病歷書寫與管理制度

病歷書寫與管理制度一,病歷書寫制度病歷書寫是臨床醫(yī)療工作的基本技能～它既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的客觀依據(jù)～也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗、充實教學(xué)內(nèi)容和進行科研的重要資料。目前又是民事訴訟的依據(jù)～醫(yī)療事故鑒定的原始證據(jù)。完整的病歷可體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低～因此～醫(yī)護人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實事求是的態(tài)度～認(rèn)真地書寫病歷。書寫規(guī)范參照安徽省衛(wèi)生廳2004年下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范,修訂版,》。1、門急診病歷1.1,首頁,封面,各項應(yīng)逐一填寫～尤其要注意藥物過敏史～不能漏填。,1.2,病歷書寫應(yīng)有“七有一簽名”,時間和科別、主訴、病史、體格檢查、實驗室檢查、診斷、診療意見、簽名,。急診時間應(yīng)具體到時分。2、醫(yī)師住院病歷書寫要求住院病歷書寫嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》書寫～現(xiàn)具體提出幾點要求:2.1,病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2.2,字跡工整～語句通順～標(biāo)點正確～醫(yī)療術(shù)語使用規(guī)范。出現(xiàn)錯字、錯詞時用雙線劃在錯字、錯詞上～不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡～應(yīng)保持原記錄清楚可辨～簽名并注明修改日期。2.3,病歷各項填寫齊全～不得有缺漏項,如各種檢查申請單、檢查報告單等,～如發(fā)現(xiàn)可以拒收。2.4,病歷書寫資質(zhì)要求#實習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師只能書寫入院病歷和一般日常病程錄～但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師對其進行審閱、簽修。#入院記錄、再入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄、首次病程記錄、搶救記錄、會診記錄、病情階段小結(jié)記錄、術(shù)前小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)出,入,記錄、出院記錄、死亡記錄、醫(yī)囑等必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師書寫。#手術(shù)記錄由術(shù)者書寫～也可以由第一助手書寫～但必須由術(shù)者審簽。#術(shù)后首次病程錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手在術(shù)后即時書寫。#病危通知單需由主治及以上醫(yī)師審簽。2.5,書寫病歷字跡顏色要求病歷中特殊記錄用紅筆書寫外～其余均應(yīng)用藍(lán)黑墨水筆書寫。特殊記錄包括:#上級醫(yī)師查房的標(biāo)題,#上級醫(yī)師修改、審簽和日期,#特殊診療記錄項目名稱,如骨穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、介入穿刺術(shù)等,,#藥物過敏～在首頁需注明過敏藥物名稱,#死亡病歷的病歷首頁、死亡記錄、死亡最后一次搶救記錄,#取消醫(yī)囑時～注明醫(yī)囑取消日期、時間和簽名,#“術(shù)前小結(jié)”、“術(shù)后病程記錄”標(biāo)題,#凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時～在最后一項醫(yī)囑的下面劃紅橫線～表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。2,6,幾點時效要求:#搶救后6小時內(nèi)～據(jù)實補記搶救記錄～具體到時分,#病人入院8小時內(nèi)完成首程,#病人入院24小時內(nèi)完成入院記錄,#手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時完成。#病人入院48小時內(nèi)～要有主治醫(yī)師首次查房記錄,#病人入院48小時內(nèi)～要有入院診斷,#簽修病歷#急會診10分鐘內(nèi)完成～一般會診24小時內(nèi)完成～搶救會診隨叫隨到,應(yīng)在72小時內(nèi)完成,#危重病人應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄～每天至少1次～記錄時間具體到分鐘。#病重病人至少2天記錄1次。病情穩(wěn)定病人至少3天記錄1次。病情穩(wěn)定的慢性病人或恢復(fù)期病人至少5天記錄1次,術(shù)后應(yīng)由連續(xù)3天的病程錄～術(shù)后首次病程錄應(yīng)在手術(shù)后即時書寫。#住院滿1個月者～要有階段小結(jié)～相同時間的交接班記錄、轉(zhuǎn)入科記錄、病例討論記錄可代替階段小結(jié),疑難病例討論記錄～入院3天未確診者～應(yīng)有專業(yè)組內(nèi)討論記錄,入院1周未確診者應(yīng)有科內(nèi)討論記錄,入院2周未確診者應(yīng)報醫(yī)務(wù)科～組織院內(nèi)大會診討論。討論記錄應(yīng)記錄在《病例討論記錄本》上～同時摘要記入病歷。2.7,各種知情同意書～都應(yīng)歸入病歷保存。2.8,實習(xí)醫(yī)生書寫病史使用教學(xué)專用病歷～由各級帶教醫(yī)師對實習(xí)醫(yī)師所寫病歷認(rèn)真修改審閱并簽字～病歷歸檔時不計入頁數(shù)～但需夾放病歷內(nèi)～隨病歷歸檔存放～僅供教學(xué)參考。3、護理文書書寫要求:3.1,遵循安徽省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求進行客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的記錄。3.2,根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則,試行,》的要求～護理人員對住院患者實行分級護理～按護理級別執(zhí)行各項護理措施～并做好記錄。病情變化時隨時記錄。3.3,因搶救危急患者～未能及時書寫病歷的～應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記～并注明搶救完成時間和補記時間。