糖尿病病人的護(hù)理新課件

糖尿病病人的護(hù)理新ppt課件1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式。——阿法納西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過(guò)語(yǔ)言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒(méi)有紀(jì)律便如磨房里沒(méi)有水?！涿兰~斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺(jué)的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分?！慂Q琴糖尿病病人的護(hù)理新ppt課件糖尿病病人的護(hù)理新ppt課件1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！⒎{西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過(guò)語(yǔ)言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒(méi)有紀(jì)律便如磨房里沒(méi)有水?！涿兰~斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺(jué)的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分?！慂Q琴糖尿病DiabetesMellitus3隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)高的應(yīng)用型會(huì)計(jì)人才成為擺在中職教師面前的重要任務(wù)。而傳統(tǒng)意義上的教學(xué)模式僅僅只有理論知識(shí)，不能很好的將實(shí)踐與之結(jié)合，因此，在中職財(cái)會(huì)教學(xué)中運(yùn)用項(xiàng)目教學(xué)法，在教師的帶領(lǐng)下，將實(shí)踐與理論結(jié)合在一起，對(duì)學(xué)生進(jìn)行全方面的培訓(xùn)顯得格外重要。闡明了項(xiàng)目教學(xué)法的定義、應(yīng)用與意義。項(xiàng)目教學(xué)法中職財(cái)會(huì)教學(xué)應(yīng)用隨著人們意識(shí)水平的提高，在中職財(cái)會(huì)教學(xué)的過(guò)程中，人們逐漸認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，特別是針對(duì)學(xué)生的理論知識(shí)豐富而實(shí)踐能力不足的問(wèn)題，教師開(kāi)始重視學(xué)生的動(dòng)手思考能力并且著重培養(yǎng)學(xué)生這一方面的知識(shí)，于是展開(kāi)了項(xiàng)目教學(xué)模式。一、項(xiàng)目教學(xué)法的定義項(xiàng)目教學(xué)模式，顧名思義，選擇一個(gè)項(xiàng)目作為主體，教師作為引導(dǎo)者，學(xué)生作為項(xiàng)目的主力軍，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行探索和實(shí)踐，教師與學(xué)生共同完成項(xiàng)目，教師將理論融入實(shí)踐交給學(xué)生，學(xué)生在實(shí)踐中將理論完全了解，在完成項(xiàng)目的同時(shí)達(dá)到中職財(cái)會(huì)教學(xué)的成功。二、項(xiàng)目教學(xué)法在中職財(cái)會(huì)教學(xué)的意義1.提高學(xué)生的積極性。增加了教學(xué)的趣味性，激勵(lì)了學(xué)生的好奇心和開(kāi)發(fā)能力。在中職財(cái)會(huì)教學(xué)中，學(xué)生要求獨(dú)立思考、掌握大量的知識(shí)、能夠快速準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，而項(xiàng)目教學(xué)法將學(xué)生的各項(xiàng)技能完整的融合在一起，大大加深了對(duì)于理論知識(shí)的記憶力。2.與傳統(tǒng)模式不同。將傳統(tǒng)模式下的重視理論而輕視實(shí)踐的狀況打破，解決了教師只看重理論型人才而忽視了動(dòng)手能力強(qiáng)的學(xué)生。項(xiàng)目教學(xué)法不僅關(guān)心學(xué)生的理論知識(shí)，更加注重將知識(shí)轉(zhuǎn)換成實(shí)踐，使學(xué)生的綜合能力更加強(qiáng)大。3.形式的統(tǒng)一化。在中職財(cái)會(huì)教育的項(xiàng)目教學(xué)法中，學(xué)生之間通過(guò)課件的形式將項(xiàng)目完整的展現(xiàn)出來(lái)，在比較和觀察其他學(xué)生組的情況下，進(jìn)行修正和總結(jié)。這種方式對(duì)于學(xué)生之間不僅是一個(gè)互補(bǔ)的過(guò)程，還是一個(gè)查缺補(bǔ)漏的過(guò)程。在這種情況下，讓學(xué)生對(duì)其項(xiàng)目進(jìn)行嘗試，作為引導(dǎo)者和總指揮的教師適當(dāng)?shù)膶⑵洳蛔阒幹赋?，這樣不僅增加了學(xué)生之間的合作能力，也提高了教師與學(xué)生之間的溝通。三、在中職財(cái)會(huì)教育中項(xiàng)目教學(xué)法的應(yīng)用在中職財(cái)會(huì)教育中，可將項(xiàng)目教學(xué)法分為幾個(gè)部分：第一，選擇項(xiàng)目，教師將項(xiàng)目具體的展示出來(lái)，學(xué)生對(duì)其涉及的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行歸納整理和總結(jié)，確立項(xiàng)目的任務(wù)。第二，學(xué)生將完成項(xiàng)目的步驟整理出來(lái)并與教師討論將其完善。第三，學(xué)生按照任務(wù)方案將項(xiàng)目獨(dú)立完成。第四，將項(xiàng)目交由教師查看，教師對(duì)其出現(xiàn)的問(wèn)題與學(xué)生進(jìn)行溝通交流，經(jīng)過(guò)教師的指導(dǎo)，學(xué)生將任務(wù)中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行改正。第五，針對(duì)完成后的任務(wù)，教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間進(jìn)行交流，溝通犯過(guò)的錯(cuò)誤并吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，確保出現(xiàn)此種問(wèn)題后能及時(shí)改正。下文中將項(xiàng)目教學(xué)法結(jié)合基礎(chǔ)會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)管理課程通過(guò)具體的事例詳細(xì)的闡明出來(lái)。在小組活動(dòng)的項(xiàng)目教學(xué)法實(shí)施過(guò)程中，其小組的項(xiàng)目為：某地產(chǎn)公司的經(jīng)理，被公司派去購(gòu)買(mǎi)建材的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)資金短缺，經(jīng)理有兩種辦法可以選擇：第一種，經(jīng)理使用由出納開(kāi)出的為期一個(gè)月的不帶息的商業(yè)匯票來(lái)購(gòu)買(mǎi)建材，會(huì)計(jì)依據(jù)相關(guān)單據(jù)記賬；第二種，賒賬購(gòu)買(mǎi)。經(jīng)過(guò)小組的思考與討論，有幾個(gè)問(wèn)題不能解決。第一，在使用商業(yè)匯票購(gòu)買(mǎi)建材的同時(shí)，商業(yè)匯票的最好兌換期是什么時(shí)候？第二，因?yàn)榉N種原因不能在規(guī)定的日期內(nèi)還款，這樣賒賬購(gòu)買(mǎi)就變成了全額支付貸款，在這種情況下，企業(yè)是選擇賒賬貸款還是選擇不要現(xiàn)金折扣，為什么這樣選擇？第三，小組成員中有人提出從銀行借錢(qián)來(lái)購(gòu)買(mǎi)建材，這樣做主要是為了享受現(xiàn)金折扣的待遇，但是再向銀行借款的同時(shí)，也要承擔(dān)相應(yīng)的利息，因此在這個(gè)過(guò)程中想要了解一下銀行貸款對(duì)于公司來(lái)說(shuō)是不是有利的。以上的問(wèn)題是學(xué)生在思考討論后仍不能解決的問(wèn)題，這些問(wèn)題主要是根據(jù)現(xiàn)金折扣成本這一原理確立的，此時(shí)，教師適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)學(xué)生展開(kāi)新的學(xué)習(xí)內(nèi)容，學(xué)生得到新的知識(shí)，對(duì)于這一問(wèn)題有了新的思考和理解。根據(jù)新的思路將原本方案的好處和壞處重新的整理，并且進(jìn)行分析，得到最佳的項(xiàng)目方案。就在這個(gè)過(guò)程中，教師將商業(yè)融資方式的優(yōu)劣處完整的展現(xiàn)在學(xué)生面前，學(xué)生提供實(shí)踐將其完全結(jié)合起來(lái)，降低了學(xué)習(xí)的難度，也增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的趣味性，讓學(xué)生更加熱愛(ài)學(xué)習(xí)。在這個(gè)項(xiàng)目教學(xué)的過(guò)程中，教師僅擔(dān)當(dāng)著引導(dǎo)者的角色，學(xué)生才是實(shí)施的重點(diǎn)，對(duì)其初期的理解分析整合，問(wèn)題的提出、解決，尋找最佳的解決方案等，都令學(xué)生將理論與實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，不僅增加了實(shí)踐能力，而且也加大了對(duì)理論的掌握。四、在中職財(cái)會(huì)教學(xué)中項(xiàng)目教學(xué)法的注意事項(xiàng)1.重視理論基礎(chǔ)。在項(xiàng)目教學(xué)中，雖然實(shí)踐考驗(yàn)的是學(xué)生的動(dòng)手思考能力，但是如果沒(méi)有堅(jiān)實(shí)的理論，那么實(shí)踐不會(huì)出現(xiàn)顯著的成功，因?yàn)槔碚撌菍?shí)踐的基礎(chǔ)。2.把握好教師的作用。雖然項(xiàng)目教學(xué)中學(xué)生是主體，但是不能忽略教師在整個(gè)項(xiàng)目中的作用，教師作為引導(dǎo)者，是穿插在整個(gè)項(xiàng)目中的關(guān)鍵人物，沒(méi)有教師的引導(dǎo)，只靠學(xué)生的橫沖直撞是不會(huì)完成項(xiàng)目的，只有兩者很好的結(jié)合在一起，才能高效地完成項(xiàng)目。3.緊跟課本不超綱。實(shí)施項(xiàng)目教學(xué)法的主要目的是提高學(xué)生的上課積極性和實(shí)踐能力，所以，在項(xiàng)目教育的同時(shí)要緊緊結(jié)合課本，不能偏離課本內(nèi)容。五、總結(jié)在中職財(cái)會(huì)教學(xué)中，要有針對(duì)性的將傳統(tǒng)模式下的教學(xué)與項(xiàng)目教學(xué)結(jié)合起來(lái)，讓學(xué)生在重視基礎(chǔ)的同時(shí)能夠深入的了解思考，教師發(fā)揮自己引導(dǎo)者的作用讓學(xué)生完美的發(fā)揮其主導(dǎo)作用，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，達(dá)到理想的教學(xué)模式。在農(nóng)村中學(xué),因條件限制,再加上新課程改革,更使高中物理教學(xué)存在不少問(wèn)題,從而教學(xué)質(zhì)量跟不上。查閱往年的高考試題不難發(fā)現(xiàn),“3+綜合”考試中的物理試題越來(lái)越簡(jiǎn)單了,但對(duì)于農(nóng)村高中學(xué)生卻存在著不少困難,因?yàn)閭鹘y(tǒng)的物理教學(xué)使學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣于簡(jiǎn)化了的物理對(duì)象、物理模型及抽象的邏輯推理,而遇到實(shí)際問(wèn)題就束手無(wú)策、無(wú)法應(yīng)對(duì)了。在這種情況下,要進(jìn)行體驗(yàn)式物理課堂教學(xué),除了利用實(shí)驗(yàn)室中配備的器材外,還可以因地取材,利用身邊的資源,讓學(xué)生有動(dòng)手操作、親身體驗(yàn)的機(jī)會(huì),提高學(xué)生將實(shí)際物理問(wèn)題轉(zhuǎn)化為物理模型的能力,從而提高解決問(wèn)題的應(yīng)用能力。筆者從當(dāng)?shù)剞r(nóng)村高中的實(shí)際情況出發(fā),對(duì)以下幾個(gè)方面進(jìn)行探討。一、農(nóng)村高中物理教學(xué)困難1在農(nóng)村中學(xué),由于資金不足等條件限制,雖然學(xué)校都設(shè)置了物理實(shí)驗(yàn)室,但也存在著設(shè)施陳舊、數(shù)量不足、實(shí)驗(yàn)器材配備不全、器材不配套等問(wèn)題。這導(dǎo)致很多課堂教學(xué)內(nèi)容不能形象生動(dòng)進(jìn)行,很多學(xué)生實(shí)驗(yàn)甚至有些課堂演示實(shí)驗(yàn)不能有效開(kāi)展,從而大大降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性。2農(nóng)村高中優(yōu)秀師資數(shù)量匱乏,這也使得教學(xué)質(zhì)量很難跟上。目前大多數(shù)的農(nóng)村高中條件待遇較差,教師主要是剛畢業(yè)或畢業(yè)不久的青年教師,許多有經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)秀物理教師大多數(shù)都在農(nóng)村中學(xué)任教了幾年后,跳槽到待遇條件更好的學(xué)校。而青年教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足又缺少指導(dǎo),導(dǎo)致青年教師教學(xué)水平提高緩慢,教學(xué)質(zhì)量不高。部分新教師科研能力薄弱,缺乏愛(ài)心,工作缺乏積極性和責(zé)任心,不理解和尊重學(xué)生,知識(shí)面狹窄,不能適應(yīng)課程變化的新要求,等等這些因素都嚴(yán)重影響教學(xué)質(zhì)量的提高。3優(yōu)秀學(xué)生被“挖走”,很多學(xué)生不重視物理學(xué)習(xí)。物理學(xué)習(xí)很抽象枯燥,考試題目有時(shí)也偏難,物理平均分一直不高,不少優(yōu)秀學(xué)生都怕學(xué)物理,大多數(shù)學(xué)生對(duì)物理有恐懼感,從對(duì)物理不感興趣甚至討厭學(xué)物理,長(zhǎng)此以往形成惡性循環(huán)。而且農(nóng)村高中的學(xué)生大多數(shù)都是被重點(diǎn)高中或一些條件好的私立高中選剩的學(xué)生,他們基礎(chǔ)比較薄弱,缺乏準(zhǔn)確的物理模型,在實(shí)際問(wèn)題的眾多對(duì)象中,思維容易受到問(wèn)題表象的干擾,很難抓住對(duì)象本質(zhì)特征,因而難以從實(shí)際問(wèn)題中抽象出物理圖景和物理模型,形成認(rèn)識(shí)上的思維障礙。再者,由于現(xiàn)行教材、教科書(shū)中應(yīng)用性的生活事例較少,農(nóng)村高中學(xué)生在學(xué)習(xí)新知識(shí)時(shí),缺乏程序化的思維訓(xùn)練,在問(wèn)題的應(yīng)用上,學(xué)生仍然習(xí)慣于傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)和思維習(xí)慣,形成方法上的思維障礙。4由于課程改革,很多老師對(duì)新課程理念理解得不深,導(dǎo)致新課程標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)遇到了很大的困難,課程改革進(jìn)程緩慢的現(xiàn)象。課堂上,許多教師大部分的課堂依舊實(shí)施他們?cè)缫蚜?xí)慣了的傳統(tǒng)的“老師講,學(xué)生聽(tīng)”的教學(xué)模式。二、應(yīng)對(duì)策略1呼吁政府有關(guān)部門(mén)重視農(nóng)村高中的教學(xué)質(zhì)量,增加資金的投入,購(gòu)買(mǎi)教學(xué)儀器設(shè)備,優(yōu)化學(xué)校的硬件設(shè)施,這樣才能提高農(nóng)村高中的教學(xué)質(zhì)量。教學(xué)設(shè)備的好壞,在一定程度上對(duì)教學(xué)質(zhì)量起著舉足輕重的作用。2轉(zhuǎn)變思想觀念,加大師資培訓(xùn)的力度。學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)首先要轉(zhuǎn)變教師培訓(xùn)的觀念,要把培訓(xùn)隨時(shí)滲透到教師真實(shí)的教學(xué)情景和過(guò)程中。由于大多數(shù)農(nóng)村中學(xué)較偏遠(yuǎn),交通不方便,消息避塞,而指導(dǎo)考試的各項(xiàng)政策始終在變,教師觀念也應(yīng)該隨之變化。因此,不定期的開(kāi)展適當(dāng)?shù)难杏憰?huì)及兄弟學(xué)校之間的交流、與名師之間的對(duì)話,實(shí)現(xiàn)與名師名校資源共享,以達(dá)到取人之長(zhǎng),補(bǔ)已之短的功效。同時(shí)挽留優(yōu)秀教師,留住人才。4物理教師要更新教育理念,做一個(gè)實(shí)踐的思考者,思考著的實(shí)踐者。新課程改革已在農(nóng)村開(kāi)始,物理新教材對(duì)物理教師的綜合素質(zhì)提出了更高的要求和挑戰(zhàn),新的教育理念、教學(xué)方式、指導(dǎo)思想等對(duì)從事物理教學(xué)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的老師來(lái)講,確實(shí)是一場(chǎng)革命,同時(shí)要積極鼓勵(lì)和倡導(dǎo)教師在教學(xué)中探索,以新的理念指導(dǎo)自己的教學(xué)實(shí)踐,加強(qiáng)教學(xué)科研活動(dòng)。還要求老師改進(jìn)教學(xué)方法,激發(fā)學(xué)生興趣,物理教師還應(yīng)該了解與專(zhuān)業(yè)相關(guān)的一些基礎(chǔ)學(xué)科與周邊學(xué)科知識(shí),開(kāi)闊學(xué)生的視野,拓展學(xué)生的思維空間,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。5注重學(xué)生能力的培養(yǎng)。首先,通過(guò)啟發(fā)式教學(xué),把教學(xué)問(wèn)題變成一連串地提出問(wèn)題,在分析、解決問(wèn)題的過(guò)程中使知識(shí)和能力有機(jī)的結(jié)合起來(lái),要引導(dǎo)學(xué)生重視所學(xué)知識(shí),與其物理知識(shí)的聯(lián)系及其它學(xué)科相關(guān)知識(shí)的關(guān)聯(lián),促進(jìn)學(xué)生思維的發(fā)展;教師要善于運(yùn)用各種教學(xué)手段激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的自覺(jué)性和積極性,開(kāi)展積極的思維,以達(dá)到誘導(dǎo)學(xué)生創(chuàng)造性思維的目的。其次,老師平時(shí)要盡量與學(xué)生交流,鼓勵(lì)學(xué)生表現(xiàn)個(gè)性的思想,讓學(xué)生在教師面前敢想敢說(shuō),敢爭(zhēng)辯,這樣才能促進(jìn)學(xué)生的創(chuàng)新思維的發(fā)展。6加強(qiáng)直觀性教學(xué)、提高物理學(xué)習(xí)興趣。由于農(nóng)村高中學(xué)生的物理基礎(chǔ)較弱,底子較薄,老師應(yīng)盡量采用直觀形象的教學(xué)方法,課堂上多做一些演示實(shí)驗(yàn),多使用一些用日常生活用品來(lái)制作的教具,多舉一些通俗易懂的實(shí)例,使學(xué)生能夠通過(guò)具體的物理現(xiàn)象來(lái)掌握物理概念,使他們知道物理知識(shí)遍布我們的生活中,提高學(xué)生對(duì)物理的興趣,減少或消除對(duì)物理的恐懼感。通過(guò)實(shí)物演示的直觀教學(xué)使抽象的物理概念與生活實(shí)例聯(lián)系起來(lái),變抽象為形象,變枯燥為生動(dòng),提高了學(xué)生的物理學(xué)習(xí)興趣,增強(qiáng)克服困難的信心。切實(shí)做好實(shí)驗(yàn)教學(xué),提高學(xué)生動(dòng)手能力和解決實(shí)際問(wèn)題能力,培養(yǎng)學(xué)生實(shí)驗(yàn)、實(shí)踐能力。7優(yōu)化課堂教學(xué),選擇適合學(xué)生的教育。由于物理考試題相對(duì)較難,平均分低,農(nóng)村學(xué)生底子薄,基礎(chǔ)不一,能力參差不齊,老師要選擇適合不同層次學(xué)生的教育及教學(xué)方法,要牢固確立每一個(gè)學(xué)生都能教好的信心。教學(xué)進(jìn)度不求快,教學(xué)內(nèi)容不求多,而要根據(jù)實(shí)際情況做到抓基礎(chǔ)和重能力?？梢詫?shí)施“分層作業(yè)”,完全拋棄統(tǒng)一作業(yè)的要求。按學(xué)生實(shí)際情況,把作業(yè)分成三類(lèi),基礎(chǔ)差的辦法是“低起點(diǎn)、補(bǔ)臺(tái)階、扶著走”,基礎(chǔ)一般的方法是“慢變化、多練習(xí)、小步走、重反饋”,基礎(chǔ)好的辦法是“小綜合、多變化、主動(dòng)走、促能力”。通過(guò)分層作業(yè),讓所有學(xué)生都能切實(shí)提高物理成績(jī)。糖尿病病人的護(hù)理新ppt課件1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！?糖尿病病人的護(hù)理新課件2糖尿病病人的護(hù)理新課件3糖尿病病人的護(hù)理新課件4糖尿病病人的護(hù)理新課件5二、糖尿病的分類(lèi)(Classification)

