經(jīng)方治療慢性咳嗽的思路與方法

[標簽:標題]經(jīng)方治療慢性咳嗽的思路與方法本文關(guān)鍵詞：咳嗽，思路，治療慢性，方法經(jīng)方治療慢性咳嗽的思路與方法 本文簡介：摘要：慢性咳嗽臨床常見且病因復(fù)雜，極易被誤診誤治?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)擅長解剖學(xué)病因分類， 并在此基礎(chǔ)上制定了指南，一定程度上提高了慢性咳嗽的診療水平。目前認為慢性咳嗽常見病因有：咳嗽變異型哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、感染后咳嗽等。中醫(yī)中藥治療咳嗽有著悠久的歷史與豐富的經(jīng)驗，傳經(jīng)方治療慢性咳嗽的思路與方法 本文內(nèi)容:摘要：慢性咳嗽臨床常見且病因復(fù)雜， 極易被誤診誤治?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)擅長解剖學(xué)病因分類，并在此基礎(chǔ)上制定了指南， 一定程度上提高了慢性咳嗽的診療水平。 目前認為慢性咳嗽常見病因有：咳嗽變異型哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、感染后咳嗽等。中醫(yī)中藥治療咳嗽有著悠久的歷史與豐富的經(jīng)驗， 傳統(tǒng)中醫(yī)重視辨證論治，其病機要素不外乎風(fēng)、痰、火、虛 4端。經(jīng)方在慢性咳嗽中廣泛運用， 其治療重點在于方證對應(yīng)。該文通過從辨病因、辨病機、辨方證3個角度探討慢性咳嗽的治療思路與方法，并附醫(yī)案3則，以供同道指正。關(guān)鍵詞：慢性咳嗽； 經(jīng)方；思路；方法。慢性咳嗽是指病程≥8周的咳嗽，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異?？煞譃閮深悾阂活悶閄線胸片有明確病變者， 如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為 X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者[1-4].慢性咳嗽病因繁多且涉及面廣， 尤其是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽， 極易被誤診誤治， 或因診斷不明重復(fù)接受各種檢查， 或者長期使用多種抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物， 收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)， 不僅不能及時解除患者痛苦，反而增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)[1,5].中醫(yī)學(xué)無慢性咳嗽之病名， 根據(jù)其病程、發(fā)病特點，歸屬于“久咳”、“久嗽”、“頑咳”等疾病范疇。如隋·巢元方在《諸病源候論·久咳嗽候》記載：“久咳嗽，是連滯歲月， 經(jīng)久不瘞者也”.而在張仲景《金匱要略》中諸多章節(jié)條文述及了慢性咳嗽的辨證論治， 如“痰飲咳嗽病脈證治”、“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治 ”、“痰飲咳嗽病脈證并治”等篇，其所用方藥體現(xiàn)在各篇所論疾病的具體治法中， 并自成一體，有著獨特的理論體系和實踐經(jīng)驗?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)擅長解剖學(xué)分類， 傳統(tǒng)中醫(yī)重視辨證論治， 經(jīng)方治療重點在方證對應(yīng),文試從辨病因、辨病機、辨方證 3個角度探討慢性咳嗽的治療思路與方法。1辨病因。慢性咳嗽病因繁多， 清代名醫(yī)徐靈胎謂“諸病之中， 惟咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤， 即遺害無窮”.即便是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)， 亦曾有70%以上的誤診率， 慢性咳嗽患者在臨床上常被籠統(tǒng)稱為 “慢性支氣管炎”[6].