彌漫性血管內凝血-課件8

彌漫性血管內凝血DisseminatedIntravascularCoagulation

DIC彌漫性血管內凝血DisseminatedIntravasc定義DIC是許多疾病發(fā)展過程中的一個重要過程中的中間過程。特征為:血管內凝血被激活,微循環(huán)血栓形成,大量消耗凝血因子和血小板,導致繼發(fā)性纖溶酶大量生成,臨床出現出血﹑臟器功能障礙﹑微血管病性溶血及休克。定義DIC是許多疾病發(fā)展過程中的一個重病因常見易于并發(fā)DIC的疾病疾病種類常見病感染性疾患感染中毒性休克;病毒性肝炎(重癥);流行性出血熱等.腫瘤性疾患白血病(APL﹑ALL)﹑實體瘤﹑胰腺癌﹑淋巴瘤.產科合并癥羊水拴塞﹑前置胎盤﹑子宮破裂﹑死胎﹑妊高癥﹑產后敗血癥﹑感染性流產等.血管性疾患主動脈瘤﹑急性心肌梗死﹑血管炎﹑巨大毛細血管瘤.外科手術廣泛性手術(肺﹑胰腺﹑前列腺﹑胃)﹑肝移植﹑血管外科﹑體外循環(huán)﹑心臟搭橋術﹑燒傷﹑骨折﹑擠壓綜合征﹑腦外傷﹑脂肪拴賽等.蛋白水解酶引起毒蛇咬傷﹑急性出血性胰腺炎病因常見易于并發(fā)DIC的疾病病因常見易于并發(fā)DIC的疾病疾病種類常見病血管內溶血急性血管內溶血(PNH,AIHA),血型不合的血液輸入致重度溶血,大量庫存陳舊血或污染的輸入.其他各種原因的休克,酸中毒,成人呼吸窘迫綜合癥,免疫性藥物反應,炎癥性腸病等.

單核巨噬細胞受損如脾切除可誘發(fā)加重DIC.病因常見易于并發(fā)DIC的疾病發(fā)病機制內毒素﹑熱休克內皮細胞損傷活化內源性凝血活化XII因子激肽血管瘤﹑動脈瘤酶原激肽酶

IL-1,TNF革蘭氏陽性菌感染細胞表達活化外源性抗原-抗體反應單核組織因子凝血途徑細胞外傷、低血壓腫瘤、酸中毒tPA釋放凝血酶生成

消耗降解血流障礙纖維蛋白（血栓）形成凝血因子減少纖溶激活

纖維蛋白降解

FDP生成微血管病性微循環(huán)臟器功出血小板功能障礙溶血性貧血衰竭能不全血發(fā)病機制內毒素﹑熱休克內皮細胞損傷臨床分型急性型

發(fā)病快，數小時或1-2天，出血癥狀重，病情兇險。慢性型

病程長，可達數月，很少有臨床癥狀，多表現為實驗室檢查異常，如血小板計數減少，FDP增高等。

臨床分型急性型臨床表現（一）高凝期

常不易發(fā)現，慢性期較明顯。

（二）消耗性低凝期

1.出血

血漿凝血因子和血小板大量消耗。出血廣泛程度和嚴重程度不能用原發(fā)病解釋。常見部位：皮膚、腎、胃腸道、穿刺、手術部位和術后廣泛滲血等。早期：出血點、瘀斑；晚期：可見大量瘀斑。

臨床表現（一）高凝期臨床表現（二）消耗性低凝期

2.微血管栓塞

皮膚：出血壞死，手指足趾壞疽；腎：血尿、少尿、尿閉、腎小管壞死、急性腎衰竭；肺：呼吸功能不全；腦：腦缺氧水腫，表現為嗜睡、驚厥、昏迷。臨床表現（二）消耗性低凝期臨床表現（二）消耗性低凝期

3.休克出現早，用原發(fā)病不易解釋，抗休克治療效果差。

機制：（1）微血栓形成使回心血量減少，心排血量下降；（2）XII因子被活化，生成激肽釋放酶，緩激肽使小動脈擴張，血漿滲出，循環(huán)血量下降；（3）低凝狀態(tài)引起出血，血容量進一步下降；（4）血液濃縮，血漿粘稠度增加；（5）纖溶時裂解出的纖維蛋白肽A（FPA）和（FPB）可使小血管痙攣，加重休克。

