esbl檢測(cè)的臨床意義

一、革蘭陰性桿菌的主要耐藥問(wèn)題是產(chǎn)酶1940s2000sPenicillinsNarrow-spectrumcephemsExpanded-spectrumcephemsCarbapenemsAmpC-typeβ-lactamasesExtended-spectrumβ-lactamases(ESBLs)CarbapenemasesPenicillinasesBroad-spectrumβ-lactamasesS.aureus,H.influenzae,N.gonorrhoeaeM.catarrhalis,V.cholerae,EnterobacteriaceaeP.aeruginosa,AcinetobacterEnterobacteriaceaeP.aeruginosaAcinetobacterb-lactamase-mediatedResistance:EvolutionintheClinicalSettingCourtesyofGianMariaRossoliniDelayinEffectiveTherapyinESBL(+)vsESBL(-)EntericBacteraemia

Schwaber&CarmeliJAntimicrobChemother2007;60:913MortalityinESBL(+)vsESBL(-)EnterobacteriaceaeBacteraemia

Schwaber&CarmeliJAntimicrobChemother2007;60:913二、我國(guó)腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBL

的現(xiàn)狀2011年15家醫(yī)院11860株大腸埃希菌耐藥率（%）對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升對(duì)哌拉西林、氟喹諾酮類(lèi)、慶大霉素和頭孢噻肟的耐藥率高（50%以上）對(duì)碳青霉烯類(lèi)、兩種酶抑制劑復(fù)方、磷霉素和阿米卡星的耐藥率低2011年15家醫(yī)院6981株克雷伯菌屬耐藥率（%）對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升PrevalenceofESBLsCHINETsurveillance,China,2005-2009產(chǎn)ESBLs腸桿菌的檢出率居高不下檢出率(%)2005年，我國(guó)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率分別為38.9%和39.1%，至2010年，其檢出率分別上升至56.2%和43.6%1.汪復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2.汪復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(1):1-9.3.汪復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4.汪復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):321-329.5.汪復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.6.朱德妹,等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-329.2011年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率醫(yī)院大腸埃希菌

肺克和產(chǎn)酸

奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院376/63759.0232/62936.945/8751.7瑞金醫(yī)院0/13150.00/5580.00/940.0協(xié)和醫(yī)院537/102652.3202/70128.829/11525.2同濟(jì)醫(yī)院769/102974.7358/64355.710/6415.6浙醫(yī)一附院580/99958.1311/66546.80/1200.0廣州一附院278/59646.6120/38031.60/1030.0北京醫(yī)院190/31460.542/14529.08/2236.4上海兒科醫(yī)院664/124253.5217/37358.29/7711.7上海兒童醫(yī)院384/62261.7202/31264.74/498.2重慶醫(yī)大一附院256/38366.8120/31937.65/588.6甘肅省人民醫(yī)院246/40061.592/35326.14/2615.4新疆醫(yī)大一附院236/60738.9227/61536.910/4721.3安徽醫(yī)大一附院652/99465.6192/36552.618/5334.0云南醫(yī)大一附院440/90448.7249/50249.65/2917.2浙大邵逸夫醫(yī)院407/79251.4104/37727.60/1220.0合計(jì)6015/1186050.72668/693738.5147/106613.8PrevalenceofESBLinSEAsiaHuangC,etal.IntJAntimicrobAgents2012;40(suppl1):S4ESBLFAMILIES(%)INE.coli

AGENT20002006TEM18.61.2SHV27.526.8SHV-1223.026.0CTX-M50.572.0CTX-M-926.48.0CTX-M-104.40.0CTX-M-1419.845.6CTX-M-150.014.2CTX-M-15/3CTX-M-9/14CTX-M-9/14CTX-M-15/3CTX-M-15/3CTX-M-2CTX-M-2IsraelCTX-M-15/3CTX-McamelateCTX-M-15nowspreadingHawkey&Jones.JAntimicrobChemother2009;64(Suppl1):i3CTX-MExtended-spectrum

b-lactamasesWorldwideClassesGenesAminoglycosidesaac6’-Ib-craadA5β-LactamsblaCTX-M-15,blaOXA-1blaTEM-1ChloramphenicolcatB4Macrolidesmph(A)Fluoroquinolonesaac6’-Ib-crSulphonamidessulITrimethoprimdhfrXVIITetracyclinetet(A)5separateaddictionsystemsWoodfordN,etal.AAC2009;53:4472

TheCTX-M-encodingPlasmidResistanceinE.coliinChina

2000-2009,Mohnarin/CHINETXiaoY,etal.DrugResUpdate2011;14:236%ResistanceinK.pneumoniaeinChina

