急診醫(yī)學(xué)第四章多器官功能障礙綜合征課件

第十四章多器官功能障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）《急診醫(yī)學(xué)》汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科劉駿達(dá)第十四章多器官功能障礙綜合征（MultipleOrga多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MutipleOrganDysfunctionSyndromeMODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭(mutipleorganfailureMOF)甚至死亡多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（Mutiple2多器官功能衰竭死亡率累及臟器數(shù)死亡率（%）250-60372-100485-1005100多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能衰竭死亡率累及臟器數(shù)死亡率（%）250-603723嚴(yán)酷的臨床現(xiàn)實(shí)：3個(gè)臟器障礙的死亡率就可達(dá)100%MODS的晚期，臨床的努力幾乎是徒勞目前，就是尋找它的萌芽狀態(tài)病理生理學(xué)發(fā)現(xiàn)了它可逆可治的階段---SIRS （systemicinflammatoryresponsesyndrome）急診醫(yī)師一開(kāi)始就必須識(shí)別和介入的時(shí)刻—病人出現(xiàn)SIRS多器官功能障礙綜合征——周榮斌嚴(yán)酷的臨床現(xiàn)實(shí)：3個(gè)臟器障礙的死亡率就可達(dá)100%多器官功能4第一節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征Systemicinflammatoryresponsesyndromesirs第一節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征Systemicinflamm主要教學(xué)內(nèi)容

概述1

病理生理機(jī)制2

臨床特點(diǎn)及診斷

3

治療4多器官功能障礙綜合征——周榮斌主要教學(xué)內(nèi)容概述16一、概念

是指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過(guò)程的臨床綜合征有別又有聯(lián)系于嚴(yán)重膿毒癥。

又稱重癥感染，是指膿毒癥（感染及非感染）伴器官功能障礙或衰竭

全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥多器官功能障礙綜合征——周榮斌一、概念是指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度7

感染因素

細(xì)菌病毒真菌寄生蟲(chóng)病因非感染因素

創(chuàng)傷、燒傷休克DIC重癥胰腺炎再灌注損傷擠壓綜合征、超敏反應(yīng)、外源炎癥介質(zhì)、中毒

病因分類多器官功能障礙綜合征——周榮斌感染因素病因非感染因素病8感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系多器官功能障礙綜合征——周榮斌感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系多器官功能障礙綜合征——周榮斌9二、病理生理機(jī)制SIRS發(fā)病機(jī)制3.免疫功能失調(diào):抗炎紊亂、失敗1.炎癥細(xì)胞激活：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞

2.炎癥介質(zhì)釋放：TNFa,IL-1\6\8生理效應(yīng)：內(nèi)皮損傷、蛋白酶自由基釋放等多器官功能障礙綜合征——周榮斌二、病理生理機(jī)制SIRS發(fā)病機(jī)制3.免疫功能1.炎癥細(xì)10SIRS的發(fā)展階段嚴(yán)重全身反應(yīng)期：促、抗炎失衡SIRS全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期：炎癥全身釋放未嚴(yán)重?fù)p害局部反應(yīng)期:局部炎癥反應(yīng)過(guò)度免疫抑制期:代償抗炎免疫麻痹免疫功能紊亂期：瀑布效應(yīng)、炎癥抗炎過(guò)度損傷損人損它MODSSIRS多器官功能障礙綜合征——周榮斌SIRS的發(fā)展階段嚴(yán)重全身反應(yīng)期：促、抗炎失衡SIRS11促炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生原始病因感染非感染抗炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生

全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS細(xì)胞調(diào)亡

SIRS過(guò)度免疫功能障礙

CARS過(guò)度

MODS

SIRS過(guò)度

休克

SIRS過(guò)度局部促炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì)SIRS臨床發(fā)病過(guò)程多器官功能障礙綜合征——周榮斌促炎介質(zhì)原始病因抗炎介質(zhì)12三、臨床特點(diǎn)及診斷1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細(xì)胞＞0.10SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)多器官功能障礙綜合征——周榮斌三、臨床特點(diǎn)及診斷1T2Ｒ3HR4WBCSIR13四、治療1.去除誘因2.病因治療:如抗感染

3.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理:皮質(zhì)激素胸腺肽4.對(duì)癥支持:降溫\吸氧\補(bǔ)液5.中醫(yī)中藥:治MODS未病多器官功能障礙綜合征——周榮斌四、治療1.去除誘因2.病因治療:如抗感染3.14第二節(jié)多器官功能障礙綜合征第四章多器官功能障礙綜合征第二節(jié)多器官功能障礙綜合征第四章多器官功能障礙綜合多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征——周榮16多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征——周榮171992：MODS概念多器官功能障礙綜合征

1991年8月AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SocietyofCriticalCareMedicine,SCCM)在芝加哥共同倡議將MOF更名為MODS,1992：MODS廣泛接受機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，多個(gè)器官不能維持自身正常功能的一系列病理生理改變及臨床表現(xiàn)包括早期的多器官功能障礙到晚期的MOF提出MODS意義:必須早識(shí)別、早診斷、早干預(yù)！多器官功能障礙綜合征——周榮斌1992：MODS概念多器官功能障礙綜合征1991年818主要教學(xué)內(nèi)容