自美國Irwin研究小組提出慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷流程以來， 慢性咳嗽的診治水平有了一定的提高， 大多數(shù)患者的病因能夠得到明確， 針對病因的治療也使患者的癥狀得到改善 [7].我國自2005年頒布了《咳嗽的診斷和治療指南 (草案)?,分別于2009,2015年進行了修訂，在吸取和歸納國內(nèi)外有關(guān)咳嗽最新臨床研究成果的同時， 也結(jié)合中國國情總結(jié)了指南應(yīng)用與推廣過程中的經(jīng)驗和教訓(xùn)， 對規(guī)范咳嗽的診斷和治療起到了積極的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對咳嗽的解剖學(xué)認識應(yīng)比古代中醫(yī)對咳嗽的臟腑命名更精準， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指南的建立，規(guī)范了慢性咳嗽的病因分類及診治， 一方面使得中醫(yī)師視野開闊， 提高診斷水平，另一方面可以結(jié)合中醫(yī)理論及治法， 按咳嗽的不同病因采取不同的治療方法， 從而提高臨床療效[8].咳嗽變異型哮喘 (coughvariantasthma,CVA).咳嗽變異型哮喘是哮喘的一種特殊類型， 咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)， 無明顯喘息、氣促等癥狀或體征， 是臨床上最常見的引起慢性咳嗽的主要疾病之一 [4].其重要特征為夜間咳嗽、呈刺激性干咳， 通?？人员容^劇烈。本病多從外感引起， 病情反復(fù)，經(jīng)久難愈，其病機當屬外感邪氣， 引動宿痰， 內(nèi)外因兼夾交作， 邪郁于肺， 肺失宣降， 繼而引起咳嗽遷延不愈?？人宰儺愋拖脑\治參考哮喘， 分為急性發(fā)作期和緩解期[9].急性發(fā)作期以寒證多見，證見咳嗽氣急， 喉癢，痰白不易咳出， 甚則持續(xù)咳嗽伴胸痛， 伏坐不得臥。治宜祛風(fēng)宣肺， 散寒降逆止咳。方用小青龍湯、射干麻黃湯、苓甘五味姜辛湯等；若痰多，可加用皂莢丸。病程日久， 可影響氣血運行、津液敷布而生內(nèi)飲， 同時使肺、脾、腎俱虛，并發(fā)他證。“五臟六腑皆令人咳， 非獨肺也”亦強調(diào)了臟腑功能失調(diào)均能導(dǎo)致咳嗽發(fā)生。故緩解期間， 仍需調(diào)理肺、脾、腎三臟功能， 顧護脾、腎， 鞏固治療?！督饏T要略方論·痰飲咳嗽病脈證并治》：“夫短氣有微飲， 當從小便去之， 苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之。”常用方劑有苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸等。上氣道咳嗽綜合征 (upperairwaycoughsyndrome,UACS).上氣道咳嗽綜合征是指各種鼻、咽、喉疾病引起的一種以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。主要特征為：咳嗽、鼻塞、咽癢、咽有異物、頻作清嗓， 或鼻后滴流感等[4].本病亦跟外感風(fēng)邪有關(guān)， 由于風(fēng)邪疏散不全， 留戀于肺， 壅塞肺系， 侵及鼻竅， 致竅閉咽塞， 肺氣不宣不肅， 諸氣上逆于肺致咳[10].針對鼻源性UACS,當以疏風(fēng)散寒、化濕通竅為大法；若見患者有鼻癢、噴嚏連作、鼻流清涕，受涼或遇刺激性氣體易作， 多屬氣虛或肺陽不足，此類患者易自汗、怕風(fēng)， 常復(fù)入蒼耳子散、參蘇飲、玉屏風(fēng)散；偏于陽虛夾寒者，則可參入麻黃附子細辛湯、桂枝加附子湯。若頻流濃涕濁涕， 兼見咯吐黃粘痰， 舌苔黃膩或濁膩，此為肺熱夾濕，加用千金葦莖湯、意四附子敗醬散化裁。針對咽喉源性 UACS,若患者自覺咽干作癢， 痰少不易咳， 咽部有異物感， 咽部充血， 咽后壁淋巴濾泡增生者， 可選用麥門冬湯、半夏厚樸湯加減；咳嗽久延不愈，出現(xiàn)咽有異物梗阻感， 舌質(zhì)紫黯等癥，此乃痰阻血瘀之機， 故在宣肺通竅的同時， 加用化瘀散結(jié)之法， 可配合當歸貝母苦參丸、消瘤丸等。嗜酸粒細胞性支氣管炎 (eosinophilicbronchitis,EB).