急性缺血性卒中治療策略提高篇課件

急性缺血性卒中治療策略提高篇急性缺血性卒中治療策略提高篇1（優(yōu)選）急性缺血性卒中治療策略提高篇（優(yōu)選）急性缺血性卒中治療策略提高篇2中國腦血管病疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重腦血管病是中國第一死因中國卒中死亡率是北美的5倍陳竺:衛(wèi)生部全國第三次死因調(diào)查,2008,人民衛(wèi)生出版社SClaiborneJohnston,LancetNeurol.2009;8:345–54（n/10萬）中國腦血管病疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重腦血管病是中國第一死因中國卒中死亡率3卒中亞型、內(nèi)科疾病和嚴(yán)重程度變量N=21902腦血管病類型

SAHICHISTIA

其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)內(nèi)科疾病卒中史糖尿病高血壓高脂血癥冠心病房顫6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8％）1200(5.5%)NIHSS<45-14>1410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)WangYJ,CuiLY,JiXM,etal.IJS2011:6(4):355-361卒中亞型、內(nèi)科疾病和嚴(yán)重程度變量N=21902腦血管病類型內(nèi)4缺血性卒中不是一個(gè)病，是多種病因和發(fā)病機(jī)制構(gòu)成的臨床綜合征5缺血性卒中不是一個(gè)病，是多種病因和發(fā)病機(jī)制構(gòu)成的臨床綜合征55早期救治的關(guān)鍵：再灌注和神經(jīng)保護(hù)早期救治的關(guān)鍵：再灌注和神經(jīng)保護(hù)6基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理7兩類不同的merCI裝置Trevo?釋放后可使血凝塊在裝置內(nèi)集聚，能夠取出最完整的血栓，使血栓切除更簡單和可預(yù)測FonarowGCetal.高中VS學(xué)?；蚋统踔蠽S小學(xué)或更低Circulation.Circulation.中國缺血性卒中分型(CISS)（優(yōu)選）急性缺血性卒中治療策略提高篇GrallaJetal.立即啟動，不考慮LDL水平將微導(dǎo)管放置在血栓遠(yuǎn)端，Trevo?通過微導(dǎo)管傳送；GrallaJetal.阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷SolitaireFRStroke2011;42:1658-16642009;8:345–54陳竺:衛(wèi)生部全國第三次死因調(diào)查,2008,人民衛(wèi)生出版社NatRevNeurosci2003;4:399-415中國卒中死亡率是北美的5倍一般處理兩類不同的merCI裝置一般處理8基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理93hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3卒中發(fā)病到溶栓時(shí)間（分鐘）優(yōu)勢比缺血性卒中的溶栓治療3hours6hoursConfidencelimit10不同時(shí)間窗內(nèi)每100個(gè)病人有利和有害的人數(shù)Lansbergetal,Stroke2009獲益有害不同時(shí)間窗內(nèi)每100個(gè)病人有利和有害的人數(shù)Lansberg11不同溶栓治療人群3個(gè)月的結(jié)局(mRS)Lancet,2007,369:275-282.不同溶栓治療人群3個(gè)月的結(jié)局(mRS)12基于績效指標(biāo)的預(yù)后naORP值功能獲益(mRS):IVtPAfor2hours卒中后1個(gè)月12400.500.330.760.0012卒中后3個(gè)月10430.470.320.690.0002卒中后6個(gè)月9600.520.350.760.0009心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)使用抗栓藥物卒中后1個(gè)月內(nèi)179520.190.160.23<0.0001卒中后3個(gè)月內(nèi)169080.330.280.39<0.0001卒中后6個(gè)月內(nèi)161630.410.350.47<0.0001心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)針對房顫的抗凝治療卒中后1個(gè)月內(nèi)24960.280.160.51<0.0001卒中后3個(gè)月內(nèi)23190.510.350.730.0003卒中后6個(gè)月內(nèi)21900.590.440.800.0004心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)使用降脂藥物治療卒中后1個(gè)月內(nèi)88810.810.601.110.1930卒中后3個(gè)月內(nèi)84060.920.731.150.4450卒中后6個(gè)月內(nèi)80750.940.781.130.5115Circulation.2010;122:1116-1123.基于績效指標(biāo)的預(yù)后naORP值功能獲益(mRS):IVt13指南（ACCP-9、ASA)指南（ACCP-9、ASA)14靜脈溶栓靜脈溶栓15關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)16FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min的患者比例1082GWTG-StrokeHospitals1082家項(xiàng)目目標(biāo)醫(yī)院FonarowGCetal.Circulation.17P<0.0001至少10例rtPA溶栓的醫(yī)院(N=641)Range0%-79.2%FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min醫(yī)院間變異P<0.0001至少10例rtPA溶栓的醫(yī)院(N=641)R18GWTG數(shù)據(jù)庫DTN≤60min對結(jié)局的影響預(yù)后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康復(fù)1.070.98-1.170.1277出院用救護(hù)車1.030.95-1.130.4848LOS(≤4d)0.980.91-1.050.4982癥狀0.880.75-1.020.0886癥狀性出血0.810.59-1.130.2171任何并發(fā)癥0.910.81-1.020.1148調(diào)整后，DTN每減少15分鐘，在院死亡減少5％GWTG數(shù)據(jù)庫DTN≤60min對結(jié)局的影響預(yù)后OR95%C19NIHSSData52.2%48.2%患者比例2008年NIHSSData52.2%48.2%患2008年20中國缺血性卒中溶栓藥物的使用Stroke.2011;42:1658-1664.中國缺血性卒中溶栓藥物的使用Stroke.2011;42:21中國缺血性卒中溶栓藥物的使用SolitaireFRGrallaJetal.Stroke2011;42:1658-1664基于Trevo系統(tǒng)的血栓切除對大血管閉塞血管再通的作用90天的mRS：55%達(dá)到mRS（0-2）基于Trevo系統(tǒng)的血栓切除對大血管閉塞血管再通的作用CurrentLicensePhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

