膿毒血癥Sepsis優(yōu)質課件

膿毒血癥Sepsis膿毒血癥Sepsis1對膿毒癥的認識“sepsis（膿毒癥）”來源于古希臘詞,意為“腐爛的肉”十七世紀八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動物)”描述細菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,

Semmelweis

和Lister在內的現代微生物和醫(yī)學奠基人才意識到細菌與感染之間的關系1914年,Schottmueller報道病原菌進入血流是機體產生癥狀和體征的原因,從而改變了對“sepsis”的現代理解對膿毒癥的認識“sepsis（膿毒癥）”來源于古希臘詞,意2主要內容定義流行病學病理生理機制診斷特征特點治療主要內容定義3定義菌血癥血中有細菌，血培養(yǎng)證實。是細菌由局部病灶入血，全身無中毒癥狀，但血液中可查到細菌。敗血癥血中有微生物或其毒素。是指致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長繁殖，產生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。全身炎癥反應綜合征(SIRS,1991年)病人符合以下至少兩項:發(fā)熱或者體溫過低體溫>38C或<36C心動過速心率>90次/min呼吸急促或過度通氣R>20次/m或PaCO2<32mmHg白細胞過多或過少WBC>12.0109/L或<4.0109/L或幼稚細胞>10%ACCP/SCCM共識會議定義菌血癥血中有細菌，血培養(yǎng)證實。是細菌由局部病灶入血，全身4定義2001共識會議定義為機體對感染的全身性反應爭論是一種調節(jié)不良的反應，簡單定義為對感染的反應沒有包含這層負性的內涵膿毒癥綜合征(1989年由Bone等提出)低體溫(<96°F),或體溫過高(>101°F)心動過速(>90次/分)呼吸過速(>20次/分)臨床上有明確的感染灶,至少一個終末器官的灌注不足或功能障礙將膿毒癥與器官功能障礙聯系起來,但既然膿毒癥是一綜合征,“膿毒癥綜合征”就多少顯得有些冗余定義2001共識會議定義為機體對感染的全身性反應5真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎全身炎癥反應綜合征與感染、非感染的關系真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創(chuàng)傷燒傷6定義膿毒癥與感染相關的SIRS1991年ATS和SCCM共識會議提出然而,許多ICU的醫(yī)生仍然覺得沒有明確的膿毒癥的定義ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS舉辦了一次關于膿毒癥定義的會議(2001年)認為SIRS的診斷標準過于敏感而且缺乏特異性,指出更多的膿毒癥癥狀和體征可能會更好地反映對感染的臨床反應定義膿毒癥與感染相關的SIRS7膿毒癥的診斷標準感染:已證明或疑似的感染,同時含有下列某些征象一般特點

發(fā)熱或者體溫過低心動過速呼吸急促精神狀態(tài)改變無法解釋的高糖血癥VincentJL,etal.AmJRespirCritCareMed,2006,173:256-63膿毒癥的診斷標準感染:已證明或疑似的感染,同時含有下列某8在早期復蘇以后盡快采取措施控制感染源[1C]（例外胰腺壞死，這種情況下最好延遲手術干預）[2B]也可在首次液體負荷量后即聯合升壓藥以維持維MAP≥65mmHg，同時繼續(xù)補液直到CVP達標（4）動態(tài)監(jiān)測血藥濃度提高腺苷酸環(huán)化酶的水平兒童嚴重膿毒癥研究也因為沒有作用而中止試驗歐洲（SOAP）:ICU病人膿毒癥患病率>35%，病死率27%血紅蛋白<70g／L時輸注紅細胞，成人目標血紅蛋白為70～90g／L(推薦級別1B)AnnSurg,1977,186:293、根據尿培養(yǎng)結果加用氟康唑針(6/3尿培養(yǎng)熱帶念珠菌)補充激素是否可以糾正腎上腺功能不全？血管反應性下降和心肌抑制白細胞過多或過少WBC>12.不需要使用升壓藥物，血流動力學穩(wěn)定○如果感染性休克患者的血壓對于去甲腎上腺素或多巴胺反應不好可使用腎上腺素作為首選的替代藥物[2B]再次尿培養(yǎng)屎腸球菌（萬古、替考敏感）適應癥嚴重感染和膿毒癥休克的患者，早期液體復蘇的6小時內CVP已達8～12mmHg，而ScvO2或ScvO2仍未達到70%或65%小劑量多巴胺不具有腎臟保護作用[1A]臨床上有明確的感染灶,至少一個終末器官的灌注不足或功能障礙膿毒癥的診斷標準炎癥參數白細胞過多或者過少C反應蛋白(CRP)