概述

1

臨床表現(xiàn)

2

診斷標(biāo)準(zhǔn)

3

急診處理

4多器官功能障礙綜合征——周榮斌主要教學(xué)內(nèi)容概述1191發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài)

2衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官3從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過(guò)24小時(shí)，多者為數(shù)日

概念

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn)@@

多器官功能障礙綜合征——周榮斌1發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定的204器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)：常常是最先肺和消化器（官）道5病理變化缺乏特異性：器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不相一致6病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征——周榮斌45病理變化缺乏特異性：器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不217單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過(guò)程，器官功能障礙和病理?yè)p害都是可逆的：如肝腎

8發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性：細(xì)胞水腫、炎癥侵潤(rùn)、微血栓形成，無(wú)壞死、增生、纖維化9休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征——周榮斌7單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過(guò)程，器官功能障礙和病理22器官衰竭發(fā)生率及次序多器官功能障礙綜合征——周榮斌器官衰竭發(fā)生率及次序多器官功能障礙綜合征——周榮斌231器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥：如肝腎綜合征、肺性腦病2多種病因作用分別所致多個(gè)器官功能障礙的簡(jiǎn)單相加，老年同時(shí)多發(fā)的慢性病3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累

MODS需排除的情況概念多器官功能障礙綜合征——周榮斌1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥：如肝腎綜合征、肺性腦病24病因

①嚴(yán)重感染

②休克③心肺復(fù)蘇后④?chē)?yán)重創(chuàng)傷⑤大手術(shù)多器官功能障礙綜合征——周榮斌病因①嚴(yán)重感染25⑥嚴(yán)重?zé)C、凍）傷⑦擠壓綜合征⑧重癥胰腺炎⑨急性藥物或毒物中毒等病因

多器官功能障礙綜合征——周榮斌⑥嚴(yán)重?zé)C、凍）傷26誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇

持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復(fù)輸血

創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分＞25分長(zhǎng)期禁食

高危因素

營(yíng)養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病

糖皮質(zhì)激素過(guò)量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥多器官功能障礙綜合征——周榮斌誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇高危因素27發(fā)病機(jī)制二次打擊或雙相預(yù)激

組織缺血再灌注損傷

基因調(diào)控

細(xì)菌毒素炎癥反應(yīng)失控

腸道屏障功能破壞

MODSMODS機(jī)制學(xué)說(shuō)多器官功能障礙綜合征——周榮斌發(fā)病機(jī)制二次打擊組織缺血基因調(diào)控細(xì)菌毒素炎癥反應(yīng)失控28

組織器官低灌注

組織缺氧

無(wú)氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細(xì)胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染

MODS

缺血再灌注導(dǎo)致的MODS多器官功能障礙綜合征——周榮斌組織器官低灌注組織缺氧無(wú)氧代謝血流再分29第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴(yán)重的SIRSSIRSMODS第二次打擊再次休克、感染、缺氧

康復(fù)

SIRS

康復(fù)

MODS多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說(shuō)

多器官功能障礙綜合征——周榮斌第一次打擊嚴(yán)重的SIRSSIRSMODS第二次打30預(yù)后

MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無(wú)有效特異治療方法，預(yù)后差多器官功能障礙綜合征——周榮斌預(yù)后多器官功能障礙綜合征——周榮斌31多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率（%）032

臨床表現(xiàn)

分期

分類分型

臨床監(jiān)測(cè)

二、臨床表現(xiàn)多器官功能障礙綜合征——周榮斌臨床表現(xiàn)分期分類分型臨床監(jiān)測(cè)二、臨床表33

臨床特征有一定的時(shí)間間隔多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出臨床特征

多器官功能障礙綜合征——周榮斌臨床特征有一定的時(shí)間間隔多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官34臨床分期MODS一般病程2～3W四個(gè)階段：休克、復(fù)蘇、高分解代謝狀態(tài)、器官衰竭患者可以死于以上任何一階段多器官功能障礙綜合征——周榮斌臨床分期MODS一般病程2～3W多器官功能障礙綜合征——周35分類分型

原發(fā)性

嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果

繼發(fā)性

并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果

MODS分類多器官功能障礙綜合征——周榮斌分類分型原發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確36MODS分型

