頭痛的診治策略講課課件

病人頭痛,醫(yī)生也頭痛

--------------話說頭痛頭痛是門診及急診最常見的癥狀和多見的主訴是許多疾病或某些致死性疾病的主要癥狀之一女性,49歲，主訴“間斷性左側搏動性頭痛30余年，加重半年余”，4-72h/次。發(fā)作前無任何先兆。近半年來，自覺頭痛癥狀加重，表現(xiàn)為發(fā)作次數(shù)明顯增多，發(fā)作持續(xù)時間可長達7-10d。每遇發(fā)作時，均有心煩意亂、惡心嘔吐、畏光怕聲，甚或有輕生念頭。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。Case1e1Case2

男性，41歲，主訴“右側憋脹性頭痛1+月，加重伴惡心嘔吐2+d”。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。Case3女性,58歲,主因“間斷頭痛半月余,加重伴惡心2天”來診。既往有高血壓病史3年，系統(tǒng)服用降壓藥（施惠達），血壓控制尚可。患者訴：近半月來，時有頭痛，以前頭部為劇，呈悶脹樣，未用藥治療，近2天頭痛加重，表現(xiàn)為持續(xù)時間延長，并伴惡心感。查體：神清語利，神經(jīng)系統(tǒng)僅見右側下肢力略弱，余無異常。次<180d/a<15d/月次<180d/a<15d/月頭痛診斷的困惑完全是臨床診斷依賴于醫(yī)生對臨床癥狀和病史的了解與分析(頭痛常缺乏體癥或無體異性,病史可能是診斷的唯一基礎)頭痛的強度不一定與引發(fā)疾病的嚴重性一致醫(yī)生與患者的溝通能力和技巧的缺乏醫(yī)生對頭痛分類及其診斷標準掌握與理解的差異缺乏可靠的神經(jīng)影像學和實驗室證據(jù)頭痛診斷中存在的問題問詢病史不仔細，漏診/誤診現(xiàn)象嚴重對頭痛的時程關系及類型特點了解不夠過分依賴影像學的檢查結果診斷不準確、不科學，習慣性沿用國際上早已取消的“血管性頭痛”、“血管神經(jīng)性頭痛”、“混合性頭痛”等診斷缺乏頭痛診斷相關知識Case2

男性，41歲，主訴“右側憋脹性頭痛1+月，加重伴惡心嘔吐2+d”。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。追問病史患者1月前曾有醉酒史行頭部CT檢查示：右側頂枕部硬膜下血腫，中線結構移位。頭痛診斷的步驟詳細詢問病史和患者的配合是診斷的關鍵關注頭痛的程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和頻次有無伴隨癥狀。如：惡心、嘔吐、意識喪失、視力障礙等誘發(fā)及加重因素緩解因素/精神狀態(tài)診療經(jīng)過及服藥情況家族史/職業(yè)史體格檢查完全無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征頭痛的診斷思路是否為單一的頭痛？是何種頭痛？導致頭痛的病因是什么？判斷患者頭痛背后是否存在危及生命的癥狀和體征（SAH、腦炎、卒中、夾層A瘤、靜脈竇血栓形成等）準確把握頭痛的演變過程既往有無類似的發(fā)作和（或）用藥史有無基礎疾病鑒別診斷的必要性

頭痛(headache)

指局限于頭顱上半部即眉弓\耳輪上緣和枕外隆突連線上部位的疼痛

面痛(Facialpain)

指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛概念頭皮、皮下組織、帽狀腱膜和骨膜頭頸部的血管和肌肉顱底動脈及其分支、硬腦膜動脈、顱內(nèi)大靜脈竇及其主要分支三叉、舌咽、迷走神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)和頸2~3神經(jīng)頭部的痛敏結構