LoEHetal.GrallaJetal.腦血管病是中國第一死因2009;8:345–54早期救治的關(guān)鍵：再灌注和神經(jīng)保護(hù)心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)使用降脂藥物治療SolitaireWithTheIntentionForThrombectomy(SWIFT)Copyright?AmericanHeartAssociationGrallaJetal.卒中亞型、內(nèi)科疾病和嚴(yán)重程度GrallaJetal.初中VS小學(xué)或更低1082GWTG-StrokeHospitalsWangYetal.Stroke2011;42:1658-1664中國溶栓(DTN)到醫(yī)院至溶栓時(shí)間到醫(yī)院至影像學(xué)檢測時(shí)間影像學(xué)檢測至溶栓時(shí)間中國缺血性卒中溶栓藥物的使用WangYetal.St22WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle時(shí)間比較WangYetal.Stroke2011;42:123WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓治療相關(guān)因素影響因素年齡受教育程度初中VS小學(xué)或更低高中VS學(xué)校或更低月平均收入NiHSS評分發(fā)病后至到達(dá)醫(yī)院時(shí)間未校準(zhǔn)校準(zhǔn)后WangYetal.Stroke2011;42:124結(jié)論在發(fā)病3小時(shí)到達(dá)醫(yī)院的急性缺血性卒中患者約1／5接受溶栓治療，從發(fā)病到給藥時(shí)間（door-to-needletime）、尤其是影像到給藥時(shí)間（imaging-to-needletime）明顯長于發(fā)達(dá)國家，減少院內(nèi)延誤將會改善靜脈溶栓現(xiàn)狀。Stroke.2011;42:1658-1664.結(jié)論在發(fā)病3小時(shí)到達(dá)醫(yī)院的急性缺血性卒中患者約1／5接受溶栓253hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3Strokeonsettotreatmenttime(minutes)oddsratio缺血性卒中的溶栓治療3hours6hoursConfidencelimit26指南推薦:時(shí)間窗選擇--4.5h溶栓治療開始時(shí)間與預(yù)后阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑患者（%）患者（%）患者（%）患者（%）指南推薦:時(shí)間窗選擇--4.5h溶栓治療開始時(shí)間與預(yù)后阿替27基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理28中國卒中死亡率是北美的5倍基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理90天的mRS：55%達(dá)到mRS（0-2）阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷功能獲益(mRS):IVtPAfor2hoursGaoS,etal.ConfidencelimitsGrallaJetal.將微導(dǎo)管放置在血栓遠(yuǎn)端，Trevo?通過微導(dǎo)管傳送；ConfidencelimitsIschemic

