非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管用藥課件

非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管用藥浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科鄭良榮非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管用藥1常見心血管疾病圍術(shù)期用藥/處理冠心病高血壓心力衰竭心律失常心臟瓣膜病常見心血管疾病圍術(shù)期用藥/處理冠心病2冠心病常用藥物的調(diào)整術(shù)前已在使用β-受體阻斷劑的患者:圍術(shù)前應繼續(xù)使用，不要停藥或換用其他藥物（I類適應證）術(shù)前未使用β-受體阻斷劑而無禁忌癥的患者:建議至少在術(shù)前1周開始β-受體阻斷劑的滴定治療（控制目標靜息心率60-70bpm，收縮壓>100mmHg）（I類適應證）術(shù)前已在使用他汀類藥物的患者:圍手術(shù)期應繼續(xù)使用（I類適應證）未使用他汀類藥物而無禁忌癥者:建議至少在術(shù)前1周開始使用他汀類藥物（I類適應證）冠心病常用藥物的調(diào)整術(shù)前已在使用β-受體阻斷劑的患者:圍術(shù)前3冠心病常用藥物的調(diào)整對于伴有左室功能不全的冠心病患者:如術(shù)前已經(jīng)在使用ACEI，圍手術(shù)期建議繼續(xù)使用（I類適應證）。上述患者如術(shù)前未使用而無禁忌證，如擬進行高心血管風險的外科手術(shù):圍手術(shù)期建議開始使用ACEI（I類適應證）。上述患者如術(shù)前未使用而無禁忌證，如擬進行中低心血管風險的外科手術(shù):圍手術(shù)期可以考慮開始使用ACEI（IIa類適應證）。冠心病常用藥物的調(diào)整對于伴有左室功能不全的冠心病患者:如術(shù)前4非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管用藥課件5非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管用藥課件6對于既往PCI者的處理

ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery對于既往PCI者的處理

ESC2009Guidelin7高血壓高血壓患者圍手術(shù)期:應繼續(xù)原有降壓治療，手術(shù)當日的清晨應照常服用降壓藥（利尿劑則建議當日停用）,術(shù)后應在麻醉恢復后及時恢復降壓治療。對于降壓藥物的選擇遵從高血壓治療指南:目前沒有證據(jù)表明在圍手術(shù)期某種降壓治療優(yōu)于另一種。但對于合并冠心病的患者來說，推薦使用β-受體阻滯劑。高血壓高血壓患者圍手術(shù)期:應繼續(xù)原有降壓治療，手術(shù)當日的清晨8高血壓術(shù)前尚未開始降壓治療或降壓治療未達標的高血壓患者:1.對于單純的高血壓1級或2級的患者，沒有必要為了等待患者血壓達標而延遲手術(shù)2.對于高血壓3級的患者則需權(quán)衡延遲手術(shù)帶來的風險和高血壓帶來的危害根據(jù)具體情況決定高血壓術(shù)前尚未開始降壓治療或降壓治療未達標的高血壓患者:9心力衰竭失代償心衰:如非急診手術(shù)應延遲或暫停外科手術(shù)，先給予抗心衰治療。慢性穩(wěn)定性心衰:圍手術(shù)期的治療遵從心力衰竭的相關(guān)指南，口服利尿劑可持續(xù)至手術(shù)當日，圍手術(shù)期給予靜脈利尿劑治療，可能情況下盡早恢復口服治療。心力衰竭失代償心衰:如非急診手術(shù)應延遲或暫停外科手術(shù)，先給予10心律失常室性心律失常：持續(xù)性室速:立即處理，圍手術(shù)期應給予抗心律失常藥物治療。術(shù)前已用胺碘酮和β阻劑患者，圍手術(shù)期應繼續(xù)使用。非持續(xù)性室速及室早:不建議圍手術(shù)期給予抗心律失常治療。心律失常室性心律失常：11ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgeryESC2009Guidelinesforpre-op12心律失常室上性心律失常心房顫動：圍手術(shù)期主要以控制心室率為目標。術(shù)前已在使用的抗心律失常藥物圍手術(shù)期繼續(xù)使用。室上性心動過速：如血流動力學穩(wěn)定則給予藥物或刺激迷走神經(jīng)，如血流動力學不穩(wěn)定立即給予電復律。ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery心律失常室上性心律失常ESC2009Guidelines13心律失常緩慢性心律失常植入臨時起搏器的指征同植入永久起搏的指征。已植入永久起搏器的患者圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)后都應進行程控檢查ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery心律失常緩慢性心律失常ESC2009Guidelines14心臟瓣膜病心臟瓣膜?。盒g(shù)前進行詳細的心臟超聲檢查及臨床評估，如有必要，術(shù)前先行心臟瓣膜手術(shù)。ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery心臟瓣膜病心臟瓣膜?。