臨床表現（二）消耗性低凝期臨床表現（三）繼發(fā)纖溶期

臨床出血廣泛且嚴重。休克、酸中毒更促疾病惡化。臨床表現（三）繼發(fā)纖溶期診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學會全國血栓與止血學術會議標準：1.臨床表現：

(1)存在易引起DIC的基礎疾病。

(2)有下列兩項以上臨床表現

a.多發(fā)性出血傾向；

b.不宜用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；

c.多發(fā)性微循環(huán)栓塞的癥狀和體征，如：皮膚、皮下、黏膜栓塞、壞死及早期出現的腎、肺、腦等臟器功能不全。診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學會全國血栓與止血學術診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學會全國血栓與止血學術會議標準：2.實驗室檢查

(1)下列3項以上異常

a.血小板計數<100х109/L或進行性下降；或下述兩項以上血漿血小板活化產物升高：β血小板球蛋白﹙β-TG﹚血小板第4因子﹙PF4﹚、血栓素B2﹙TXB2﹚或顆粒膜蛋白-140﹙GMP140﹚；

b.血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或進行性下降或超過4g/L；

c.3p試驗陽性或血漿FDP>20mg/L或D-二聚體水平升高；

d.凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化；

e.纖溶酶原含量及活性降低；

f.抗凝血酶III含量及活性降低；

g.血漿VIII:C活性小于50%。診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學會全國血栓與止血學術診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學會全國血栓與止血學術會議標準：2.實驗室檢查

(2)疑難病例應有以下一項以上異常

a.VIII:C活性降低，vWF:Ag升高，VIII:C與vWF:Ag比值降低；

b.血漿凝血-抗凝血酶復合物﹙TAT﹚濃度升高或凝血酶原碎片1+2水平升高；

c.血漿纖溶酶與纖溶酶抑制抑制復合物﹙PIC﹚濃度升高；

d.血(尿)纖維蛋白肽A﹙FPA﹚水平升高。診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學會全國血栓與止血學術鑒別診斷需與血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、原發(fā)纖溶和重型肝病相鑒別：

急性DICTTP原發(fā)纖溶重癥肝病微循環(huán)衰竭多見少見無無黃疸輕，少見較重，常見無很重，極常見I因子減少正常減少嚴重時減少II因子減少正常不穩(wěn)定減少V因子減少正常不穩(wěn)定正?；驕p少VIII:C降低正常不穩(wěn)定正常3P試驗陽性陰性陰性陰性D-二聚體陽性正常正常正?；蜉p度增加FPA明顯增加正常正常正?；蜉p度增加鑒別診斷需與血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、原發(fā)纖溶和重型治療(一)原發(fā)病的處理非常重要，是終止DIC的主要措施。(二)改善微循環(huán)擴容，吸氧，糾正酸中毒，給予血管擴張劑等。

治療(一)原發(fā)病的處理治療(三)抗凝治療適時應用抗凝劑。

1.肝素：增強抗凝血酶III﹙AT-III﹚的活性，故用藥時應結合補充凝血因子。劑量：按每公斤體重5-10U/h，靜脈滴注。低分子肝素：對AT-III的依賴性小，出血副作用少，半衰期長，一般不需檢測。但腎功不全者須慎用，減量。劑量：速必凝0.3-0.5ml，皮下注射，每日兩次。禁忌癥：DIC晚期，明顯纖溶亢進；活動性出血；有出血傾向的嚴重肝病或高血壓腦??；手術后創(chuàng)面未經良好止血者。監(jiān)測：凝血時間，APTT治療(三)抗凝治療治療(三)抗凝治療

