西南醫(yī)大外科手術(shù)學(xué)講義01緒論

第一章緒論第一節(jié)外科學(xué)的范疇外科學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)重要組成部分，它的范疇是在整個(gè)醫(yī)學(xué)的歷史發(fā)展中形成，并且不斷更新變化的。在古代，外科學(xué)的范疇僅僅限于一些體表的疾病和外傷；但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對(duì)人體各系統(tǒng)、各器官的疾病在病因和病理方面獲得了比較明確的認(rèn)識(shí)，加之診斷方法和手術(shù)技術(shù)不斷地改進(jìn)，現(xiàn)代外科學(xué)的范疇已經(jīng)包括許多內(nèi)部的疾病。按病因分類(lèi)，外科疾病大致可分為五類(lèi)（一)損傷由暴力或其他致傷因子引起的人體組織破壞，例如內(nèi)臟破裂、\t"/kecheng/2013/_blank"骨折、\t"/kecheng/2013/_blank"燒傷等，多需要手術(shù)或其他外科處理，以修復(fù)組織和恢復(fù)功能。（二)感染致病的微生物或寄生蟲(chóng)侵襲人體，導(dǎo)致組織、器官的損害、破壞、發(fā)生壞死和膿腫，這類(lèi)局限的感染病灶適宜于手術(shù)治療，例如壞疽闌尾的切除、\t"/kecheng/2013/_blank"肝膿腫的切開(kāi)引流等。（三)腫瘤絕大多數(shù)的腫瘤需要手術(shù)處理。良性腫瘤切除有良好的療效；對(duì)惡性腫瘤，手術(shù)能達(dá)到根治、延長(zhǎng)生存時(shí)間或者緩解癥狀的效果。（四)畸形先天性畸形，例如\t"/kecheng/2013/_blank"唇裂\t"/kecheng/2013/_blank"腭裂、先天性心臟病、肛管直腸閉鎖等，均需施行手術(shù)治療。后天性畸形，例如燒傷后瘢痕攣縮，也多需手術(shù)整復(fù)，以恢復(fù)功能和改善外觀。（五)其他性質(zhì)的疾病常見(jiàn)的有器官梗阻如\t"/kecheng/2013/_blank"腸梗阻、尿路梗阻等；血液循環(huán)障礙如\t"/kecheng/2013/_blank"下肢靜脈曲張、\t"/kecheng/2013/_blank"門(mén)靜脈高壓癥等；結(jié)石形成如\t"/kecheng/2013/_blank"膽石癥、尿路結(jié)石等；內(nèi)分泌功能失常如\t"/kecheng/2013/_blank"甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，也常需術(shù)治療予以糾正。現(xiàn)代外科學(xué)，不但包括上列疾病的診斷、預(yù)防以及治療的知識(shí)和技能，而且還要研究疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律。為此，現(xiàn)代外科學(xué)必然要涉及實(shí)驗(yàn)以及自然科學(xué)基礎(chǔ)。外科學(xué)與內(nèi)科學(xué)的范疇是相對(duì)的。如上所述，外科一般以需要手術(shù)或手法為主要療法的疾病為對(duì)象，而內(nèi)科一般以應(yīng)用藥物為主要療法的疾病為對(duì)象。然而，外科疾病也不是都需要手術(shù)的，而常是在一定的發(fā)展階段才需要手術(shù)，例如化膿性感染，在期一般先用藥物治療，形成膿腫時(shí)才需要切開(kāi)引流。而一部分內(nèi)科疾病在它發(fā)展到某一階段也需要手術(shù)治療，例如胃十二指腸潰瘍引起穿孔或大出血時(shí)，常需要手術(shù)治療。不僅如此，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，有的原來(lái)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)手術(shù)的疾病，現(xiàn)在可以改用非手術(shù)療法治療，例如大部分的尿路結(jié)石可以應(yīng)用體外震波，使結(jié)石粉碎排出。有的原來(lái)不能施行手術(shù)的疾病，現(xiàn)在已創(chuàng)造了有效的手術(shù)療法，例如大多數(shù)的先天性心臟病，應(yīng)用了低溫麻醉或體外循環(huán)，可以用手術(shù)方法來(lái)糾正。