急性上消化道出血

急性上消化道出血廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院急診教研室李際強(qiáng)1病例簡(jiǎn)介2黃某，女，26歲。主述:反復(fù)上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天。現(xiàn)病史:5年前開(kāi)始出現(xiàn)胃脘部脹痛，伴返酸，多在饑餓時(shí)發(fā)病，曾在外院行胃鏡檢查示：十二指腸球部潰瘍，予雷尼替丁及中藥治療，病情可緩解。昨日因感冒服解熱鎮(zhèn)痛藥后出現(xiàn)胃脘部脹痛，上廁所時(shí)感頭暈，乏力，嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色物，繼而排黑便2次，質(zhì)爛，量約500ml。3

入院癥見(jiàn)：神情，精神疲倦，面色蒼白，頭暈，腹脹，納少，今日又排黑便1次，量約200mL。舌燥苔黃，脈弦數(shù)。查體：T36.8℃P90次/分R20次/分BP100/60mmHg貧血貌。腹平軟，劍突下少許壓痛，腸鳴音約12次/分。

輔助檢查：血常規(guī):HGB：80g/L；大便潛血：（++++）；胃鏡提示：十二指腸球部潰瘍（A期）。

4病例簡(jiǎn)介

問(wèn)題

（1）該病例的中醫(yī)診斷是什么？

（2）該病例的西醫(yī)診斷是什么？

（3）面對(duì)這樣的患者你會(huì)如何處理呢？5受之于魚(yú),不如授之于漁1.了解急性上消化道出血的概念、轉(zhuǎn)歸與調(diào)護(hù)2.熟悉急性上消化道出血的病因病理、臨床表現(xiàn)3.掌握急性上消化道出血的診斷、失血量的判斷、繼續(xù)出血和再出血的判斷、治療原則及急救治療和辨證治療目的要求6概念診斷與鑒別診斷急救治療附錄病案分析急性上消化道出血臨床表現(xiàn)病因病理7上消化道出血的概念屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引的出血，還包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變所致的出血。屈氏韌帶十二指腸空腸曲8急性上消化道大出血：在上消化道出血概念基礎(chǔ)上短期內(nèi)失血量>1000ml或?yàn)檠h(huán)血量的20％。9上消化道出血示意圖上消化道出血屈氏韌帶以上的消化道食道胃十二指腸膽道胰管出血嘔血黑便胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血>1000ml短時(shí)間內(nèi)急性上消化道出血嘔血便血暈厥休克10概念診斷與鑒別診斷急救治療附錄病案分析臨床表現(xiàn)病因病理急性上消化道出血11中醫(yī)嘔血、黑便（便血）、急性出血西醫(yī)上消化道本身的炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、胃潰瘍、食道胃底靜脈曲張破裂、胃癌等疾病引起的出血急性上消化道出血的病因12出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷莱鲅闹嗅t(yī)病機(jī)-113出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑∥钢蟹e熱腸道濕熱肝郁化火急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-214出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑∥钢蟹e熱腸道濕熱肝郁化火飲食不節(jié)情志失和急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-315出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑∑馓撊跫毙陨舷莱鲅闹嗅t(yī)病機(jī)-416出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑∑馓撊鮿诰刖貌〖毙陨舷莱鲅闹嗅t(yī)病機(jī)-517出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑「斡粞獪猛▊j(luò)急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-618出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑「斡粞獪猛▊j(luò)肝病日久胃痛纏綿急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-719出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑怆S血脫急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-820出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑怆S血脫出血量多急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-921急性上消化道出血的西醫(yī)病理機(jī)制潰瘍基底血管被侵蝕靜脈曲張破裂粘膜損傷糜爛癌組織壞死侵蝕血管粘膜及其下層撕裂出凝血功能障礙22