盒g(shù)前進行詳細的心臟超聲檢查及臨床評估，15心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄：1.嚴重主狹（<1.0cm2）伴有癥狀者，應在外科手術(shù)前先行換瓣術(shù)或擴張術(shù)。2.不伴有癥狀者可耐受中低心血管風險的手術(shù)。3.如擬進行高危心血管手術(shù)則應進一步評估，根據(jù)具體情況決定。心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄：16心臟瓣膜病二尖瓣狹窄：1.嚴重二狹（<1.5cm2）伴有癥狀者應先行換瓣術(shù)或擴張術(shù)2.非嚴重狹窄或嚴重狹窄無癥狀者一般可耐受外科手術(shù)，控制心室率及限制入量很重要，抗凝治療也很重要。心臟瓣膜病二尖瓣狹窄：17心臟瓣膜病主動脈瓣關(guān)閉不全及二尖瓣關(guān)閉不全：1.重度主閉或二閉患者，伴有癥狀或左室功能不全（EF<30%），應給予充分的治療后再謹慎地決定手術(shù)時機；2.不伴有癥狀且EF>30%者一般可耐受外科手術(shù)。心臟瓣膜病主動脈瓣關(guān)閉不全及二尖瓣關(guān)閉不全：18心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整阿司匹林術(shù)前已使用者，圍手術(shù)期應繼續(xù)使用（IIa類適應證）只對那些術(shù)中出血風險很高、難以控制的患者才考慮圍手術(shù)期停用（IIa類適應證）心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整阿司匹林19心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整β-受體阻斷劑建議用于擬行高危心血管風險手術(shù)的患者（I）術(shù)前因冠心病、心律失常、高血壓等原因已使用β-阻劑者，建議繼續(xù)使用（I）擬行中危心血管風險手術(shù)的患者，可以考慮使用β-阻劑。（IIa）術(shù)前因慢性心衰患者使用β-阻劑者，可以考慮繼續(xù)使用。（IIa）心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整β-受體阻斷劑20心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整β-受體阻斷劑擬行低危心血管風險手術(shù)且有心血管危險因素的患者，也可以考慮使用β-阻劑（IIb）不建議圍手術(shù)期未經(jīng)滴定治療直接給予大劑量的β-受體阻斷劑（III）擬行低危心血管風險手術(shù)且無心血管危險因素的患者，不建議圍手術(shù)期使用β-受體阻斷劑（III）心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整β-受體阻斷劑21非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管用藥課件22心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整ACEI已經(jīng)服用ACEI的慢性穩(wěn)定心衰患者，圍手術(shù)期建議繼續(xù)使用（I類適應證）未使用ACEI的慢性穩(wěn)定心衰患者，如擬進行高心血管風險的外科手術(shù)，如無禁忌證，建議圍手術(shù)期開始使用ACEI（I類適應證）未使用ACEI的慢性穩(wěn)定心衰患者，如擬進行中低心血管風險的外科手術(shù)，如無禁忌證，圍手術(shù)期可以考慮開始使用ACEI（IIa類適應證）心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整ACEI23心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整ACEI如僅為降壓治療使用ACEI(或ARB),可考慮在術(shù)前暫時停用（IIa類適應證）心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整ACEI24心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整CCB術(shù)前已在使用CCB的變異性心絞痛患者，圍手術(shù)期應繼續(xù)使用CCB（I-C）使用β-受體阻斷劑有禁忌而需要控制心室率的患者，圍手術(shù)期應可以考慮使用非二氫吡啶類CCB（IIb）不推薦圍手術(shù)期常規(guī)使用CCB以降低心血管風險。（III-C）心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整CCB25ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgeryESC2009Guidelinesforpre-op26心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整他汀類擬行高危心血管風險手術(shù)者，建議術(shù)前至少30天-1周內(nèi)開始他汀治療（I）術(shù)前使用他汀者，建議圍手術(shù)期繼續(xù)他汀治療（I）心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整他汀類27心