單相速發(fā)型

雙相遲發(fā)型

反復(fù)型

1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙，高齡、體弱或者合并長(zhǎng)期慢性疾病人3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個(gè)短暫的病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)定期，短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙多器官功能障礙綜合征——周榮斌MODS分型單相速發(fā)型雙相遲發(fā)型反復(fù)型1感染等37MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1期（僅輕癥狀）2期癥狀及指標(biāo)陽(yáng)性出現(xiàn)3期早期衰竭癥狀和指標(biāo)4期晚期衰竭癥狀一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴性高動(dòng)力學(xué)休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙多器官功能障礙綜合征——周榮斌MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1期（僅輕癥狀）2期38三、診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)絕對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合臨床表現(xiàn)診斷，一般同時(shí)具有以下因素存在可以診斷MODS1.具有嚴(yán)重的應(yīng)激誘因病因（休克、創(chuàng)傷、感染等）；2.SIRS或者膿毒癥臨床表現(xiàn)；3.發(fā)生2個(gè)或者以上貫序功能障礙；國(guó)內(nèi)外有很多MODS評(píng)分和診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是目前還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)較有影響的是Marshall評(píng)分和95年的廬山標(biāo)準(zhǔn)（P48）多器官功能障礙綜合征——周榮斌三、診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)絕對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合臨床表現(xiàn)診斷，多器官39三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（Fry標(biāo)準(zhǔn)）器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)，PCWP≤18mmHg，或無(wú)左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分多器官功能障礙綜合征——周榮斌三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（Fry標(biāo)準(zhǔn)）器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)40四、急診處理暫時(shí)無(wú)特效療法，器官監(jiān)護(hù)和支持仍是主要手段預(yù)防MODS發(fā)生發(fā)展是目前降低病死率較有效的方法治療原則：1.控制原發(fā)病，去病因；2.合理抗感染措施；3.器官功能代謝的監(jiān)護(hù)和支持4.糾正組織氧代謝紊亂，缺氧和氧自由基損傷；5.危重癥的營(yíng)養(yǎng)代謝支持；6.免疫調(diào)節(jié)劑的使用；7中醫(yī)藥治療（含辯證診治思維）多器官功能障礙綜合征——周榮斌四、急診處理暫時(shí)無(wú)特效療法，器官監(jiān)護(hù)和支持仍是主要手段多器官41四、急診處理控制原發(fā)病器官功能支持易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療連續(xù)性腎臟替代治療中醫(yī)藥治療

MODS治療

多器官功能障礙綜合征——周榮斌四、急診處理控制原發(fā)病合理使用抗生素MODS治療多器42急診處理一、控制原發(fā)?。菏顷P(guān)鍵，如感染，病理產(chǎn)科處理原發(fā)病：盡早、徹底，如外科急診手術(shù)，徹底清創(chuàng)去除病灶（腹膜炎、急性阻塞性化膿性膽管炎）腸梗阻的早期胃腸減壓低血容量休克的液體復(fù)蘇多器官功能障礙綜合征——周榮斌急診處理一、控制原發(fā)?。憾嗥鞴俟δ苷系K綜合征——周榮斌43二、器官功能支持---提高氧供措施氧療機(jī)械通氣

補(bǔ)充循環(huán)血容量

增加血紅蛋白濃度紅細(xì)胞比容

多器官功能障礙綜合征——周榮斌二、器官功能支持---提高氧供措施氧療補(bǔ)充循環(huán)血容量增44二、器官功能支持---降低氧耗措施1、降溫：物理、藥物低溫處理（如冬眠療法）2、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療法：減少大腦軀體氧耗3、抗驚厥：安定，Lumina4.呼吸機(jī)輔助呼吸減少呼吸肌肉做功多器官功能障礙綜合征——周榮斌二、器官功能支持---降低氧耗措施1、降溫：物理、藥物低溫處45YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制驚厥

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

呼吸支持

降溫

多器官功能障礙綜合征——周榮斌YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制驚46三、易損器官功能的保護(hù)血管活性藥物及CRRT等方法1、腎2、胃腸道:預(yù)防應(yīng)激潰瘍（抑制胃酸、保護(hù)胃腸黏膜，胃腸微生態(tài)平衡，中藥多器官功能障礙綜合征——周榮斌三、易損器官功能的保護(hù)血管活性藥物及CRRT等方法多器官功能47四、代謝支持調(diào)理危重癥的營(yíng)養(yǎng)支持，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多器官功能障礙綜合征——周榮斌四、代謝支持調(diào)理危重癥的營(yíng)養(yǎng)支持，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多器官功能障礙48五、抗感染治療注意抗G-早期、靜脈、廣譜經(jīng)驗(yàn)治療上防耐藥：血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)多器官功能障礙綜合征——周榮斌五、抗感染治療注意抗G-多器官功能障礙綜合征——周榮斌49六、免疫調(diào)理治療抗炎，抗免疫失衡是大方向，目前效果未理想烏司他丁、己酮可可堿多器官功能障礙綜合征——周榮斌六、免疫調(diào)理治療抗炎，抗免疫失衡是大方向，目前效果未理想多器50七、連續(xù)性腎替代療法CRRT一是模擬腎的排泄功能，平衡體液二是減少炎癥介質(zhì)多器官功能障礙綜合征——周榮斌七、連續(xù)性腎替代療法CRRT一是模擬腎的排泄功能，平衡體液多51八、中醫(yī)中藥的治療清熱解毒、活血祛瘀、扶正養(yǎng)陰，辯“癥”中醫(yī)思維更重要，不要機(jī)械論，不要形而上學(xué)大黃、黃芪、當(dāng)歸（方劑：生脈散）血必凈注射液成份紅花，赤芍，川芎，丹參，當(dāng)歸多器官功能障礙綜合征——周榮斌八、中醫(yī)中藥的治療清熱解毒、活血祛瘀、扶正養(yǎng)陰，辯“癥”中醫(yī)52第三節(jié)膿毒癥第四章多器官功能障礙綜合征第三節(jié)膿毒癥第四章多器官功能障礙綜合征主要教學(xué)內(nèi)容概念1病理生理機(jī)制2臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)3治療4多器官功能障礙綜合征——周榮斌主要教學(xué)內(nèi)容概念1病理生理機(jī)制254是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無(wú)法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭是感染因素（可能沒(méi)確切證據(jù)）引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥一、概念多器官功能障礙綜合征——周榮斌是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無(wú)法糾正持續(xù)的55膿毒癥特點(diǎn)1.全身炎癥反應(yīng)2.嚴(yán)重感染6.最終導(dǎo)致MODS5.病理過(guò)程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無(wú)關(guān)3.血培養(yǎng)有或無(wú)陽(yáng)性結(jié)果4.可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過(guò)程中多器官功能障礙綜合征——周榮斌膿毒癥特點(diǎn)1.全身炎癥反應(yīng)2.嚴(yán)重感染6.最終導(dǎo)致M56二、病理生理機(jī)制1炎癥失衡及免疫功能紊亂2神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)3低血壓與氧彌散和氧利用障礙多器官功能障礙綜合征——周榮斌二、病理生理機(jī)制123低血壓與氧彌散和氧利用障礙多器官功能障574心肌抑制5內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加6凝血功能障礙及微血栓形成病理生理機(jī)制多器官功能障礙綜合征——周榮斌45內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加6凝血功能障礙及微血栓形成病587高代謝和營(yíng)養(yǎng)不良（細(xì)胞高消耗衰竭

8腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素

9受體與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)（免疫應(yīng)答抗原遞呈：應(yīng)激、凋亡、10基因多態(tài)性(反應(yīng)基因個(gè)體差別，臨床爆發(fā)型病例）病理生理機(jī)制多器官功能障礙綜合征——周榮斌7高代謝和營(yíng)養(yǎng)不良（細(xì)胞高消耗衰竭8腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位及59內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)變化多器官功能障礙綜合征——周榮斌內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)變化多器官功能障礙綜合征——周榮斌60凝血機(jī)制變化多器官功能障礙綜合征——周榮斌凝血機(jī)制變化多器官功能障礙綜合征——周榮斌61三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀及監(jiān)測(cè)指標(biāo)組織灌注↓尿量↓血流動(dòng)力學(xué)：心排↑氧攝取↓全身表現(xiàn)：fever\HR\WBC↑感染:C反應(yīng)蛋白↑等代謝變化：Insulin↑BS↑器官功能障礙：BUN↑PLT↓DB↑多器官功能障礙綜合征——周榮斌三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀組織灌注↓尿量↓血流動(dòng)力學(xué)62膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn):1項(xiàng)炎癥反應(yīng)指標(biāo)+2個(gè)感染指標(biāo)一般指征炎癥反應(yīng)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組織灌注指標(biāo)

器官功能障礙指標(biāo)膿毒癥①發(fā)熱②心率＞90次/分③呼吸＞30次/分④意識(shí)狀態(tài)改變⑤明顯水腫⑥高糖血癥①白細(xì)胞增多②C反應(yīng)蛋白＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差③降鈣素原＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差①低血壓②混合靜脈血氧飽和度＞70%③心排出指數(shù)＞3.5L/（min·m2）①低氧血癥②少尿，肌酐增加③凝血異常④血小板減少⑤腹脹⑥高膽紅素血癥①高乳酸血癥（乳酸＞3mmol/L）②毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)＞2秒或皮膚出現(xiàn)花斑多器官功能障礙綜合征——周榮斌膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn):1項(xiàng)炎癥反應(yīng)指標(biāo)+2個(gè)感染指標(biāo)一般指征炎癥反63四、治療膿毒癥抗感染治療糖皮質(zhì)激素低潮氣量通氣對(duì)癥治療器官功能監(jiān)測(cè)和支持免疫調(diào)理治療液體復(fù)蘇中醫(yī)中藥治療多器官功能障礙綜合征——周榮斌四、治療膿毒癥液體復(fù)蘇中醫(yī)中藥治641．補(bǔ)液①補(bǔ)液使CVP達(dá)到8～12mmHg②平均動(dòng)脈壓≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg·h④中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目標(biāo)治療①2．血管活性藥物（1）多巴胺（2）去甲腎上腺素（3）多巴酚丁胺液體復(fù)蘇多器官功能障礙綜合征——周榮斌1．補(bǔ)液早期目標(biāo)治療①2．血管活性藥物液體復(fù)蘇多器官功653.輸注紅細(xì)胞液體復(fù)蘇使CVP已達(dá)到8～12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目標(biāo)治療②4.補(bǔ)充血小板血小板＜5×109/L時(shí)，即給血小板懸液1~2Ｕ治療血小板在(5～30)×109/L，且有明顯出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮輸注血小板液體復(fù)蘇多器官功能障礙綜合征——周榮斌3.輸注紅細(xì)胞早期目標(biāo)治療②4.補(bǔ)充血小板液體復(fù)蘇多661.pH值7.2～7.52.PaO2>58~60mmHg或血氧飽和度>90%1.潮氣量6ml/kg2.平臺(tái)壓﹤30cmH2O3.PEEP5～18cmH2O4.允許高碳酸血癥方法目標(biāo)低潮氣量通氣多器官功能障礙綜合征——周榮斌1.pH值7.2～7.51.潮氣量6ml/kg方法67

