新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)課件

循證醫(yī)學(xué)

Evidence-BasedMedicine翟德勝DepartmentofEpidemiologyandBiostatisticsSchoolofPublicHealthXinxiangMedicalUniversity循證醫(yī)學(xué)

Evidence-BasedMedicine翟德1Foreword科學(xué)就是有組織的懷疑。循證醫(yī)學(xué)給醫(yī)學(xué)帶來的重要啟示莫過于懷疑和不確定性。懷疑我們現(xiàn)在所做的東西的正確性，認(rèn)識(shí)我們已知道的東西的不確定性，承認(rèn)我們的知識(shí)還有很多盲區(qū)。我們沒有理由認(rèn)為我們已經(jīng)知道了一切，也沒有理由相信我們知道的一切都是正確的，更沒有理由斷言我們現(xiàn)在所做的一切都是合理的、永恒的，否則醫(yī)學(xué)就不需要任何進(jìn)步了。Foreword科學(xué)就是有組織的懷疑。2KnownandUnknownThereareknownknowns;therearethingsweknowweknow.Wealsoknowthereareknownunknowns;thatistosayweknowtherearesomethingswedonotknow.Buttherearealsounknownunknowns-theoneswedonotknowwedonotknow,"hesaidinthenewsconference.——DonaldRumsfeld，2002

KnownandUnknownTherearekno3證據(jù)不存在不等于事實(shí)不存在的證據(jù)There'sanotherwaytophrasethatandthatisthattheabsenceofevidenceisnottheevidenceofabsence.Itisbasicallysayingthesamethinginadifferentway.Simplybecauseyoudonothaveevidencethatsomethingdoesexistdoesnotmeanthatyouhaveevidencethatitdoesn'texist."——onIraq'sweaponsofmassdestruction