penumbra通過外科技術(shù)提供新的／額外的／強(qiáng)化的血流供應(yīng)CurrentLicenseWangYetal.NatRevNeurosci2003;4:399-415中國缺血性卒中溶栓藥物的使用心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)針對房顫的抗凝治療（優(yōu)選）急性缺血性卒中治療策略提高篇初中VS小學(xué)或更低FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-5.缺血半暗帶缺血核心區(qū)血流減少到正常的<15％缺血半暗帶血流減少到正常的40－15％Ischemic

coreIschemic

penumbraOcclusion

(clotorembolus)LiptonP.PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

LoEHetal.NatRevNeurosci2003;4:399-415中國卒中死亡率是北美的5倍缺血半暗帶Ischemic

cor29缺血半暗帶

缺血半暗帶30多模式影像學(xué)多模式影像學(xué)31再灌注是治療的關(guān)鍵再灌注（reperfusion)恢復(fù)器官或組織的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路徑再血管化（revascularization)通過外科技術(shù)提供新的／額外的／強(qiáng)化的血流供應(yīng)再灌注是治療的關(guān)鍵再灌注（reperfusion)再通（re32MERCIMERCI33GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright?AmericanHeartAssociation兩類不同的merCI裝置GrallaJetal.Stroke2012;4334Copyright?AmericanHeartAssociation卒中發(fā)病到溶栓時(shí)間（分鐘）WangYetal.中國缺血性卒中溶栓藥物的使用GrallaJetal.GaoS,etal.2009;8:345–547%患者TICI分級達(dá)到2a級以上78.基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理GrallaJetal.通過外科技術(shù)提供新的／額外的／強(qiáng)化的血流供應(yīng)中國缺血性卒中分型(CISS)Confidencelimits功能獲益(mRS):IVtPAfor2hoursCirculation.24小時(shí)內(nèi)癥狀性ICH發(fā)生率：5%高脂血癥高中VS學(xué)校或更低2009;8:345–54Stroke2011;42:1658-1664PenumbraCopyright?AmericanHeartAss35GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright?AmericanHeartAssociation不同大小的Punumbra吸管GrallaJetal.Stroke2012;4336急性缺血性卒中治療策略提高篇課件37基于Trevo系統(tǒng)的血栓切除對大血管閉塞血管再通的作用

ThrombectomyREvascularizationoflargeVesselOcclusionsinacuteischemicstroke(TREVO)

Wahlgren,Macho,Killer,Liebeskind,Jansen,fortheTREVOinvestigators基于Trevo系統(tǒng)的血栓切除對大血管閉塞血管再通的作用T38TREVO研究設(shè)計(jì)將微導(dǎo)管放置在血栓遠(yuǎn)端，Trevo?通過微導(dǎo)管傳送；Trevo?釋放后可使血凝塊在裝置內(nèi)集聚，能夠取出最完整的血栓，使血栓切除更簡單和可預(yù)測Trevo?系統(tǒng)研究設(shè)計(jì)多中心、前瞻性、單支干預(yù)研究大血管閉塞引起的急性缺血性卒中患者，癥狀發(fā)生在8小時(shí)以內(nèi)患者基線特征TREVO研究設(shè)計(jì)將微導(dǎo)管放置在血栓遠(yuǎn)端，Trevo?通過39NIHSS臨床改善NIHSS臨床改善40主要終點(diǎn)：血管再通程度系統(tǒng)使91.7%患者TICI分級達(dá)到2a級以上78.3%達(dá)到2b級以上91.7%患者TICI分級達(dá)到2a級以上78.3%達(dá)到2b級以上主要終點(diǎn)：血管再通程度系統(tǒng)使91.7%患者TICI分級達(dá)到241次要終點(diǎn)90天的mRS：55%達(dá)到mRS（0-2）90天死亡率：22%器械相關(guān)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率：5%24小時(shí)內(nèi)癥狀性ICH發(fā)生率：5%次要終點(diǎn)90天的mRS：55%達(dá)到mRS（0-2）90天死亡42mRS預(yù)后mRS預(yù)后43SolitaireFR