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整硝酸酯類圍手術(shù)期使用硝酸酯類的意義不肯定，僅為IIb類推薦ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整硝酸酯類ESC2009Gui28心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整利尿劑建議術(shù)前先糾正電解質(zhì)紊亂（I）術(shù)前為降血壓使用的小劑量利尿劑，建議手術(shù)當日暫停用，術(shù)后可能情況下盡早恢復治療（I）心衰患者口服利尿劑可用至手術(shù)當日，圍手術(shù)期改靜脈利尿劑維持，術(shù)后可能情況下盡早恢復口服治療（I）心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整利尿劑29ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgeryESC2009Guidelinesforpre-op30

Thanks!Thanks!31非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管用藥浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科鄭良榮非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管用藥32常見心血管疾病圍術(shù)期用藥/處理冠心病高血壓心力衰竭心律失常心臟瓣膜病常見心血管疾病圍術(shù)期用藥/處理冠心病33冠心病常用藥物的調(diào)整術(shù)前已在使用β-受體阻斷劑的患者:圍術(shù)前應繼續(xù)使用，不要停藥或換用其他藥物（I類適應證）術(shù)前未使用β-受體阻斷劑而無禁忌癥的患者:建議至少在術(shù)前1周開始β-受體阻斷劑的滴定治療（控制目標靜息心率60-70bpm，收縮壓>100mmHg）（I類適應證）術(shù)前已在使用他汀類藥物的患者:圍手術(shù)期應繼續(xù)使用（I類適應證）未使用他汀類藥物而無禁忌癥者:建議至少在術(shù)前1周開始使用他汀類藥物（I類適應證）冠心病常用藥物的調(diào)整術(shù)前已在使用β-受體阻斷劑的患者:圍術(shù)前34冠心病常用藥物的調(diào)整對于伴有左室功能不全的冠心病患者:如術(shù)前已經(jīng)在使用ACEI，圍手術(shù)期建議繼續(xù)使用（I類適應證）。上述患者如術(shù)前未使用而無禁忌證，如擬進行高心血管風險的外科手術(shù):圍手術(shù)期建議開始使用ACEI（I類適應證）。上述患者如術(shù)前未使用而無禁忌證，如擬進行中低心血管風險的外科手術(shù):圍手術(shù)期可以考慮開始使用ACEI（IIa類適應證）。冠心病常用藥物的調(diào)整對于伴有左室功能不全的冠心病患者:如術(shù)前35非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管用藥課件36非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管用藥課件37對于既往PCI者的處理

ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery對于既往PCI者的處理

ESC2009Guidelin38高血壓高血壓患者圍手術(shù)期:應繼續(xù)原有降壓治療，手術(shù)當日的清晨應照常服用降壓藥（利尿劑則建議當日停用）,術(shù)后應在麻醉恢復后及時恢復降壓治療。對于降壓藥物的選擇遵從高血壓治療指南:目前沒有證據(jù)表明在圍手術(shù)期某種降壓治療優(yōu)于另一種。但對于合并冠心病的患者來說，推薦使用β-受體阻滯劑。高血壓高血壓患者圍手術(shù)期:應繼續(xù)原有降壓治療，手術(shù)當日的清晨39高血壓術(shù)前尚未開始降壓治療或降壓治療未達標的高血壓患者:1.對于單純的高血壓1級或2級的患者，沒有必要為了等待患者血壓達標而延遲手術(shù)2.對于高血壓3級的患者則需權(quán)衡延遲手術(shù)帶來的風險和高血壓帶來的危害根據(jù)具體情況決定高血壓術(shù)前尚未開始降壓治療或降壓治療未達標的高血壓患者:40心力衰竭失代償心衰:如非急診手術(shù)應延遲或暫停外科手術(shù)，先給予抗心衰治療。慢性穩(wěn)定性心衰:圍手術(shù)期的治療遵從心力衰竭的相關(guān)指南，口服利尿劑可持續(xù)至手術(shù)當日，圍手術(shù)期給予靜脈利尿劑治療，可能情況下盡早恢復口服治療。心力衰竭失代償心衰:如非急診手術(shù)應延遲或暫停外科手術(shù)，先給予41心律失常室性心律失常：持續(xù)性室速:立即處理，圍手術(shù)期應給予抗心律失常藥物治療。術(shù)前已用胺碘酮和β阻劑患者，圍手術(shù)期應繼續(xù)使用。非持續(xù)性室速及室早:不建議圍手術(shù)期給予抗心律失常治療。心律失常室性心律失常：42ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgeryESC2009Guidelinesforpre-op43心律失常室上性心律失常心房顫動：圍手術(shù)期主要以控制心室率為目標。術(shù)前已在使用的抗心律失常藥物圍手術(shù)期繼續(xù)使用。