證據(jù)不存在不等于事實(shí)不存在的證據(jù)There'sanothe4已知的、未知的以及未意識(shí)到的未知，都會(huì)影響我們的決策及其結(jié)果。決策時(shí)應(yīng)充分掌握已有的知識(shí)，認(rèn)識(shí)知識(shí)的盲區(qū)，正是循證醫(yī)學(xué)希望傳達(dá)的信息之一。已知的、未知的以及未意識(shí)到的未知，都會(huì)影響我們的決策及其結(jié)果5ImportanceofEvidence證據(jù)是疾病的敵人。醫(yī)學(xué)研究證據(jù)對(duì)健康的價(jià)值將大于未來十年內(nèi)可能出現(xiàn)的任何一個(gè)新藥。——MuirGrayImportanceofEvidence證據(jù)是疾病的敵人6上士聞道，勤能行之；中士聞道，若存若亡；下士聞道，大笑之。弗笑，不足以為道。上士聞道，勤能行之；中士聞道，若存若亡；下士聞道，大笑之。弗7總體安排周次內(nèi)容學(xué)時(shí)教師1緒論；提出臨床需要解決的問題3翟德勝2研究證據(jù)的分類；證據(jù)來源與檢索；Cochrane協(xié)作網(wǎng)3翟德勝3循證醫(yī)學(xué)個(gè)體化原則；循證醫(yī)學(xué)常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)3翟德勝4系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法與評(píng)價(jià)原則；Meta-分析3韓光亮5病因和危險(xiǎn)因素循證醫(yī)學(xué)；疾病診斷證據(jù)分析與評(píng)價(jià)3韓光亮6疾病防治循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐；藥物不良反應(yīng)證據(jù)評(píng)價(jià)；疾病預(yù)后循證估計(jì)3韓光亮7臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)；衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估；循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的倫理學(xué)3吳輝8臨床決策分析；臨床實(shí)踐指南3吳輝總體安排周次內(nèi)容學(xué)時(shí)教師1緒論；提出臨床需要解決的問題3翟8學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念、實(shí)踐步驟及方法了解循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展的背景，學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的目的和意義，提出臨床問題的重要性，臨床問題的來源學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念、實(shí)踐步驟及方法9授課內(nèi)容緒論提出臨床需要解決的問題授課內(nèi)容緒論10緒論循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景循證醫(yī)學(xué)的基本概念循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的循證醫(yī)學(xué)的啟示和挑戰(zhàn)緒論循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景11循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景古典流行病學(xué)的發(fā)展流行病學(xué)EpidemiologyJohnSnow,1854,London,霍亂對(duì)人體外部因素的關(guān)注對(duì)不同特征人群的比較群體的思想臨床療效評(píng)價(jià)，20世紀(jì)中葉循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景古典流行病學(xué)的發(fā)展12循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景臨床流行病學(xué)的崛起1828，法國，路易斯醫(yī)生，對(duì)照比較：放血療法治療肺炎會(huì)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)混雜1948年，英國醫(yī)學(xué)雜志，鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)分組，Randomallocation隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，Randomizedcontrolledtrial，金標(biāo)準(zhǔn)20世紀(jì)后葉，臨床流行病學(xué)，Clinicalepidemiology循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景臨床流行病學(xué)的崛起13循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景現(xiàn)代流行病學(xué)的形成20世紀(jì)后葉，現(xiàn)代流行病學(xué)逐步成熟，成為“在人群中研究有關(guān)健康、疾病和醫(yī)學(xué)實(shí)踐一般規(guī)律的方法論”Studysubject:HumanbeingMethodology:clinicalmedicineandpreventivemedicine生物醫(yī)學(xué)研究基礎(chǔ)研究：機(jī)制研究轉(zhuǎn)化性研究：醫(yī)學(xué)技術(shù)研究應(yīng)用性研究：直接用于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景現(xiàn)代流行病學(xué)的形成14循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景循證醫(yī)學(xué)的誕生科克倫的呼吁英國流行病學(xué)家，ArchieCochrane:醫(yī)學(xué)界應(yīng)著手系統(tǒng)地總結(jié)和傳播隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)，并將這些證據(jù)用于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。WHO,IainChalmers,Obstetrics,14years,1989,226種產(chǎn)科臨床醫(yī)學(xué)干預(yù)措施中：50%的措施沒有RCT的證據(jù)；RCT措施中，僅40%有效，60%無效甚至有害。循證醫(yī)學(xué)的誕生1992年，加拿大McMaster大學(xué)，美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志，“循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式”，首次提出循證醫(yī)學(xué)概念。該文指出：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展，醫(yī)生應(yīng)不斷地直接從科學(xué)研究中學(xué)習(xí)新知識(shí)，要做到這一點(diǎn)，醫(yī)生首先必須掌握檢索、閱讀、理解和應(yīng)用研究報(bào)告的能力。循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景循證醫(yī)學(xué)的誕生15循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和演變早期循證醫(yī)學(xué)的概念早期倡導(dǎo)者：臨床流行病學(xué)教授學(xué)科方向：呼吁提高對(duì)臨床醫(yī)生檢索、閱讀、理解和應(yīng)用臨床（流行病學(xué)）研究文獻(xiàn)的意識(shí)和能力，加強(qiáng)有關(guān)能力的培養(yǎng)。循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和演變早期循證醫(yī)學(xué)的概念16早期循證醫(yī)學(xué)的概念四個(gè)方面的能力在臨床實(shí)踐中，能夠根據(jù)實(shí)踐需要提出問題，識(shí)別需要解決的問題的性質(zhì)、特征和構(gòu)成，并依此制定出檢索文獻(xiàn)的方案針對(duì)具體問題，選擇合適的文獻(xiàn)庫，檢索和收集現(xiàn)有最好的相關(guān)證據(jù)評(píng)估收集到的文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，判斷結(jié)果的可信性，總結(jié)和解釋研究顯示的結(jié)果，并分析結(jié)果的外推性依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)的提示，兼顧現(xiàn)有資源的多寡和病人的價(jià)值取向，制定出合理的處理方案早期循證醫(yī)學(xué)的概念四個(gè)方面的能力17實(shí)施循證實(shí)踐的步驟4.綜合證據(jù)、資源和價(jià)值取向，做出決策1.提出需解決的實(shí)際問題3.3評(píng)估研究結(jié)果的外推性3.2評(píng)估結(jié)果的大小與可信度3.1評(píng)估研究方法學(xué)方面的質(zhì)量2.檢索現(xiàn)有最好的證據(jù)5.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力實(shí)施循證實(shí)踐的步驟4.綜合證據(jù)、資源和價(jià)值取向，做出決策1.18對(duì)循證醫(yī)學(xué)的批評(píng)和討論科學(xué)研究VS臨床經(jīng)驗(yàn)+推理過去的醫(yī)學(xué)實(shí)踐遵循的不是證據(jù)么？臨床經(jīng)驗(yàn)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的作用？基礎(chǔ)研究證據(jù)在臨床決策中的作用？平均的研究結(jié)果如何來有效指導(dǎo)個(gè)體病人的診治？證據(jù)不存在時(shí)，如何進(jìn)行循證實(shí)踐？證據(jù)是否等于決策？證據(jù)是否解決了醫(yī)學(xué)決策的所有問題？對(duì)循證醫(yī)學(xué)的批評(píng)和討論科學(xué)研究VS臨床經(jīng)驗(yàn)+推理19循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和演變重新定義循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生需綜合參考研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人意見進(jìn)行實(shí)踐……——DavidSackettandMuirGray,OxfordUniversity,1996循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和演變重新定義循證醫(yī)學(xué)20循證衛(wèi)生決策向群體決策的延伸1997年，MuirGray,《EvidenceBasedHealthcare》：群體和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策也必須遵循證據(jù)循證醫(yī)學(xué)的思想適用于各個(gè)醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域依據(jù)科學(xué)證據(jù)，從宏觀決策入手，醫(yī)療衛(wèi)生決策者和管理者可以采取多種管理和政策措施，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的實(shí)現(xiàn)循證衛(wèi)生決策向群體決策的延伸21循證醫(yī)學(xué)內(nèi)涵和外延的演變新的教學(xué)模式（文獻(xiàn)評(píng)估和終生學(xué)習(xí)）循證醫(yī)學(xué)（循證實(shí)踐及其支持系統(tǒng)）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐（關(guān)于個(gè)體病人和宏觀政策的決策）循證臨床實(shí)踐（關(guān)于個(gè)體病人的決策）循證醫(yī)學(xué)內(nèi)涵和外延的演變新的教學(xué)模式（文獻(xiàn)評(píng)估和終生學(xué)習(xí)）循22循證衛(wèi)生決策循證衛(wèi)生決策的必要性做好應(yīng)該做的事！

