外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實踐能力習(xí)題及解析07腹部損傷

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)實踐能力第七單元腹部損傷一、A21、女性，29歲，腹痛6小時，嘔吐1次，查體T39.2℃.P110／min，BP80／55mmHg，面色蒼白，呼吸略急促，神志尚清，表情淡漠，腹膨隆，腹壁緊，壓痛反跳痛明顯，移動性濁音（±）。則病人首選的檢查手段應(yīng)為A、腹部立位平片B、腹腔穿刺C、腹部超聲D、腹部CTE、血常規(guī)2、男性，32歲，腹部受鈍性暴力閉合性損傷，X線檢查膈下有游離氣體提示A、肝破裂B、脾破裂C、胃腸道破裂D、腹壁損傷E、膀胱損傷二、A3/A41、患者10天前行胃大部切除術(shù)，近2天右上腹持續(xù)鈍痛，呃逆，高燒。查體腹脹，無明顯壓痛，右季肋有叩擊痛，肝濁音界擴大，無黃疸。<1>、首先考慮A、十二指腸殘端瘺B、胃腸吻合口瘺C、肝膿腫D、膈下膿腫E、腸間膿腫<2>、出現(xiàn)以下哪種癥狀考慮不是膈下膿腫的表現(xiàn)A、弛張熱B、膿腫部位短暫性劇痛C、呃逆D、患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失E、局部皮膚凹陷性水腫<3>、出現(xiàn)以下哪種并發(fā)癥暫不考慮由膈下膿腫引發(fā)的A、反應(yīng)性胸腔積液B、胸膜炎C、膿胸D、膿毒癥E、大量腹腔積液三、綜合題1、患者男，26歲。因從約5米高處墜落傷及胸、腹部，疼痛、呼吸困難1小時入院。查體:呼吸30次/分，脈搏110次/分，血壓88/40mmHg。神志恍惚，氣管偏向左側(cè)，右胸呼吸音較低。腹脹，全腹壓痛。<1>、考慮患者存在休克及胸部、腹部損傷，必須首先進(jìn)行A、大量補液抗休克B、拍攝胸片C、胸腔閉式引流術(shù)D、胸部CTE、氣管插管F、腹部CT<2>、經(jīng)過上述處理后，腹部穿刺陽性，應(yīng)該A、術(shù)前準(zhǔn)備，等待手術(shù)B、立即行剖腹探查術(shù)C、先行液體復(fù)蘇后手術(shù)D、待呼吸、血壓穩(wěn)定后手術(shù)E、立即氣管插管為手術(shù)準(zhǔn)備F、以上都不是<3>、手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝破裂，裂口較大呈星形裂傷，腹腔內(nèi)較多血性及膽汁樣液體，術(shù)中患者血壓進(jìn)一步下降，出現(xiàn)呼吸心搏驟停，此時采用的措施為A、繼續(xù)手術(shù)B、大量輸血C、肝切除修補D、創(chuàng)面填塞止血終止手術(shù)E、腹腔引流終止手術(shù)F、大量輸液<4>、如手術(shù)中采用了填塞物止血，術(shù)后生命體征逐漸平穩(wěn)，可在術(shù)后幾天考慮開始拔出填塞物A、1~2天B、3~5天C、5~7天D、7~10天E、10~14天F、14天以后<5>、拔出填塞物后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是A、出血B、膽瘺C、感染D、肝壞死E、腹腔膿腫F、以上都不是2、患者男，48歲。右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包塊1個月。半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射。近1個月來，右上腹痛加重，腹脹，食欲減退，陣陣惡心，偶有發(fā)熱，體溫最高38℃。發(fā)病以來，睡眠差，腹瀉，小便正常，體重下降約5kg。既往有乙型肝炎病史15年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史。家族史中無遺傳性疾病或類似疾病史。查體:T36.7℃,P78次/分，R12次/分，BP110/70mmHg。發(fā)育正常,營養(yǎng)一般，神志清楚可合作，全身皮膚無黃染,鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未捫及腫大淋巴結(jié)。心肺（-）。右上腹壓痛，無反跳痛和肌緊張，右肋緣下3cm觸及肝臟，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾于左肋緣下未及，腹叩呈鼓音,無移動性濁音，肝上界于右鎖骨中線第5肋間叩出，肝區(qū)叩痛，腸鳴音8次/分。肛門指檢未及異常。<1>、根據(jù)患者病史、體征，首先要考慮的診斷是A、肝硬化B、肝臟惡性腫瘤C、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎D、肝血管瘤E、肝膿腫F、膽管結(jié)石<2>、為明確診斷，當(dāng)前應(yīng)安排的輔助檢查是A、腹部B超B、ERCPC、肝功能、乙肝病毒血清標(biāo)志物檢測D、AFPE、腹部CTF、纖維胃鏡<3>、提示:檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：RBC4.5×1012/L,Hb120g/L,WBC5.6×109/L；AFP1000ng/ml，HbsAg+.Anti-HBs(-),HBeAg(-),Anti-HBe(+),Anti-HBc(+),ALB35.5g/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L，ALP188IU/L,GGT64IU/L。肝右葉實質(zhì)性占位性病變，直徑約8cm，肝內(nèi)外膽管不擴張;肝右葉7~8cm邊緣較模糊的低密度占位性病變，脾臟不大。根據(jù)檢查結(jié)果，可明確診斷為A、肝硬化B、原發(fā)性肝癌C、繼發(fā)性肝癌D、肝血管瘤E、肝膿腫F、肝囊腫<4>、提示:凝血功能:PT12.65s,FIB3.91s/L,TT15.18s,APTT32.40s。