1型糖尿病（type1diabetesmellitus,T1DM）2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus,T2DM）妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）其他特殊類(lèi)型糖尿病6二、糖尿病的分類(lèi)(Classification)1型糖尿病（(一)1型糖尿?。杭s占5~10%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和特發(fā)性，多為前者。相對(duì)特征：青少年起病(juvenileonsetdiabetes)具酮癥傾向(pronesstoketosis)對(duì)胰島素敏感自身免疫異常特征胰島素、C肽水平低

7(一)1型糖尿?。杭s占5~10%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和特發(fā)（二）2型糖尿病：約占90~95%，發(fā)病率與胰島素（Ins）抵抗和分泌缺陷有關(guān)。相對(duì)特征：多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)無(wú)酮癥傾向多成年發(fā)病無(wú)胰島素β細(xì)胞自身免疫損傷血漿Ins、C肽水平可正?；蛏?，對(duì)Ins不敏感8（二）2型糖尿病：約占90~95%，發(fā)病率與胰島素（Ins）（三）其他特殊類(lèi)型DMβ細(xì)胞功能缺陷Ins作用遺傳學(xué)性缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌病藥物和化學(xué)所致感染不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)DM、遺傳綜合征其它有時(shí)伴有糖尿病的遺傳綜合征9（三）其他特殊類(lèi)型DM9(四)妊娠糖尿?。℅estationDiabeticMellitus.GDM）

1010三.病因、發(fā)病機(jī)制和自然史

遺傳因素及環(huán)境因素共同參與。（一）1型糖尿?。浩浒l(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段第1期：遺傳易感性第2期：?jiǎn)?dòng)自身免疫反應(yīng)第3期：免疫學(xué)異常，該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身抗體ICA:胰島細(xì)胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體GAD:谷氨酸脫羧酶抗體，更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有助于區(qū)分1型和2型。4.第4期：進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪第5期：臨床糖尿病第6期：糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯

11三.病因、發(fā)病機(jī)制和自然史11（二）2型糖尿病遺傳易感性：多基因疾病。胰島素抵抗（IR）和（或）B細(xì)胞功能缺陷IR：是指機(jī)體對(duì)一定量胰島素生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。糖耐量減低（IGT）空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）臨床糖尿病12（二）2型糖尿病12病因遺傳因素生活壓力生活緊張肥胖應(yīng)激狀態(tài)、子宮內(nèi)環(huán)境缺乏體育鍛煉不良的飲食習(xí)慣13病因遺傳因素生活壓力生活緊張肥胖應(yīng)激狀態(tài)、子宮內(nèi)環(huán)境缺乏胰島素↓、胰島素抵抗

葡萄糖利用↓糖異生↑蛋白質(zhì)合成↓脂肪合成↓分解↑能量生成↓組織處于葡萄血糖↑糖饑餓狀態(tài)血漿滲透壓↑滲透性利尿尿量增多疲乏無(wú)力分解↑甘油三酯↑游離脂肪酸↑酮體生成↑酮癥多食體重減輕口渴、多飲三、病理生理14胰島素↓、胰島素抵抗葡萄糖利用↓臨床表現(xiàn)15臨床表現(xiàn)15臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群1.典型癥狀：“三多一少”，視力模糊；

皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致。女性外陰搔癢其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽(yáng)痿等2.多數(shù)病人起病隱襲，無(wú)明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診3.反應(yīng)性低血糖4.圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高5.健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高16臨床表現(xiàn)16多飲視物模糊體重減輕多食疲乏多尿17多飲視物模糊體重減輕多食疲乏多尿17六、臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足急性并發(fā)癥18六、臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒慢性并發(fā)癥糖尿病大血酮癥酸中毒(DKA)

1、概念：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱(chēng)之。

(特點(diǎn)：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒)

2、誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、應(yīng)激等。急性并發(fā)癥19酮癥酸中毒(DKA)急性并發(fā)癥193、臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來(lái)糖尿病癥狀加重；初期：糖尿病多飲（polydispsia）、多尿(polyuria)癥狀加重。繼之疲乏無(wú)力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時(shí)伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。中期：代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋(píng)果味。血糖可高達(dá)30mmmol/L或以上，尿酮強(qiáng)陽(yáng)性。晚期：病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（PH<7.1）此外，由感染所誘發(fā)或伴有伴發(fā)癥者則其臨床表現(xiàn)視感染部位、或伴發(fā)癥的不同而定。急性并發(fā)癥20急性并發(fā)癥20酮癥酸中毒(DKA)：4、化驗(yàn)血：血糖16.7～33.3mmol/L

血酮>4.8mmol/L（50mg/dl）

PH﹤7.35

尿：糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）急性并發(fā)癥21酮癥酸中毒(DKA)：急性并發(fā)癥21高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）病死率高達(dá)40%。多見(jiàn)于50～70歲。誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重高血糖脫水血滲透壓增高而無(wú)顯著的酮癥酸中毒。神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、昏迷。實(shí)驗(yàn)室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl）血鈉可在155mmol/L

血漿滲透壓可達(dá)330～460mmol/L

急性并發(fā)癥22高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）病死率高達(dá)40%。多見(jiàn)于5糖尿病高滲性昏迷是一種因嚴(yán)重高血糖、高血鈉、高滲透壓所致的脫水但無(wú)酮癥的綜合癥,病情危重,病死率較高,國(guó)外早期報(bào)告死亡率高達(dá)40-70%.23糖尿病高滲性昏迷是一種因嚴(yán)重高血糖、高血鈉、高滲透壓所致的脫感染皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見(jiàn)的感染，以女性多見(jiàn)，且常合并真菌性陰道炎。呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。急性并發(fā)癥24感染急性并發(fā)癥24大血管病變1.大中動(dòng)脈的粥樣硬化：

冠狀動(dòng)脈受累冠心病腦動(dòng)脈受累腦血管疾病2型DM主要死亡原因肢體動(dòng)脈粥樣硬化下肢痛、感覺(jué)異常、壞疽腎動(dòng)脈腎功能受損截肢慢性并發(fā)癥25大血管病變1.大中動(dòng)脈的粥樣硬化：冠狀動(dòng)脈受累冠心病腦動(dòng)脈受微血管病變病理改變：

1、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織

2、微血管病變：

微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚慢性并發(fā)癥26微血管病變病理改變：微循環(huán)障礙慢性并發(fā)癥26微血管病變（視網(wǎng)膜病變）糖尿病視網(wǎng)膜病變

(diabeticretinopathy)按眼底改變可分六期，兩大類(lèi)Ⅰ~Ⅲ期為背景性視網(wǎng)膜病變(backgroundretinopathy)Ⅳ~(yú)Ⅵ期為增殖型視網(wǎng)膜病變(proliferativeretinopathy),新生血管出現(xiàn)是其主要標(biāo)志慢性并發(fā)癥27微血管病變（視網(wǎng)膜病變）糖尿病視網(wǎng)膜病變

(diabetic視網(wǎng)膜病變正常眼底I期黃斑部可見(jiàn)少量微血管瘤慢性并發(fā)癥II期視網(wǎng)膜可見(jiàn)小出血微血管瘤，硬性滲出III期視網(wǎng)膜可見(jiàn)出血點(diǎn)，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑。是視網(wǎng)膜缺氧的表現(xiàn)。IV期視網(wǎng)膜開(kāi)始出現(xiàn)新生血管V期新生血管引起玻璃體出血VI期玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離28視網(wǎng)膜病變正常眼底I期黃斑部可見(jiàn)少量微血管瘤慢性并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變