在合適的地方，由合適的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)需要的人群，提供由科學(xué)研究證據(jù)充分證明的益大于害的醫(yī)學(xué)干預(yù)措施循證衛(wèi)生決策循證衛(wèi)生決策的必要性23廣義的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的定義簡言之，循證醫(yī)學(xué)就是關(guān)于如何遵循證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問。更準(zhǔn)確地說，循證醫(yī)學(xué)是基于現(xiàn)有最好的證據(jù)，兼顧現(xiàn)有資源的多寡以及人們的需要和價(jià)值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)。廣義的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的定義24廣義的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的定義?廣義地講，循證醫(yī)學(xué)就是遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問，它包括針對(duì)個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐和針對(duì)群體的循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，決策者有必要也必須綜合考慮現(xiàn)有最好的證據(jù)、現(xiàn)有資源以及病人和社會(huì)的價(jià)值取向，做出最切合實(shí)際的選擇。循證醫(yī)學(xué)的思想可以用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的各個(gè)領(lǐng)域，可以通過多種不同的措施來實(shí)現(xiàn)。尋找和評(píng)估證據(jù)是所有循證實(shí)踐的必要環(huán)節(jié)。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，將有利于推廣低廉、有效、物有所值的措施，阻止新的無效措施進(jìn)入醫(yī)學(xué)實(shí)踐，淘汰現(xiàn)行無效的措施，從而充分利用有限的衛(wèi)生資源，不斷改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，提高人民健康水平。廣義的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的定義25廣義的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的定義循證醫(yī)學(xué)的核心思想：依據(jù)證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策循證醫(yī)學(xué)的落點(diǎn)：決策循證醫(yī)學(xué)的核心：利用證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐，重點(diǎn)在“用”廣義的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的定義26廣義的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的含義循證醫(yī)學(xué)指的證據(jù)主要是指那些需要科研研究方能獲得的知識(shí)和信息。明確區(qū)分和對(duì)待不同來源的證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的重要特征之一。證據(jù)的相關(guān)性證據(jù)的質(zhì)量：方法學(xué)質(zhì)量；正確看待RCT的使用廣義的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的含義27廣義的循證醫(yī)學(xué)循證決策三要素醫(yī)學(xué)決策必須兼顧和平衡證據(jù)、資源和價(jià)值取向三個(gè)方面，依據(jù)實(shí)際情況，做出合理的決定?，F(xiàn)有最好的證據(jù)現(xiàn)有可用的資源資源分配的價(jià)值取向廣義的循證醫(yī)學(xué)循證決策三要素現(xiàn)有最好的證據(jù)現(xiàn)有可用的資源資源28廣義的循證醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的作用研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的辯證關(guān)系廣義的循證醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的作用29循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)高素質(zhì)的臨床醫(yī)生最佳的研究證據(jù)臨場流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)患者的參與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)高素質(zhì)的臨床醫(yī)生30循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別最佳證據(jù)的提供者最佳證據(jù)的應(yīng)用者循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別最佳證據(jù)的提供者31

