛○頻發(fā)的稍微疼痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛○頻發(fā)或持續(xù)的嚴(yán)重疼痛B.腰腿兼/或麻刺痛[單選題]*○無任何疼痛○偶然稍微疼痛○頻發(fā)的稍微疼痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛○頻發(fā)或持續(xù)的嚴(yán)重疼痛C.步態(tài)[單選題]*○正常○即使感肌肉無力，也可步行超過500米○步行小于500米，即出現(xiàn)腿痛，刺痛，無力○步行小于100米，即出現(xiàn)腿痛，刺痛，無力2.臨床體征（注：請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下填寫）

A.直腿抬高試驗(yàn)（包括加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)）[單選題]*○正常○30度-70度○<30度B.感覺障礙[單選題]*○無○輕度障礙○明顯障礙C.運(yùn)動(dòng)障礙[單選題]*○正常(肌力5級(jí))○輕度無力(肌力4級(jí))○明顯無力(肌力0-3級(jí))3.日?；顒?dòng)受限度

A.平臥翻身[單選題]*○正?！疠p度受限○明顯受限B.站立[單選題]*○正?！疠p度受限○明顯受限C.洗漱[單選題]*○正常○輕度受限○明顯受限D(zhuǎn).前屈[單選題]*○正?！疠p度受限○明顯受限E.坐位（大約1小時(shí)）[單選題]*○正?！疠p度受限○明顯受限F.舉重物[單選題]*○正?！疠p度受限○明顯受限G.行走[單選題]*○正?！疠p度受限○明顯受限4.膀胱