1、嘔血（咖啡色液）、黑便（便血）2、失血性循環(huán)衰竭：頭暈、心慌、乏力，暈厥、肢冷、心率快、血壓偏低；嚴(yán)重者休克3、貧血和血象變化：注意血液稀釋4、發(fā)熱：低熱5、氮質(zhì)血癥：腸源性，不超過(guò)14.3mmol/L急性上消化道出血的臨床表現(xiàn)23大便或嘔吐物隱血試驗(yàn)、紅細(xì)胞及血紅蛋白測(cè)定急診生化凝血功能纖維胃鏡：診斷首選，急診胃鏡X線鋇餐造影：陽(yáng)性率不高腹部ＣＴ、MRI、B超選擇性動(dòng)脈造影實(shí)驗(yàn)室和其他檢查24輔助檢查－胃鏡174歲女性，以嘔血入院。胃鏡下見(jiàn)食管胃交界下方脈沖樣出血（倒鏡時(shí)明顯），血柱由粘膜破損處噴出，未見(jiàn)潰瘍，以熱探頭灼燒后止血，未再?gòu)?fù)發(fā)。25輔助檢查－胃鏡270歲女性，以嘔血入院：（左）倒鏡時(shí)見(jiàn)胃體近端病灶有持續(xù)性血流，非脈沖樣。（右）病灶處以冰水反復(fù)沖洗，出血暫時(shí)止住，發(fā)現(xiàn)下面有一突出的血管，未見(jiàn)潰瘍。26輔助檢查︱腸鏡

結(jié)腸鏡：于結(jié)腸肝曲區(qū)見(jiàn)1個(gè)塊狀濃聚灶，大小為3.0x2.8x4.2cm。

結(jié)腸肝曲高代謝病灶，考慮為結(jié)腸癌。

臨床診斷：結(jié)腸腺癌。27X線鋇餐檢查

28胃體小彎潰瘍

鋇餐造影切面觀示胃體小彎龕影，口部光整，并出現(xiàn)項(xiàng)圈征。X線鋇餐檢查

29胃體后壁潰瘍鋇餐造影正面觀示龕影周?chē)衬ぜy呈廣泛均勻地糾集，且愈近龕影粘膜紋愈細(xì)。X線鋇餐檢查

30急性上消化道出血的診斷嘔血、黑便失血性周?chē)h(huán)衰竭潛血試驗(yàn)陽(yáng)性血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞比積31診斷思路出血量的判斷出血部位出血性狀出血的病因繼續(xù)出血的指征再出血可能的征兆要點(diǎn)32

臨床指標(biāo)

血液指標(biāo)

休克指數(shù)出血量的判斷33出血量大便改變臨床癥狀心率收縮壓mmHg

5~10ml潛血陽(yáng)性無(wú)癥狀無(wú)變化無(wú)變化60~100ml柏油樣 無(wú)癥狀無(wú)變化無(wú)變化

<500ml黑稀便輕度頭暈乏力90-100bpm無(wú)變化>500ml黑稀便頭暈、乏力100-110bpm80~100

臨床指標(biāo)134出血量大便改變臨床癥狀心率收縮壓mmHg

>1000ml黑稀便或暈厥、口渴，同上60~80暗紅色便肢冷脈數(shù)

>1500ml暗紅或煩躁不安或>110bpm40~50

>2000ml鮮紅色神志不清、脈細(xì)欲絕>120bpm

>2500ml

面色蒼白、四肢濕冷>140bpm

口唇發(fā)紺、呼吸困難

胃內(nèi)積血>300ml 嘔血臨床指標(biāo)235出血量血紅蛋白紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞比積（循環(huán)血量）

(g/L)(1012/L)10~15%>100 >4.0 >0.4（500~750ml）

20%70~100 3.0~4.0 0.35~0.4（1000ml）>30%<70 <3.0 <0.3（>1500ml） 血液指標(biāo)36休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（mmHg）

（正常為0.5）休克指數(shù)=1.0，失血量約1000ml休克指數(shù)=1.5，失血量約1500ml休克指數(shù)37嘔血幽門(mén)以上出血且一次出血量>300ml者；幽門(mén)以下出血量多時(shí)，血液返流入胃。

黑便幽門(mén)以上出血但量少或幽門(mén)以下出血便血上消化道出血量多或下消化道出血；黑便患者可無(wú)嘔血，嘔血患者則常有黑便。出血部位

38

嘔血和黑便的性狀，主要決定于出血量及其在胃或腸道內(nèi)停留的時(shí)間。嘔咖啡色液：一次出血量不多血在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)（血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅）

嘔鮮紅或一次出血量多，在胃中停留時(shí)暗紅色血液間短出血性狀139柏油樣黑便：血在腸道停留的時(shí)間長(zhǎng)，紅細(xì)胞中的血紅蛋白的鐵（Fe2+）與腸內(nèi)硫化物結(jié)合生成硫化鐵（黑色）暗紅色或出血量大速度快而急，在腸