證據(jù)提供者(doer)證據(jù)應(yīng)用者(user)確定臨床問題++++++任務(wù)收集與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)提供最佳依據(jù)

正確地應(yīng)用證據(jù)專業(yè)基礎(chǔ)與技能臨床實(shí)踐+++臨床流行病學(xué)方法學(xué)+++臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)++衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)++社會(huì)醫(yī)學(xué)++計(jì)算機(jī)技能+++++++++++技術(shù)力量團(tuán)隊(duì)力量個(gè)體循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別證據(jù)提供者證據(jù)應(yīng)用者確定臨床問題++++++任務(wù)收集與評(píng)32循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的7個(gè)方面加強(qiáng)臨床醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專業(yè)能力，緊跟先進(jìn)水平弄清疾病的病因和發(fā)病的危險(xiǎn)因素提高疾病早期的正確診斷率幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最真實(shí)、可靠、具有臨床價(jià)值并且實(shí)用的治療措施改善患者預(yù)后促進(jìn)衛(wèi)生管理決策有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)益循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的7個(gè)方面33循證醫(yī)學(xué)的啟示和挑戰(zhàn)知識(shí)更新，終生學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)教育改革加強(qiáng)科學(xué)研究，促進(jìn)證據(jù)產(chǎn)生知識(shí)管理營造鼓勵(lì)循證決策的大環(huán)境疏通證據(jù)轉(zhuǎn)換成臨床效果的渠道中醫(yī)藥的發(fā)展機(jī)會(huì)追求真理無止境循證醫(yī)學(xué)的啟示和挑戰(zhàn)知識(shí)更新，終生學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)教育改革34提出臨床需要解決的問題提出臨床問題的重要性問題的來源怎樣提出問題提出臨床需要解決的問題提出臨床問題的重要性35提出臨床問題的重要性臨床研究設(shè)計(jì)提出的問題恰當(dāng)與否，直接關(guān)系到要進(jìn)行的研究是否有重要的臨床價(jià)值及完成研究的可行性。如臨床試驗(yàn)中提出的問題決定著納入何種患者，采取什么治療及對(duì)照措施？怎樣評(píng)價(jià)療效？隨訪多久？系統(tǒng)評(píng)價(jià)選題將關(guān)系到確定哪些研究應(yīng)該納入，怎樣制定臨床研究收集策略，怎樣進(jìn)行資料的提取，怎樣評(píng)價(jià)研究的真實(shí)性和可靠性？好的問題帶來的益處病人；醫(yī)生；針對(duì)性強(qiáng)的證據(jù)收集策略；行為模式養(yǎng)成；便于轉(zhuǎn)診時(shí)溝通；便于教學(xué)，終生學(xué)習(xí)模式養(yǎng)成；促進(jìn)知識(shí)的強(qiáng)化、綜合，決策更快更好提出臨床問題的重要性臨床研究設(shè)計(jì)36問題的來源臨床醫(yī)生應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備承認(rèn)自己對(duì)某個(gè)問題答案的不肯定性及知識(shí)的缺乏臨床問題的來源（下表）問題的來源臨床醫(yī)生應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備承認(rèn)自己對(duì)某個(gè)問題答案的不肯定性37臨床問題的來源來源具體描述1病史和體格檢查怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉∈芳绑w格檢查和解釋其發(fā)現(xiàn)2病因怎樣識(shí)別疾病的原因3臨床表現(xiàn)疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時(shí)間，怎樣應(yīng)用這些知識(shí)來進(jìn)行病人的分類4鑒別診斷當(dāng)考慮病人臨床表現(xiàn)的可能原因時(shí)，怎樣鑒別出那些可能的、嚴(yán)重的并對(duì)治療有反應(yīng)的原因5診斷試驗(yàn)怎樣基于精確性、準(zhǔn)確性、可接受性、費(fèi)用及安全性等因素來選擇和解釋診斷性試驗(yàn)，以便確定或排除某種診斷6預(yù)后怎樣估計(jì)病人可能的病程和預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥或結(jié)局7治療怎樣為病人選擇利大于害并價(jià)有所值的治療方法8預(yù)防怎樣通過識(shí)別和糾正危險(xiǎn)因素來減少疾病的發(fā)生及如何通過篩查來早期診斷疾病臨床問題的來源來源具體描述1病史和體格檢查怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉∈?8問題的種類與構(gòu)建背景問題——關(guān)于疾病的一般知識(shí)前景問題——關(guān)于處理、治療病人的具體問題包括：病人或問題、干預(yù)措施、對(duì)比措施、臨床結(jié)局實(shí)例：構(gòu)建不好的問題：

