中醫(yī)外科臨床診療指南-腸癰

PAGEPAGE4中醫(yī)外科臨床診療指南——腸癰1范圍本指南適用于腸癰的診斷和治療。本指南規(guī)定了腸癰的定義、診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)。本指南適合中醫(yī)外科、內(nèi)科、婦科、兒科、全科醫(yī)學(xué)等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。2.1腸癰intestinalabscess腸癰是指癰疽之發(fā)于腸部者，以右下腹疼痛拘急、發(fā)熱或右下腹觸及包塊為主要表現(xiàn)，相當(dāng)于西醫(yī)的闌尾炎。3臨床與鑒別診斷3.1診斷要點(diǎn)[1，2，3]腹痛多起于上腹部，數(shù)小時(shí)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部。約70%-80%的病人有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。右下腹壓痛是本病常見的重要體征，壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右髂前上棘與臍連線的中、外1／3交界處），可隨闌尾位置變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置上。兩側(cè)足三里、上巨虛穴附近（闌尾穴）可有壓痛點(diǎn)。一般伴有發(fā)熱（體溫38℃左右），惡心納差，舌淡，苔白膩或淡黃，脈弦滑或弦緊等。3.2輔助檢查[1，2，3]3.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查大多數(shù)患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高到（10-20）×109/L，可發(fā)生核左移。部分急性單純性闌尾炎或老年患者的白細(xì)胞無明顯升高。盲腸后位闌尾炎可刺激右側(cè)輸尿管，尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞或白細(xì)胞。3.2.2影像學(xué)檢查腹部超聲檢查：右下腹超聲檢查有時(shí)可見闌尾腫大，或其周圍滲出，或包裹性液性暗區(qū)形成，或發(fā)現(xiàn)回盲部腫瘤。X線檢查：腹部平片通常無特殊發(fā)現(xiàn)，慢性闌尾炎鋇劑灌腸可見闌尾細(xì)長(zhǎng)扭曲、腔內(nèi)狹窄，偶然可見鈣化的糞石和異形物影。CT檢查：下腹部CT檢查可有助于闌尾周圍膿腫及回盲部腫瘤的判斷。3.2.3內(nèi)鏡檢查結(jié)腸鏡檢查：有助于排除結(jié)腸腫瘤。3.3鑒別診斷[1，2，3]3.3.1胃、十二指腸潰瘍穿孔穿孔后溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部。似急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛。病人多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹肌板狀強(qiáng)直，腸鳴音消失，可出現(xiàn)休克。多有肝濁音界消失，X線透視或立位腹部平片可見腹腔游離氣體。如診斷有困難，可行診斷性腹腔穿刺。3.3.2右側(cè)輸尿管結(jié)石腹痛多在右下腹，為突發(fā)性絞痛，并向四周或外生殖器部位放射，腹痛劇烈，但體征不明顯。腎區(qū)叩痛，尿液檢查有紅細(xì)胞。超聲檢查表現(xiàn)為患側(cè)特殊結(jié)石聲影或合并腎積水及輸尿管擴(kuò)張等。X線、CT檢查在輸尿管走行部位可顯示結(jié)石影。3.3.3婦產(chǎn)科疾病對(duì)于女性患者，尤其是育齡期女性，應(yīng)與多種婦產(chǎn)科疾病相鑒別。如急性盆腔炎、宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢濾泡或黃體破裂出血等，其多發(fā)病急，起病即出現(xiàn)下腹部疼痛，嚴(yán)重者可伴有休克癥狀。婦科檢查有相關(guān)陽性體征，婦科超聲有助于進(jìn)一步診斷。3.3.4急性腸系膜淋巴結(jié)炎多見于兒童，常與上呼吸道感染并發(fā)，病起即有高熱，腹痛初期位于右下腹，壓痛相對(duì)較輕、范圍較廣、部位較闌尾炎高且近內(nèi)側(cè)；如系多個(gè)腸系膜淋巴結(jié)炎時(shí)，其壓痛部位與腸系膜根部方向符合；腹膜炎體征不明顯。