SolitaireFR

44Wahlgren,Macho,Killer,Liebeskind,Jansen,fortheTREVOinvestigators將微導(dǎo)管放置在血栓遠(yuǎn)端，Trevo?通過微導(dǎo)管傳送；再灌注（reperfusion)2009;8:345–54載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈3%達(dá)到2b級以上91.Wahlgren,Macho,Killer,Liebeskind,Jansen,fortheTREVOinvestigatorsWangYetal.GrallaJetal.Stroke2011;42:1658-1664PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

LoEHetal.阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷陳竺:衛(wèi)生部全國第三次死因調(diào)查,2008,人民衛(wèi)生出版社溶栓onset-to-needle時(shí)間比較90天的mRS：55%達(dá)到mRS（0-2）GrallaJetal.將微導(dǎo)管放置在血栓遠(yuǎn)端，Trevo?通過微導(dǎo)管傳送；GrallaJetal.WangYetal.基于Trevo系統(tǒng)的血栓切除對大血管閉塞血管再通的作用SolitaireWithTheIntentionForThrombectomy(SWIFT)JeffreyL.SaverRalphL.SaccoWahlgren,Macho,Killer,Liebe45GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright?AmericanHeartAssociationMCA閉塞患者治療后血流即刻恢復(fù)GrallaJetal.Stroke2012;4346SWIFT結(jié)果SWIFT結(jié)果47基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理48中國缺血性卒中分型(CISS)中國缺血性卒中分型(CISS)49中國缺血性卒中病因?qū)W亞型（CISS）GaoS,etal.FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-5.大動脈粥樣硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支動脈疾?。≒AD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主動脈弓顱內(nèi)/顱外動脈穿支動脈閉塞動脈-動脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制中國缺血性卒中病因?qū)W亞型（CISS）GaoS,etal50基于病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù)病因和發(fā)病機(jī)制抗栓治療他汀降壓其他大動脈粥樣硬化性載血?jiǎng)用}斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林當(dāng)LDL≥2.1mmol時(shí)啟用他汀強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB動脈到動脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB低灌注／栓子清除障礙阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀謹(jǐn)慎降壓首選CCB擴(kuò)容支架心源性卒中華發(fā)林當(dāng)LDL≥2.6mmol時(shí)啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)首選ARB如果是冠心病所致，則他汀按冠心病相應(yīng)選擇用藥穿支動脈疾病阿司匹林／氯吡格雷當(dāng)LDL≥2.6mmol時(shí)啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)首選ACEI/ARB基于病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù)病因和發(fā)病機(jī)制抗栓治療他汀降壓其他大51PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

LoEHetal.Circulation.Trevo?釋放后可使血凝塊在裝置內(nèi)集聚，能夠取出最完整的血栓，使血栓切除更簡單和可預(yù)測心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)針對房顫的抗凝治療卒中亞型、內(nèi)科疾病和嚴(yán)重程度2009;8:345–54通過外科技術(shù)提供新的／額外的／強(qiáng)化的血流供應(yīng)Lansbergetal,Stroke2009心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)使用抗栓藥物Copyright?AmericanHeartAssociationCurrentLicense初中VS小學(xué)或更低2011;42:1658-1664.阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)針對房顫的抗凝治療Range0%-79.SolitaireFR（優(yōu)選）急性缺血性卒中治療策略提高篇Ischemic

penumbraGrallaJetal.早期救治的關(guān)鍵：再灌注和神經(jīng)保護(hù)載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈FrontiersinNeurology2011;2:1-5因基底動脈粥樣硬化性斑塊形成，阻塞了腦干穿支動脈，造成腦干穿支動脈分布區(qū)的急性孤立梗死灶PhysiologicalReviews1999;7952急性缺血性卒中治療策略提高篇急性缺血性卒中治療策略提高篇53（優(yōu)選）急性缺血性卒中治療策略提高篇（優(yōu)選）急性缺血性卒中治療策略提高篇54中國腦血管病疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重腦血管病是中國第一死因中國卒中死亡率是北美的5倍陳竺:衛(wèi)生部全國第三次死因調(diào)查,2008,人民衛(wèi)生出版社SClaiborneJohnston,LancetNeurol.2009;8:345–54（n/10萬）中國腦血管病疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重腦血管病是中國第一死因中國卒中死亡率55卒中亞型、內(nèi)科疾病和嚴(yán)重程度變量N=21902腦血管病類型