增高(比正常高2個標準差)降鈣素原(PCT)

增高(比正常高2個標準差)組織灌注參數無法解釋的高乳酸血癥毛細血管再充盈減慢或皮膚出現花斑在早期復蘇以后盡快采取措施控制感染源[1C]（例外胰腺壞死9膿毒癥的診斷標準器官功能障礙參數無法解釋的低氧血癥急性少尿凝血異常腸梗阻高膽紅素血癥血小板減少膿毒癥的診斷標準器官功能障礙參數10定義2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識感染:由病原性的或潛在病原性的微生物入侵正常情況時無菌的組織,體液或者體腔引起的病理性過程膿毒癥:已證明或疑似的感染,以及炎癥反應的一些癥狀和體征嚴重膿毒癥（相似于膿毒癥綜合征）并發(fā)一個或以上器官功能衰竭的膿毒癥LevyMM,etal.CritCareMed,2003,31:1250-56定義2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS11定義膿毒癥膿毒癥是感染病原體與宿主免疫系統、炎癥反應、凝血反應之間相互作用，造成機體器官功能損害的復雜臨床綜合征。嚴重膿毒癥感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙(器官灌注不足血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變)。膿毒癥誘發(fā)的低血壓收縮壓<90mmHg或平均動脈壓<70mmHg，或在沒有其他低血壓誘因時收縮壓下降>40mmHg或低于正常年齡組收縮壓<2SD。膿毒癥休克盡管適當的液體復蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。定義膿毒癥12嚴重膿毒癥心血管S≤90mmHg，或平均動脈壓≤70mmHg，對靜脈補液無反應腎<0.5ml/kg/1h，盡管已有足夠的液體復蘇呼吸PaO2/FiO2≤250，如果肺為唯一的功能障礙的器官，≤200血液血小板計數<8萬/l，或比最高值降低50％不能解釋的代謝性酸中毒pH≤7.30或BE≥5.0mEq/L，血漿乳酸>1.5倍正常值高限足夠液體復蘇PAWP≥12mmHg，或CVP≥8mmHg嚴重膿毒癥心血管S≤90mmHg，或平均動脈壓≤70mm13膿毒癥休克嚴重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭,其特點是盡管血容量已經補足,仍然有除了膿毒癥外別的原因無法解釋的持續(xù)性動脈低血壓盡管有足夠的液體復蘇，低血壓至少1小時（S<90mmHg，或比患者平時的血壓降低40mmHg）；或需要用血管收縮劑維持收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓≥70mmHg膿毒癥休克嚴重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭,其特點是盡管血容量已14定義頑固性膿毒癥休克膿毒癥休克>1h，對液體和血管收縮劑無反應多器官功能障礙綜合征一個以上器官功能障礙，需要干預去維持內環(huán)境的穩(wěn)定定義頑固性膿毒癥休克膿毒癥休克>1h，對液體和血管收縮劑無反15嚴重膿毒癥、DIC、膿毒性休克●與患者及其家屬討論進一步的治療計劃。內毒素?？稍谀摱景Y病人的血中檢測到病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克）重組人活化蛋白C免疫調節(jié)治療熱點Limulus試驗(特異性較差，真菌可陽性)2011年3月3日因“進行性排尿困難16年，加重2月”入住我院泌尿外科。15時不推薦使用碳酸氫鹽治療以改善血流動力學或減少升壓藥的需要量[1B]病情越重,受益越大.第4步監(jiān)測CVP變化趨勢，每30分鐘給予負荷量晶體液或膠體液直至CVP達812mmHg（即在30min內,給予500～1000mL的晶體液或300～500mL膠體）嚴重感染模型中阻斷TNF和IL1可避免并發(fā)癥發(fā)生一些特殊的情況下（如心肌缺血，嚴重低氧血癥，急性出血，紫紺性心臟病或乳酸酸中毒）要求更高的血紅蛋白濃度多器官功能障礙綜合征一個以上器官功能障礙，需要干預去維持內環(huán)境的穩(wěn)定推薦不使用抗纖維蛋白酶治療嚴重膿毒癥和膿毒癥休克(推薦級別1B)內毒素水平測量:難于精確測定小劑量多巴胺不具有腎臟保護作用[1A]腹腔內感染20%升壓藥去甲腎上腺素,阿拉明,去氧腎上腺素,美芬丁胺,血管緊張素ⅡCysC157.內毒素水平與高并發(fā)癥相關器官功能障礙一些普遍使用的標準嚴重膿毒癥、DIC、膿毒性休克器官功能障礙一些普遍使用的標準16流行病學美國:750,000例嚴重膿毒癥/年,病死率約29%歐洲（SOAP）:ICU病人膿毒癥患病率>35%，病死率27%法國:1979年83/10萬，2000年240/10萬1958－1997年文獻膿毒癥休克的死亡率下降,但由于發(fā)病人數增多,所以死于膿毒癥的病人總數是增加的流行病學美國:750,000例嚴重膿毒癥/年,病死率約2917流行病學原發(fā)感染部位的變化