對(duì)通氣要求條件低，對(duì)呼氣末正壓的要求低

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

無(wú)新的潛在嚴(yán)重疾患

如果自主呼吸試驗(yàn)成功，應(yīng)考慮拔管

對(duì)吸氧濃度的要求可通過(guò)面罩給氧或鼻導(dǎo)管給氧來(lái)滿足

可喚醒

呼吸機(jī)停用指征

呼吸機(jī)停用指征多器官功能障礙綜合征——周榮斌對(duì)通氣要求條件低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)新的潛在嚴(yán)重疾患68二、抗感染治療1、確診膿毒癥，立即使用抗生素2、開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)用藥：廣譜、抗G—為主，靜脈48~72H3、積極尋找感染灶；細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)4、7~10D多器官功能障礙綜合征——周榮斌二、抗感染治療1、確診膿毒癥69三、糖皮質(zhì)激素1、早期有利于高循環(huán)動(dòng)力休克糾正2、大劑量并不能改善生存率，甚至導(dǎo)致二重感染3.有用糖皮質(zhì)激素的病史的必須加量或者維持4、有抗生素聯(lián)合用藥多器官功能障礙綜合征——周榮斌三、糖皮質(zhì)激素1、早期有利于高循環(huán)動(dòng)力休克糾正多器官功能障礙70五、器官功能的監(jiān)護(hù)和支持一般嚴(yán)重膿毒癥病人、MODSICU常規(guī)監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)：血液動(dòng)力學(xué)：凝血功能：DIC?胃腸黏膜PH值腎功能、肝功能Glasgow評(píng)分多器官功能障礙綜合征——周榮斌五、器官功能的監(jiān)護(hù)和支持一般嚴(yán)重膿毒癥病人、MODSICU71六、對(duì)癥治療1、一般治療：胃腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)、體溫、抗過(guò)氧化2、抗驚厥、鎮(zhèn)痛（小量、短效藥物）3、血糖《8.3mmol/L(RI)4、CRRT5、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡：謹(jǐn)慎靜脈補(bǔ)堿！6、DVT:翻身活動(dòng)、低分子肝素預(yù)防7、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：H2\H泵抑制劑多器官功能障礙綜合征——周榮斌六、對(duì)癥治療1、一般治療：胃腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)、體溫、抗過(guò)氧化多器官72其他七、免疫調(diào)理：臨床胸腺肽、免疫球蛋白，其他免疫增強(qiáng)未確切八、中醫(yī)中藥：清熱解毒、活血祛瘀、扶正瀉下目前綜合治療為主多器官功能障礙綜合征——周榮斌其他七、免疫調(diào)理：臨床胸腺肽、免疫球蛋白，其他免疫增強(qiáng)未確切73謝謝您的聆聽(tīng)！謝謝您的聆聽(tīng)！第十四章多器官功能障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）《急診醫(yī)學(xué)》汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科劉駿達(dá)第十四章多器官功能障礙綜合征（MultipleOrga多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MutipleOrganDysfunctionSyndromeMODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭(mutipleorganfailureMOF)甚至死亡多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（Mutiple76多器官功能衰竭死亡率累及臟器數(shù)死亡率（%）250-60372-100485-1005100多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能衰竭死亡率累及臟器數(shù)死亡率（%）250-6037277嚴(yán)酷的臨床現(xiàn)實(shí)：3個(gè)臟器障礙的死亡率就可達(dá)100%MODS的晚期，臨床的努力幾乎是徒勞目前，就是尋找它的萌芽狀態(tài)病理生理學(xué)發(fā)現(xiàn)了它可逆可治的階段---SIRS （systemicinflammatoryresponsesyndrome）急診醫(yī)師一開(kāi)始就必須識(shí)別和介入的時(shí)刻—病人出現(xiàn)SIRS多器官功能障礙綜合征——周榮斌嚴(yán)酷的臨床現(xiàn)實(shí)：3個(gè)臟器障礙的死亡率就可達(dá)100%多器官功能78第一節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征Systemicinflammatoryresponsesyndromesirs第一節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征Systemicinflamm主要教學(xué)內(nèi)容

概述1

病理生理機(jī)制2

臨床特點(diǎn)及診斷

3

治療4多器官功能障礙綜合征——周榮斌主要教學(xué)內(nèi)容概述180一、概念

是指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過(guò)程的臨床綜合征有別又有聯(lián)系于嚴(yán)重膿毒癥。

又稱重癥感染，是指膿毒癥（感染及非感染）伴器官功能障礙或衰竭

全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥多器官功能障礙綜合征——周榮斌一、概念是指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度81