抗凝劑對(duì)腦卒中病人有效嗎？構(gòu)建良好的問題：

用抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低急性缺血性腦卒中病人遠(yuǎn)期死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)嗎？問題的種類與構(gòu)建39提出問題過程中應(yīng)注意的問題勇于發(fā)現(xiàn)自己的知識(shí)缺陷，通過提出問題，尋找答案解決之分步構(gòu)建問題選擇應(yīng)優(yōu)先回答的問題從病人的角度考慮問題確定問題的范圍提出問題過程中應(yīng)注意的問題勇于發(fā)現(xiàn)自己的知識(shí)缺陷，通過提出問40練習(xí)題名詞解釋臨床流行病學(xué)證據(jù)證據(jù)的質(zhì)量分級(jí)循證醫(yī)學(xué)循證衛(wèi)生決策證據(jù)-效果反應(yīng)鏈簡答題你如何認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)思想對(duì)自己未來醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)的影響？練習(xí)題名詞解釋41Knowingisnotenough;wemustapply.Willingisnotenough;wemustdo.——Goethe新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)課件42參考書目唐金陵，PaulGlasziou。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。北京大學(xué)出版社。2010.12王家良。循證醫(yī)學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2005.08參考書目唐金陵，PaulGlasziou。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。北43Shouldyouhaveanyquestion,feelfreetocontactme.Tel:3831325(office)cell)Email:zds@Shouldyouhaveanyquestion,44Haveagreatday!Haveagreatday!45循證醫(yī)學(xué)

Evidence-BasedMedicine翟德勝DepartmentofEpidemiologyandBiostatisticsSchoolofPublicHealthXinxiangMedicalUniversity循證醫(yī)學(xué)

Evidence-BasedMedicine翟德46Foreword科學(xué)就是有組織的懷疑。循證醫(yī)學(xué)給醫(yī)學(xué)帶來的重要啟示莫過于懷疑和不確定性。懷疑我們現(xiàn)在所做的東西的正確性，認(rèn)識(shí)我們已知道的東西的不確定性，承認(rèn)我們的知識(shí)還有很多盲區(qū)。我們沒有理由認(rèn)為我們已經(jīng)知道了一切，也沒有理由相信我們知道的一切都是正確的，更沒有理由斷言我們現(xiàn)在所做的一切都是合理的、永恒的，否則醫(yī)學(xué)就不需要任何進(jìn)步了。Foreword科學(xué)就是有組織的懷疑。47KnownandUnknownThereareknownknowns;therearethingsweknowweknow.Wealsoknowthereareknownunknowns;thatistosayweknowtherearesomethingswedonotknow.Buttherearealsounknownunknowns-theoneswedonotknowwedonotknow,"hesaidinthenewsconference.——DonaldRumsfeld，2002

KnownandUnknownTherearekno48證據(jù)不存在不等于事實(shí)不存在的證據(jù)There'sanotherwaytophrasethatandthatisthattheabsenceofevidenceisnottheevidenceofabsence.Itisbasicallysayingthesamethinginadifferentway.Simplybecauseyoudonothaveevidencethatsomethingdoesexistdoesnotmeanthatyouhaveevidencethatitdoesn'texist."——onIraq'sweaponsofmassdestruction