眼：致盲原因：

1、視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因。

2、其他白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等慢性并發(fā)癥29視網(wǎng)膜病變眼：致盲原因：慢性并發(fā)癥29微血管病變（腎臟病變）腎臟病變

病史常>10年，分五期毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一腎小球硬化癥是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其嚴(yán)重性僅次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變。慢性并發(fā)癥30微血管病變（腎臟病變）腎臟病變

慢性并發(fā)癥30微血管病變心?。禾悄虿⌒募〔。盒募?nèi)微血管病變和心肌代謝紊亂導(dǎo)致心肌廣泛性灶性壞死，稱(chēng)～?？烧T發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心臟自主神經(jīng)功能紊亂可引起心律失常。慢性并發(fā)癥31微血管病變心?。郝圆l(fā)癥31（2）周?chē)窠?jīng)(peripheralneuropathy)為最常見(jiàn)，通常為對(duì)稱(chēng)性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。神經(jīng)病變（3）自主神經(jīng)病變(autonomicneuropathy)a心血管—體位性低血壓、心律失常b消化系統(tǒng)—胃消化障礙至腹脹c膀胱受累—尿潴流、尿失禁d生殖系統(tǒng)—陽(yáng)痿、性功能障礙e其他包括出汗及皮膚溫度異常、未察覺(jué)的低血糖及瞳孔改變（1）中樞神經(jīng)病變32（2）周?chē)窠?jīng)(peripheralneuropathy)糖尿病足(diabeticfoot)概念：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。

糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。分類(lèi)：神經(jīng)性、缺血性、混合型

慢性并發(fā)癥33糖尿病足(diabeticfoot)概念：慢性并發(fā)癥330級(jí):有危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍1級(jí)：淺潰瘍，無(wú)感染2級(jí)：深潰瘍＋感染3級(jí)：深潰瘍＋感染＋骨病變或膿腫4級(jí)：局限性壞疽5級(jí)：全足壞疽Wagner分級(jí)340級(jí):有危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍1級(jí)：淺潰瘍，無(wú)感染2級(jí)：深潰瘍＋感1型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)別點(diǎn)351型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)別點(diǎn)35七、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖測(cè)定：腎糖閾當(dāng)血糖達(dá)到8～10mmol/L，尿糖陽(yáng)性。陽(yáng)性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能2.血糖測(cè)定：正常空腹血糖范圍為3.9～6.1mmol/L?？崭寡谴笥?.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖大于11mmol/L

是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。

36七、實(shí)驗(yàn)室檢查363、OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）OGTT:

當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或疑為糖尿病時(shí)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。準(zhǔn)備：試驗(yàn)前3天每日進(jìn)食碳水化合物≥150g，禁食10--16

小時(shí)葡萄糖：成人75g，兒童1.75g/Kg方法：將75g葡萄糖溶于300ml溫水中，5分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖后0.5、1.5、2小時(shí)取靜脈血測(cè)定血糖水平其它：靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT）

373、OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）37糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，可以確診

2：糖尿病癥狀+空腹血漿血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，可以確診

3：糖尿病癥狀+OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值≥11.1mmol/L，可以確診。如癥狀不典型，需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立!術(shù)語(yǔ)解釋?zhuān)?.空腹：指8~10小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入

2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕

3.空腹血漿血糖(FPG)：正常值3.9~6.1mmol/L(70~108mg/dl)

4.空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)：6.1~6.9mmol/L(110~125mg/dl)5.空腹血漿血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，考慮糖尿病6.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)<7.7mmol/L(<139mg/dl)為正常

7.口服葡萄糖耐量減低(IGT)7.8~11.0mmol/L(140~199mg/dl)為減低8.口服葡萄糖耐量≥11.1mmol/L(≥200mg/dl)，考慮糖尿病38糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖≥11.1mmo九、糖尿病的治療原則：早期治療、綜合治療、治療措施個(gè)性化目的：使血糖達(dá)到或接近正常水平糾正代謝紊亂消除糖尿病癥狀防止或延緩并發(fā)癥延長(zhǎng)壽命，降低死亡率

五架馬車(chē)健康教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療血糖監(jiān)測(cè)39九、糖尿病的治療原則：早期治療、綜合治療、治療措施個(gè)性化磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)雙胍類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)α-糖苷酶抑制劑口服降糖藥分類(lèi)促胰島素分泌劑胰島素增敏劑40磺脲類(lèi)口服降糖藥分類(lèi)促胰島素分泌劑胰島素增敏劑40口服藥物種類(lèi)作用機(jī)制適應(yīng)癥代表藥物使用方法不良反應(yīng)促胰島素分秘劑藥物與胰島β細(xì)胞膜上磺脲類(lèi)藥物受體，促進(jìn)胰島素分泌。前提條件：有功能的胰島B細(xì)胞。新診斷的T2DM,飲食和運(yùn)動(dòng)療法不佳磺脲類(lèi)非磺脲類(lèi)(格列奈類(lèi))餐前半小時(shí)低血糖反應(yīng)體重增加皮膚過(guò)敏消化癥狀胰島素增敏劑增加胰島素敏感性，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，抑制肝糖原分解和糖異生。T2DMT1DM（與胰島素合用）雙胍類(lèi)（二甲雙胍一線藥物）噻唑烷二酮（格列酮類(lèi)）餐中或餐后服用低血糖反應(yīng)體重增加皮膚過(guò)敏消化癥狀乳酸性酸中毒α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）通過(guò)抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。T2DM空腹血糖正常，餐后血糖升高阿卡波糖伏格列波糖與第一口飯同服胃腸道反應(yīng)：具體表現(xiàn)有腹脹、胃脹、上腹部灼痛、腹瀉或便秘。41口服藥物種類(lèi)作用機(jī)制適應(yīng)癥代表藥物使用方法不良反應(yīng)促胰島素分胰島素治療胰島素的主要作用1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

2）促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能

3）抑制糖原分解和糖的異生

4）抑制脂肪的分解

42胰島素治療胰島素的主要作用1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)2適應(yīng)癥：

1型糖尿病糖尿病急性并發(fā)癥合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性心肌梗塞、腦血管意外外科圍手術(shù)期妊娠與分娩經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者繼發(fā)性糖尿病制劑：43適應(yīng)癥：43I型糖尿病治療原則：采用胰島素替代、飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉相結(jié)合的綜合治療方案。

治療目的：消除臨床癥狀

預(yù)防并糾正糖尿病酮癥酸中毒

防止糖尿病引起的血管損害

44I型糖尿病治療原則：采用胰島素替代、飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉相結(jié)合I型糖尿病1.糖尿病酮癥酸中毒的治療酮癥酸中毒是兒童糖尿病急癥死亡的主要原因。

（1）液體療法：

1）糾正脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

2）酮癥酸中毒時(shí)脫水量約為100ml／kg，可按此計(jì)算輸液量，再加繼續(xù)丟失量后為24小時(shí)總液量。

3）見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。

（2）胰島素的應(yīng)用：采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸入。

45I型糖尿病1.糖尿病酮癥酸中毒的治療酮癥酸中毒是兒童糖尿病I型糖尿病

2.長(zhǎng)期治療措施

（1）飲食管理：進(jìn)行計(jì)劃飲食而不是限制飲食，其目的是維持正常血糖和保持理想體重。

（2）胰島素治療：治療1型糖尿病的關(guān)鍵

開(kāi)始治療：一般用短效胰島素，用量為0.5～1U／kg

分四次于早、中、晚餐前30分鐘、睡前皮下注射

46I型糖尿病2.長(zhǎng)期治療措施

（1）飲食管理：進(jìn)行計(jì)劃飲I型糖尿病五）護(hù)理措施

1.飲食控制

原則：飲食控制以能保持正常體重、減少血糖波動(dòng)、維持血脂正常為原則。

用量：每日所需熱卡：為1000＋〔年齡（歲）×80～100〕

全日熱量分配：早餐1/5，中餐和晚餐分別為2／5

每餐中留出少量（5%）作為餐間點(diǎn)心。

飲食中能源的分配：蛋白質(zhì)20%

糖類(lèi)50%

脂肪30%

注意：每日進(jìn)食應(yīng)定時(shí)、定量，勿吃額外食品。

47I型糖尿病五）護(hù)理措施

1.飲食控制

原則：飲食控I型糖尿病2.胰島素的使用

（1）胰島素的注射：

1）計(jì)量準(zhǔn)確：每次注射盡量用同一型號(hào)的1ml注射器，以保證劑量的絕對(duì)準(zhǔn)確

2）按照先短效、后中長(zhǎng)效胰島素順序抽取藥物，混勻后注射。

3）注射部位：選用股前部、腹壁、上臂外側(cè)、臀部，每次注射須更換部位

1個(gè)月內(nèi)不要在同一部位注射2次，以免局部皮下脂肪萎縮硬化

48I型糖尿病2.胰島素的使用

（1）胰島素的注射：

1I型糖尿?。?）注意事項(xiàng)

1）防止胰島素過(guò)量或不足：

A胰島素過(guò)量：就是在午夜至凌晨時(shí)發(fā)生低血糖

處理：需減少胰島素用量

B胰島素用量不足：發(fā)生“清晨現(xiàn)象”。

表現(xiàn)：患兒不發(fā)生低血糖，卻在清晨5～9時(shí)呈現(xiàn)血糖和尿糖增高

處理：加大晚間胰島素注射劑量或?qū)⒆⑸鋾r(shí)間稍往后移

49I型糖尿?。?）注意事項(xiàng)