鮮紅色便內(nèi)停留時(shí)間短，

出血性狀240最常見(jiàn)的病因是胃、十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、急性胃粘膜病變、肝硬化食道胃底靜脈曲張，也見(jiàn)于上述部位的癌腫出血通過(guò)了解病史、體格檢查，大多數(shù)病例可以初步判斷出血原因和部位。但明確診斷要進(jìn)一步做有關(guān)輔助檢查（胃鏡、雙重氣鋇對(duì)比造影、腹部B超、CT、MRI等）出血病因的確定41繼續(xù)出血的指征11．反復(fù)嘔血，或胃管抽吸液持續(xù)為血性；2．黑便持續(xù)存在，或次數(shù)增多、質(zhì)更稀薄、甚至轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)； 3．外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)足血容量后并未見(jiàn)明顯改善或暫有好轉(zhuǎn)復(fù)見(jiàn)惡化；4．經(jīng)快速補(bǔ)液與輸血后中心靜脈壓（6~12cmH2O）波動(dòng)或稍見(jiàn)穩(wěn)定后又有下降；42繼續(xù)出血的指征25．血常規(guī)檢查見(jiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與紅細(xì)胞比積測(cè)定繼續(xù)下降；6．在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，尿素氮持續(xù)升高；7．內(nèi)鏡下見(jiàn)病灶部位或邊緣有鮮出血或滲血；8．臨床上常用血壓、心率和腸鳴音作為臨測(cè)是否再出血的指標(biāo)。431．嘔血者再出血的機(jī)會(huì)比僅有黑便者為多；2．首次出血量大；3．經(jīng)檢查證實(shí)為動(dòng)脈破裂；4．老年人伴有明顯動(dòng)脈硬化；5、食管胃底靜脈曲張破裂出血；6、胃鏡見(jiàn)病灶處呈隆起的紅色小斑點(diǎn)或小血管，或假動(dòng)脈瘤形成。再出血可能的征兆44

嘔血與咯血的鑒別

嘔血與全身疾病及其他因素所致出血相鑒別鑒別診斷45

嘔血咯血

疾病

消化性潰瘍、肝硬化食肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，支道或胃底靜脈曲張破裂氣管肺癌，風(fēng)濕性心臟病糜爛出血性胃炎二尖瓣狹窄，鉤端螺旋體病出血前癥狀上腹部疼痛不適，惡心，喉頭發(fā)癢或咽部異物感，嘔吐，心悸，有時(shí)暈厥咳嗽，胸悶 出血方式

嘔出咯出出血量

較多，或大量一般較少 出血物性狀

黑褐色咖啡渣樣，或暗紅鮮紅色混有痰、粘液有氣泡 色，混有食物殘?jiān)鼰o(wú)氣泡，呈酸性 呈堿性 出血后情況

有黑便易出現(xiàn)失血性休克無(wú)黑便（除非血被吞下）可肝硬化患者可誘發(fā)肝昏迷有痰中帶血絲休克較少發(fā)生常伴貧血肺部羅音

嘔血與咯血的鑒別診斷46大便隱血陽(yáng)性

*口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位的出血，如吞咽后由肛門(mén)排出；*當(dāng)食用過(guò)多肉類、動(dòng)物肝臟或血后，大便暗褐色或黑；嘔血便血伴有*血液病、急性傳染病、重癥肝炎、皮膚粘膜及

尿毒癥、維生素C缺乏等癥其他臟器出血

黑便但隱血*口服某些中藥、炭劑、鐵劑、鉍劑等

試驗(yàn)陰性與全身疾病及其他因素所致出血相鑒別47危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)高齡>60歲伴嚴(yán)重疾?。ㄈ缧?、肝、腎功能不全等）本次出血量大或反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血481、是否急性上消化道出血、急性上消化道大出血？診斷要點(diǎn)？2、為什么是嘔血、便血？注意鑒別診斷3、出血的程度？4、有無(wú)危險(xiǎn)因素存在？5、診斷步驟診斷思路總結(jié)49診斷步驟

病史查體實(shí)驗(yàn)室檢查（血液、胃鏡、鋇餐等）

鑒別診斷診斷（病名、證候）50西醫(yī)急救治療中醫(yī)急救治療中醫(yī)辨證論治急救治療511、立即對(duì)直接威脅生命的危險(xiǎn)因素采取急救措施2、迅速恢復(fù)和維持病人的生命體征3、盡快進(jìn)行病因診斷，實(shí)施有針對(duì)性的治療方法