證據(jù)不存在不等于事實(shí)不存在的證據(jù)There'sanothe49已知的、未知的以及未意識(shí)到的未知，都會(huì)影響我們的決策及其結(jié)果。決策時(shí)應(yīng)充分掌握已有的知識(shí)，認(rèn)識(shí)知識(shí)的盲區(qū)，正是循證醫(yī)學(xué)希望傳達(dá)的信息之一。已知的、未知的以及未意識(shí)到的未知，都會(huì)影響我們的決策及其結(jié)果50ImportanceofEvidence證據(jù)是疾病的敵人。醫(yī)學(xué)研究證據(jù)對(duì)健康的價(jià)值將大于未來十年內(nèi)可能出現(xiàn)的任何一個(gè)新藥?！狹uirGrayImportanceofEvidence證據(jù)是疾病的敵人51上士聞道，勤能行之；中士聞道，若存若亡；下士聞道，大笑之。弗笑，不足以為道。上士聞道，勤能行之；中士聞道，若存若亡；下士聞道，大笑之。弗52總體安排周次內(nèi)容學(xué)時(shí)教師1緒論；提出臨床需要解決的問題3翟德勝2研究證據(jù)的分類；證據(jù)來源與檢索；Cochrane協(xié)作網(wǎng)3翟德勝3循證醫(yī)學(xué)個(gè)體化原則；循證醫(yī)學(xué)常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)3翟德勝4系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法與評(píng)價(jià)原則；Meta-分析3韓光亮5病因和危險(xiǎn)因素循證醫(yī)學(xué)；疾病診斷證據(jù)分析與評(píng)價(jià)3韓光亮6疾病防治循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐；藥物不良反應(yīng)證據(jù)評(píng)價(jià)；疾病預(yù)后循證估計(jì)3韓光亮7臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)；衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估；循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的倫理學(xué)3吳輝8臨床決策分析；臨床實(shí)踐指南3吳輝總體安排周次內(nèi)容學(xué)時(shí)教師1緒論；提出臨床需要解決的問題3翟53學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念、實(shí)踐步驟及方法了解循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展的背景，學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的目的和意義，提出臨床問題的重要性，臨床問題的來源學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念、實(shí)踐步驟及方法54授課內(nèi)容緒論提出臨床需要解決的問題授課內(nèi)容緒論55緒論循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景循證醫(yī)學(xué)的基本概念循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的循證醫(yī)學(xué)的啟示和挑戰(zhàn)緒論循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景56循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景古典流行病學(xué)的發(fā)展流行病學(xué)EpidemiologyJohnSnow,1854,London,霍亂對(duì)人體外部因素的關(guān)注對(duì)不同特征人群的比較群體的思想臨床療效評(píng)價(jià)，20世紀(jì)中葉循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景古典流行病學(xué)的發(fā)展57循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景臨床流行病學(xué)的崛起1828，法國，路易斯醫(yī)生，對(duì)照比較：放血療法治療肺炎會(huì)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)混雜1948年，英國醫(yī)學(xué)雜志，鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)分組，Randomallocation隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，Randomizedcontrolledtrial，金標(biāo)準(zhǔn)20世紀(jì)后葉，臨床流行病學(xué)，Clinicalepidemiology循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景臨床流行病學(xué)的崛起58循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景現(xiàn)代流行病學(xué)的形成20世紀(jì)后葉，現(xiàn)代流行病學(xué)逐步成熟，成為“在人群中研究有關(guān)健康、疾病和醫(yī)學(xué)實(shí)踐一般規(guī)律的方法論”Studysubject:HumanbeingMethodology:clinicalmedicineandpreventivemedicine生物醫(yī)學(xué)研究基礎(chǔ)研究：機(jī)制研究轉(zhuǎn)化性研究：醫(yī)學(xué)技術(shù)研究應(yīng)用性研究：直接用于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景現(xiàn)代流行病學(xué)的形成59循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景循證醫(yī)學(xué)的誕生科克倫的呼吁英國流行病學(xué)家，ArchieCochrane:醫(yī)學(xué)界應(yīng)著手系統(tǒng)地總結(jié)和傳播隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)，并將這些證據(jù)用于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。WHO,IainChalmers,Obstetrics,14years,1989,226種產(chǎn)科臨床醫(yī)學(xué)干預(yù)措施中：50%的措施沒有RCT的證據(jù)；RCT措施中，僅40%有效，60%無效甚至有害。循證醫(yī)學(xué)的誕生1992年，加拿大McMaster大學(xué)，美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志，“循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式”，首次提出循證醫(yī)學(xué)概念。該文指出：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展，醫(yī)生應(yīng)不斷地直接從科學(xué)研究中學(xué)習(xí)新知識(shí)，要做到這一點(diǎn)，醫(yī)生首先必須掌握檢索、閱讀、理解和應(yīng)用研究報(bào)告的能力。循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景循證醫(yī)學(xué)的誕生60循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和演變早期循證醫(yī)學(xué)的概念早期倡導(dǎo)者：臨床流行病學(xué)教授學(xué)科方向：呼吁提高對(duì)臨床醫(yī)生檢索、閱讀、理解和應(yīng)用臨床（流行病學(xué)）研究文獻(xiàn)的意識(shí)和能力，加強(qiáng)有關(guān)能力的培養(yǎng)。循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和演變早期循證醫(yī)學(xué)的概念61早期循證醫(yī)學(xué)的概念四個(gè)方面的能力在臨床實(shí)踐中，能夠根據(jù)實(shí)踐需要提出問題，識(shí)別需要解決的問題的性質(zhì)、特征和構(gòu)成，并依此制定出檢索文獻(xiàn)的方案針對(duì)具體問題，選擇合適的文獻(xiàn)庫，檢索和收集現(xiàn)有最好的相關(guān)證據(jù)評(píng)估收集到的文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，判斷結(jié)果的可信性，總結(jié)和解釋研究顯示的結(jié)果，并分析結(jié)果的外推性依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)的提示，兼顧現(xiàn)有資源的多寡和病人的價(jià)值取向，制定出合理的處理方案早期循證醫(yī)學(xué)的概念四個(gè)方面的能力62實(shí)施循證實(shí)踐的步驟4.綜合證據(jù)、資源和價(jià)值取向，做出決策1.提出需解決的實(shí)際問題3.3評(píng)估研究結(jié)果的外推性3.2評(píng)估結(jié)果的大小與可信度3.1評(píng)估研究方法學(xué)方面的質(zhì)量2.檢索現(xiàn)有最好的證據(jù)5.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力實(shí)施循證實(shí)踐的步驟4.綜合證據(jù)、資源和價(jià)值取向，做出決策1.63對(duì)循證醫(yī)學(xué)的批評(píng)和討論科學(xué)研究VS臨床經(jīng)驗(yàn)+推理過去的醫(yī)學(xué)實(shí)踐遵循的不是證據(jù)么？臨床經(jīng)驗(yàn)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的作用？基礎(chǔ)研究證據(jù)在臨床決策中的作用？平均的研究結(jié)果如何來有效指導(dǎo)個(gè)體病人的診治？證據(jù)不存在時(shí)，如何進(jìn)行循證實(shí)踐？證據(jù)是否等于決策？證據(jù)是否解決了醫(yī)學(xué)決策的所有問題？對(duì)循證醫(yī)學(xué)的批評(píng)和討論科學(xué)研究VS臨床經(jīng)驗(yàn)+推理64循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和演變重新定義循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生需綜合參考研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人意見進(jìn)行實(shí)踐……——DavidSackettandMuirGray,OxfordUniversity,1996循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和演變重新定義循證醫(yī)學(xué)65循證衛(wèi)生決策向群體決策的延伸1997年，MuirGray,《EvidenceBasedHealthcare》：群體和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策也必須遵循證據(jù)循證醫(yī)學(xué)的思想適用于各個(gè)醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域依據(jù)科學(xué)證據(jù)，從宏觀決策入手，醫(yī)療衛(wèi)生決策者和管理者可以采取多種管理和政策措施，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的實(shí)現(xiàn)循證衛(wèi)生決策向群體決策的延伸66循證醫(yī)學(xué)內(nèi)涵和外延的演變新的教學(xué)模式（文獻(xiàn)評(píng)估和終生學(xué)習(xí)）循證醫(yī)學(xué)（循證實(shí)踐及其支持系統(tǒng)）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐（關(guān)于個(gè)體病人和宏觀政策的決策）循證臨床實(shí)踐（關(guān)于個(gè)體病人的決策）循證醫(yī)學(xué)內(nèi)涵和外延的演變新的教學(xué)模式（文獻(xiàn)評(píng)估和終生學(xué)習(xí)）循67循證衛(wèi)生決策循證衛(wèi)生決策的必要性做好應(yīng)該做的事！