1）防止胰島素過(guò)量或不足：

Ⅱ型糖尿病治療要點(diǎn)

（一）飲食治療：是糖尿病最基本的治療措施。

目的：在于減輕胰島負(fù)擔(dān)，降低血糖。

原則：以控制總熱量為原則，實(shí)行低糖、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素（可延緩血糖吸收）、高維生素飲食。飲食治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)定時(shí)、定量。

50Ⅱ型糖尿病治療要點(diǎn)

（一）飲食治療：是糖尿病最基本的治療Ⅱ型糖尿病1.熱量計(jì)算按照理想體重計(jì)算每日總熱量。以理想體重結(jié)合患者的年齡、生理需求、勞動(dòng)強(qiáng)度等進(jìn)行計(jì)算2.食物營(yíng)養(yǎng)成分分配

碳水化合物占總熱量55%～60%，以主食為主，

蛋白質(zhì)15%（平均1g／kg理想體重）

脂肪＜30%

根據(jù)具體條件及飲食習(xí)慣查看食物成分表，折算出可行食譜。3.三餐熱量分配：根據(jù)飲食習(xí)慣，選擇1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等均可，主張少食多餐

51Ⅱ型糖尿病1.熱量計(jì)算按照理想體重計(jì)算每日總熱量。以理想體Ⅱ型糖尿?。ǘ┻\(yùn)動(dòng)治療

1.原則強(qiáng)調(diào)因人而異、循序漸進(jìn)、相對(duì)定時(shí)、定量、適可而止。

2.運(yùn)動(dòng)的種類(lèi)有氧運(yùn)動(dòng)

3.運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇餐后1小時(shí)可達(dá)較好降糖效果，最好不要空腹運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生低血糖，外出運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶糖果。

運(yùn)動(dòng)量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法：脈率=170一年齡。

52Ⅱ型糖尿?。ǘ┻\(yùn)動(dòng)治療

1.原則強(qiáng)調(diào)因人而異、循序漸3.酮癥酸中毒的處理

（1）胰島素治療：

（2）補(bǔ)液：本病常有較嚴(yán)重的失水，需給予大量補(bǔ)充。一般為體重的10%左右，先快后慢，血壓下降者應(yīng)給予血漿或全血。

（3）補(bǔ)鉀：酮癥酸中毒患者體內(nèi)都有不同程度缺鉀

（4）糾正酸中毒：補(bǔ)充5%碳酸氫鈉（不用乳酸鈉）

（5）治療并發(fā)癥：積極抗感染、糾正脫水、休克、心衰等。

533.酮癥酸中毒的處理

（1）胰島素治療：

（2）補(bǔ)液4.胰島素護(hù)理

（1）胰島素保存:禁止冷凍；為防止注射部位脂肪萎縮，使用期間放在室溫20度以下。

（2）注意有效期和單位換算

（3）劑量應(yīng)準(zhǔn)確

（4）混合注射胰島素時(shí)，先抽正規(guī)胰島素，再抽魚(yú)精蛋白鋅胰島素

（5）注射部位的選擇與輪換：皮下注射

（6）低血糖反應(yīng)：最常發(fā)生，危險(xiǎn)性也較大

544.胰島素護(hù)理

（1）胰島素保存:禁止冷凍；為防止注射下丘腦：人體最重要的神經(jīng)內(nèi)分泌器官是神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)聯(lián)系的樞紐。垂體：主要的中樞性內(nèi)分泌腺甲狀腺：人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺體

下丘腦：人體最重要的神經(jīng)內(nèi)分泌器官是神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)聯(lián)系55565626、要使整個(gè)人生都過(guò)得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟?lèi)必須具備一種能應(yīng)付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進(jìn)的力量，才是成功的保證?！_曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂(lè)之者?！鬃?/p>