3.4,護理文書應(yīng)由注冊護士書寫～書寫者需簽全名～如實習(xí)及試用期護士書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過注冊護士的審閱、修改并簽名,審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨,修改和簽名一律用紅墨水筆～并注明修改時間。3.5,病歷書寫時應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水(指定用其他顏色墨水填寫者除外)～病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語～使用規(guī)范漢字。3.6,理文書應(yīng)當(dāng)文字工整～圖表、字跡清晰～語句表達(dá)準(zhǔn)確、通順～符號、標(biāo)點應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時～應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上～然后更正～不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.7,科室對歸檔前的護理文書～應(yīng)由專人按安徽省制定的《護理文書質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》進行審核簽名后方可歸檔。二,病歷管理相關(guān)規(guī)定根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》～醫(yī)院為保證病歷檔案客觀、真實、完整、保護病人合法權(quán)益不受侵害～加強病歷檔案規(guī)范化管理～維護醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的合法權(quán)益～制定如下規(guī)定:1、病歷檔案管理1.1,門診病歷由患者本人負(fù)責(zé)保管。麻醉專用病歷由注射室集中保管。1.2,住院現(xiàn)病歷管理#嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》落實我院病歷書寫制度～保證病歷質(zhì)量。#病人出院后3日內(nèi)完成病歷歸檔工作。信息科病案室收集出院病歷～任何科室或個人不得以任何理由拖延或拒絕病歷歸檔～病案室將對出院病人數(shù)與歸檔病歷數(shù)進行核對、登記～對于未按時歸檔的病歷將按照《關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量督察的規(guī)定》給予相應(yīng)處罰。#住院病歷都應(yīng)放在病歷架上由護士站保管。查房、書寫病歷等正常醫(yī)療工作使用病歷后應(yīng)及時放回病歷架。#醫(yī)院職工,包括進修醫(yī)師、實習(xí)生、研究生,不得私自藏匿病歷～不得將任何病歷資料帶離科室。除治療工作或質(zhì)量督察人員外～其他人員不得翻閱或攜走病歷。#住院現(xiàn)病歷材料遺失者～由遺失科室和遺失主要責(zé)任人負(fù)主要責(zé)任。1.3,歸檔病歷管理#患者出院后3日內(nèi)～完成病歷歸檔工作。#病案室將集中管理歸檔病歷。負(fù)責(zé)病歷檔案的整理、查核、登記、裝訂、計算機數(shù)據(jù)處理、病案信息質(zhì)量審核和控制、歸檔上架和保管工作。病歷原則不得離開病案室。2、查閱病歷管理2.1,查閱病歷資料時要履行相應(yīng)的登記手續(xù)～只能在病案閱覽室內(nèi)完成～病歷資料不能帶出閱覽室。2.2,除涉及對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、質(zhì)量控制人員、從事科研教學(xué)人員外～任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱病人的病歷資料。除醫(yī)務(wù)科審批同意的其它情況除外。3、借閱病歷資料管理3.1,為防止病歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理～醫(yī)院嚴(yán)格限制病歷檔案的借閱～除正常醫(yī)療活動必須借閱外～任何人不得以任何理由借閱病歷。借閱病歷時～必須辦理借閱手續(xù)～原則上不得跨科借閱病歷檔案。3.2,各臨床科室醫(yī)護人員～無權(quán)將本科室住院病人的病歷檔案私自借給他人。3.3,醫(yī)院職工外出進修、出國和調(diào)離時～必須歸還自己所借的歸檔病歷～方可辦理離院手續(xù)。3.4,凡涉及到醫(yī)療事故爭議的歸檔病歷～病案管理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故管理條例》中的相關(guān)病歷復(fù)印規(guī)定～違反該規(guī)定引起不良后果的～將按當(dāng)事人責(zé)任大小～遵照醫(yī)院“醫(yī)療安全管理制度”中有關(guān)醫(yī)療事故爭議的規(guī)定處理。4、病歷復(fù)印管理制度4.1,現(xiàn)因全民醫(yī)保～大部分病人都涉及到報銷問題～請醫(yī)護人員在病人出院時主動詢問、提醒病人復(fù)印相關(guān)病歷資料～減少病人返回復(fù)印病歷的痛苦。4.2,復(fù)印病歷只能復(fù)印客觀病歷資料～包括:入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各種檢查報告單、知情同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、護理記錄、出院記錄。4.3,復(fù)印病歷程序#可以申請復(fù)印病歷資料的申請人條件病人本人或其代理人,或死亡病人家屬及其代理人,或保險機構(gòu)、公安、司法機關(guān)#申請人攜帶有關(guān)證明材料申請人為病人本人的～應(yīng)提供其有效身份證明,申請人為病人代理人的～應(yīng)提供病人及其代理人的有效身份證明～申請人與病人代理關(guān)系的法定證明材料,申請人為死亡病人近親屬的～應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明～申請人是死亡病人近親屬的法定證明材料,申請人為死亡患者近親屬代理人的～應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料～申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料,申請人為保險機構(gòu)的～應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件～承辦人員的有效身份證明～患者本人或其代理人同意的法定證明材料,患者死亡的～應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件～承辦人員的有效身份證明～死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。公安、司法機關(guān)因辦理案件～需要復(fù)印病歷資料的～公安司法機關(guān)應(yīng)