在合適的地方，由合適的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)需要的人群，提供由科學(xué)研究證據(jù)充分證明的益大于害的醫(yī)學(xué)干預(yù)措施循證衛(wèi)生決策循證衛(wèi)生決策的必要性68廣義的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的定義簡言之，循證醫(yī)學(xué)就是關(guān)于如何遵循證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問。更準(zhǔn)確地說，循證醫(yī)學(xué)是基于現(xiàn)有最好的證據(jù)，兼顧現(xiàn)有資源的多寡以及人們的需要和價(jià)值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)。廣義的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的定義69廣義的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的定義?廣義地講，循證醫(yī)學(xué)就是遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問，它包括針對(duì)個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐和針對(duì)群體的循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，決策者有必要也必須綜合考慮現(xiàn)有最好的證據(jù)、現(xiàn)有資源以及病人和社會(huì)的價(jià)值取向，做出最切合實(shí)際的選擇。循證醫(yī)學(xué)的思想可以用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的各個(gè)領(lǐng)域，可以通過多種不同的措施來實(shí)現(xiàn)。尋找和評(píng)估證據(jù)是所有循證實(shí)踐的必要環(huán)節(jié)。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，將有利于推廣低廉、有效、物有所值的措施，阻止新的無效措施進(jìn)入醫(yī)學(xué)實(shí)踐，淘汰現(xiàn)行無效的措施，從而充分利用有限的衛(wèi)生資源，不斷改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，提高人民健康水平。廣義的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的定義70廣義的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的定義循證醫(yī)學(xué)的核心思想：依據(jù)證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策循證醫(yī)學(xué)的落點(diǎn)：決策循證醫(yī)學(xué)的核心：利用證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐，重點(diǎn)在“用”廣義的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的定義71廣義的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的含義循證醫(yī)學(xué)指的證據(jù)主要是指那些需要科研研究方能獲得的知識(shí)和信息。明確區(qū)分和對(duì)待不同來源的證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的重要特征之一。證據(jù)的相關(guān)性證據(jù)的質(zhì)量：方法學(xué)質(zhì)量；正確看待RCT的使用廣義的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的含義72廣義的循證醫(yī)學(xué)循證決策三要素醫(yī)學(xué)決策必須兼顧和平衡證據(jù)、資源和價(jià)值取向三個(gè)方面，依據(jù)實(shí)際情況，做出合理的決定。現(xiàn)有最好的證據(jù)現(xiàn)有可用的資源資源分配的價(jià)值取向廣義的循證醫(yī)學(xué)循證決策三要素現(xiàn)有最好的證據(jù)現(xiàn)有可用的資源資源73廣義的循證醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的作用研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的辯證關(guān)系廣義的循證醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的作用74循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)高素質(zhì)的臨床醫(yī)生最佳的研究證據(jù)臨場流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)患者的參與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)高素質(zhì)的臨床醫(yī)生75循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別最佳證據(jù)的提供者最佳證據(jù)的應(yīng)用者循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別最佳證據(jù)的提供者76