嗜酸粒細胞性支氣管炎是一種以氣道嗜酸粒細胞 (Eos)浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，臨床主要表現(xiàn)為慢性刺激性咳嗽 [4].本病主要是因外感風(fēng)寒后失治或誤治， 風(fēng)寒犯肺，稽留不散，肺失宣降而成慢性咳嗽。主要臨床特征是患者除咳嗽外， 大多數(shù)感覺到咽癢咽干不適?；颊唛L期刺激下干咳， 日久終致肺津不足， 屬于內(nèi)傷咳嗽范疇?！毒霸廊珪?middot;咳嗽》提出：“內(nèi)傷之病多不足， 若虛中夾實， 亦當兼清以潤之”,治療當以辛甘潤肺， 調(diào)暢氣機為其大法。方選貝母括樓散、柴前連梅煎以潤肺。若兼見晨起口黏膩， 心胸?zé)炗葹槊黠@， 舌苔白黃膩偏厚， 此因濕熱郁肺、肺氣失宣而發(fā)， 治以清化濕熱、宣暢肺氣，方選麻黃連翹赤小豆湯加減。 若夜寐欠安，心中有“不快”之苦，時欲深呼吸以減輕“氣悶”,可再合桅子豉湯。胃食管反流性咳嗽 (gastroesophagealreflux-relatedcough,GERC).胃食管反流性咳嗽是由于食管下段括約肌松弛， 胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管，刺激食管遠端黏膜豐富的咳嗽感覺器， 或反流物的微量吸入或大量吸入， 導(dǎo)致以咳嗽為主癥的臨床表現(xiàn)[4].《素問·咳論》曰：“胃咳之狀， 咳而嘔”,《備急千金要方·咳嗽第五》曰“食飽而咳”,意思是在咳嗽的過程中伴胃氣上逆，可表現(xiàn)為惡心、泛酸、曖氣、呃逆等諸癥。病機乃中焦氣機升降失司， 肺失宣肅，肺氣上逆作咳。與胃失和降、肺失肅降密切相關(guān)， 治當恪守“和胃降逆， 理氣止咳”的原則，代表方為旋覆代赭湯、半夏厚樸湯、半夏瀉心湯。若反酸明顯， 可合左金丸；若咳吐黃痰，兼見便秘、舌紅苔黃略厚， 可予大柴胡湯合小陷胸湯。若患者素來胃弱，食多則脹，脈微弱無力， 舌淡苔白而稍膩， 半夏厚樸生姜人參甘草湯以補虛除滿。若脾胃虛寒，當予黃茂建中湯。感染后咳嗽(post-infectiouscough,PIC).感染后咳嗽是由呼吸道感染引起， 感染控制以后仍遷延不愈的一類咳嗽， 可以持續(xù)3~8周，甚至更長時間。癥狀以刺激性干咳或咳少量白色黏液痰為主， 常兼見咽部癢感、阻塞感或不適感， 伴或不伴胸悶， 在受涼或吸入冷空氣及刺激性氣體或煙塵時癥狀加重。中醫(yī)認為人體感受外邪后， 外邪未除，侵入肺系。肺失宣發(fā)與肅降， 肺氣壅塞，氣逆于上而發(fā)咳嗽。六淫邪氣均可導(dǎo)致感染后咳嗽， 表邪克肺，肺失宣降。治當尊吳鞠通《溫病條辨》“治上焦如羽， 非輕不舉”的原則，切忌閉邪留寇。此時多是外邪已去大半，余邪留戀。方選三拗湯、止嗽散以疏風(fēng)散邪， 宣肺止咳為主。若咳嗽不愈，化熱灼肺，出現(xiàn)咳嗽， 痰黃(或白) 質(zhì)黏，伴有身熱不解、咳逆氣急、口渴等癥狀， 可選用麻杏石甘湯。若咳嗽日久不愈， 正氣必虛， 病邪內(nèi)侵， 出現(xiàn)時有發(fā)熱， 并伴有胸脅不適、飲食不佳、心煩惡心等表現(xiàn)，此乃發(fā)散太過或關(guān)門留寇導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷于少陽。 正如《石室秘錄》云：“人病久咳不已， 無不以為邪之聚也， 日日用發(fā)散之劑而不效者何？氣散故矣。氣散矣，而仍用散藥，無怪乎經(jīng)月而不效也”.此類咳嗽，當用輕清之品，少少散之， 小柴胡湯正適合。當然， 支原體感染亦是感染后咳嗽常見病因， 機體免疫功能差的小兒常見， 證型以風(fēng)邪久戀、痰熱壅肺和痰濕蘊肺為主， 前2種證型參考前法，若以痰濕為重，兼夾熱邪，可選用達原飲；若素體陽虛，且長期使用抗生素， 導(dǎo)致“形寒飲冷、肺陽虧虛”,可以使用苓甘五味姜辛湯[11-12].以上疾病約占慢性咳嗽病因的 70%~95%[13-15],然而，有一部分慢性咳嗽患者在進行了全面檢查、治療之后，病因仍無法明確。此外，慢性咳嗽還可引起心血管、神經(jīng)、泌尿、肌肉骨骼等多個系統(tǒng)的并發(fā)癥， 如尿失禁、暈厥、失眠、焦慮等 [6,16].對于上述無法明確病因，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥的情況， 當仔細采集病史、癥狀、體征， 在辨病機、辨方證的角度獲取辨證思路， 以期取得療效。2辨病機。