29、勇猛、大膽和堅(jiān)定的決心能夠抵得上武器的精良。——達(dá)·芬奇

30、意志是一個(gè)強(qiáng)壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上?！灞救A謝謝！5726、要使整個(gè)人生都過(guò)得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟?lèi)必糖尿病病人的護(hù)理新ppt課件1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！⒎{西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過(guò)語(yǔ)言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒(méi)有紀(jì)律便如磨房里沒(méi)有水?！涿兰~斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺(jué)的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分?！慂Q琴糖尿病病人的護(hù)理新ppt課件糖尿病病人的護(hù)理新ppt課件1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！⒎{西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過(guò)語(yǔ)言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒(méi)有紀(jì)律便如磨房里沒(méi)有水。——夸美紐斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺(jué)的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分?！慂Q琴糖尿病DiabetesMellitus3隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)高的應(yīng)用型會(huì)計(jì)人才成為擺在中職教師面前的重要任務(wù)。而傳統(tǒng)意義上的教學(xué)模式僅僅只有理論知識(shí)，不能很好的將實(shí)踐與之結(jié)合，因此，在中職財(cái)會(huì)教學(xué)中運(yùn)用項(xiàng)目教學(xué)法，在教師的帶領(lǐng)下，將實(shí)踐與理論結(jié)合在一起，對(duì)學(xué)生進(jìn)行全方面的培訓(xùn)顯得格外重要。闡明了項(xiàng)目教學(xué)法的定義、應(yīng)用與意義。項(xiàng)目教學(xué)法中職財(cái)會(huì)教學(xué)應(yīng)用隨著人們意識(shí)水平的提高，在中職財(cái)會(huì)教學(xué)的過(guò)程中，人們逐漸認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，特別是針對(duì)學(xué)生的理論知識(shí)豐富而實(shí)踐能力不足的問(wèn)題，教師開(kāi)始重視學(xué)生的動(dòng)手思考能力并且著重培養(yǎng)學(xué)生這一方面的知識(shí)，于是展開(kāi)了項(xiàng)目教學(xué)模式。一、項(xiàng)目教學(xué)法的定義項(xiàng)目教學(xué)模式，顧名思義，選擇一個(gè)項(xiàng)目作為主體，教師作為引導(dǎo)者，學(xué)生作為項(xiàng)目的主力軍，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行探索和實(shí)踐，教師與學(xué)生共同完成項(xiàng)目，教師將理論融入實(shí)踐交給學(xué)生，學(xué)生在實(shí)踐中將理論完全了解，在完成項(xiàng)目的同時(shí)達(dá)到中職財(cái)會(huì)教學(xué)的成功。二、項(xiàng)目教學(xué)法在中職財(cái)會(huì)教學(xué)的意義1.提高學(xué)生的積極性。增加了教學(xué)的趣味性，激勵(lì)了學(xué)生的好奇心和開(kāi)發(fā)能力。在中職財(cái)會(huì)教學(xué)中，學(xué)生要求獨(dú)立思考、掌握大量的知識(shí)、能夠快速準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，而項(xiàng)目教學(xué)法將學(xué)生的各項(xiàng)技能完整的融合在一起，大大加深了對(duì)于理論知識(shí)的記憶力。2.與傳統(tǒng)模式不同。將傳統(tǒng)模式下的重視理論而輕視實(shí)踐的狀況打破，解決了教師只看重理論型人才而忽視了動(dòng)手能力強(qiáng)的學(xué)生。項(xiàng)目教學(xué)法不僅關(guān)心學(xué)生的理論知識(shí)，更加注重將知識(shí)轉(zhuǎn)換成實(shí)踐，使學(xué)生的綜合能力更加強(qiáng)大。3.形式的統(tǒng)一化。在中職財(cái)會(huì)教育的項(xiàng)目教學(xué)法中，學(xué)生之間通過(guò)課件的形式將項(xiàng)目完整的展現(xiàn)出來(lái)，在比較和觀察其他學(xué)生組的情況下，進(jìn)行修正和總結(jié)。這種方式對(duì)于學(xué)生之間不僅是一個(gè)互補(bǔ)的過(guò)程，還是一個(gè)查缺補(bǔ)漏的過(guò)程。在這種情況下，讓學(xué)生對(duì)其項(xiàng)目進(jìn)行嘗試，作為引導(dǎo)者和總指揮的教師適當(dāng)?shù)膶⑵洳蛔阒幹赋?，這樣不僅增加了學(xué)生之間的合作能力，也提高了教師與學(xué)生之間的溝通。三、在中職財(cái)會(huì)教育中項(xiàng)目教學(xué)法的應(yīng)用在中職財(cái)會(huì)教育中，可將項(xiàng)目教學(xué)法分為幾個(gè)部分：第一，選擇項(xiàng)目，教師將項(xiàng)目具體的展示出來(lái)，學(xué)生對(duì)其涉及的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行歸納整理和總結(jié)，確立項(xiàng)目的任務(wù)。第二，學(xué)生將完成項(xiàng)目的步驟整理出來(lái)并與教師討論將其完善。第三，學(xué)生按照任務(wù)方案將項(xiàng)目獨(dú)立完成。第四，將項(xiàng)目交由教師查看，教師對(duì)其出現(xiàn)的問(wèn)題與學(xué)生進(jìn)行溝通交流，經(jīng)過(guò)教師的指導(dǎo)，學(xué)生將任務(wù)中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行改正。第五，針對(duì)完成后的任務(wù)，教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間進(jìn)行交流，溝通犯過(guò)的錯(cuò)誤并吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，確保出現(xiàn)此種問(wèn)題后能及時(shí)改正。下文中將項(xiàng)目教學(xué)法結(jié)合基礎(chǔ)會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)管理課程通過(guò)具體的事例詳細(xì)的闡明出來(lái)。在小組活動(dòng)的項(xiàng)目教學(xué)法實(shí)施過(guò)程中，其小組的項(xiàng)目為：某地產(chǎn)公司的經(jīng)理，被公司派去購(gòu)買(mǎi)建材的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)資金短缺，經(jīng)理有兩種辦法可以選擇：第一種，經(jīng)理使用由出納開(kāi)出的為期一個(gè)月的不帶息的商業(yè)匯票來(lái)購(gòu)買(mǎi)建材，會(huì)計(jì)依據(jù)相關(guān)單據(jù)記賬；第二種，賒賬購(gòu)買(mǎi)。經(jīng)過(guò)小組的思考與討論，有幾個(gè)問(wèn)題不能解決。第一，在使用商業(yè)匯票購(gòu)買(mǎi)建材的同時(shí)，商業(yè)匯票的最好兌換期是什么時(shí)候？第二，因?yàn)榉N種原因不能在規(guī)定的日期內(nèi)還款，這樣賒賬購(gòu)買(mǎi)就變成了全額支付貸款，在這種情況下，企業(yè)是選擇賒賬貸款還是選擇不要現(xiàn)金折扣，為什么這樣選擇？第三，小組成員中有人提出從銀行借錢(qián)來(lái)購(gòu)買(mǎi)建材，這樣做主要是為了享受現(xiàn)金折扣的待遇，但是再向銀行借款的同時(shí)，也要承擔(dān)相應(yīng)的利息，因此在這個(gè)過(guò)程中想要了解一下銀行貸款對(duì)于公司來(lái)說(shuō)是不是有利的。以上的問(wèn)題是學(xué)生在思考討論后仍不能解決的問(wèn)題，這些問(wèn)題主要是根據(jù)現(xiàn)金折扣成本這一原理確立的，此時(shí)，教師適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)學(xué)生展開(kāi)新的學(xué)習(xí)內(nèi)容，學(xué)生得到新的知識(shí)，對(duì)于這一問(wèn)題有了新的思考和理解。根據(jù)新的思路將原本方案的好處和壞處重新的整理，并且進(jìn)行分析，得到最佳的項(xiàng)目方案。就在這個(gè)過(guò)程中，教師將商業(yè)融資方式的優(yōu)劣處完整的展現(xiàn)在學(xué)生面前，學(xué)生提供實(shí)踐將其完全結(jié)合起來(lái)，降低了學(xué)習(xí)的難度，也增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的趣味性，讓學(xué)生更加熱愛(ài)學(xué)習(xí)。在這個(gè)項(xiàng)目教學(xué)的過(guò)程中，教師僅擔(dān)當(dāng)著引導(dǎo)者的角色，學(xué)生才是實(shí)施的重點(diǎn)，對(duì)其初期的理解分析整合，問(wèn)題的提出、解決，尋找最佳的解決方案等，都令學(xué)生將理論與實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，不僅增加了實(shí)踐能力，而且也加大了對(duì)理論的掌握。四、在中職財(cái)會(huì)教學(xué)中項(xiàng)目教學(xué)法的注意事項(xiàng)1.重視理論基礎(chǔ)。在項(xiàng)目教學(xué)中，雖然實(shí)踐考驗(yàn)的是學(xué)生的動(dòng)手思考能力，但是如果沒(méi)有堅(jiān)實(shí)的理論，那么實(shí)踐不會(huì)出現(xiàn)顯著的成功，因?yàn)槔碚撌菍?shí)踐的基礎(chǔ)。2.把握好教師的作用。雖然項(xiàng)目教學(xué)中學(xué)生是主體，但是不能忽略教師在整個(gè)項(xiàng)目中的作用，教師作為引導(dǎo)者，是穿插在整個(gè)項(xiàng)目中的關(guān)鍵人物，沒(méi)有教師的引導(dǎo)，只靠學(xué)生的橫沖直撞是不會(huì)完成項(xiàng)目的，只有兩者很好的結(jié)合在一起，才能高效地完成項(xiàng)目。3.緊跟課本不超綱。