特別在近年由于介入放射學(xué)的迅速進(jìn)展，使外科與內(nèi)科以及其他專(zhuān)科更趨于交叉。所以，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和診療方法的改進(jìn)，外科學(xué)的范疇將會(huì)不斷地更新變化。第二節(jié)外科學(xué)的發(fā)展外科學(xué)簡(jiǎn)史外科學(xué)和整個(gè)醫(yī)學(xué)一樣，是人們長(zhǎng)期同疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其進(jìn)展則是由社會(huì)各個(gè)歷史時(shí)期的生產(chǎn)和科學(xué)技術(shù)發(fā)展所決定的。我國(guó)醫(yī)學(xué)史上外科開(kāi)始很早，公元前１４世紀(jì)商代的甲骨文中就有"疥""瘡"等字的記載。在周代公元前1066～公元前249年)，外科已獨(dú)立成為一門(mén)，外科醫(yī)師稱(chēng)為"瘍醫(yī)"。秦漢時(shí)代的醫(yī)學(xué)名著《內(nèi)經(jīng)》已有"疽篇"的外科專(zhuān)章。漢末，杰出的醫(yī)學(xué)家華佗（141～203年)擅長(zhǎng)外科技術(shù)，使用麻沸湯為病人進(jìn)行死骨剔除術(shù)、剖腹術(shù)等。南北朝，龔慶宣著《劉涓子鬼遺方》（483年)是中國(guó)最早的外科學(xué)專(zhuān)著，其中有金瘍專(zhuān)論，反映當(dāng)時(shí)處理創(chuàng)傷的情況。隋代，巢元方著《諸病源候論》（610年)中，敘及斷腸縫連、腹疝脫出等手術(shù)采用絲線(xiàn)結(jié)扎血管；對(duì)\t"/kecheng/2013/_blank"炭疽的感染途徑已認(rèn)識(shí)到"人先有瘡而乘馬"所得?。翰⒅赋鰡渭冃约紫倌[的發(fā)生與地區(qū)的水質(zhì)有關(guān)。唐代，孫思邈著《千金要方》（652年)中，應(yīng)用手法整復(fù)下頜\t"/kecheng/2013/_blank"關(guān)節(jié)脫位，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用的手法相類(lèi)似。宋代，王懷隱蓍《太平圣惠方》（992年)記載用砒劑治療\t"/kecheng/2013/_blank"痔核。金元時(shí)代，危亦林著《世醫(yī)得效方》（1337年)已有正骨經(jīng)驗(yàn)，如在\t"/kecheng/2013/_blank"骨折或脫臼的整復(fù)前用\t"/kecheng/2013/_blank"烏頭、\t"/kecheng/2013/_blank"曼陀羅等藥物先行麻醉；用懸吊復(fù)位法治療\t"/kecheng/2013/_blank"脊柱骨折。明代是我國(guó)中醫(yī)外科學(xué)的興旺時(shí)代，精通外科的醫(yī)師如薛己、汪機(jī)、\t"/kecheng/2013/_blank"王肯堂、申斗垣、陳實(shí)功和孫志宏等，遺留下不少著作。陳實(shí)功著的《外科正宗》中，記述刎頸切斷氣管應(yīng)急用絲縫合刀口；對(duì)于急性乳房炎（乳\t"/kecheng/2013/_blank"癰)和乳癌（乳巖)也有較確切的描述。孫志宏著的《簡(jiǎn)明醫(yī)彀》中，已載有先天性肛管閉鎖的治療方法。清初設(shè)有專(zhuān)治骨折和脫臼者；《醫(yī)宗金鑒》內(nèi)的"正骨心法"專(zhuān)篇，總結(jié)了傳統(tǒng)的正骨療法。清末高文晉著《外科圖說(shuō)》（1856年)，是一本以圖釋為主的中醫(yī)外科學(xué)。以上簡(jiǎn)短的敘述足以說(shuō)明中醫(yī)外科學(xué)是具有悠久的歷史和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)代外科學(xué)奠基于是19世紀(jì)40年代，先后解決了手術(shù)疼痛、傷口感染和止血、輸血等問(wèn)題。手術(shù)疼痛曾是妨礙外科發(fā)展的重要因素之一。1846年美國(guó)Morton首先采用了乙醚作為全身麻醉劑，并協(xié)助Warren用乙醚麻醉施行了很多大手術(shù)。