《素問·咳論》云“五臟六腑皆令人咳， 非獨肺也”,《河間六書·咳嗽》又云：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火、六氣， 皆令人咳嗽”,《諸病源候論》又將咳嗽分為十咳。咳嗽病因病機繁多。至明·張景岳才在《景岳全書·咳嗽》中將咳嗽病因分為外感、內(nèi)傷兩大類。其實， 不論是外感咳嗽還是內(nèi)傷咳嗽，總病機不離肺失宣降。正如陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》云：“諸氣上逆于肺則嗆而咳， 是咳嗽不止于肺， 亦不離于肺也”.TOC\o"1-5"\h\z肺為“嬌臟”,不耐寒熱，易受邪氣侵襲而引發(fā)咳嗽， 此屬外感咳嗽， 常兼表證，病機為邪犯于肺，肺氣上逆。多數(shù)學(xué)者認為，慢性咳嗽總屬內(nèi)傷咳嗽范疇[17-18],其病因病機更為復(fù)雜多變， 外感六淫、飲食起居失常、失治誤治， 臟腑氣機不利、臟腑內(nèi)傷、祛邪不盡，風(fēng)邪、寒飲等邪氣內(nèi)伏， 復(fù)由六淫之邪及粉塵、 異味等外邪引動于肺， 肺氣上逆， 均可使咳嗽反復(fù)發(fā)作或加重， 遷延不愈[19].而在臨床實踐中， 常常是外感和內(nèi)傷兼夾，有外感遷延誤治轉(zhuǎn)為內(nèi)傷， 有內(nèi)傷又外感六淫， 內(nèi)外合邪；久咳者不惟正虛， 其中不乏有邪實者， 即便是正氣虧虛， 也多兼邪氣留戀。正如洪廣祥所言： “正虛邪實氣機逆亂為慢性咳嗽全程病機 ”[20].筆者認為， 盡管慢性咳嗽病因復(fù)雜多變， 但病機要素不外乎風(fēng)、痰、火、虛四端。外感六淫、臟腑氣機不利均可導(dǎo)致邪實， 在慢性咳嗽發(fā)病過程中， 風(fēng)、痰、火、為主要邪實要素，其他病理因素， 諸如寒、熱、瘀等， 均可以與風(fēng)、痰、火兼夾或者由風(fēng)、痰、火轉(zhuǎn)化而來。邪實氣機逆亂日久， 又可造成、甚至加重臟腑虛損。風(fēng)。風(fēng)為六淫之首， 為百病之長， 其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體， 或挾寒、或挾熱、或挾濕，其中尤以風(fēng)邪挾寒居多， 正如張景岳說“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”,《醫(yī)學(xué)心悟》中亦載“咳嗽之原， 多起于風(fēng)寒……咳嗽之因， 屬風(fēng)寒者十居其九……”.并主張采用止嗽散治療“諸般咳嗽”.臨床上許多風(fēng)寒犯肺咳嗽， 經(jīng)治療仍遷延難愈， 實乃邪氣阻結(jié)于內(nèi)， 不得透散也。僅用止嗽散其透散作用略顯不足， 須加用發(fā)散風(fēng)寒藥， 即三拗湯。正如《金匱翼·咳嗽統(tǒng)論》云：“咳嗽經(jīng)年不愈， 余無他癥， 服藥無效者， 得三拗湯恒愈。”此外，風(fēng)熱犯肺者以桑菊飲加減， 風(fēng)燥犯肺者以清燥救肺湯加減。若咳嗽日久， 氣分微熱， 胸悶微煩， 心中懊惱不可名狀者，予桅子豉湯清熱除煩止咳。痰。痰是與咳嗽的病理產(chǎn)物， 亦是與咳嗽最相關(guān)的病理因素， 容易阻塞氣機。《醫(yī)門法律》云：“咳嗽必因之痰飲， 而五飲之中，膈上支飲，最為咳嗽根底。外邪入而合之固嗽，即無外邪，而支飲漬入肺中， 自足令人咳嗽不已”.此述足以闡述咳嗽與痰飲的密切關(guān)系。若咳嗽痰多色白， 倦怠乏力，兼見胸悶氣短， 證為痰濁內(nèi)盛， 胸陽不振，則取《金匱要略·胸痹篇》瓜簍II白半夏湯通陽泄?jié)?、豁痰宣痹；若痰濁郁而化熱，兼見胸悶心煩?口干口苦，痰黃質(zhì)黏者， 可予小陷胸湯；若見口干喜冷飲， 痰少而黏，大便困難者，則予千金葦莖湯清宣肺痹， 清腸潤下；稠痰， 喉鳴且聽診為干啰音者， 宜射干麻黃湯；稀稠混合痰，聽診為干濕啰音者， 厚樸麻黃湯主之；痰膠黏難出，量多，咳逆倚息不得臥如皂莢丸；痰黏質(zhì)堅， 黛蛤散治之。稀薄痰必使之稠化， 當如《金匱要略》中言“病痰飲者， 當以溫藥和之”,用溫法， 方用平胃散、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。