2.低分子右旋糖酐用于早期DIC和輕癥患者?？山獬t細胞和血小板聚集，并疏通微循環(huán)，擴充血容量。

3.AT-III治療(三)抗凝治療治療(四)補充凝血因子及血小板：

1.新鮮冰凍血漿﹙FFP﹚：含有豐富的凝血因子。

2.血小板濃縮液

3.纖維蛋白原(五)纖溶抑制物只可用與纖溶亢進期。止血環(huán)酸。(六)抗血小板藥物(七)腎上腺皮質激素治療(四)補充凝血因子及血小板：典型病例女性，56歲，主因“發(fā)現皮膚瘀斑一月”入院?，F病史：一月前患者全身皮膚出現散在瘀斑，進行性加重。兩周前在當地醫(yī)院查血常規(guī)示白細胞2.5х109/L，血紅蛋白75g/L，血小板30х109/L，考慮三系細胞減少可能與患者長期服用他巴唑有關，停他巴唑，予強的松50mg,輸注濃縮血小板，壓積紅細胞支持，患者白細胞逐漸上升至15х109/L，血紅蛋白及血小板無改善，并出現間斷發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸部x線示肺部感染，為進一步診治收入我院。查體：體溫39°C,重度貧血貌，雙上肢，雙下肢及腹部皮膚散在大片瘀斑，雙肺呼吸音粗，雙下肺及散在濕羅音，心率112次/分。腹軟，肝脾肋下未及。典型病例女性，56歲，主因“發(fā)現皮膚瘀斑一月”入院。典型病例實驗室檢查：WBC18х109/L，Hb65g/L,PLT20х109/L.DIC全套示：PT17.8s,FIB60mg/dl,APTT68s,FDP>160,D-D>20.

外周血全血細胞形態(tài)示：見大量幼稚細胞。骨髓形態(tài)示：增生極度活躍，早幼粒細胞占98%。入院診斷：急性早幼粒細胞白血病彌漫性血管內凝血肺部感染典型病例實驗室檢查：WBC18х109/L，Hb65g/L彌漫性血管內凝血-課件8彌漫性血管內凝血-課件8彌漫性血管內凝血-課件8彌漫性血管內凝血DisseminatedIntravascularCoagulation

DIC彌漫性血管內凝血DisseminatedIntravasc定義DIC是許多疾病發(fā)展過程中的一個重要過程中的中間過程。特征為:血管內凝血被激活,微循環(huán)血栓形成,大量消耗凝血因子和血小板,導致繼發(fā)性纖溶酶大量生成,臨床出現出血﹑臟器功能障礙﹑微血管病性溶血及休克。定義DIC是許多疾病發(fā)展過程中的一個重病因常見易于并發(fā)DIC的疾病疾病種類常見病感染性疾患感染中毒性休克;病毒性肝炎(重癥);流行性出血熱等.腫瘤性疾患白血病(APL﹑ALL)﹑實體瘤﹑胰腺癌﹑淋巴瘤.產科合并癥羊水拴塞﹑前置胎盤﹑子宮破裂﹑死胎﹑妊高癥﹑產后敗血癥﹑感染性流產等.血管性疾患主動脈瘤﹑急性心肌梗死﹑血管炎﹑巨大毛細血管瘤.外科手術廣泛性手術(肺﹑胰腺﹑前列腺﹑胃)﹑肝移植﹑血管外科﹑體外循環(huán)﹑心臟搭橋術﹑燒傷﹑骨折﹑擠壓綜合征﹑腦外傷﹑脂肪拴賽等.蛋白水解酶引起毒蛇咬傷﹑急性出血性胰腺炎病因常見易于并發(fā)DIC的疾病病因常見易于并發(fā)DIC的疾病疾病種類常見病血管內溶血急性血管內溶血(PNH,AIHA),血型不合的血液輸入致重度溶血,大量庫存陳舊血或污染的輸入.其他各種原因的休克,酸中毒,成人呼吸窘迫綜合癥,免疫性藥物反應,炎癥性腸病等.

單核巨噬細胞受損如脾切除可誘發(fā)加重DIC.病因常見易于并發(fā)DIC的疾病發(fā)病機制內毒素﹑熱休克內皮細胞損傷活化內源性凝血活化XII因子激肽血管瘤﹑動脈瘤酶原激肽酶

IL-1,TNF革蘭氏陽性菌感染細胞表達活化外源性抗原-抗體反應單核組織因子凝血途徑細胞外傷、低血壓腫瘤、酸中毒tPA釋放凝血酶生成

消耗降解血流障礙纖維蛋白（血栓）形成凝血因子減少纖溶激活

纖維蛋白降解

FDP生成微血管病性微循環(huán)臟器功出血小板功能障礙溶血性貧血衰竭能不全血發(fā)病機制內毒素﹑熱休克內皮細胞損傷臨床分型急性型

發(fā)病快，數小時或1-2天，出血癥狀重，病情兇險。慢性型

病程長，可達數月，很少有臨床癥狀，多表現為實驗室檢查異常，如血小板計數減少，FDP增高等。

臨床分型急性型臨床表現（一）高凝期

常不易發(fā)現，慢性期較明顯。

（二）消耗性低凝期

1.出血

血漿凝血因子和血小板大量消耗。出血廣泛程度和嚴重程度不能用原發(fā)病解釋。常見部位：皮膚、腎、胃腸道、穿刺、手術部位和術后廣泛滲血等。早期：出血點、瘀斑；晚期：可見大量瘀斑。