血鉀4.1mmol/L,血鈉137.9mmol/L，血糖5.3mmol/L，肌酐100pmol/L，尿素氮2.9mmol/L，胸部X線片無異常發(fā)現(xiàn)，心電圖無異常發(fā)現(xiàn)。根據(jù)患者情況，治療方案宜采取A、右半肝切除術(shù)B、門靜脈置泵化療C、瘤體無水酒精注射D、選擇性肝動脈栓塞化療E、肝移植F、B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤射頻消融答案部分一、A21、【正確答案】B【答案解析】根據(jù)癥狀描述，首選診斷性腹腔穿刺?！驹擃}針對“腹部損傷”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100068196】2、【正確答案】C【答案解析】膈下游離氣體提示空腔臟器受損?！驹擃}針對“腹部損傷”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100068159】二、A3/A41、<1>、【正確答案】D【答案解析】膈下膿腫的臨床表現(xiàn)為：1.腹膜炎或腹部手術(shù)后，病情曾一度好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)馳張熱，伴寒戰(zhàn)出汗，脈快等感染中毒癥狀。2.患側(cè)上腹部持續(xù)性鈍痛，伴肩部放射痛及呃逆。3.局部壓痛和叩擊痛，相應(yīng)部位肋間皮膚水腫。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大?！驹擃}針對“橫膈損傷”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100594162】<2>、【正確答案】B【答案解析】膈下膿腫一旦形成，可出現(xiàn)明顯的全身及局部癥狀。①全身癥狀：發(fā)熱，初為弛張熱。膿腫形成以后持續(xù)高熱.也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。②局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛.深呼吸時加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛.有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。近年由于大量應(yīng)用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴(yán)重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫.皮膚溫度升高。患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。約有10％-25％的膿腔內(nèi)含有氣體?！驹擃}針對“橫膈損傷”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100594163】<3>、【正確答案】E【答案解析】膈下膿腫由于周圍纖維化，包裹使得炎癥局限，對腹膜的刺激性小，故不會產(chǎn)生大量腹腔積液?！驹擃}針對“橫膈損傷”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100594164】三、綜合題1、<1>、【正確答案】C【答案解析】【該題針對“腹壁損傷”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100575307】<2>、【正確答案】B【答案解析】【該題針對“腹壁損傷”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100575309】<3>、【正確答案】D【答案解析】【該題針對“腹壁損傷”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100575310】<4>、【正確答案】B【答案解析】【該題針對“腹壁損傷”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100575311】<5>、【正確答案】ABCE【答案解析】肝臟是腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器，質(zhì)地脆弱,容易受傷，在各種腹部損傷中，肝破裂占15%~20%。由于閉合傷有時診斷不易，又常合并其他損傷，死亡率可高達(dá)30%。凡肝臟實質(zhì)性裂傷，并有大出血或廣泛實質(zhì)損傷，伴有肝靜脈或肝動脈損傷者屬于重度肝創(chuàng)傷，約占肝外傷的30%，常造成死亡，故及時手術(shù)治療十分必要?！驹擃}針對“腹壁損傷”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100575314】2、<1>、【正確答案】ABDE【答案解析】【該題針對“腹腔內(nèi)臟器損傷”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100575078】<2>、【正確答案】ACDEF【答案解析】【該題針對“腹腔內(nèi)臟器損傷”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100575080】<3>、【正確答案】B【答案解析】【該題針對“腹腔內(nèi)臟器損傷”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100575082】<4>、【正確答案】AB【答案解析】患者右上腹痛加重，伴食欲減退，體重下降;有乙型肝炎病史，查體發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，故肝硬化、肝臟惡性腫瘤應(yīng)作為主要考慮。同時，肝臟良性腫瘤，如肝血管瘤需要鑒別，患者偶有發(fā)熱，肝膿腫亦需排除。上腹部B超、CT可顯示腫瘤大小、形態(tài)、部位等;CT