SAHICHISTIA

其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)內(nèi)科疾病卒中史糖尿病高血壓高脂血癥冠心病房顫6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8％）1200(5.5%)NIHSS<45-14>1410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)WangYJ,CuiLY,JiXM,etal.IJS2011:6(4):355-361卒中亞型、內(nèi)科疾病和嚴(yán)重程度變量N=21902腦血管病類型內(nèi)56缺血性卒中不是一個(gè)病，是多種病因和發(fā)病機(jī)制構(gòu)成的臨床綜合征57缺血性卒中不是一個(gè)病，是多種病因和發(fā)病機(jī)制構(gòu)成的臨床綜合征557早期救治的關(guān)鍵：再灌注和神經(jīng)保護(hù)早期救治的關(guān)鍵：再灌注和神經(jīng)保護(hù)58基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理59兩類不同的merCI裝置Trevo?釋放后可使血凝塊在裝置內(nèi)集聚，能夠取出最完整的血栓，使血栓切除更簡單和可預(yù)測FonarowGCetal.高中VS學(xué)?；蚋统踔蠽S小學(xué)或更低Circulation.Circulation.中國缺血性卒中分型(CISS)（優(yōu)選）急性缺血性卒中治療策略提高篇GrallaJetal.立即啟動，不考慮LDL水平將微導(dǎo)管放置在血栓遠(yuǎn)端，Trevo?通過微導(dǎo)管傳送；GrallaJetal.阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷SolitaireFRStroke2011;42:1658-16642009;8:345–54陳竺:衛(wèi)生部全國第三次死因調(diào)查,2008,人民衛(wèi)生出版社NatRevNeurosci2003;4:399-415中國卒中死亡率是北美的5倍一般處理兩類不同的merCI裝置一般處理60基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理613hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3卒中發(fā)病到溶栓時(shí)間（分鐘）優(yōu)勢比缺血性卒中的溶栓治療3hours6hoursConfidencelimit62不同時(shí)間窗內(nèi)每100個(gè)病人有利和有害的人數(shù)Lansbergetal,Stroke2009獲益有害不同時(shí)間窗內(nèi)每100個(gè)病人有利和有害的人數(shù)Lansberg63不同溶栓治療人群3個(gè)月的結(jié)局(mRS)Lancet,2007,369:275-282.不同溶栓治療人群3個(gè)月的結(jié)局(mRS)64基于績效指標(biāo)的預(yù)后naORP值功能獲益(mRS):IVtPAfor2hours卒中后1個(gè)月12400.500.330.760.0012卒中后3個(gè)月10430.470.320.690.0002卒中后6個(gè)月9600.520.350.760.0009心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)使用抗栓藥物卒中后1個(gè)月內(nèi)179520.190.160.23<0.0001卒中后3個(gè)月內(nèi)169080.330.280.39<0.0001卒中后6個(gè)月內(nèi)161630.410.350.47<0.0001心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)針對房顫的抗凝治療卒中后1個(gè)月內(nèi)24960.280.160.51<0.0001卒中后3個(gè)月內(nèi)23190.510.350.730.0003卒中后6個(gè)月內(nèi)21900.590.440.800.0004心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)使用降脂藥物治療卒中后1個(gè)月內(nèi)88810.810.601.110.1930卒中后3個(gè)月內(nèi)84060.920.731.150.4450卒中后6個(gè)月內(nèi)80750.940.781.130.5115Circulation.2010;122:1116-1123.基于績效指標(biāo)的預(yù)后naORP值功能獲益(mRS):IVt65指南（ACCP-9、ASA)指南（ACCP-9、ASA)66靜脈溶栓靜脈溶栓67關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)68FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min的患者比例1082GWTG-StrokeHospitals1082家項(xiàng)目目標(biāo)醫(yī)院FonarowGCetal.Circulation.69P<0.0001至少10例rtPA溶栓的醫(yī)院(N=641)Range0%-79.2%FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min醫(yī)院間變異P<0.0001至少10例rtPA溶栓的醫(yī)院(N=641)R70GWTG數(shù)據(jù)庫DTN≤60min對結(jié)局的影響預(yù)后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康復(fù)1.070.98-1.170.1277出院用救護(hù)車1.030.95-1.130.4848LOS(≤4d)0.980.91-1.050.4982癥狀0.880.75-1.020.0886癥狀性出血0.810.59-1.130.2171任何并發(fā)癥0.910.81-1.020.1148調(diào)整后，DTN每減少15分鐘，在院死亡減少5％GWTG數(shù)據(jù)庫DTN≤60min對結(jié)局的影響預(yù)后OR95%C71NIHSSData52.2%48.2%患者比例2008年NIHSSData52.2%48.2%患2008年72中國缺血性卒中溶栓藥物的使用Stroke.2011;42:1658-1664.中國缺血性卒中溶栓藥物的使用Stroke.2011;42:73中國缺血性卒中溶栓藥物的使用SolitaireFRGrallaJetal.Stroke2011;42:1658-1664基于Trevo系統(tǒng)的血栓切除對大血管閉塞血管再通的作用90天的mRS：55%達(dá)到mRS（0-2）基于Trevo系統(tǒng)的血栓切除對大血管閉塞血管再通的作用CurrentLicensePhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