臨床表現（一）高凝期臨床表現（二）消耗性低凝期

2.微血管栓塞

皮膚：出血壞死，手指足趾壞疽；腎：血尿、少尿、尿閉、腎小管壞死、急性腎衰竭；肺：呼吸功能不全；腦：腦缺氧水腫，表現為嗜睡、驚厥、昏迷。臨床表現（二）消耗性低凝期臨床表現（二）消耗性低凝期

3.休克出現早，用原發(fā)病不易解釋，抗休克治療效果差。

機制：（1）微血栓形成使回心血量減少，心排血量下降；（2）XII因子被活化，生成激肽釋放酶，緩激肽使小動脈擴張，血漿滲出，循環(huán)血量下降；（3）低凝狀態(tài)引起出血，血容量進一步下降；（4）血液濃縮，血漿粘稠度增加；（5）纖溶時裂解出的纖維蛋白肽A（FPA）和（FPB）可使小血管痙攣，加重休克。

臨床表現（二）消耗性低凝期臨床表現（三）繼發(fā)纖溶期

臨床出血廣泛且嚴重。休克、酸中毒更促疾病惡化。臨床表現（三）繼發(fā)纖溶期診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學會全國血栓與止血學術會議標準：1.臨床表現：

(1)存在易引起DIC的基礎疾病。

(2)有下列兩項以上臨床表現

a.多發(fā)性出血傾向；

b.不宜用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；

c.多發(fā)性微循環(huán)栓塞的癥狀和體征，如：皮膚、皮下、黏膜栓塞、壞死及早期出現的腎、肺、腦等臟器功能不全。診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學會全國血栓與止血學術診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學會全國血栓與止血學術會議標準：2.實驗室檢查

(1)下列3項以上異常

a.血小板計數<100х109/L或進行性下降；或下述兩項以上血漿血小板活化產物升高：β血小板球蛋白﹙β-TG﹚血小板第4因子﹙PF4﹚、血栓素B2﹙TXB2﹚或顆粒膜蛋白-140﹙GMP140﹚；

b.血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或進行性下降或超過4g/L；

c.3p試驗陽性或血漿FDP>20mg/L或D-二聚體水平升高；

d.凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化；

e.纖溶酶原含量及活性降低；

f.抗凝血酶III含量及活性降低；

g.血漿VIII:C活性小于50%。診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學會全國血栓與止血學術診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學會全國血栓與止血學術會議標準：2.實驗室檢查

(2)疑難病例應有以下一項以上異常

a.VIII:C活性降低，vWF:Ag升高，VIII:C與vWF:Ag比值降低；

b.血漿凝血-抗凝血酶復合物﹙TAT﹚濃度升高或凝血酶原碎片1+2水平升高；

c.血漿纖溶酶與纖溶酶抑制抑制復合物﹙PIC﹚濃度升高；

d.血(尿)纖維蛋白肽A﹙FPA﹚水平升高。診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學會全國血栓與止血學術鑒別診斷需與血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、原發(fā)纖溶和重型肝病相鑒別：

急性DICTTP原發(fā)纖溶重癥肝病微循環(huán)衰竭多見少見無無黃疸輕，少見較重，常見無很重，極常見I因子減少正常減少嚴重時減少II因子減少正常不穩(wěn)定減少V因子減少正常不穩(wěn)定正?；驕p少VIII:C降低正常不穩(wěn)定正常3P試驗陽性陰性陰性陰性D-二聚體陽性正常正常正?；蜉p度增加FPA明顯增加正常正常正?；蜉p度增加鑒別診斷需與血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、原發(fā)纖溶和重型治療(一)原發(fā)病的處理非常重要，是終止DIC的主要措施。(二)改善微循環(huán)擴容，吸氧，糾正酸中毒，給予血管擴張劑等。

治療(一)原發(fā)病的處理治療(三)抗凝治療適時應用抗凝劑。

1.肝素：增強抗