1990年以前:腹部目前:肺部

其中:肺炎40%

腹腔內感染20%

導管和原發(fā)性菌血癥15%

泌尿系感染10%FriedmanG,etal.CritCareMed,1998,26:2078-86流行病學原發(fā)感染部位的變化FriedmanG,eta18流行病學病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克）革蘭陰性菌，以往多

革蘭陽性菌

真菌寄生蟲感染約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大AngusDC,etal.CritCareMed,2001,29:1303-10Brun-BuissonC,etal.IntensiveCareMed,2004,30:580-8流行病學病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克）AngusDC,19嚴重膿毒癥病原學n=866，8所大學醫(yī)學中心％嚴重膿毒癥病原學n=866，8所大學醫(yī)學中心％20血流感染的易患因素G－菌糖尿病淋巴增殖性疾病肝硬化燒傷創(chuàng)傷性檢查中性粒細胞減少癥停留尿管憩室炎，內臟穿孔G+菌靜脈導管植入機械裝置燒傷中性粒細胞減少癥靜脈吸毒化膿性鏈球菌感染真菌中性粒細胞減少癥使用廣譜抗生素血流感染的易患因素G－菌糖尿病G+菌靜脈導管真菌中性粒細胞減21病理生理機制涉及復雜的細胞激活過程，其結果細胞因子等炎癥介質的釋放中性粒細胞,單核細胞和微血管內皮細胞的激活神經內分泌反饋的參與補體,凝血和纖溶系統的激活啟動首先是微生物成分被可溶性的或者結合于細胞的結構識別分子或受體識別病理生理機制涉及復雜的細胞激活過程，其結果22LPSLBP單個核細胞巨噬細胞中性粒細胞CD14TLR4MD2LPS信號啟動介質產生和釋放放大信號和傳遞到其他細胞和組織內毒素膿毒癥機制分子復合物LPSLBP單個核細胞CD14TLR4MD2LPS信號啟動介23病理生理機制細胞因子:TNFα和IL1白細胞黏附、局部炎癥、中性粒細胞激活、發(fā)熱、紅細胞生成抑制、減少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成濃度與患者預后有關TNFα和IL1注入動物體內可復制出嚴重膿毒癥和器官衰竭的全部血流動力學和生化特征嚴重感染模型中阻斷TNF和IL1可避免并發(fā)癥發(fā)生HMGB1,MIF，凝血和免疫反應病理生理機制細胞因子:TNFα和IL124病理生理機制內毒素?？稍谀摱景Y病人的血中檢測到在沒有明確的革蘭陰性菌感染證據時，可能是消化道細菌移位的結果內毒素水平與高并發(fā)癥相關發(fā)熱病人菌血癥的早期標志內毒素水平測量:難于精確測定Limulus試驗(特異性較差，真菌可陽性)化學發(fā)光分析法可靠而迅速,需進一步確證病理生理機制內毒素?？稍谀摱景Y病人的血中檢測到25病理生理機制其它的細菌毒素如G+菌釋放的粘肽和脂磷壁酸,也可誘導與膿毒癥相關介質產生血流動力學變化與微生物的種類(G+或G）相關性研究，結果前后不一致，目前認為血流動力學反應與微生物的種類無關并不意味致病微生物的種類特異性無關緊要盡管機體對所有微生物產生相似的內在免疫反應,也仍存在可調節(jié)性的病原特異的反應病理生理機制其它的細菌毒素如G+菌釋放的粘肽和脂磷壁酸,也26免疫在感染進程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應免疫反應紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂失控的全身炎癥(SEPSIS)反應可以造成免疫功能紊亂(細胞免疫功能下調)免疫紊亂導致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質釋放增加免疫在感染進程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適27膿毒癥的特征膿毒癥診斷與定義中遇到的一個關鍵的問題是疾病過程的異質性，不同基礎疾病感染及反應是不同的影響膿毒癥的發(fā)展以及結局的因素可以用PIRO分類P(predisposingfactor)易患因素I(infection)