治療思路52西醫(yī)急救治療一般急救措施積極補(bǔ)充血容量止血措施53一、盡快開(kāi)通靜脈通道——擴(kuò)容、輸血1、先晶體液、后膠體液，雙管齊下維持生命體征的穩(wěn)定2、循環(huán)衰竭者，盡快輸紅細(xì)胞或全血。緊急輸血指征：1）體位改變時(shí)出現(xiàn)暈厥2）括容后收縮壓<80mmHg3）Hb<70g注意：1）肝硬化者輸適量新鮮血（<7天）（？？）2）輸血至Hb>90-100g/L3、建立靜脈通道前，抽取一定量的靜脈血備檢（？？）補(bǔ)充血容量54（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物止血：血管加壓素氣囊壓迫止血內(nèi)鏡內(nèi)鏡下治療外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（二）非食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物止血：抑制胃酸分泌內(nèi)鏡下止血手術(shù)止血介入治療止血措施

55手術(shù)治療指征1、出血量多，休克，內(nèi)科治療無(wú)效2、止血后，48h內(nèi)再次大出血3、伴穿孔，或動(dòng)脈硬化出血不止者4、短期內(nèi)反復(fù)上消化道大出血者561、急則治其標(biāo)，止血為先，辨虛實(shí)而治之；2、防治變證—厥脫；3、緩則治其本，或標(biāo)本兼治。中醫(yī)急救治療57大黃常用中藥生大黃粉3gtid58白芨白芨、烏賊骨各等份研末3gtid常用中藥59田七常用中藥三七粉3gtid復(fù)方田七止血膠囊4#tid60常用中成藥云南白藥1gqid61針灸止血

實(shí)證：（瀉法）

嘔血：上脘足三里神門(mén)

便血：加三陰交大腸俞

虛證：（補(bǔ)法）

嘔血：上脘足三里神門(mén)

便血：加三陰交大腸俞

62按厥脫治療參麥針生脈針參附針參附芪針黃芪針?lè)乐巫冏C—厥脫63辨證論治嘔血便血清胃瀉火瀉肝涼血脾不統(tǒng)血?dú)怆S血脫益氣健脾回陽(yáng)固脫胃中積熱肝火犯胃瀉心湯龍膽瀉肝湯歸脾湯獨(dú)參湯四味回陽(yáng)飲實(shí)證虛證64急性出血7述要診斷與鑒別診斷急救處理診療權(quán)變預(yù)防與調(diào)護(hù)古今相關(guān)理論65《濟(jì)生方》：所致之由，因大虛損，或飲酒過(guò)度，或強(qiáng)食過(guò)飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒?！毒霸廊珪?shū)》：血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為??；血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由火，火盛則迫血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存《景岳全書(shū)》：凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無(wú)火，察氣者但察其氣虛氣實(shí)，知此而得其所以，則治血之法無(wú)余義矣?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》：血病每以胃病收功，胃氣一復(fù)，其血自止。

古今相關(guān)理論66病例分析黃某，女，26歲。主述:反復(fù)上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天?，F(xiàn)病史:患者平素工作緊張，飲食不規(guī)律，于5年前冬季開(kāi)始出現(xiàn)胃脘部脹痛，伴返酸，多在饑餓時(shí)發(fā)病，曾在附近醫(yī)院行胃鏡檢查示：十二指腸球部潰瘍，予雷尼替丁及中藥治療，病情可緩解，時(shí)有發(fā)作，口服上述藥物治療，病情基本穩(wěn)定。昨日患者因感冒服解熱鎮(zhèn)痛藥后出現(xiàn)胃脘部脹痛，上廁所時(shí)感頭昏，嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色物，繼而排黑便2次，量約500ml，質(zhì)爛，頭暈，乏力，遂來(lái)我院就醫(yī)，查大便潛血(++++），收入留觀區(qū)。