“傷寒表不解， 心下有水氣， 干嘔、發(fā)熱而咳”,咳泡沫樣痰用小青龍湯；若氣機不暢、水飲內(nèi)停， 兼見胸悶氣喘， 痰白質(zhì)稀， 口淡不渴，腹脹便結(jié)者， 投以拿勞大棗瀉肺湯、《千金》下氣湯以下氣逐飲、瀉肺平喘；若素體陽虛， 痰濁從陰寒化， 癥見胸悶惡寒，形寒肢冷，口淡不渴或渴喜熱飲， 則予枳實II白桂枝湯溫陽散寒，寬胸行氣；太陽受邪而病，衛(wèi)陽滯而難行，日久而營血瘀滯，形成痰瘀互結(jié)之勢，則可見胸悶胸痛，咳嗽氣喘，甚則難以平臥，舌質(zhì)紫暗， 兼有瘀斑，苔膩，脈滑等， 予血府逐瘀湯祛瘀宣痹，化痰通絡(luò)。火。病邪郁久可化火而引發(fā)咳嗽， 清·沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“久咳者，屬郁……郁嗽， 即火嗽也。”痰、食等均可郁久化為火嗽。痰火火嗽者，癥見咳嗽，痰黃黏稠，難以咯出， 口渴，煩躁不安，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；可用千金葦莖湯、小陷胸湯加減。食火火嗽者， 癥見咳嗽， 伴見腹脹腹熱， 手足心熱，夜臥不寧，睡中頭額汗出， 口熱口臭，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅赤，苔厚膩，脈滑數(shù)；可予小陷胸湯、保和丸改湯劑加減。陳良夫［21］又云：“肺為華蓋，諸經(jīng)之火，皆能乘肺而為咳”.正如《素問·咳論》云：“五臟之久咳，乃移于六腑”,即各臟之咳均可通過表里關(guān)系傳及胃、膽、大腸、小腸、膀胱、三焦， 而腑自身之火亦可致咳。“久咳不已， 三焦受之”,治當以清解三焦郁火， 以小柴胡湯為主方加減。若肝氣升發(fā)太過， “氣有余便是火”,而致木火刑金， 肺失清肅而出現(xiàn)咳嗽。此類咳嗽常表現(xiàn)咳嗽無痰， 口苦而干，伴胸脅脹滿，大便秘結(jié)， 小便黃赤，舌苔薄黃質(zhì)紅，脈滑或弦數(shù)，多予龍膽瀉肝湯；若咳聲嘶啞，痰少而黏，甚則無痰，心煩易怒，腰膝酸軟， 眩暈耳鳴， 舌紅少苔， 脈弦細數(shù)，屬肝陰虛火， 可予一貫煎加減滋陰清火。虛。慢性咳嗽，遷延日久， 勢必耗傷肺之氣陰， 再因飲食失調(diào)、情志不遂可致臟腑功能失調(diào)，最終出現(xiàn)臟腑虛弱， 主要表現(xiàn)為脾虛和腎虛。脾虛。脾運化水谷精微于肺， 肺則“朝百脈”而輸精于周身， 二者相互為用?！侗窘?jīng)疏證》言：“咳雖肺病，其源實主于脾， 惟脾家所散上歸之精不清， 則肺家通調(diào)水道之令不肅。”意為脾胃虛弱， 水液失運， 成痰化飲，內(nèi)儲于肺或循經(jīng)犯肺， 此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”,肺氣宣降失司則久咳難愈。脾氣虛弱時臨證常見：患者易外感， 疲乏，納少，便清，咳嗽聲低氣弱， 痰稀白， 脈弱無力， 宜以六君子湯， 或合玉屏風(fēng)散等化裁， 達培土生金之功。正如《醫(yī)學(xué)心悟》所云“肺屬辛金，生于己土，久咳不已，必須補脾士以生肺金。”腎虛?！栋Y因脈治》又謂：“腎虛咳嗽之因， 由勞傷肺氣， 則金不生水；有色欲過度，則真陰涸竭，水虛火旺，腎火刑金；有真陽不足，水泛為痰，則腎經(jīng)咳嗽作矣。”由腎致咳者，或因腎精虧耗，腎水不足，肺失清潤，或因命門火衰，水泛為痰，上漬于肺；或因腎之陰陽虧虛致肺之氣陰不足或虧虛。必當滋養(yǎng)腎陰， 補養(yǎng)腎陽。腎陰充足則水能潤金，并使肺之氣陰不受其損；腎陽得運則陰液蒸化以潤養(yǎng)肺臟。此即中醫(yī)之肺腎“金水相生”理論的體現(xiàn)。中醫(yī)腎咳常予以金匱腎氣丸、金水六君煎、生脈地黃湯、百合固金湯等方劑隨證化裁。張景岳指出： “五臟之傷，窮必極腎”,故預(yù)防疾病復(fù)發(fā)在治病環(huán)節(jié)更為重要。以 “治喘咳不離于肺， 不只于肺”和“發(fā)時治肺，平時治腎”之說，從補腎入手，在緩解期著重溫補腎陽， 亦可調(diào)治無腎虛證者?？傊?，慢性咳嗽在后期出現(xiàn)脾虛、腎虧等證候時， 根據(jù)臨床辨證分別予健脾、補腎等治法以達到培土生金、金水相生， 以期恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能。3辨方證。方證是用方的指征和證據(jù)。方證相應(yīng)論首見于《傷寒論》第317條:“病皆與方證相應(yīng)者，乃服之。”方證相應(yīng)論強調(diào)方與證的相應(yīng)性， 具有針對性強、執(zhí)簡馭繁的特點。