壓痛部位可隨患者體位的不同而改變是本病的一個(gè)顯著特點(diǎn)。此外，有時(shí)還需與回盲部腫瘤、急性腸胃炎、右肺下葉大葉性肺炎和右側(cè)胸膜炎、急性膽囊炎、Meckel憩室炎等疾病進(jìn)行鑒別。4辨證[4]4.1瘀滯證轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進(jìn)行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按；伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱；苔白膩，脈弦滑或弦緊。4.2濕熱證腹痛加劇，右下腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；部分患者右下腹可捫及包塊；壯熱、納呆，惡心嘔吐，便秘或腹瀉；舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。4.3熱毒證腹痛劇烈，整個(gè)下腹部壓痛，部分患者全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；高熱不退或惡寒發(fā)熱，時(shí)時(shí)汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，便秘或似痢不爽；舌紅絳而干，苔黃厚干燥或黃糙，脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)。5治療5.1治療原則中醫(yī)治療腸癰的方法主要包括內(nèi)治法和外治法。腸屬六腑，以通為用，通里攻下是其立法的關(guān)鍵；癰疽皆是火毒生，清熱解毒是其貫徹始終的治療大法；熱積腸腑，阻礙氣機(jī)，繼而腸腑脈絡(luò)瘀阻，行氣活血也是其重要治法。中醫(yī)中藥治療在腸癰的非手術(shù)治療中發(fā)揮著重要作用，但反復(fù)發(fā)作或病情嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)和中西醫(yī)結(jié)合治療。5.2分型論治5.2.1瘀滯證治法：行氣活血，通腑瀉熱。推薦方藥：大黃牡丹湯（《金匱要略》）加減（推薦強(qiáng)度：B，證據(jù)級(jí)別：Ⅰb）[5，6，7]。藥物組成：大黃后下，牡丹皮，桃仁，芒硝沖服，冬瓜仁。加減：氣滯重者，加青皮、枳實(shí)、厚樸；瘀血重者，加丹參、赤芍；惡心者加姜半夏、竹茹。5.2.2濕熱證治法：通腑瀉熱，利濕解毒。推薦方藥：1）大黃牡丹湯（《金匱要略》）合紅藤煎劑（《中醫(yī)方劑臨床手冊(cè)》）加敗醬草、蒲公英（推薦強(qiáng)度：B，證據(jù)級(jí)別：Ⅰa）[8]。藥物組成：大黃后下，牡丹皮，桃仁，冬瓜仁，芒硝沖服，紅藤，金銀花，紫花地丁，連翹，乳香，沒藥，延胡索，甘草，敗醬草，蒲公英。2）復(fù)方大柴胡湯（《中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥》）加減（推薦強(qiáng)度：C，證據(jù)級(jí)別：Ⅰb）[9]。藥物組成：柴胡，黃芩，川楝子，延胡索，白芍，大黃后下，枳殼，木香，甘草，蒲公英。加減：濕重者加藿香、佩蘭、薏苡仁；熱甚者加黃芩、黃連、生石膏；右下腹包塊加炮山甲、皂刺。5.2.3熱毒證治法：通腑排膿，養(yǎng)陰清熱。推薦方藥：大黃牡丹湯合透膿散（《金匱要略》、《外科正宗》）加減（推薦強(qiáng)度：B，證據(jù)級(jí)別：Ⅰb）[10，11]。藥物組成：大黃后下，牡丹皮，桃仁，芒硝沖服，冬瓜仁，生黃芪，當(dāng)歸，炒山甲先煎，川芎，皂角刺。加減：若持續(xù)性高熱或往來寒熱，熱在氣分者加白虎湯，熱在血分者加犀角地黃湯；腹脹者加厚樸、青皮；口干舌燥者加生地、玄參、石斛、天花粉。若見精神萎頓，肢冷自汗，或體溫不升反降，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)等，此為陰損及陽，治宜溫陽健脾，化毒排膿，方用薏苡附子敗醬散合參附湯加減。（《金匱要略》）推薦強(qiáng)度：B，證據(jù)級(jí)別：Ⅰb）[1，2]。藥物組成：薏苡仁，附子，敗醬草，人參。病情較重時(shí)，易生變證，要嚴(yán)密觀察，若病情發(fā)展，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。5.3外治法（推薦強(qiáng)度：C，證據(jù)級(jí)別：Ⅰb）[12，13]。5.3.1芒硝200-300g，裝入布袋中，外敷于患處，2次/日。