2.繼發(fā)性頭痛5)因頭頸部外傷的頭痛6)因頭頸部血管病變的頭痛7)因非血管性顱內(nèi)病變的頭痛8)因物質(zhì)或其戒斷的頭痛9)因感染的頭痛10)因內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的頭痛11)因顱!頸、眼、耳、鼻、鼻竇、齒、口以及其它面、顱組織病變的頭痛及面痛12)因精神疾病的頭痛1.原發(fā)性頭痛1）偏頭痛2）緊張性頭痛3）叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛4）其它原發(fā)性偏頭痛3.顱神經(jīng)痛、中樞性原發(fā)面痛以及其它頭痛13)顱神經(jīng)痛、中樞性面痛14)其它頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛頭痛的分類（最新國際頭痛分類，ICHD-Ⅱ）發(fā)病形式神經(jīng)系統(tǒng)檢查病因神經(jīng)系統(tǒng)異常（－）神經(jīng)系統(tǒng)異常（+）神經(jīng)系統(tǒng)異常（－）神經(jīng)系統(tǒng)異常（+）蛛網(wǎng)膜下腔出血、病毒性腦膜炎、細菌性腦膜炎等腦出血、腦梗死、腦靜脈竇血栓等血壓急劇上升、感冒、發(fā)燒、宿醉、急性青光眼等結核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、腦膜腫瘤等慢性硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫等顏面、頭頸疾病所致頭痛、藥物性頭痛、顳動脈炎等偏頭痛、叢集性頭痛、特發(fā)性三叉神經(jīng)痛等家族性偏癱性偏頭痛、基底動脈性偏頭痛、癥狀性三叉神經(jīng)痛等緊張型頭痛、心因性頭痛腦血管疾病（慢性期）、變形性頸椎病、腦腫瘤等腦膜刺激征（+）局灶神經(jīng)體征（+）神經(jīng)系統(tǒng)異常（－）腦膜刺激征（+）局灶神經(jīng)體征（+）神經(jīng)系統(tǒng)異常（－）急性亞急性慢性（以小時、天為單位）（以日、周為單位）（以月、年為單位）反復性持續(xù)性頭痛的鑒別診斷14

緊張型頭痛＞50%（最常見原發(fā)性頭痛）

偏頭痛＞25%

其他頭痛＜25%臨床常見頭痛類型鑒別診斷---頭痛所占比例偏頭痛--無先兆性偏頭痛的診斷標準A、符合B-D項特征的至少5次發(fā)作B、頭痛發(fā)作持續(xù)時間4-72h（未經(jīng)治療或者治療無效）C、至少有下列中的2項頭痛特征：（1）單側性；（2）博動性；（3）中度或重度疼痛；（4）日常活動會加重頭痛或頭痛時需安靜D.在頭痛期間至少具備以下中的1條：

1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲E.不歸因于其他疾患女性,49歲，主訴“間斷性左側搏動性頭痛30余年，加重半年余”，4-72h/次。發(fā)作前無任何先兆。近半年來，自覺頭痛癥狀加重，表現(xiàn)為發(fā)作次數(shù)明顯增多，發(fā)作持續(xù)時間可長達7-10d。每遇發(fā)作時，均有心煩意亂、惡心嘔吐、畏光怕聲，甚或有輕生念頭。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。Case1e1有先兆偏頭痛的診斷標準A.至少2次發(fā)作符合標準B-DB.先兆包括至少以下一條，但是沒有運動障礙：(1)完全可恢復的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如點狀、色斑或線形閃光幻覺等）和/或陰性癥狀（如視野缺損等）;(2)完全可恢復的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）;(3)完全可恢復的言語困難C.至少符合以下2條：

1.雙側（視交叉之前）視覺癥狀和/或單側感覺癥狀

2.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘

3.每個癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛的B-D標準

的頭痛E.不歸因于其他疾患偏頭痛治療方案及原則

1.首先要確立正確的診斷，排除繼發(fā)性頭痛。2.認識和處理偏頭痛的共存疾患，偏頭痛患者的共存疾患很少，常見的有抑郁癥、癲癇、哮喘、過敏性疾病、胃腸道疾病、高血壓和婦科疾病如子宮內(nèi)膜異位癥等。3.教育患者認識偏頭痛的疾病性質(zhì)，特別應認識到該病是病因不明的反復發(fā)作性疾病，目前無根治手段，現(xiàn)有的處理手段包括藥物只能減輕和減少頭痛發(fā)作；應鼓勵患者正視現(xiàn)實，任何不切實際和過高的期望都將導致治療失敗。4.偏頭痛發(fā)作受很多內(nèi)在和外在因素的影響，