徐靈胎說：“仲景之方猶百鈞之弩也， 如其中的， 一舉貫革，如不中的，弓勁矢疾，去的彌遠。”故胡希恕先生曾提出“方證是辨證的尖端”.辨證論治是講理法方藥， 方證相應(yīng)是方藥法理。即有是證用是方， 無是證去是方[22-23].如果方證相應(yīng)， 則是必效方。如果方證不相應(yīng)， 是無效方。下面列舉筆者臨床常用經(jīng)方方證。六味小柴胡湯。六味小柴胡湯出自《傷寒論》第96條小柴胡湯方后的加減法， 方藥組成：柴胡、黃苓、半夏、甘草、干姜、五味子?？人蕴攸c：咳嗽往往由刺激性氣體誘發(fā)；病變部位在喉：天突穴對應(yīng)的位置；咳嗽， 咯少量白痰。主要臨床表現(xiàn)為：咳嗽往往遷延不愈；自覺胸膈脅肋部位脹滿不舒， 食欲減退， 不思飲食；兼見大便變稀， 氣味不重，次數(shù)增多；舌質(zhì)淡嫩而不紅，舌面水滑而不干，脈象沉緊或弦而不洪大。臨床運用效果較佳[24].其實運用本方治療咳嗽早有記載， 《蘇沈良方》卷三“解傷寒小柴胡湯”條記載“元佑二年，時行無少長皆咳， 服此（六味小柴胡湯） 皆愈”.止嗽散。止嗽散出自清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》，方藥組成：紫苑、荊芥、百部、白前、陳皮、桔梗、甘草。止嗽散原為治療外感咳嗽而設(shè)， 風(fēng)邪挾寒阻于咽喉， 咽癢刺激而引發(fā)咳嗽， 一般具有外感咳嗽的指征：咳嗽、咳痰、咽癢。但其“溫潤平和， 不寒不熱， 既無攻擊過當之虞， 又有啟門驅(qū)賊之勢。是以客邪易散， 肺氣安寧”,對風(fēng)熱、風(fēng)燥、痰濕偏盛的咳嗽也很有效， 亦可用于諸多內(nèi)傷咳嗽， 原書中詳述了隨癥加減， “若暑氣傷肺， 口渴煩心溺赤者， 其癥最重， 用止嗽散加黃連、黃苓、花粉以直折其火。若濕氣生痰，痰涎稠黏者， 用止嗽散加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大棗以祛其濕。若燥氣焚金，干咳無痰者，用止嗽散加瓜簍、貝母、知母、柏子仁以潤燥。”止嗽散雖治“諸般咳嗽”,但臨證用方需把握以下原則： （1）治療外感咳嗽較內(nèi)傷咳嗽效速； （2）不論外感、內(nèi)傷， 偏寒咳嗽較偏熱咳嗽效果好； （3）內(nèi)傷、外感咳嗽， 痰多較痰少或干咳無痰效好?？傊?， 此方治療外感痰多邪實之咳嗽效果優(yōu)良。桂枝加厚樸杏子湯。桂枝加厚樸杏子湯出于《傷寒論》，曰：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”,“喘家作，桂枝加厚樸杏子佳”.桂枝加厚樸杏子湯為《傷寒論》中治療咳喘的經(jīng)典方劑之一， 由桂枝、芍藥、甘草、杏仁、厚樸、生姜、大棗組成。因該方是由桂枝湯為基礎(chǔ)， 加上厚樸、杏仁而成， 故該方具有扶正祛邪、調(diào)和營衛(wèi)的作用?？人酝喜⑻撔宰C候， 常表現(xiàn)為：咳嗽伴胸悶、喘息， 痰多而白，自汗、惡風(fēng)，舌質(zhì)淡，苔白，脈緩。自汗、惡風(fēng)、脈緩多為脾虛表現(xiàn)， 故臨證中不論咳喘新久，見咳喘合并自汗惡風(fēng)脈緩者皆可用本方。 因該方中含有降肺氣的杏仁， 若大便比平常偏干，則更宜選用該方。半夏厚樸湯。半夏厚樸湯是《金匱要略·婦人雜病脈證并治》篇中的1首方劑，方藥組成：半夏、生姜、茯苓、厚樸、蘇葉。原文記載治療“婦人咽中如有炙鸞”,即被后世認為是治療“梅核氣”的專方。半夏厚樸湯是以小半夏加茯苓湯為底方， 加入解表散寒的蘇葉、降逆行氣的厚樸而成。小半夏加茯苓湯為溫化水飲的基礎(chǔ)方劑， 而臨床上久治不愈頑固性咳癥多為水飲上逆所致， 是故在治療過程中， 當尊“病痰飲者當以溫藥和之”.水飲上犯， 氣郁痰飲交阻于咽中， 再因“百病皆因痰作祟”,故黃煌教授提出本方的臨床表現(xiàn)以自覺癥狀為主， 如咽喉異物感、胸悶、食欲不振、胃院不適、情緒異常、惡心、頭暈、喘咳、異常感覺等，一般沒有嚴重器質(zhì)性疾病[25-26].而本方治療咳嗽的特點是：外邪內(nèi)飲所致咳逆， 咽喉不適，口干不欲飲。麥門冬湯。麥門冬湯為張仲景《金匱要略》治療虛熱肺痿之主方， 主治肺胃陰虛引起的久咳?？人匀站?， 大都經(jīng)過解表劑或抗生素使用后， 咳嗽難停， 內(nèi)生火熱， 置于肺胃， 爍干內(nèi)液，肺胃陰傷， 津不上承， 因此麥門冬湯所治咳嗽的特征為：干咳、少痰、痰黏難咯、咽喉干燥不利， 甚則咽干聲啞。舌苔脈象通常為舌紅少苔， 脈象虛數(shù)等。麥冬甘、微苦，微寒，藥效平和柔潤，其長于益胃生津，又能清肺潤肺，所以在應(yīng)用麥門冬湯時麥冬量要足夠。故《本草新編》云： “蓋火伏于肺中， 爍干內(nèi)液， 不用麥冬之多， 則火不能制矣；熱熾于胃中， 熬盡其陰， 不用麥冬之多， 則火不能息矣。”而方中其余幾味藥，如人參、大棗、甘草、粳米、半夏等皆為調(diào)補中焦之藥， 以治病求本。喻嘉言曾言：“此方（麥門冬湯）治胃中津液枯燥， 虛火上炎之證， 治本之良法也。凡肺病有胃氣則生， 無胃氣即死。胃氣者， 肺之母氣也……”.小青龍湯。小青龍湯方始載于張仲景《傷寒論》，由麻黃、桂枝、芍藥、五味子、干姜、細辛、半