實(shí)施項(xiàng)目教學(xué)法的主要目的是提高學(xué)生的上課積極性和實(shí)踐能力，所以，在項(xiàng)目教育的同時(shí)要緊緊結(jié)合課本，不能偏離課本內(nèi)容。五、總結(jié)在中職財(cái)會(huì)教學(xué)中，要有針對(duì)性的將傳統(tǒng)模式下的教學(xué)與項(xiàng)目教學(xué)結(jié)合起來(lái)，讓學(xué)生在重視基礎(chǔ)的同時(shí)能夠深入的了解思考，教師發(fā)揮自己引導(dǎo)者的作用讓學(xué)生完美的發(fā)揮其主導(dǎo)作用，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，達(dá)到理想的教學(xué)模式。在農(nóng)村中學(xué),因條件限制,再加上新課程改革,更使高中物理教學(xué)存在不少問(wèn)題,從而教學(xué)質(zhì)量跟不上。查閱往年的高考試題不難發(fā)現(xiàn),“3+綜合”考試中的物理試題越來(lái)越簡(jiǎn)單了,但對(duì)于農(nóng)村高中學(xué)生卻存在著不少困難,因?yàn)閭鹘y(tǒng)的物理教學(xué)使學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣于簡(jiǎn)化了的物理對(duì)象、物理模型及抽象的邏輯推理,而遇到實(shí)際問(wèn)題就束手無(wú)策、無(wú)法應(yīng)對(duì)了。在這種情況下,要進(jìn)行體驗(yàn)式物理課堂教學(xué),除了利用實(shí)驗(yàn)室中配備的器材外,還可以因地取材,利用身邊的資源,讓學(xué)生有動(dòng)手操作、親身體驗(yàn)的機(jī)會(huì),提高學(xué)生將實(shí)際物理問(wèn)題轉(zhuǎn)化為物理模型的能力,從而提高解決問(wèn)題的應(yīng)用能力。筆者從當(dāng)?shù)剞r(nóng)村高中的實(shí)際情況出發(fā),對(duì)以下幾個(gè)方面進(jìn)行探討。一、農(nóng)村高中物理教學(xué)困難1在農(nóng)村中學(xué),由于資金不足等條件限制,雖然學(xué)校都設(shè)置了物理實(shí)驗(yàn)室,但也存在著設(shè)施陳舊、數(shù)量不足、實(shí)驗(yàn)器材配備不全、器材不配套等問(wèn)題。這導(dǎo)致很多課堂教學(xué)內(nèi)容不能形象生動(dòng)進(jìn)行,很多學(xué)生實(shí)驗(yàn)甚至有些課堂演示實(shí)驗(yàn)不能有效開(kāi)展,從而大大降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性。2農(nóng)村高中優(yōu)秀師資數(shù)量匱乏,這也使得教學(xué)質(zhì)量很難跟上。目前大多數(shù)的農(nóng)村高中條件待遇較差,教師主要是剛畢業(yè)或畢業(yè)不久的青年教師,許多有經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)秀物理教師大多數(shù)都在農(nóng)村中學(xué)任教了幾年后,跳槽到待遇條件更好的學(xué)校。而青年教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足又缺少指導(dǎo),導(dǎo)致青年教師教學(xué)水平提高緩慢,教學(xué)質(zhì)量不高。部分新教師科研能力薄弱,缺乏愛(ài)心,工作缺乏積極性和責(zé)任心,不理解和尊重學(xué)生,知識(shí)面狹窄,不能適應(yīng)課程變化的新要求,等等這些因素都嚴(yán)重影響教學(xué)質(zhì)量的提高。3優(yōu)秀學(xué)生被“挖走”,很多學(xué)生不重視物理學(xué)習(xí)。物理學(xué)習(xí)很抽象枯燥,考試題目有時(shí)也偏難,物理平均分一直不高,不少優(yōu)秀學(xué)生都怕學(xué)物理,大多數(shù)學(xué)生對(duì)物理有恐懼感,從對(duì)物理不感興趣甚至討厭學(xué)物理,長(zhǎng)此以往形成惡性循環(huán)。而且農(nóng)村高中的學(xué)生大多數(shù)都是被重點(diǎn)高中或一些條件好的私立高中選剩的學(xué)生,他們基礎(chǔ)比較薄弱,缺乏準(zhǔn)確的物理模型,在實(shí)際問(wèn)題的眾多對(duì)象中,思維容易受到問(wèn)題表象的干擾,很難抓住對(duì)象本質(zhì)特征,因而難以從實(shí)際問(wèn)題中抽象出物理圖景和物理模型,形成認(rèn)識(shí)上的思維障礙。再者,由于現(xiàn)行教材、教科書(shū)中應(yīng)用性的生活事例較少,農(nóng)村高中學(xué)生在學(xué)習(xí)新知識(shí)時(shí),缺乏程序化的思維訓(xùn)練,在問(wèn)題的應(yīng)用上,學(xué)生仍然習(xí)慣于傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)和思維習(xí)慣,形成方法上的思維障礙。4由于課程改革,很多老師對(duì)新課程理念理解得不深,導(dǎo)致新課程標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)遇到了很大的困難,課程改革進(jìn)程緩慢的現(xiàn)象。課堂上,許多教師大部分的課堂依舊實(shí)施他們?cè)缫蚜?xí)慣了的傳統(tǒng)的“老師講,學(xué)生聽(tīng)”的教學(xué)模式。二、應(yīng)對(duì)策略1呼吁政府有關(guān)部門(mén)重視農(nóng)村高中的教學(xué)質(zhì)量,增加資金的投入,購(gòu)買(mǎi)教學(xué)儀器設(shè)備,優(yōu)化學(xué)校的硬件設(shè)施,這樣才能提高農(nóng)村高中的教學(xué)質(zhì)量。教學(xué)設(shè)備的好壞,在一定程度上對(duì)教學(xué)質(zhì)量起著舉足輕重的作用。2轉(zhuǎn)變思想觀念,加大師資培訓(xùn)的力度。學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)首先要轉(zhuǎn)變教師培訓(xùn)的觀念,要把培訓(xùn)隨時(shí)滲透到教師真實(shí)的教學(xué)情景和過(guò)程中。由于大多數(shù)農(nóng)村中學(xué)較偏遠(yuǎn),交通不方便,消息避塞,而指導(dǎo)考試的各項(xiàng)政策始終在變,教師觀念也應(yīng)該隨之變化。因此,不定期的開(kāi)展適當(dāng)?shù)难杏憰?huì)及兄弟學(xué)校之間的交流、與名師之間的對(duì)話,實(shí)現(xiàn)與名師名校資源共享,以達(dá)到取人之長(zhǎng),補(bǔ)已之短的功效。同時(shí)挽留優(yōu)秀教師,留住人才。4物理教師要更新教育理念,做一個(gè)實(shí)踐的思考者,思考著的實(shí)踐者。新課程改革已在農(nóng)村開(kāi)始,物理新教材對(duì)物理教師的綜合素質(zhì)提出了更高的要求和挑戰(zhàn),新的教育理念、教學(xué)方式、指導(dǎo)思想等對(duì)從事物理教學(xué)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的老師來(lái)講,確實(shí)是一場(chǎng)革命,同時(shí)要積極鼓勵(lì)和倡導(dǎo)教師在教學(xué)中探索,以新的理念指導(dǎo)自己的教學(xué)實(shí)踐,加強(qiáng)教學(xué)科研活動(dòng)。還要求老師改進(jìn)教學(xué)方法,激發(fā)學(xué)生興趣,物理教師還應(yīng)該了解與專(zhuān)業(yè)相關(guān)的一些基礎(chǔ)學(xué)科與周邊學(xué)科知識(shí),開(kāi)闊學(xué)生的視野,拓展學(xué)生的思維空間,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。5注重學(xué)生能力的培養(yǎng)。首先,通過(guò)啟發(fā)式教學(xué),把教學(xué)問(wèn)題變成一連串地提出問(wèn)題,在分析、解決問(wèn)題的過(guò)程中使知識(shí)和能力有機(jī)的結(jié)合起來(lái),要引導(dǎo)學(xué)生重視所學(xué)知識(shí),與其物理知識(shí)的聯(lián)系及其它學(xué)科相關(guān)知識(shí)的關(guān)聯(lián),促進(jìn)學(xué)生思維的發(fā)展;教師要善于運(yùn)用各種教學(xué)手段激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的自覺(jué)性和積極性,開(kāi)展積極的思維,以達(dá)到誘導(dǎo)學(xué)生創(chuàng)造性思維的目的。其次,老師平時(shí)要盡量與學(xué)生交流,鼓勵(lì)學(xué)生表現(xiàn)個(gè)性的思想,讓學(xué)生在教師面前敢想敢說(shuō),敢爭(zhēng)辯,這樣才能促進(jìn)學(xué)生的創(chuàng)新思維的發(fā)展。6加強(qiáng)直觀性教學(xué)、提高物理學(xué)習(xí)興趣。由于農(nóng)村高中學(xué)生的物理基礎(chǔ)較弱,底子較薄,老師應(yīng)盡量采用直觀形象的教學(xué)方法,課堂上多做一些演示實(shí)驗(yàn),多使用一些用日常生活用品來(lái)制作的教具,多舉一些通俗易懂的實(shí)例,使學(xué)生能夠通過(guò)具體的物理現(xiàn)象來(lái)掌握物理概念,使他們知道物理知識(shí)遍布我們的生活中,提高學(xué)生對(duì)物理的興趣,減少或消除對(duì)物理的恐懼感。通過(guò)實(shí)物演示的直觀教學(xué)使抽象的物理概念與生活實(shí)例聯(lián)系起來(lái),變抽象為形象,變枯燥為生動(dòng),提高了學(xué)生的物理學(xué)習(xí)興趣,增強(qiáng)克服困難的信心。切實(shí)做好實(shí)驗(yàn)教學(xué),提高學(xué)生動(dòng)手能力和解決實(shí)際問(wèn)題能力,培養(yǎng)學(xué)生實(shí)驗(yàn)、實(shí)踐能力。7優(yōu)化課堂教學(xué),選擇適合學(xué)生的教育。由于物理考試題相對(duì)較難,平均分低,農(nóng)村學(xué)生底子薄,基礎(chǔ)不一,能力參差不齊,老師要選擇適合不同層次學(xué)生的教育及教學(xué)方法,要牢固確立每一個(gè)學(xué)生都能教好的信心。教學(xué)進(jìn)度不求快,教學(xué)內(nèi)容不求多,而要根據(jù)實(shí)際情況做到抓基礎(chǔ)和重能力。可以實(shí)施“分層作業(yè)”,完全拋棄統(tǒng)一作業(yè)的要求。按學(xué)生實(shí)際情況,把作業(yè)分成三類(lèi),基礎(chǔ)差的辦法是“低起點(diǎn)、補(bǔ)臺(tái)階、扶著走”,基礎(chǔ)一般的方法是“慢變化、多練習(xí)、小步走、重反饋”,基礎(chǔ)好的辦法是“小綜合、多變化、主動(dòng)走、促能力”。通過(guò)分層作業(yè),讓所有學(xué)生都能切實(shí)提高物理成績(jī)。糖尿病病人的護(hù)理新ppt課件1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！?8糖尿病病人的護(hù)理新課件59糖尿病病人的護(hù)理新課件60糖尿病病人的護(hù)理新課件61糖尿病病人的護(hù)理新課件62二、糖尿病的分類(lèi)(Classification)

