肺栓塞32例回顧性研究

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摘要目的：提高對肺栓塞(PE)的熟悉和診療水平。方法：回想性分析32例PE患者的發(fā)病誘因、臨床病癥、體征、輔佐檢查資料。結(jié)果：動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、D-二聚體是診斷PE的反指征；核素肺通氣/灌注掃描(V/Q掃描)對診斷PE的價值較大；螺旋CT、磁共振技術(shù)的不斷進(jìn)步將進(jìn)一步提高診斷PE的切實性和安好性。結(jié)論：目前尚無切實、快速、特異性強(qiáng)的診斷PE的方法，只有醫(yī)生對該病的足夠重視，并結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、輔佐檢查、全面評估才能作出切實的判斷。

關(guān)鍵詞肺栓塞(PE)診斷研究

肺栓塞(PE)是臨床上的危急重癥，2022～2022年收治PE患者32例，現(xiàn)將資料報告如下。

資料與方法

本組患者32例，男22例，女10例；年齡20～89歲，平均47.8±12.3歲。均有明確的發(fā)病診因：雙下肢深靜脈血管炎7例，右下肢深靜脈炎9例，下肢靜脈曲張4例，多發(fā)性創(chuàng)傷2例，人工氣腹腹腔鏡2例，前列腺電氣化術(shù)1例，剖宮產(chǎn)術(shù)1例，骨盆骨折2例，右股骨骨折1例，肝破碎1例，嚴(yán)重感染2例。2例下肢靜脈血栓形成患者起床活動后再次發(fā)生PE。

臨床病癥和體征：①病癥：呼吸困難26例(81.25%)，胸悶、胸痛14例(43.75%)，咳嗽13例(40.63%)，下肢痛10例(31.25%)，發(fā)熱8例(25.0%)，暈厥6例(18.75%)，咯血4例(12.50%)。②體征：呼吸急速23例，心率加速24例，P2亢進(jìn)6例，三尖瓣區(qū)雜音2例，肺部干濕啰音11例，下肢腫脹11例，血壓＜10.67/8Kpa(80/60mmHg)15例。

輔佐檢查：①測驗室檢查：WBC升高12例，血漿D-二聚體檢測＞500μg/L31例，血?dú)夥治鯬H＞7.4523例，PaO2＜8kpa(60mmhg)18例，PaCO2＜4.67kpa(35mmHg)28例。②心電圖：心律失常13例，V1～V4T波倒置10例，曲型的SⅠQⅢTⅢ2例，正常心電圖7例；15例行超聲心動圖檢查的15例中，提示右心增大4例、肺動脈高壓9例。③X線檢查：胸片示肺滲出陰影15例，胸腔積液5例，為少量積液，肺紋理變化6例，肺動脈段突出1例，心影擴(kuò)大3例，胸片正常5例。④V/Q掃描(核素肺通氣/灌注掃描)14例，提示單肺灌注缺損4例，雙下肺多發(fā)性灌注缺損10例，與相應(yīng)肺通氣顯象不匹配。⑤行CT檢查18例，顯示肺奇怪陰影5例，肺不張7例，肺動脈栓塞7例，肺不張7例，胸腔積液5例，6例同時顯示2項體征。

治療：溶栓治療8例，抗凝治療5例，聯(lián)合應(yīng)用(抗凝治療、呼吸支持氣、循環(huán)支持)19例。

結(jié)果

治愈14例，好轉(zhuǎn)15例，死亡3例(9.38%)。

議論

PE是由各種堵塞物嵌塞肺動脈不同分支，導(dǎo)致相應(yīng)肺動脈段血流阻斷所引起的一系列病理生理綜合征。近年來報道，PE的發(fā)病率有逐年增高的趨勢［1］。

由于PE臨床表現(xiàn)的多樣化，正確診斷PE較為困難。誤診、漏診現(xiàn)象較為普遍。文獻(xiàn)報道誤診率高達(dá)80%以上［2］。本組首診PE12例，誤診、漏診20例，其中急性心肌梗死5例，冠心病6例，肺部感染7例，細(xì)菌性胸膜炎1例，液體過量肺水腫1例。誤漏診時間1～15天，誤漏診率62.5%。究其理由：①PE臨床表現(xiàn)的多樣化，目前尚無特異性強(qiáng)的診斷PE的方法；②臨床醫(yī)生對該病在意識上尚未引起足夠的重視。但PE患者多數(shù)有胸悶、呼吸困難舉行性加重，故臨床上長期臥床、創(chuàng)傷(包括手術(shù))或原有根基疾病患者展現(xiàn)無法解釋的呼吸困難、心率加快、低血壓或者休克時應(yīng)高度機(jī)警的PE可能。動脈血?dú)夥治鍪荘E重要的篩查方法，本組資料顯示，如D-二聚體、PaO2、PaCO2三項正常那么可擯棄PE的診斷；本組低氧血癥64.3%，低碳酸血癥87.50%、D-二聚體增高96.88%。心電圖正常不能擯棄PE的可能，本組正常心電圖只21.87%，而心電圖變更卻78.13%；V/Q掃描安好穩(wěn)當(dāng)，為診斷PE的常規(guī)和首選方法，本組14例行肺V/Q顯像，顯示雙下肺或單肺灌流缺失100%；CT檢查和核磁共振(MRI)對肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，因其無創(chuàng)傷性，目前臨床應(yīng)用較廣；本組行CT檢查18例，檢出奇怪16例(88.89%)。

在結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔佐檢查作出PE的診斷時，還要考慮栓子的性質(zhì)和來源。血栓大片面來自下肢靜脈和骨盆，長期臥床多考慮肺動脈血栓形成，骨創(chuàng)傷考慮脂肪顆粒，嚴(yán)重感染考慮細(xì)菌，剖宮產(chǎn)考慮羊水，前列腺電切或汽化考慮微細(xì)顆粒等誘因。近年來創(chuàng)傷或手術(shù)引起的PE已不少見，本組10例(31.25%)。PE的鑒別診斷：急性心肌梗死、冠狀動脈供血缺乏、肺炎、胸膜炎、肺不張、哮喘、原發(fā)性肺動脈高壓等有與PE好像臨床病癥，診斷時留神鑒別。

PE的治療方法應(yīng)個體化，治療手段包括溶栓，抗凝、介入、手術(shù)、循環(huán)支持(抗休克、抗心力衰竭)、呼吸支持(氧療、機(jī)械通氣)。這些手段和方法可單獨(dú)使用，或聯(lián)合應(yīng)用，一般多采取聯(lián)合應(yīng)用?；顒有詢?nèi)出血或近期自發(fā)性顱內(nèi)出血為溶栓治療十足禁忌證，溶栓治療的藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑；溶栓治療后，每2～4小時測定1次凝血酶原時間(PT)或活化片面凝血激酶時間(APTT)，當(dāng)其水平低于正常值2倍時，開頭抗凝治療；抗凝治療禁忌證有活動性出血、凝血功能障礙、血小板裁減、未經(jīng)操縱的嚴(yán)重高血壓；可用肝素或低分子肝素或加用華法令舉行抗凝