常見的促發(fā)因素有：①內(nèi)分泌：月經(jīng)、排卵、口服避孕藥、激素替代治療。②飲食，各種酒類、含亞硝酸鹽肉制品、谷氨酸單鈉鹽、門冬酰苯丙酸氨甲酯、食品色素、巧克力、奶酪、饑餓；③精神因素：心理、生理和情緒壓力與緊張、緊張后、焦慮、煩惱和抑郁；④外界的物理因素：炫目的光、閃光、視覺刺激、熒光、某些氣味、氣候變化、高緯度；⑤睡眠相關因素：睡眠過少、睡眠過多；⑥顱腦外傷、勞累、疲勞；⑦藥物，特別是血管活性藥物如硝酸甘油、組胺、利血平、肼苯達嗪、雷尼替丁、雌激素等。此外還有免疫球蛋白注射、溴隱亭和5-HT受體拮抗劑如樞復寧，以及選擇性5-HT再攝取抑制劑類抗抑郁藥物。藥物治療

發(fā)作期治療(1)特異性麥角胺類(于先兆期或頭痛開始時即口服1片,日量<4片,周量<10片);曲普坦類(2)非特異性鎮(zhèn)痛藥(3)其他止咳,激素預防性治療阿米替林鈣離子拮抗劑普萘洛爾抗驚厥藥高壓氧治療或吸入混合氣體治療

國際頭痛協(xié)會最新的分類和診斷標準（一）發(fā)作性緊張性頭痛1符合下述2-4項，發(fā)作至少10次以上。頭痛時間：小于180天/年，小于15天/月；2具有以下特征，至少2項：（1）壓迫性或緊縮性疼痛；（2）輕度或中度疼痛；（3）雙側性疼痛；（4）日?；顒硬患又靥弁矗?具有以下2項：（1）無惡心或嘔吐；（2）無畏光或和畏聲或僅有二者之一。4至少具有下列之一：（1）病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示有器質(zhì)性疾病證據(jù)；（2）病史和（或）內(nèi)科檢查和（或）神經(jīng)系統(tǒng)檢查，雖然提示有某種疾病，但經(jīng)相關的檢查已排除

國際頭痛協(xié)會最新的分類和診斷標準（二）慢性緊張性頭痛1符合下述2-4項，頭痛時間大于等于6個月2具有下列疼痛特征，至少2項：（1）壓迫或緊縮性；（2）輕度或中度；（3）雙側性；（4）上樓梯或日常活動不加重。3具有以下2項：（1）無嘔吐；（2）具有下列癥狀之一：1）惡心；2）畏光；3）畏聲。4至少具有下列之一：（1）病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示有器質(zhì)性疾病證據(jù)；（2）病史和（或）體檢和（或）神經(jīng)系統(tǒng)檢查，提示有某種疾病，

但經(jīng)相關的實驗室檢查已排除；（3）雖然有某種疾病存在，但與緊張性頭痛的初次發(fā)作無密切關系。緊張型頭痛的治療心理治療除外器質(zhì)性病變消除患者疑慮、焦慮或精神壓力藥物一般非麻醉藥物肌松藥物乙哌立松安定類伴抑郁者可用抗抑郁藥阿米替林、多塞平（多慮平）、黛立新（二鹽酸氟哌噻噸和鹽酸四甲蒽丙胺合劑），以及新一代的選擇性5-HT重攝取抑制劑，如氟西汀、舍曲林和左洛復等生物反饋療法針刺、理療、按摩叢集性頭痛（CH）和三叉神經(jīng)、自主神經(jīng)性頭痛【分類】

3、叢集性頭痛和三叉神經(jīng)、自主神經(jīng)性頭痛

3.1叢集性頭痛

3.1.1反復叢集性頭痛

3.1.2慢性叢集性頭痛

3.2發(fā)作性偏頭痛

3.2.1反復性偏頭痛

3.2.2慢性發(fā)作性偏頭痛

3.3伴結膜充血、流淚的短暫偏側神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作（SUNCT)

3.4可能的三叉神經(jīng)、自主神經(jīng)性頭痛

3.4.1可能的叢集性頭痛

3.4.2可能的發(fā)作性偏頭痛

3.4.3可能的SUNCT叢集性頭痛的診斷標準A．有5次以上頭痛發(fā)作符合下列B-D的條件B．未治療時為單側性的重-極重度頭痛。存在于眶、眶上或顳部中的至少一處，發(fā)作持續(xù)l5—180分鐘C．在頭痛的一側，至少伴有下列特征的一項:

1．結膜充血和／或流淚2．鼻塞和／或流涕

3．眼瞼浮腫4．額部和面部出汗

5．瞳孔縮小和／或眼瞼下垂

6．無法冷靜或興奮的樣子D．發(fā)作頻率為隔日1次～8次/日E．排除其它疾病叢集性頭痛的治療與預防CH的急性期治療,可使用舒馬普坦6mg(皮下)、佐米曲普坦5mg和10mg(鼻腔噴霧)及吸純氧6-12L/min(A級)舒馬普坦20mg(鼻腔噴霧)、佐米曲普坦5mg和10mg(口服)(B級)CH預防的預防性治療:Civamide100ug/d(鼻內(nèi)給藥)和枕骨下類固醇注射(B級),或維拉帕米360mg、碳酸鋰900mg和褪黑激素10mg(C級)Neurology2010,75(5):463加拿大發(fā)作性偏側頭痛的診斷標準A．至少有20次發(fā)作符臺下列B—D項的條件B．單側性重度頭痛。于眶、眶上或顳部，發(fā)作持續(xù)2-30分鐘C．在頭痛的一側。至少伴有下列特征的一項：

1．結膜充血和／或流淚2．鼻塞和／或流涕

3．眼瞼浮腫4．額部和面部出汗

5．臆孔縮小和／或眼瞼下垂D．發(fā)作頻率大多超過5次／日，有些時段可以低于此頻率E．治療劑量的吲噪美辛可以完全預防發(fā)作F．排除其它疾病伴縮膜充血、流淚的短暫持續(xù)性偏側神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作的診斷標準A．至少有20次發(fā)作符合下列B-D項的條件B．單側性的針刺樣或者搏動性頭痛，于眶、眶上或顳部,發(fā)作持續(xù)5—240秒C．在頭痛的同側可見結膜充血和流淚D．發(fā)作頻率為3-200次/日E．排除其它病因Tolosa-Hunt綜合征海綿竇特發(fā)性炎癥伴頭痛&眼肌麻痹?發(fā)生于任何年齡,壯年多見?頭痛發(fā)作常表現(xiàn)球后&眶周頑固性脹痛\刺痛&撕裂痛,伴惡心\嘔吐,數(shù)d后出現(xiàn)痛側動眼\滑車&外展神經(jīng)麻痹,表現(xiàn)上瞼下垂\眼球運動障礙&光反射消失等?持續(xù)數(shù)d至數(shù)w緩解,數(shù)月至數(shù)年后又可復發(fā)?皮質(zhì)類固醇口服有效痛性眼肌麻痹(painfulophthalmoplegia)

如高血壓&低血壓\未破裂顱內(nèi)動脈瘤&動靜脈畸形\慢性硬膜下血腫等均可有偏頭痛樣頭痛,部分病例有局限性神經(jīng)體征\癲癇發(fā)作&認知功能障礙腦CT\MRI\DSA可顯示病變血管性頭痛

極個別情況,偏頭痛可繼發(fā)缺血性卒中偏頭痛漸進性病程&自發(fā)消退2個特點可與腦卒中區(qū)別偏頭痛性梗死(migrainousinfarction)有下列情況之一要考慮繼發(fā)性頭痛,應行MRI檢查:與既往不同的頭痛迄今未經(jīng)歷過的頭痛突發(fā)頭痛神經(jīng)系統(tǒng)檢查有異常發(fā)現(xiàn)40歲后首發(fā)的典型偏頭痛頭痛的頻率和程度持續(xù)加重發(fā)作的伴隨癥狀改變新出現(xiàn)與發(fā)作有關的精神神癥狀Case3女性,58歲,主因“間斷頭痛半月余,加重伴惡心2天”來診。既往有高血壓病史3年，系統(tǒng)服用降壓藥（施惠達），血壓控制尚可?；颊咴V：近半月來，時有頭痛，以前頭部為劇，呈悶脹樣，未用藥治療，近2天頭痛加重，表現(xiàn)為持續(xù)時間延長，并伴惡心感。查體：神清語利，神經(jīng)系統(tǒng)僅見右側下肢力略弱，余無異常。

頭部MRI檢查示:左側頂部大腦廉旁腦膜瘤,10X7cm,中線結構略移位頭痛的鑒別診斷?特發(fā)性頭痛是反復發(fā)作的頭痛?大多數(shù)偏頭痛為單側，叢集性頭痛亦然?偏頭痛和叢集性頭痛常見眼部和眼后疼痛須除外青光眼?顱內(nèi)占位性病變多為局灶性頭痛