證據(jù)提供者(doer)證據(jù)應(yīng)用者(user)確定臨床問題++++++任務(wù)收集與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)提供最佳依據(jù)

正確地應(yīng)用證據(jù)專業(yè)基礎(chǔ)與技能臨床實(shí)踐+++臨床流行病學(xué)方法學(xué)+++臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)++衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)++社會(huì)醫(yī)學(xué)++計(jì)算機(jī)技能+++++++++++技術(shù)力量團(tuán)隊(duì)力量個(gè)體循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別證據(jù)提供者證據(jù)應(yīng)用者確定臨床問題++++++任務(wù)收集與評(píng)77循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的7個(gè)方面加強(qiáng)臨床醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專業(yè)能力，緊跟先進(jìn)水平弄清疾病的病因和發(fā)病的危險(xiǎn)因素提高疾病早期的正確診斷率幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最真實(shí)、可靠、具有臨床價(jià)值并且實(shí)用的治療措施改善患者預(yù)后促進(jìn)衛(wèi)生管理決策有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)益循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的7個(gè)方面78循證醫(yī)學(xué)的啟示和挑戰(zhàn)知識(shí)更新，終生學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)教育改革加強(qiáng)科學(xué)研究，促進(jìn)證據(jù)產(chǎn)生知識(shí)管理營造鼓勵(lì)循證決策的大環(huán)境疏通證據(jù)轉(zhuǎn)換成臨床效果的渠道中醫(yī)藥的發(fā)展機(jī)會(huì)追求真理無止境循證醫(yī)學(xué)的啟示和挑戰(zhàn)知識(shí)更新，終生學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)教育改革79提出臨床需要解決的問題提出臨床問題的重要性問題的來源怎樣提出問題提出臨床需要解決的問題提出臨床問題的重要性80提出臨床問題的重要性臨床研究設(shè)計(jì)提出的問題恰當(dāng)與