自此，乙醚麻醉就被普遍地應(yīng)用于外科。1892年德國(guó)Schleich首先倡用可卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，但由于其毒性高，不久即由\t"/kecheng/2013/_blank"普魯卡因所代替，至今普魯卡因仍為安全有效的局部麻醉藥。傷口"化膿"是100余年前外科醫(yī)生所面臨的最大困難問(wèn)題之一，其時(shí)，截肢后的死亡率竟高達(dá)40％～50％。1846年匈牙利Semmelweis首先提出在檢查產(chǎn)婦前用漂\t"/kecheng/2013/_blank"白粉水將手洗凈，遂使他所治療的產(chǎn)婦死亡率自10％降至1％，這是抗菌技術(shù)的開(kāi)端。1867年英國(guó)Lister采用石炭酸溶液沖洗手術(shù)\t"/kecheng/2013/_blank"器械，并用石炭酸溶液浸濕的紗布覆蓋傷口，使他所施行的截肢手術(shù)的死亡率自40％降至15％，從而奠定了抗菌術(shù)的基本原則。1877年德國(guó)Bergmann對(duì)15例膝關(guān)節(jié)穿透性損傷傷員，僅進(jìn)行傷口周?chē)那鍧嵑拖竞蠹醇右园?，?2例痊愈并保全了下肢，他認(rèn)為，不能將所有的傷口都視為感染的，而不讓傷口再被沾污更為重要。在這個(gè)基礎(chǔ)上他采用了蒸氣滅菌，并研究了布單、敷料、手術(shù)器械等的滅菌措施，在現(xiàn)代外科學(xué)中建立了無(wú)菌術(shù)。1889年德國(guó)Furbringer提出了手臂消毒法，1890年美國(guó)Halsted倡議戴橡皮手套，這樣就使無(wú)菌術(shù)臻于完善。手術(shù)出血也曾是妨礙外科發(fā)展的另一重要因素。1872年英國(guó)Wells介紹止血鉗，1873年德國(guó)Esmarch在截肢時(shí)倡用止血帶，他們是解決手術(shù)出血的創(chuàng)始者。1901年美國(guó)Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型，從此可用輸血來(lái)補(bǔ)償手術(shù)時(shí)的失血。初期采用直接輸血法，但操作復(fù)雜，輸血量不易控制；1915年德國(guó)Lewisohn提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固的間接輸血法，以后又有血庫(kù)的建立，才使輸血簡(jiǎn)便易行。1929年英國(guó)Fleming發(fā)現(xiàn)了\t"/kecheng/2013/_blank"青霉素，1935年德國(guó)Domagk倡用百浪多息（磺胺類(lèi)藥)，此后各國(guó)研制出一系列抗菌藥物，為外科學(xué)的發(fā)展開(kāi)辟了一個(gè)新時(shí)代。再加以麻醉術(shù)的不斷改進(jìn)，輸血和補(bǔ)液的日益受到重視，這樣就進(jìn)一步擴(kuò)大了外科手術(shù)的范圍，并增加了手術(shù)的的安全性。50年代初期，低溫麻醉和體外循環(huán)的研究成功，為心臟直視手術(shù)開(kāi)辟了發(fā)展道路。60年代開(kāi)始，由于顯微外科技術(shù)的進(jìn)展，推動(dòng)了創(chuàng)傷、整形和移植外科的前進(jìn)。70年代以來(lái)，各種纖維光束內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)，加之影像醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展（從B型超聲、CT、MRI、DSA到SPECT、PET)大大提高了外科疾病的診治水平；特別是介入放射學(xué)的開(kāi)展，應(yīng)用顯微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性血管插管，不但將診斷，同時(shí)也將治療深入到病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。此外，生物工程技術(shù)對(duì)醫(yī)學(xué)正在起著更新的影響，而醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)的進(jìn)展，特別對(duì)癌基因的研究，已深入到外科領(lǐng)域中。