感染因素

細(xì)菌病毒真菌寄生蟲(chóng)病因非感染因素

創(chuàng)傷、燒傷休克DIC重癥胰腺炎再灌注損傷擠壓綜合征、超敏反應(yīng)、外源炎癥介質(zhì)、中毒

病因分類多器官功能障礙綜合征——周榮斌感染因素病因非感染因素病82感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系多器官功能障礙綜合征——周榮斌感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系多器官功能障礙綜合征——周榮斌83二、病理生理機(jī)制SIRS發(fā)病機(jī)制3.免疫功能失調(diào):抗炎紊亂、失敗1.炎癥細(xì)胞激活：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞

2.炎癥介質(zhì)釋放：TNFa,IL-1\6\8生理效應(yīng)：內(nèi)皮損傷、蛋白酶自由基釋放等多器官功能障礙綜合征——周榮斌二、病理生理機(jī)制SIRS發(fā)病機(jī)制3.免疫功能1.炎癥細(xì)84SIRS的發(fā)展階段嚴(yán)重全身反應(yīng)期：促、抗炎失衡SIRS全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期：炎癥全身釋放未嚴(yán)重?fù)p害局部反應(yīng)期:局部炎癥反應(yīng)過(guò)度免疫抑制期:代償抗炎免疫麻痹免疫功能紊亂期：瀑布效應(yīng)、炎癥抗炎過(guò)度損傷損人損它MODSSIRS多器官功能障礙綜合征——周榮斌SIRS的發(fā)展階段嚴(yán)重全身反應(yīng)期：促、抗炎失衡SIRS85促炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生原始病因感染非感染抗炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生

全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS細(xì)胞調(diào)亡

SIRS過(guò)度免疫功能障礙

CARS過(guò)度

MODS

SIRS過(guò)度

休克

SIRS過(guò)度局部促炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì)SIRS臨床發(fā)病過(guò)程多器官功能障礙綜合征——周榮斌促炎介質(zhì)原始病因抗炎介質(zhì)86三、臨床特點(diǎn)及診斷1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細(xì)胞＞0.10SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)多器官功能障礙綜合征——周榮斌三、臨床特點(diǎn)及診斷1T2Ｒ3HR4WBCSIR87四、治療1.去除誘因2.病因治療:如抗感染

3.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理:皮質(zhì)激素胸腺肽4.對(duì)癥支持:降溫\吸氧\補(bǔ)液5.中醫(yī)中藥:治MODS未病多器官功能障礙綜合征——周榮斌四、治療1.去除誘因2.病因治療:如抗感染3.88第二節(jié)多器官功能障礙綜合征第四章多器官功能障礙綜合征第二節(jié)多器官功能障礙綜合征第四章多器官功能障礙綜合多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征——周榮90多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征——周榮911992：MODS概念多器官功能障礙綜合征

1991年8月AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SocietyofCriticalCareMedicine,SCCM)在芝加哥共同倡議將MOF更名為MODS,1992：MODS廣泛接受機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，多個(gè)器官不能維持自身正常功能的一系列病理生理改變及臨床表現(xiàn)包括早期的多器官功能障礙到晚期的MOF提出MODS意義:必須早識(shí)別、早診斷、早干預(yù)！多器官功能障礙綜合征——周榮斌1992：MODS概念多器官功能障礙綜合征1991年892主要教學(xué)內(nèi)容

概述

1

臨床表現(xiàn)

2

診斷標(biāo)準(zhǔn)

3

急診處理

4多器官功能障礙綜合征——周榮斌主要教學(xué)內(nèi)容概述1931發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài)

2衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官3從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過(guò)24小時(shí)，多者為數(shù)日

概念

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn)@@

多器官功能障礙綜合征——周榮斌1發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定的944器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)：常常是最先肺和消化器（官）道5病理變化缺乏特異性：器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不相一致6病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征——周榮斌45病理變化缺乏特異性：器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不957單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過(guò)程，器官功能障礙和病理?yè)p害都是可逆的：如肝腎

8發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性：細(xì)胞水腫、炎癥侵潤(rùn)、微血栓形成，無(wú)壞死、增生、纖維化9休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征——周榮斌7單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過(guò)程，器官功能障礙和病理96器官衰竭發(fā)生率及次序多器官功能障礙綜合征——周榮斌器官衰竭發(fā)生率及次序多器官功能障礙綜合征——周榮斌971器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥：如肝腎綜合征、肺性腦病2多種病因作用分別所致多個(gè)器官功能障礙的簡(jiǎn)單相加，老年同時(shí)多發(fā)的慢性病3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累

MODS需排除的情況概念多器官功能障礙綜合征——周榮斌1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥：如肝腎綜合征、肺性腦病98病因

①嚴(yán)重感染

②休克③心肺復(fù)蘇后④?chē)?yán)重創(chuàng)傷⑤大手術(shù)多器官功能障礙綜合征——周榮斌病因①嚴(yán)重感染99⑥嚴(yán)重?zé)C、凍）傷⑦擠壓綜合征⑧重癥胰腺炎⑨急性藥物或毒物中毒等病因

多器官功能障礙綜合征——周榮斌⑥嚴(yán)重?zé)C、凍）傷100誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇

持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復(fù)輸血

創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分＞25分長(zhǎng)期禁食

高危因素

營(yíng)養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病

糖皮質(zhì)激素過(guò)量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥多器官功能障礙綜合征——周榮斌誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇高危因素101發(fā)病機(jī)制二次打擊或雙相預(yù)激

組織缺血再灌注損傷

基因調(diào)控

細(xì)菌毒素炎癥反應(yīng)失控

腸道屏障功能破壞

MODSMODS機(jī)制學(xué)說(shuō)多器官功能障礙綜合征——周榮斌發(fā)病機(jī)制二次打擊組織缺血基因調(diào)控細(xì)菌毒素炎癥反應(yīng)失控102

組織器官低灌注

組織缺氧

無(wú)氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細(xì)胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染

MODS

缺血再灌注導(dǎo)致的MODS多器官功能障礙綜合征——周榮斌組織器官低灌注組織缺氧無(wú)氧代謝血流再分103第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴(yán)重的SIRSSIRSMODS第二次打擊再次休克、感染、缺氧

康復(fù)

SIRS

康復(fù)

MODS多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說(shuō)

多器官功能障礙綜合征——周榮斌第一次打擊嚴(yán)重的SIRSSIRSMODS第二次打104預(yù)后

MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無(wú)有效特異治療方法，預(yù)后差多器官功能障礙綜合征——周榮斌預(yù)后多器官功能障礙綜合征——周榮斌105多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率（%）0106

臨床表現(xiàn)

分期

分類分型

臨床監(jiān)測(cè)

二、臨床表現(xiàn)多器官功能障礙綜合征——周榮斌臨床表現(xiàn)分期分類分型臨床監(jiān)測(cè)二、臨床表107

臨床特征有一定的時(shí)間間隔多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出臨床特征

多器官功能障礙綜合征——周榮斌臨床特征有一定的時(shí)間間隔多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官108臨床分期MODS一般病程2～3W四個(gè)階段：休克、復(fù)蘇、高分解代謝狀態(tài)、器官衰竭患者可以死于以上任何一階段多器官功能障礙綜合征——周榮斌臨床分期MODS一般病程2～3W多器官功能障礙綜合征——周109分類分型

原發(fā)性

嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果

繼發(fā)性

并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果

MODS分類多器官功能障礙綜合征——周榮斌分類分型原發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確110MODS分型

單相速發(fā)型

雙相遲發(fā)型

反復(fù)型

1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙，高齡、體弱或者合并長(zhǎng)期慢性疾病人3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個(gè)短暫的病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)定期，短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙多器官功能障礙綜合征——周榮斌MODS分型單相速發(fā)型雙相遲發(fā)型反復(fù)型1感染等111MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1期（僅輕癥狀）2期癥狀及指標(biāo)陽(yáng)性出現(xiàn)3期早期衰竭癥狀和指標(biāo)4期晚期衰竭癥狀一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴性高動(dòng)力學(xué)休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙多器官功能障礙綜合征——周榮斌MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1期（僅輕癥狀）2期112三、診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)絕對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合臨床表現(xiàn)診斷，一般同時(shí)具有以下因素存在可以診斷MODS1.具有嚴(yán)重的應(yīng)激誘因病因（休克、創(chuàng)傷、感染等）；2.SIRS或者膿毒癥臨床表現(xiàn)；3.發(fā)生2個(gè)或者以上貫序功能障礙；國(guó)內(nèi)外有很多MODS評(píng)分和診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是目前還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)較有影響的是Marshall評(píng)分和95年的廬山標(biāo)準(zhǔn)（P48）多器官功能障礙綜合征——周榮斌三、診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)絕對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合臨床表現(xiàn)診斷，多器官113三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（Fry標(biāo)準(zhǔn)）器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)，PCWP≤18mmHg，或無(wú)左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分多器官功能障礙綜合征——周榮斌三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（Fry標(biāo)準(zhǔn)）器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)114四、急診處理暫時(shí)無(wú)特效療法，器官監(jiān)護(hù)和支持仍是主要手段預(yù)防MODS發(fā)生發(fā)展是目前降低病死率較有效的方法治療原則：1.控制原發(fā)病，去病因；2.合理抗感染措施；3.器官功能代謝的監(jiān)護(hù)和支持4.糾正組織氧代謝紊亂，缺氧和氧自由基損傷；5.危重癥的營(yíng)養(yǎng)代謝支持；6.免疫調(diào)節(jié)劑的使用；7中醫(yī)藥治療（含辯證診治思維）多器官功能障礙綜合征——周榮斌四、急診處理暫時(shí)無(wú)特效療法，器官監(jiān)護(hù)和支持仍是主要手段多器官115四、急診處理控制原發(fā)病器官功能支持易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療連續(xù)性腎臟替代治療中醫(yī)藥治療

MODS治療

多器官功能障礙綜合征——周榮斌四、急診處理控制原發(fā)病合理使用抗生素MODS治療多器116急診處理一、控制原發(fā)?。菏顷P(guān)鍵，如感染，病理產(chǎn)科處理原發(fā)?。罕M早、徹底，如外科急診手術(shù)，徹底清創(chuàng)去除病灶（腹膜炎、急性阻塞性化膿性膽管炎）腸梗阻的早期胃腸減壓低血容量休克的液體復(fù)蘇多器官功能障礙綜合征——周榮斌急診處理一、控制原發(fā)?。憾嗥鞴俟δ苷系K綜合征——周榮斌117二、器官功能支持---提高氧供措施氧療機(jī)械通氣