夏、甘草組成。主治“傷寒表不解， 心下有水氣”,其方證為：惡寒怕冷， 伴或不伴發(fā)熱， 無汗出，舌白，苔滑， 脈浮緊等主要表證仍在；且寒飲留于胸中， 上凌于肺而致咳嗽?？人蕴攸c為：“久咳涎沫”,“欲嘔”,即咳嗽時間長，咳吐質(zhì)稀如水的泡沫樣痰， 或流清涕，常伴咽癢，咳甚惡心欲吐。若“咳而上氣，煩躁而喘”,咯黃痰，“不思'食”等， 表明有熱證，可予小青龍加石膏湯。射干麻黃湯。射干麻黃湯出自《金匱要略 ·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，原文主治“咳而上氣， 喉中水雞聲”,“咳而上氣”的臨床表現(xiàn)是以咳嗽、氣喘為主，證機是肺氣不降而上逆；“喉中有水雞聲”的臨床表現(xiàn)或是喉中痰鳴、或是胸中水鳴聲， 證機是寒飲郁肺、痰氣膠結(jié)。故射干麻黃湯與前文提及的小青龍湯同為主治咳喘病外寒內(nèi)飲證的方劑， 方證病機均為外寒內(nèi)飲， 寒飲伏肺。二方的區(qū)別要點在于： 小青龍湯以心下有水氣為主， 射干麻黃湯以喉中水雞聲為主。前方的清涕滂沱， 咳痰清稀量多；而后方是由于氣道痙攣產(chǎn)生喉中痰鳴， 發(fā)出聲響。六君子湯。六君子湯出自《醫(yī)學(xué)正傳》，方藥組成：人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、半夏。該方健脾補肺， 主治脾胃氣虛兼痰濕證， 是補土生金的代表方。《素問·經(jīng)脈別論》謂“飲入于胃， 游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精， 上歸于肺， 通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布， 五經(jīng)并行”,闡釋了脾胃的生理功能， 即“中央土以灌四旁”,內(nèi)傷久咳， 損傷脾士， 津液分布失調(diào)， 痰濕內(nèi)生，“脾為生痰之源， 肺為貯痰之器”.此乃慢性咳嗽從脾論治的理論依據(jù)所在， 故在慢性咳嗽治療過程中，重視健脾是大多數(shù)醫(yī)家的共識 [27-28].脾氣虛弱， 臨證常見：患者咳嗽聲低氣弱， 痰多清稀，易感外邪，神疲乏力， 納少便清， 脈弱無力，處方以六君子湯， 或合玉屏風(fēng)散等化裁，達培土生金之功。正如《醫(yī)學(xué)心悟》所云“肺屬辛金，生于己土， 久咳不已，必須補脾土以生肺金。”若兼夾腎虛，可合六味地黃湯。對于老年性出現(xiàn)咳嗽伴小便失禁患者，屬于《素問·咳論》：“咳而遺溺”,屬于膀胱咳范疇， 與膀胱氣化功能失司相關(guān)， 可用五苓散溫陽化氣。4驗案舉例?？人宰儺愋拖??；颊吣?，女，28歲。2017年3月14日初診。主訴：反復(fù)咳嗽9月余，加重伴氣喘1周。患者訴2016年7月底受涼后出現(xiàn)咳嗽， 咯痰，無發(fā)熱， 當時在醫(yī)院查血常規(guī)、胸片未見異常， 予強力枇杷露、西替利嗪、順爾寧口服治療， 停藥后咳嗽加重。8月間斷服用阿莫西林、頭抱丙烯、急支糖漿、咽炎片、京都念慈庵等藥物， 癥狀未見好轉(zhuǎn)， 并且出現(xiàn)氣喘，隨后住院，查胸部CT平掃、肺功能、喉鏡等均未見異常， 診斷為咳嗽變異型哮喘，予莫西沙星、氫化潑尼松及霧化吸入解痙平喘類藥物， 氣喘緩解，但咳嗽仍時有發(fā)作?；颊叱鲈汉箝L期口服順爾寧及吸入信必可都保， 癥情時好時壞， 但咳嗽未完全停止。1周前外出受涼，再次出現(xiàn)咳嗽伴氣喘， 胸悶不顯，患者拒絕再次抗生素及激素治療， 經(jīng)朋友介紹求中醫(yī)診治， 刻下：患者咳嗽時作， 白痰，量一般，伴輕度氣喘， 喉中無喘鳴，怕風(fēng)，形體偏胖，皮膚白，活動后容易出汗，納食、夜寐可， 二便正常。舌質(zhì)淡，苔白，脈浮緩。