LoEHetal.GrallaJetal.腦血管病是中國第一死因2009;8:345–54早期救治的關(guān)鍵：再灌注和神經(jīng)保護(hù)心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)使用降脂藥物治療SolitaireWithTheIntentionForThrombectomy(SWIFT)Copyright?AmericanHeartAssociationGrallaJetal.卒中亞型、內(nèi)科疾病和嚴(yán)重程度GrallaJetal.初中VS小學(xué)或更低1082GWTG-StrokeHospitalsWangYetal.Stroke2011;42:1658-1664中國溶栓(DTN)到醫(yī)院至溶栓時(shí)間到醫(yī)院至影像學(xué)檢測時(shí)間影像學(xué)檢測至溶栓時(shí)間中國缺血性卒中溶栓藥物的使用WangYetal.St74WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle時(shí)間比較WangYetal.Stroke2011;42:175WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓治療相關(guān)因素影響因素年齡受教育程度初中VS小學(xué)或更低高中VS學(xué)?；蚋驮缕骄杖隢iHSS評分發(fā)病后至到達(dá)醫(yī)院時(shí)間未校準(zhǔn)校準(zhǔn)后WangYetal.Stroke2011;42:176結(jié)論在發(fā)病3小時(shí)到達(dá)醫(yī)院的急性缺血性卒中患者約1／5接受溶栓治療，從發(fā)病到給藥時(shí)間（door-to-needletime）、尤其是影像到給藥時(shí)間（imaging-to-needletime）明顯長于發(fā)達(dá)國家，減少院內(nèi)延誤將會改善靜脈溶栓現(xiàn)狀。Stroke.2011;42:1658-1664.結(jié)論在發(fā)病3小時(shí)到達(dá)醫(yī)院的急性缺血性卒中患者約1／5接受溶栓773hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3Strokeonsettotreatmenttime(minutes)oddsratio缺血性卒中的溶栓治療3hours6hoursConfidencelimit78指南推薦:時(shí)間窗選擇--4.5h溶栓治療開始時(shí)間與預(yù)后阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑患者（%）患者（%）患者（%）患者（%）指南推薦:時(shí)間窗選擇--4.5h溶栓治療開始時(shí)間與預(yù)后阿替79基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理80中國卒中死亡率是北美的5倍基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理90天的mRS：55%達(dá)到mRS（0-2）阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷功能獲益(mRS):IVtPAfor2hoursGaoS,etal.ConfidencelimitsGrallaJetal.將微導(dǎo)管放置在血栓遠(yuǎn)端，Trevo?通過微導(dǎo)管傳送；ConfidencelimitsIschemic

penumbra通過外科技術(shù)提供新的／額外的／強(qiáng)化的血流供應(yīng)CurrentLicenseWangYetal.NatRevNeurosci2003;4:399-415中國缺血性卒中溶栓藥物的使用心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)針對房顫的抗凝治療（優(yōu)選）急性缺血性卒中治療策略提高篇初中VS小學(xué)或更低FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-5.缺血半暗帶缺血核心區(qū)血流減少到正常的<15％缺血半暗帶血流減少到正常的40－15％Ischemic