室上性心動過速：如血流動力學穩(wěn)定則給予藥物或刺激迷走神經(jīng)，如血流動力學不穩(wěn)定立即給予電復律。ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery心律失常室上性心律失常ESC2009Guidelines44心律失常緩慢性心律失常植入臨時起搏器的指征同植入永久起搏的指征。已植入永久起搏器的患者圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)后都應進行程控檢查ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery心律失常緩慢性心律失常ESC2009Guidelines45心臟瓣膜病心臟瓣膜?。盒g(shù)前進行詳細的心臟超聲檢查及臨床評估，如有必要，術(shù)前先行心臟瓣膜手術(shù)。ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery心臟瓣膜病心臟瓣膜病：術(shù)前進行詳細的心臟超聲檢查及臨床評估，46心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄：1.嚴重主狹（<1.0cm2）伴有癥狀者，應在外科手術(shù)前先行換瓣術(shù)或擴張術(shù)。2.不伴有癥狀者可耐受中低心血管風險的手術(shù)。3.如擬進行高危心血管手術(shù)則應進一步評估，根據(jù)具體情況決定。心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄：47心臟瓣膜病二尖瓣狹窄：1.嚴重二狹（<1.5cm2）伴有癥狀者應先行換瓣術(shù)或擴張術(shù)2.非嚴重狹窄或嚴重狹窄無癥狀者一般可耐受外科手術(shù)，控制心室率及限制入量很重要，抗凝治療也很重要。心臟瓣膜病二尖瓣狹窄：48心臟瓣膜病主動脈瓣關(guān)閉不全及二尖瓣關(guān)閉不全：1.重度主閉或二閉患者，伴有癥狀或左室功能不全（EF<30%），應給予充分的治療后再謹慎地決定手術(shù)時機；2.不伴有癥狀且EF>30%者一般可耐受外科手術(shù)。心臟瓣膜病主動脈瓣關(guān)閉不全及二尖瓣關(guān)閉不全：49心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整阿司匹林術(shù)前已使用者，圍手術(shù)期應繼續(xù)使用（IIa類適應證）只對那些術(shù)中出血風險很高、難以控制的患者才考慮圍手術(shù)期停用（IIa類適應證）心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整阿司匹林50心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整β-受體阻斷劑建議用于擬行高危心血管風險手術(shù)的患者（I）術(shù)前因冠心病、心律失常、高血壓等原因已使用β-阻劑者，建議繼續(xù)使用（I）擬行中危心血管風險手術(shù)的患者，可以考慮使用β-阻劑。（IIa）術(shù)前因慢性心衰患者使用β-阻劑者，可以考慮繼續(xù)使用。（IIa）心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整β-受體阻斷劑51心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整β-受體阻斷劑擬行低危心血管風險手術(shù)且有心血管危險因素的患者，也可以考慮使用β-阻劑（IIb）不建議圍手術(shù)期未經(jīng)滴定治療直接給予大劑量的β-受體阻斷劑（III）擬行低危心血管風險手術(shù)且無心血管危險因素的患者，不建議圍手術(shù)期使用β-受體阻斷劑（III）心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整β-受體阻斷劑52非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管用藥課件53心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整ACEI已經(jīng)服用ACEI的慢性穩(wěn)定心衰患者，圍手術(shù)期建議繼續(xù)使用（I類適應證）未使用ACEI的慢性穩(wěn)定心衰患者，如擬進行高心血管風險的外科手術(shù)，如無禁忌證，建議圍手術(shù)期開始使用ACEI（I類適應證）未使用ACEI的慢性穩(wěn)定心衰患者，如擬進行中低心血管風險的外科手術(shù)，如無禁忌證，圍手術(shù)期可以考慮開始使用ACEI（IIa類適應證）心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整ACEI54心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整ACEI如僅為降壓治療使用ACEI(或ARB),可考慮在術(shù)前暫時停用（IIa類適應證）心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整ACEI55心血管常用藥物圍手術(shù)期的調(diào)整CCB術(shù)前已在使用CCB的變異性心絞痛患者，圍手術(shù)期應繼續(xù)使用CCB（I-C）使用β-受體阻斷劑有禁忌而需要控制心室率的患者