辨證屬表邪束肺， 肺失宣宿， 治以解肌發(fā)表， 降氣平喘，擬桂枝加厚樸杏子湯加減：桂枝12g,赤芍12g,生姜10g,大棗10g,炙甘草10g,厚樸9g,杏彳二9g.5劑，水煎服，每日1齊I」。藥后患者訴氣喘減輕， 后原方再進7齊I」，改玉屏風(fēng)散顆粒劑沖服近1月，逐步將順爾寧、信必可都保停用， 隨訪3月，未有發(fā)作。按：本案患者反復(fù)咳嗽長達9月，西醫(yī)各項檢查未見異常， 考慮咳嗽變異型哮喘， 以激素和支氣管舒張劑治療未獲全功， 一旦受涼， 癥情反反復(fù)復(fù)?；颊咝误w偏胖， 皮膚白，易自汗，脈浮緩，乃典型的桂枝體質(zhì)。其通常是受涼后咳嗽加重， 伴有輕度氣喘， 符合《傷寒論》第18,43條所云：“表未解”、“喘家作”,筆者使用了桂枝加厚樸杏子湯， 藥后咳嗽氣喘明顯減輕。已故教授劉渡舟曾認為本方最適用于喘證。此外，通過患者微胖、膚白、自汗， 不難辨出其兼有脾虛證， 予玉屏風(fēng)散顆粒沖服以健脾益氣、固表止汗， 培土生金以固肺本。胃食管反流性咳嗽案?；颊吣?，女，29歲。2017年10月31日初診。主訴：咳嗽半年余。患者半年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽， 痰少色白，難以咳出， 時有胸悶，日間咳甚，前后予阿奇霉素、痰熱清、氫化潑尼松等對癥治療， 咳嗽未見好轉(zhuǎn)， 后查胸部CT平掃：未見異常，肺功能顯示：肺活量、潮氣量及每分鐘通氣量正常范圍；肺通氣功能基本正常范圍；支氣管舒張試驗陰性。后又經(jīng)鼻咽鏡、電子支氣管鏡檢查， 未見明顯異常。刻診：患者咳嗽時作，痰少質(zhì)粘，咽喉有異物感， 口干不欲飲水， 時有惡心、反酸，平素易緊張，納食一般，大小便正常。舌苔薄白， 稍膩，脈弦滑。進一步查電子胃鏡示：膽汁反流性胃炎。治以疏肝瀉火，理氣和胃， 降逆止咳。處半夏厚樸湯合左金丸加減， 擬方如下：姜半夏10g,厚樸10g,茯苓15g,生姜10g,蘇葉6g,黃連10g,吳茱萸3g,醋柴胡6g,炙甘草6g.7齊I」，水煎服，每日1齊I」。二診：患者訴藥后惡心、反酸減輕， 咽喉異物感消失， 咳嗽時作，予原方去黃連、吳茱萸， 再進7齊山癥情明顯好轉(zhuǎn)。按：胃食管反流性咳嗽患者往往無明顯反酸、曖氣等食管反流癥狀， 西醫(yī)多經(jīng)常規(guī)止咳治療無效，而后行食道24hpH監(jiān)測、電子胃鏡等檢查以協(xié)助明確診斷， 或經(jīng)驗性地予抑酸護胃治療。該患者平素易緊張， 且咽喉部有異物感，此乃情志不暢導(dǎo)致痰涎壅堵咽喉，此即“梅核氣”,已故國醫(yī)大師何任認為半夏厚樸湯長于治療無形的氣郁痰凝之證，故可用之。另一方面，患者出現(xiàn)惡心、反酸，乃中焦氣機升降失司， 胃氣上逆所致?？傊摶颊叩氖彻芊戳餍钥人耘c肝火犯胃、 胃失和降相關(guān)，治當予半夏厚樸湯合左金丸以疏肝瀉火以制酸， 理氣和胃以止咳。感染后咳嗽案?；颊吣?，男，74歲。2015年11月20日初診。主訴：咳嗽咳痰3月。患者訴3月前感冒后出現(xiàn)咳嗽咳痰， 當時給予抗感染治療后， 癥情有所緩解，但未徹底痊愈?；颊咴VTOC\o"1-5"\h\z一直間斷咳嗽， 未予重視， 亦未予特殊治療。1周前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽加重， 無惡寒發(fā)熱，查胸部CT平掃未見異常，服頭抱克的膠囊， 癥情未見好轉(zhuǎn)，噴嚏頻作，伴流清涕不止， 咳嗽咯痰，色白質(zhì)稀，易咳出，痰中不帶血，納食、夜寐可，大便稍干，小便正常。舌紅，苔薄白，脈弦緊。辨證屬于風(fēng)寒襲肺， 水飲內(nèi)伏。治以解表散寒， 溫肺化飲。方用小青龍湯加減， 處方：姜半夏10g,五味子9g,干姜6g,肉桂3g,白芍12g,細辛3g,炙甘草6g,生麻黃6g,苦杏仁6g.5齊IJ,水煎服，每日1齊IJ,忌食生冷。二診：患者訴已服藥3齊山咳嗽明顯減輕， 囑其停服剩余藥物。后以六君子湯善后。按：本例患者是感冒后出現(xiàn)咳嗽， 遷延不愈，長達3月，胸部CT檢查未見異常， 且患者既往無特殊病史， 考慮感染后咳嗽。小青龍湯是治療外寒內(nèi)飲的基本方。該方以散寒蠲飲著稱， 臨床所治療的往往為由風(fēng)寒外邪和痰飲水氣所引發(fā)的咳嗽、喘證等病種。該患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、噴嚏