毫無(wú)疑問(wèn)，外科學(xué)終將出現(xiàn)多方面的巨大變化。隨著現(xiàn)代外科學(xué)在廣度和深度方面的迅速發(fā)展，現(xiàn)在任何一個(gè)外科醫(yī)生已不可能掌握外科學(xué)的全部知識(shí)和技能；為了繼續(xù)提高水平，就必須有所分工。因此，外科要進(jìn)一步分為若干專(zhuān)科；有的按人體的部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人體的系統(tǒng)，如骨科、泌尿外科、\t"/kecheng/2013/_blank"腦神經(jīng)外科、血管外科；有的是按病人年齡的特點(diǎn)，如小兒科、老年外科，有的是按手術(shù)的方式，如整復(fù)外科、顯微外科、移植外科；還有的是按疾病的性質(zhì)，如腫瘤外科、急癥外科等。特別是由于手術(shù)范圍的日益發(fā)展，對(duì)麻醉的要求不斷提高，就需要有麻醉專(zhuān)業(yè)；建立監(jiān)護(hù)病房，也是為了達(dá)到同一目的。我國(guó)外科的發(fā)展和成就現(xiàn)代外科學(xué)傳入我國(guó)雖已有百余年的歷史，而在舊中國(guó)進(jìn)展很慢，一直處于落后狀態(tài)。有的外科設(shè)備的大醫(yī)院都設(shè)在少數(shù)幾個(gè)大城市，稍大的手術(shù)如胃大部切除、膽囊切除或腎切除等也只能在幾個(gè)大城市的幾個(gè)大醫(yī)院中進(jìn)行；外科醫(yī)生很少，外科的各種專(zhuān)科多未形成。建國(guó)后，我國(guó)外科學(xué)建立了比較完整的外科體系。全國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市都有了醫(yī)學(xué)院校，外科隊(duì)伍不斷發(fā)展壯大；外科專(zhuān)科如麻醉科、腹部外科、胸心外科、骨科、整復(fù)外科、泌尿外科、腦神經(jīng)外科以及小兒外科等均已先后建立。外科技術(shù)不但得到普及，并且在普及的基礎(chǔ)上有了顯著的提高。普及方面：全國(guó)的縣醫(yī)院已有外科設(shè)備和外科醫(yī)生，技術(shù)條件不斷改善；而且不少縣以下的基層衛(wèi)生院也開(kāi)展了外科工作。提高方面：新的外科領(lǐng)域如心血管外科、顯微外科技術(shù)以及器官移植（心移植、腎移植、肝移植等)正在蓬勃開(kāi)展，并取得了可喜的成績(jī)。另外，重要的外科儀器器械如體外循環(huán)機(jī)、人工腎、心臟起搏器、纖維光束內(nèi)窺鏡、人造血管、人工心臟瓣膜、人工骨關(guān)節(jié)以及微血管器械、震波碎石裝置等，都能自行設(shè)計(jì)生產(chǎn)。由于各地貫徹了中醫(yī)政策，中西醫(yī)結(jié)合在外科領(lǐng)域里也取得了不少成績(jī)。中西醫(yī)結(jié)合治療一些外科急腹癥，如\t"/kecheng/2013/_blank"急性胰腺炎、膽管結(jié)石以及粘連性\t"/kecheng/2013/_blank"腸梗阻等，獲得了較好療效。中西醫(yī)結(jié)合治療骨折應(yīng)用動(dòng)靜結(jié)合原則，采用小夾板局部外固定，既縮短了骨折愈合時(shí)間，又恢復(fù)了肢體功能。其他如\t"/kecheng/2013/_blank"內(nèi)痔、\t"/kecheng/2013/_blank"肛瘺和\t"/kecheng/2013/_blank"血栓閉塞性脈管炎等應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法，均取得了較單純西醫(yī)治療為好的效果。這些中西醫(yī)結(jié)合的成就，深受我國(guó)廣大人民歡迎，在國(guó)際上也受到重視。建國(guó)以來(lái)，廣大的外科工作者遵循為人民服務(wù)的方向，對(duì)嚴(yán)重危害人民健康的疾病和創(chuàng)傷，千方百計(jì)地進(jìn)行搶救，做出了優(yōu)異成績(jī)。自1958年成功地?fù)尵攘艘焕竺娣e深度\t"/kecheng/2013/_blank"燒傷工人之后，大面積燒傷的搶救治療水平不斷提高，又有不少例Ⅲ度燒傷面積超過(guò)90％的治愈