67病例分析入院癥:神清疲乏，面色蒼白，頭暈，腹脹，眠可，納少，小便調(diào)，今日又排黑便一次，量約200ml，無(wú)肝脅痛，無(wú)黃疸，無(wú)發(fā)熱。舌燥苔黃，脈弦數(shù)。體查：T：36.8℃P:90次/分R：20次/分BP：100/60mmHg一般情況：神清,貧血貌，皮膚、粘膜無(wú)黃染及斑疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。肺部：雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕羅音。68病例特點(diǎn)1、年青女性，初次發(fā)病，十二指腸球部潰瘍病。曾服解熱鎮(zhèn)痛藥。2、排黑便3次，面白，頭暈，乏力，腹脹，舌燥苔黃，脈弦數(shù)3、大便潛血：（++++）病例分析心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心濁音界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部：腹平軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音稍活躍，約8次/分，雙腎無(wú)叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存，病理反射未引出。

理化檢查：血常規(guī):HGB80g/L大便潛血：（++++）69病例分析中醫(yī)診斷:1.血證（實(shí)證）2.胃痛（脾虛胃熱）西醫(yī)診斷:1.急性上消化道出血2.十二指腸球部潰瘍3.繼發(fā)性貧血（中度）70病例分析處理:1、急則治其標(biāo)，止血為先，辨虛實(shí)而治之2、一般治療：吸氧、平臥，血壓、心電監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通道，擴(kuò)容（林格氏液、0.9%NS，5%GNS，參麥針，血壓低時(shí)可用低右或血定安）。3、止血為先，中藥：冰凍紫黃液、紫地寧血散、白芨粉，三七粉，云南白藥，西藥：抗纖、止血敏、6-氨基已酸、立止血。4、相關(guān)檢查：三大常規(guī)（血型、潛血）、急診生化、凝血三項(xiàng)、肝功12項(xiàng)、胃鏡等71病例分析5、制酸（洛賽克等）。6、治法：清熱瀉火，涼血止血。予瀉心湯加減：黃芩12黃連10大黃6魚(yú)古10地榆15白芨12小薊1072補(bǔ)充：三腔二囊管的應(yīng)用73三腔二囊管的應(yīng)用背景三腔二囊管的適應(yīng)癥與禁忌癥三腔二囊管的原理留置三腔二囊管的操作方法三腔二囊管的護(hù)理三腔二囊管的注意事項(xiàng)74門(mén)靜脈高壓癥概念：門(mén)靜脈的血流受阻、血液瘀滯時(shí)引起門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高。

三腔二囊管的應(yīng)用背景75門(mén)靜脈高壓癥原因肝內(nèi)疾病肝外門(mén)靜脈阻塞三腔二囊管的應(yīng)用背景76（1）脾腫大、脾功能亢進(jìn)（2）嘔血和黑便（3）腹水（4）食管胃底靜脈曲張破裂三腔二囊管適用于門(mén)靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)77食管、胃底靜脈曲張

破裂出血的機(jī)理

胃底、食道下段靜脈是門(mén)靜脈與上腔靜脈的交通支，當(dāng)門(mén)靜脈壓力高于24cmH2O以上時(shí)，血流阻力增高，血液逆流致胃冠靜脈、食道靜脈，引起胃底、食管下段靜脈曲張，表面粘膜變薄，破裂而發(fā)生急性大出血。

78三腔二囊管壓迫止血食管、胃底靜脈曲張破裂出血

治療79三腔二囊管適應(yīng)癥與禁忌癥【適應(yīng)證】

主要用于因門(mén)靜脈高壓引起的胃底、食道下段靜脈破裂出血，應(yīng)用血管加壓素或內(nèi)鏡治療均無(wú)效的患者?！窘勺C】嚴(yán)重冠心病、高血壓、心功能不全者慎用。80原理：利用氣囊壓迫胃底和食道下段靜脈，以達(dá)到止血的目的。三腔：一腔充氣后形成圓形氣囊——壓迫胃底二腔充氣后形成橢圓形氣囊——壓迫食道下段三腔通胃腔——可以行吸引沖洗和注入止血藥

三腔二囊管原理81三腔二囊管結(jié)構(gòu)圖82留置三腔二囊管操作方法步驟一備物：1、備插胃管的所需用物；2、增加止血鉗兩個(gè)、石蠟油50ml、負(fù)壓引流瓶一個(gè)、滑輪牽引裝置、橡膠塞、繃帶血壓計(jì)、500g砂袋（或500ml液體瓶）一個(gè)。8384（二）步驟二檢查氣囊1、向胃氣囊注氣200ml，食道氣囊注氣100ml。2、把氣囊置于冷開(kāi)水中，觀察是否有氣體逸出。3、證實(shí)氣囊不漏氣、胃管腔通暢，對(duì)三個(gè)腔分別作標(biāo)記。85步驟三解釋：說(shuō)明插管的必要性，指導(dǎo)配合方法，以取得患者的合作。步驟四體位：平臥位枕頭墊高，或側(cè)臥位。