（專家共識(shí)）5.3.1大黃粉、芒硝按照2:1比例加醋調(diào)成糊狀，裝入紗布袋中外敷于右下腹部，每日更換一次。5.3.1XX散（經(jīng)驗(yàn)方，組成：側(cè)柏葉60g、大黃60g、關(guān)黃柏30g、澤蘭30g、薄荷30g），蜜調(diào)外敷右下腹，1次/日。5.3.1如意金黃散以濃茶水沖調(diào)成糊狀，外敷于右下腹，1次/日。5.3.1中藥直腸滴注：可按辨證分型推薦的方藥給予直腸滴注，2次/日（專家共識(shí)）。5.4針刺（推薦強(qiáng)度：C，證據(jù)級(jí)別：Ⅰb）[14]。5.4.1體針主穴取闌尾穴、上巨虛、足三里、血海、合谷；熱高痛甚加曲池、內(nèi)庭；惡心、嘔吐者加內(nèi)關(guān)、中脘；劇痛者加天樞，手法用瀉法。每次留針30分鐘，每日2-4次，加用電針可提高療效，或強(qiáng)刺激2-3分鐘，不留針。5.4.2耳針以闌尾、交感、神門、大腸為主穴，選取2-3個(gè)反應(yīng)明顯穴位，給予強(qiáng)刺激，留針30分鐘，每日2次。5.5手術(shù)中醫(yī)中藥治療期間病情進(jìn)展加重，應(yīng)盡早行手術(shù)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療；如反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎或不能排除腫瘤的患者也應(yīng)考慮手術(shù)治療。6預(yù)防和調(diào)護(hù)（推薦強(qiáng)度：C，證據(jù)級(jí)別：Ⅰb）[15]6.1預(yù)防避免飲食不潔，暴食奔走，養(yǎng)成規(guī)律性排便習(xí)慣；防止腹部受涼；生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。6.2調(diào)護(hù)1）消除患者心理焦慮和恐懼。2）可根據(jù)食欲情況給予清淡飲食或半流食，并發(fā)腹膜炎者應(yīng)根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食或禁飲食。3）患病期間應(yīng)臥床休息，對(duì)并發(fā)腹膜炎及闌尾周圍膿腫的病人應(yīng)采取半臥位，防止過早下床活動(dòng)，嚴(yán)密觀察病情變化。4）觀察期間慎用鎮(zhèn)痛劑。參?考?文?獻(xiàn)[1]李曰慶.普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材（第二版）·中醫(yī)外科學(xué)[M].XX：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:318-321.[2]陳紅風(fēng).衛(wèi)健委“十二五”規(guī)劃教材（第2版）·中醫(yī)外科學(xué)[M].XX：人民衛(wèi)生出版社，2015：384-387.[3]陳孝平，汪XX.“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材（第8版）·外科學(xué)[M].XX：人民衛(wèi)生出版社，2013：385-388.[4]陳志強(qiáng)，蔡炳勤，招偉賢.中國(guó)科學(xué)院教材建設(shè)專家委員會(huì)規(guī)劃教材（第二版）·中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)[M].XX：科學(xué)技術(shù)出版社，2008：242-244.[5]王偉.大黃牡丹湯治療腸癰32例[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（12）：50-51.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：=1\*ROMANIb；Jadad量表評(píng)分：2分）[6]張學(xué)鋒，余臣祖.運(yùn)用大黃牡丹湯加減治療急性闌尾炎37例療效觀察[J].中外健康文摘，2010，7（3）：17-18.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：=1\*ROMANIb；Jadad量表評(píng)分：2分）[7]黃建國(guó)，王敏.大黃牡丹皮湯治療急性闌尾炎療效分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（33）：8153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