2000-2009,Mohnarin/CHINETXiaoY,etal.DrugResUpdate2011;14:236%ResistanceinEnterobacteriaceaae

inChinaCTX-MenzymesarewidelyprevalentandthepredominanttypeofESBLCTX-M-14and-15arethemostcommonManyplasmid-mediatedAmp-CenzymesdetectedCarbapenemresistantEnterobacteriaceaearerareWorld’shighestresistanceratestoquinolonesPlasmid-mediatedresistanceishighlyprevalentXiaoY,etal.DrugResUpdate2011;14:236三、針對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌的對(duì)策

1、檢測(cè)和報(bào)告ESBLs2、降低折點(diǎn)，改變報(bào)告方式3、按照PK/PD原則給藥4、使用對(duì)酶穩(wěn)定的抗菌藥物5、老藥新用：多粘菌素、磷霉素

6、新藥：替加環(huán)素7、聯(lián)合用藥

ESBLs的檢測(cè)方法1）紙片擴(kuò)散試驗(yàn)協(xié)同試驗(yàn)CLSI篩選試驗(yàn)、確認(rèn)試驗(yàn)2）MIC試驗(yàn)CLSI篩選試驗(yàn)、確認(rèn)試驗(yàn)3）E試驗(yàn)4）自動(dòng)儀器5）分子試驗(yàn)ESBLs確證試驗(yàn)EtestforESBLDetectionchromIDESBLE.coli:粉紅Kleb：藍(lán)綠變形：褐色CLSIForconfirmedESBL-producers,reportas“R”….PenicillinsCephalosporinsI,II,III,IVOralcephalosporinsMonobactams49EUCAST（TheEuropeanCommitteeonAntimicrobialSusceptibilityTesting）建議敏感修改成中介，中介修改成耐藥。CLSI對(duì)部分頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的折點(diǎn)進(jìn)行了修訂。同時(shí)建議臨床微生物實(shí)驗(yàn)室不必再進(jìn)行出于患者治療目的ESBLs檢測(cè)，僅在流行病學(xué)調(diào)查時(shí)才需要檢測(cè)ESBLs。為什么要修改折點(diǎn)？目前ESBLs表型檢測(cè)方法的測(cè)定結(jié)果不能全面反映腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢類(lèi)菌素的耐藥性，其它耐藥機(jī)制如產(chǎn)AmpC酶、碳青霉烯酶、外膜孔蛋白丟失等均會(huì)干擾ESBLs的檢測(cè)結(jié)果。動(dòng)物感染模型、藥代動(dòng)力學(xué)以及部分臨床病例研究資料表明，與臨床療效相關(guān)的是細(xì)菌最低抑菌濃度（MICs），而不是耐藥機(jī)制。2010年CLSI下調(diào)了大部分

頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的折點(diǎn)

藥物CLSI2009CLSI2010CLSI2011CLSI2012敏感中介耐藥敏感中介耐藥敏感中介耐藥敏感中介耐藥頭孢唑林≤816≥32≤12≥4≤2

4

≥8

≤2

4

≥8

頭孢噻肟≤816-32≥64≤12≥4≤12≥4≤12≥4頭孢曲松≤816-32≥64≤12≥4≤12≥4≤12≥4頭孢他啶≤816≥32≤48≥16≤48≥16≤48≥16氨曲南≤816≥32≤48≥16≤48≥16≤48≥16頭孢吡肟≤816≥32≤816≥32≤816≥32≤816≥32折點(diǎn)沒(méi)有改變注：MIC解釋標(biāo)準(zhǔn)（μg/mL）折點(diǎn)下調(diào)CLSI.2009,M100-S19;CLSI.2010,M100-S20;CLSI.2011,M100-S21;CLSI.2012,M100-S222010年CLSI下調(diào)了

碳青霉烯類(lèi)對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的折點(diǎn)

藥物CLSI2009CLSI2010CLSI2011CLSI2012敏感中介耐藥敏感中介耐藥敏感中介耐藥敏感中介耐藥多利培南---≤12≥4≤12≥4≤12≥4厄他培南≤24≥8≤0.250.5≥1≤0.250.5≥1≤0.250.5≥1亞脘培南≤48≥16≤12≥4≤12≥4≤12≥4美羅培南≤48≥16≤12≥4≤12≥4≤12≥4折點(diǎn)沒(méi)有改變注：MIC解釋標(biāo)準(zhǔn)（μg/mL）折點(diǎn)下調(diào)CLSI.2009,M100-S19;CLSI.2010,M100-S20;CLSI.2011,M100-S21;CLSI.2012,M100-S22折點(diǎn)調(diào)整