補(bǔ)充循環(huán)血容量

增加血紅蛋白濃度紅細(xì)胞比容

多器官功能障礙綜合征——周榮斌二、器官功能支持---提高氧供措施氧療補(bǔ)充循環(huán)血容量增118二、器官功能支持---降低氧耗措施1、降溫：物理、藥物低溫處理（如冬眠療法）2、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療法：減少大腦軀體氧耗3、抗驚厥：安定，Lumina4.呼吸機(jī)輔助呼吸減少呼吸肌肉做功多器官功能障礙綜合征——周榮斌二、器官功能支持---降低氧耗措施1、降溫：物理、藥物低溫處119YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制驚厥

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

呼吸支持

降溫

多器官功能障礙綜合征——周榮斌YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制驚120三、易損器官功能的保護(hù)血管活性藥物及CRRT等方法1、腎2、胃腸道:預(yù)防應(yīng)激潰瘍（抑制胃酸、保護(hù)胃腸黏膜，胃腸微生態(tài)平衡，中藥多器官功能障礙綜合征——周榮斌三、易損器官功能的保護(hù)血管活性藥物及CRRT等方法多器官功能121四、代謝支持調(diào)理危重癥的營(yíng)養(yǎng)支持，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多器官功能障礙綜合征——周榮斌四、代謝支持調(diào)理危重癥的營(yíng)養(yǎng)支持，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多器官功能障礙122五、抗感染治療注意抗G-早期、靜脈、廣譜經(jīng)驗(yàn)治療上防耐藥：血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)多器官功能障礙綜合征——周榮斌五、抗感染治療注意抗G-多器官功能障礙綜合征——周榮斌123六、免疫調(diào)理治療抗炎，抗免疫失衡是大方向，目前效果未理想烏司他丁、己酮可可堿多器官功能障礙綜合征——周榮斌六、免疫調(diào)理治療抗炎，抗免疫失衡是大方向，目前效果未理想多器124七、連續(xù)性腎替代療法CRRT一是模擬腎的排泄功能，平衡體液二是減少炎癥介質(zhì)多器官功能障礙綜合征——周榮斌七、連續(xù)性腎替代療法CRRT一是模擬腎的排泄功能，平衡體液多125八、中醫(yī)中藥的治療清熱解毒、活血祛瘀、扶正養(yǎng)陰，辯“癥”中醫(yī)思維更重要，不要機(jī)械論，不要形而上學(xué)大黃、黃芪、當(dāng)歸（方劑：生脈散）血必凈注射液成份紅花，赤芍，川芎，丹參，當(dāng)歸多器官功能障礙綜合征——周榮斌八、中醫(yī)中藥的治療清熱解毒、活血祛瘀、扶正養(yǎng)陰，辯“癥”中醫(yī)126第三節(jié)膿毒癥第四章多器官功能障礙綜合征第三節(jié)膿毒癥第四章多器官功能障礙綜合征主要教學(xué)內(nèi)容概念1病理生理機(jī)制2臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)3治療4多器官功能障礙綜合征——周榮斌主要教學(xué)內(nèi)容概念1病理生理機(jī)制2128是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無(wú)法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭是感染因素（可能沒(méi)確切證據(jù)）引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥一、概念多器官功能障礙綜合征——周榮斌是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無(wú)法糾正持續(xù)的129膿毒癥特點(diǎn)1.全身炎癥反應(yīng)2.嚴(yán)重感染6.最終導(dǎo)致MODS5.病理過(guò)程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無(wú)關(guān)3.血培養(yǎng)有或無(wú)陽(yáng)性結(jié)果4.可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過(guò)程中多器官功能障礙綜合征——周榮斌膿毒癥特點(diǎn)1.全身炎癥反應(yīng)2.嚴(yán)重感染6.最終導(dǎo)致M130二、病理生理機(jī)制1炎癥失衡及免疫功能紊亂2神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)3低血壓與氧彌散和氧利用障礙多器官功能障礙綜合征——周榮斌二、病理生理機(jī)制123低血壓與氧彌散和氧利用障礙多器官功能障1314心肌抑制5內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加6凝血功能障礙及微血栓形成病理生理機(jī)制多器官功能障礙綜合征——周榮斌45內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加6凝血功能障礙及微血栓形成病1327高代謝和營(yíng)養(yǎng)不良（細(xì)胞高消耗衰竭

8腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素

9受體與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)（免疫應(yīng)答抗原遞呈：應(yīng)激、凋亡、10基因多態(tài)性(反應(yīng)基因個(gè)體差別，臨床爆發(fā)型病例）病理生理機(jī)制多器官功能障礙綜合征——周榮斌7高代謝和營(yíng)養(yǎng)不良（細(xì)胞高消耗衰竭8腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位及133內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)變化多器官功能障礙綜合征——周榮斌內(nèi)皮