coreIschemic

penumbraOcclusion

(clotorembolus)LiptonP.PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

LoEHetal.NatRevNeurosci2003;4:399-415中國卒中死亡率是北美的5倍缺血半暗帶Ischemic

cor81缺血半暗帶

缺血半暗帶82多模式影像學(xué)多模式影像學(xué)83再灌注是治療的關(guān)鍵再灌注（reperfusion)恢復(fù)器官或組織的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路徑再血管化（revascularization)通過外科技術(shù)提供新的／額外的／強(qiáng)化的血流供應(yīng)再灌注是治療的關(guān)鍵再灌注（reperfusion)再通（re84MERCIMERCI85GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright?AmericanHeartAssociation兩類不同的merCI裝置GrallaJetal.Stroke2012;4386Copyright?AmericanHeartAssociation卒中發(fā)病到溶栓時(shí)間（分鐘）WangYetal.中國缺血性卒中溶栓藥物的使用GrallaJetal.GaoS,etal.2009;8:345–547%患者TICI分級達(dá)到2a級以上78.基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理GrallaJetal.通過外科技術(shù)提供新的／額外的／強(qiáng)化的血流供應(yīng)中國缺血性卒中分型(CISS)Confidencelimits功能獲益(mRS):IVtPAfor2hoursCirculation.24小時(shí)內(nèi)癥狀性ICH發(fā)生率：5%高脂血癥高中VS學(xué)?；蚋?009;8:345–54Stroke2011;42:1658-1664PenumbraCopyright?AmericanHeartAss87GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright?AmericanHeartAssociation不同大小的Punumbra吸管GrallaJetal.Stroke2012;4388急性缺血性卒中治療策略提高篇課件89基于Trevo系統(tǒng)的血栓切除對大血管閉塞血管再通的作用

ThrombectomyREvascularizationoflargeVesselOcclusionsinacuteischemicstroke(TREVO)

Wahlgren,Macho,Killer,Liebeskind,Jansen,fortheTREVOinvestigators基于Trevo系統(tǒng)的血栓切除對大血管閉塞血管再通的作用T90TREVO研究設(shè)計(jì)將微導(dǎo)管放置在血栓遠(yuǎn)端，Trevo?通過微導(dǎo)管傳送；Trevo?釋放后可使血凝塊在裝置內(nèi)集聚，能夠取出最完整的血栓，使血栓切除更簡單和可預(yù)測Trevo?系統(tǒng)研究設(shè)計(jì)多中心、前瞻性、單支干預(yù)研究大血管閉塞引起的急性缺血性卒中患者，癥狀發(fā)生在8小時(shí)以內(nèi)患者基線特征TREVO研究設(shè)計(jì)將微導(dǎo)管放置在血栓遠(yuǎn)端，Trevo?通過91NIHSS臨床改善NIHSS臨床改善92主要終點(diǎn)：血管再通程度系統(tǒng)使91.7%患者TICI分級達(dá)到2a級以上78.3%達(dá)到2b級以上91.7%患者TICI分級達(dá)到2a級以上78.3%達(dá)到2b級以上主要終點(diǎn)：血管再通程度系統(tǒng)使91.7%患者TICI分級達(dá)到293次要終點(diǎn)90天的mRS：55%達(dá)到mRS（0-2）90天死亡率：22%器械相關(guān)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率：5%24小時(shí)內(nèi)癥狀性ICH發(fā)生率：5%次要終點(diǎn)90天的mRS：55%達(dá)到mRS（0-2）90天死亡94mRS預(yù)后mRS預(yù)后95SolitaireFR

SolitaireFR

96Wahlgren,Macho,Killer,Liebeskind,Jansen,fortheTREVOinvestigators將微導(dǎo)管放置在血栓遠(yuǎn)端，Trevo?通過微導(dǎo)管傳送；再灌注（reperfusion)2009;8:345–54載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈3%達(dá)到2b級以上91.Wahlgren,Macho,Killer,Liebeskind,Jansen,fortheTREVOinvestigatorsWangYetal.GrallaJetal.Stroke2011;42:1658-1664PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

LoEHetal.阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