重點(diǎn)：下頦貼近胸骨。86步驟三量長(zhǎng)度，作標(biāo)記。87步驟六抽盡氣囊中的殘氣，用止血鉗夾緊管口。88步驟七插管方法 1、充分潤(rùn)滑。 2、給清醒患者含石蠟油20ml，從鼻孔徐徐插管，至咽部時(shí)，囑患者作吞咽動(dòng)作，順勢(shì)插入管道至標(biāo)記處。3、檢查證實(shí)已達(dá)胃內(nèi)。4、胃管腔連接負(fù)壓引流瓶。89步驟八向氣囊充氣首先向胃氣囊充氣150-200ml→用止血鉗夾緊管口→向外牽引三腔管至有彈性阻力→再向食道氣囊充氣100ml→用止血鉗夾緊管口。90步驟九測(cè)壓

血壓計(jì)連接氣囊腔出口，松開(kāi)止血鉗，觀察血壓計(jì)水銀波動(dòng)（胃氣囊50mmHg，食道氣囊40mmHg)。證實(shí)氣囊已達(dá)到有效的壓力后，用止血鉗夾緊管口→分離血壓計(jì)→再向管口注入5ml氣體→用止血鉗夾緊管口。91連接血壓計(jì)測(cè)壓92步驟十壓迫止血 1、牽引法：用繃帶一端系在管口分叉處,另一端接床尾的滑輪裝置,懸掛500g的重物。2、膠塞固定法。93牽引壓迫止血法94牽引壓迫止血法95膠塞固定法96膠塞固定法97置管后的護(hù)理1、置管期間每8-12小時(shí)放氣一次，每次休息10~30分鐘。2、放氣的順序：放松牽引→抽空食管氣囊→抽空胃氣囊。（同時(shí)服石蠟油20ml以防粘膜與囊壁粘合）3、放氣后囑患者口服石蠟油30ml→然后將管送入5cm→固定好胃管。984、氣囊放氣后胃管再次引出血性液體者，提示仍有活動(dòng)性出血，需再次充氣牽引；若48小時(shí)后，胃內(nèi)仍有新鮮血液引出，說(shuō)明壓迫止血無(wú)效，應(yīng)做好緊急手術(shù)止血的準(zhǔn)備。置管后的護(hù)理99置管后的護(hù)理5、出血停止后，氣囊放氣觀察24小時(shí)，無(wú)出血后方可拔管。6、拔管方法：放松牽引→抽空食管氣囊→抽空胃氣囊→口服石蠟油30ml→膠布固定管道→置管觀察24小時(shí)以上→口服石蠟油30ml→護(hù)士雙手各持中紗一塊→動(dòng)作輕柔地迅速拔管。100注意事項(xiàng)

導(dǎo)管三個(gè)腔的外口應(yīng)分別標(biāo)記清楚。對(duì)煩燥或不配合的患者給予約束。密切觀察有無(wú)出現(xiàn)呼吸困難、面色紫紺、呼吸驟停等窒息的表現(xiàn)。若患者出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即去除牽引，抽盡兩個(gè)氣囊內(nèi)的氣體，迅速拔出管道，立即搶救，呼吸、心跳恢復(fù)后方可重新置管。101注意事項(xiàng)置管期間床邊備50cc注射器一個(gè)，以備應(yīng)急放氣用。氣囊壓迫時(shí)間一般不超過(guò)3天，以免粘膜長(zhǎng)期受壓出現(xiàn)潰瘍，或缺血壞死。置管期間應(yīng)予以禁食，做好口、鼻腔清潔。鼻腔滴薄荷油潤(rùn)滑，每天3-5次。102拔管

拔管指征：三腔二囊管壓迫2～3天后若無(wú)繼續(xù)出血，可放氣、觀察，觀察24小時(shí)無(wú)出血，服石蠟油20～30ml10分鐘后拔管。拔管后禁食24小時(shí)，以后給予流質(zhì)，再給半流過(guò)渡到平時(shí)飲食。103謝謝!104MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用174預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用175需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用181術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用183ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好185六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H