1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus,T1DM）2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）其他特殊類(lèi)型糖尿病63二、糖尿病的分類(lèi)(Classification)1型糖尿?。?一)1型糖尿病：約占5~10%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和特發(fā)性，多為前者。相對(duì)特征：青少年起病(juvenileonsetdiabetes)具酮癥傾向(pronesstoketosis)對(duì)胰島素敏感自身免疫異常特征胰島素、C肽水平低

64(一)1型糖尿?。杭s占5~10%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和特發(fā)（二）2型糖尿?。杭s占90~95%，發(fā)病率與胰島素（Ins）抵抗和分泌缺陷有關(guān)。相對(duì)特征：多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)無(wú)酮癥傾向多成年發(fā)病無(wú)胰島素β細(xì)胞自身免疫損傷血漿Ins、C肽水平可正?；蛏?，對(duì)Ins不敏感65（二）2型糖尿?。杭s占90~95%，發(fā)病率與胰島素（Ins）（三）其他特殊類(lèi)型DMβ細(xì)胞功能缺陷Ins作用遺傳學(xué)性缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌病藥物和化學(xué)所致感染不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)DM、遺傳綜合征其它有時(shí)伴有糖尿病的遺傳綜合征66（三）其他特殊類(lèi)型DM9(四)妊娠糖尿?。℅estationDiabeticMellitus.GDM）

6710三.病因、發(fā)病機(jī)制和自然史

遺傳因素及環(huán)境因素共同參與。（一）1型糖尿?。浩浒l(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段第1期：遺傳易感性第2期：?jiǎn)?dòng)自身免疫反應(yīng)第3期：免疫學(xué)異常，該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身抗體ICA:胰島細(xì)胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體GAD:谷氨酸脫羧酶抗體，更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有助于區(qū)分1型和2型。4.第4期：進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪第5期：臨床糖尿病第6期：糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯

68三.病因、發(fā)病機(jī)制和自然史11（二）2型糖尿病遺傳易感性：多基因疾病。胰島素抵抗（IR）和（或）B細(xì)胞功能缺陷IR：是指機(jī)體對(duì)一定量胰島素生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。糖耐量減低（IGT）空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）臨床糖尿病69（二）2型糖尿病12病因遺傳因素生活壓力生活緊張肥胖應(yīng)激狀態(tài)、子宮內(nèi)環(huán)境缺乏體育鍛煉不良的飲食習(xí)慣70病因遺傳因素生活壓力生活緊張肥胖應(yīng)激狀態(tài)、子宮內(nèi)環(huán)境缺乏胰島素↓、胰島素抵抗

葡萄糖利用↓糖異生↑蛋白質(zhì)合成↓脂肪合成↓分解↑能量生成↓組織處于葡萄血糖↑糖饑餓狀態(tài)血漿滲透壓↑滲透性利尿尿量增多疲乏無(wú)力分解↑甘油三酯↑游離脂肪酸↑酮體生成↑酮癥多食體重減輕口渴、多飲三、病理生理71胰島素↓、胰島素抵抗葡萄糖利用↓臨床表現(xiàn)72臨床表現(xiàn)15臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群1.典型癥狀：“三多一少”，視力模糊；

皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致。女性外陰搔癢其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽(yáng)痿等2.多數(shù)病人起病隱襲，無(wú)明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診3.反應(yīng)性低血糖4.圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高5.健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高73臨床表現(xiàn)16多飲視物模糊體重減輕多食疲乏多尿74多飲視物模糊體重減輕多食疲乏多尿17六、臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足急性并發(fā)癥75六、臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒慢性并發(fā)癥糖尿病大血酮癥酸中毒(DKA)

1、概念：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱(chēng)之。

(特點(diǎn)：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒)

2、誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、應(yīng)激等。急性并發(fā)癥76酮癥酸中毒(DKA)急性并發(fā)癥193、臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來(lái)糖尿病癥狀加重；初期：糖尿病多飲（polydispsia）、多尿(polyuria)癥狀加重。繼之疲乏無(wú)力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時(shí)伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。中期：代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋(píng)果味。血糖可高達(dá)30mmmol/L或以上，尿酮強(qiáng)陽(yáng)性。晚期：病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（PH<7.1）此外，由感染所誘發(fā)或伴有伴發(fā)癥者則其臨床表現(xiàn)視感染部位、或伴發(fā)癥的不同而定。急性并發(fā)癥77急性并發(fā)癥20酮癥酸中毒(DKA)：4、化驗(yàn)血：血糖16.7～33.3mmol/L

血酮>4.8mmol/L（50mg/dl）

PH﹤7.35

尿：糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）急性并發(fā)癥78酮癥酸中毒(DKA)：急性并發(fā)癥21高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）病死率高達(dá)40%。多見(jiàn)于50～70歲。誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重高血糖脫水血滲透壓增高而無(wú)顯著的酮癥酸中毒。神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、昏迷。實(shí)驗(yàn)室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl）血鈉可在155mmol/L

血漿滲透壓可達(dá)330～460mmol/L

急性并發(fā)癥79高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）病死率高達(dá)40%。多見(jiàn)于5糖尿病高滲性昏迷是一種因嚴(yán)重高血糖、高血鈉、高滲透壓所致的脫水但無(wú)酮癥的綜合癥,病情危重,病死率較高,國(guó)外早期報(bào)告死亡率高達(dá)40-70%.80糖尿病高滲性昏迷是一種因嚴(yán)重高血糖、高血鈉、高滲透壓所致的脫感染皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見(jiàn)的感染，以女性多見(jiàn)，且常合并真菌性陰道炎。呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。急性并發(fā)癥81感染急性并發(fā)癥24大血管病變1.大中動(dòng)脈的粥樣硬化：

冠狀動(dòng)脈受累冠心病腦動(dòng)脈受累腦血管疾病2型DM主要死亡原因肢體動(dòng)脈粥樣硬化下肢痛、感覺(jué)異常、壞疽腎動(dòng)脈腎功能受損截肢慢性并發(fā)癥82大血管病變1.大中動(dòng)脈的粥樣硬化：冠狀動(dòng)脈受累冠心病腦動(dòng)脈受微血管病變病理改變：

1、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織

2、微血管病變：

微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚慢性并發(fā)癥83微血管病變病理改變：微循環(huán)障礙慢性并發(fā)癥26微血管病變（視網(wǎng)膜病變）糖尿病視網(wǎng)膜病變

(diabeticretinopathy)按眼底改變可分六期，兩大類(lèi)Ⅰ~Ⅲ期為背景性視網(wǎng)膜病變(backgroundretinopathy)Ⅳ~(yú)Ⅵ期為增殖型視網(wǎng)膜病變(proliferativeretinopathy),新生血管出現(xiàn)是其主要標(biāo)志慢性并發(fā)癥84微血管病變（視網(wǎng)膜病變）糖尿病視網(wǎng)膜病變

(diabetic視網(wǎng)膜病變正常眼底I期黃斑部可見(jiàn)少量微血管瘤慢性并發(fā)癥II期視網(wǎng)膜可見(jiàn)小出血微血管瘤，硬性滲出III期視網(wǎng)膜可見(jiàn)出血點(diǎn)，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑。是視網(wǎng)膜缺氧的表現(xiàn)。IV期視網(wǎng)膜開(kāi)始出現(xiàn)新生血管V期新生血管引起玻璃體出血VI期玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離85視網(wǎng)膜病變正常眼底I期黃斑部可見(jiàn)少量微血管瘤慢性并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變

眼：致盲原因：

1、視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因。

2、其他白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等慢性并發(fā)癥86視網(wǎng)膜病變眼：致盲原因：慢性并發(fā)癥29微血管病變（腎臟病變）腎臟病變

病史常>10年，分五期毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一腎小球硬化癥是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其嚴(yán)重性僅次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變。慢性并發(fā)癥87微血管病變（腎臟病變）腎臟病變

慢性并發(fā)癥30微血管病變心肌：糖尿病心肌?。盒募?nèi)微血管病變和心肌代謝紊亂導(dǎo)致心肌廣泛性灶性壞死，稱(chēng)～。可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心臟自主神經(jīng)功能紊亂可引起心律失常。慢性并發(fā)癥88微血管病變心?。郝圆l(fā)癥31（2）周?chē)窠?jīng)(peripheralneuropathy)為最常見(jiàn)，通常為對(duì)稱(chēng)性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。神經(jīng)病變（3）自主神經(jīng)病變(autonomicneuropathy)a心血管—體位性低血壓、心律失常b消化系統(tǒng)—胃消化障礙至腹脹c膀胱受累—尿潴流、尿失禁d生殖系統(tǒng)—陽(yáng)痿、性功能障礙e其他包括出汗及皮膚溫度異常、未察覺(jué)的低血糖及瞳孔改變（1）中樞神經(jīng)病變89（2）周?chē)窠?jīng)(peripheralneuropathy)糖尿病足(diabeticfoot)概念：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。

糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。分類(lèi)：神經(jīng)性、缺血性、混合型

慢性并發(fā)癥90糖尿病足(diabeticfoot)概念：慢性并發(fā)癥330級(jí):有危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍1級(jí)：淺潰瘍，無(wú)感染2級(jí)：深潰瘍＋感染3級(jí)：深潰瘍＋感染＋骨病變或膿腫4級(jí)：局限性壞疽5級(jí)：全足壞疽Wagner分級(jí)910級(jí):有危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍1級(jí)：淺潰瘍，無(wú)感染2級(jí)：深潰瘍＋感1型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)別點(diǎn)921型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)別點(diǎn)35七、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖測(cè)定：腎糖閾當(dāng)血糖達(dá)到8～10mmol/L，尿糖陽(yáng)性。陽(yáng)性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能2.血糖測(cè)定：正?？崭寡欠秶鸀?.9～6.1mmol/L?？崭寡谴笥?.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖大于11mmol/L

是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。

93七、實(shí)驗(yàn)室檢查363、OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）OGTT:

當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或疑為糖尿病時(shí)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。準(zhǔn)備：試驗(yàn)前3天每日進(jìn)食碳水化合物≥150g，禁食10--16

小時(shí)葡萄糖：成人75g，兒童1.75g/Kg方法：將75g葡萄糖溶于300ml溫水中，5分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖后0.5、1.5、2小時(shí)取靜脈血測(cè)定血糖水平其它：靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT）

943、OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）37糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，可以確診

2：糖尿病癥狀+空腹血漿血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，可以確診

3：糖尿病癥狀+OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值≥11.1mmol/L，可以確診。如癥狀不典型，需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立!術(shù)語(yǔ)解釋?zhuān)?.空腹：指8~10小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入

2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕

3.空腹血漿血糖(FPG)：正常值3.9~6.1mmol/L(70~108mg/dl)

4.空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)：6.1~6.9mmol/L(110~125mg/dl)5.空腹血漿血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，考慮糖尿病6.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)<7.7mmol/L(<139mg/dl)為正常

7.口服葡萄糖耐量減低(IGT)7.8~11.0mmol/L(140~199mg/dl)為減低8.口服葡萄糖耐量≥11.1mmol/L(≥200mg/dl)，考慮糖尿病95糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖≥11.1mmo九、糖尿病的治療原則：早期治療、綜合治療、治療措施個(gè)性化目的：使血糖達(dá)到或接近正常水平糾正代謝紊亂消除糖尿病癥狀防止或延緩并發(fā)癥延長(zhǎng)壽命，降低死亡率

五架馬車(chē)健康教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療血糖監(jiān)測(cè)96九、糖尿病的治療原則：早期治療、綜合治療、治療措施個(gè)性化磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)雙胍類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)α-糖苷酶抑制劑口服降糖藥分類(lèi)促胰島素分泌劑胰島素增敏劑97磺脲類(lèi)口服降糖藥分類(lèi)促胰島素分泌劑胰島素增敏劑40口服藥物種類(lèi)作用機(jī)制適應(yīng)癥代表藥物使用方法不良反應(yīng)促胰島素分秘劑藥物與胰島β細(xì)胞膜上磺脲類(lèi)藥物受體，促進(jìn)胰島素分泌。前提條件：有功能的胰島B細(xì)胞。新診斷的T2DM,飲食和運(yùn)動(dòng)療法不佳磺脲類(lèi)非磺脲類(lèi)(格列奈類(lèi))餐前半小時(shí)低血糖反應(yīng)體重增加皮膚過(guò)敏消化癥狀胰島素增敏劑增加胰島素敏感性，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，抑制肝糖原分解和糖異生。T2DMT1DM（與胰島素合用）雙胍類(lèi)（二甲雙胍一線藥物）噻唑烷二酮（格列酮類(lèi)）餐中或餐后服用低血糖反應(yīng)體重增加皮膚過(guò)敏消化癥狀乳酸性酸中毒α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）