感染R(response)

機體反應O(organdysfunction)

器官功能障礙膿毒癥的特征膿毒癥診斷與定義中遇到的一個關鍵的問題是疾病過28多器官功能障礙綜合征一個以上器官功能障礙，需要干預去維持內環(huán)境的穩(wěn)定在手術和有創(chuàng)操作之前要求血小板計數達到較高水平50×109/L(推薦級別2D)抗生素治療之前應首先進行正確的微生物培養(yǎng)，但要保證這不能顯著延遲抗生素的使用[1C]VincentJL,etal.○在沒有出血、沒有進行有創(chuàng)操作時，不推薦為了糾正實驗室檢查的凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿[2D]前列腺增生癥、尿路感染血管反應性下降和心肌抑制隨機,雙盲,安慰劑對照,多中心研究5℃）,急查血常規(guī)WBC13.ACCP/SCCM共識會議發(fā)熱是膿毒癥的一個核心征象.在進行SBT之前患者應滿足以下條件血管反應性下降和心肌抑制在進行SBT之前患者應滿足以下條件經皮獲取一次或以上的血培養(yǎng)升壓藥去甲腎上腺素,阿拉明,去氧腎上腺素,美芬丁胺,血管緊張素Ⅱ血管活性藥物的應用

血流動力學的監(jiān)測NEnglJMed2005，353：1332.第6步輸注濃縮紅細胞使Hct≥30%，和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg·kg1·min1)以達到復蘇目標(推薦級別2C)（4）動態(tài)監(jiān)測血藥濃度嚴重膿毒癥、DIC、膿毒性休克PIRO概念

P年齡,酗酒,激素或免疫抑制劑免疫學監(jiān)測,遺傳因素I部位特異性(如肺炎,腹膜炎)X線,CT掃描,細菌學R全身不適,體溫,心率,呼吸頻率WBC,CRP,PCT,APTTO血壓,尿量,Glasgow昏迷指數氧合指數,肌酐,膽紅素,血小板臨床其他檢查年齡參與調節(jié)機體對膿毒癥的反應病史也是一個因素,如肝硬化或接受免疫抑制治療遺傳因素在決定發(fā)病以及發(fā)病的嚴重程度起重要的作用,并

且調節(jié)個體對治療的反應大多數和嚴重感染相關的遺傳特征與先天免疫反應缺陷相

關，如補體缺乏、中性粒細胞缺陷、CD14和TLRs的改變等P多器官功能障礙綜合征一個以上器官功能障礙，需要干預去維持內環(huán)29感染的特點由微生物種類、感染源決定結局由感染部位和感染細菌的量和毒力決定PROWESS（APC治療嚴重膿毒癥全球試驗）顯示膿毒癥泌尿系感染28天內的病死率是21%,肺部感染34%(p<0.01)I

感染的微生物種類和感染部位與死亡風險相關性

Cohen等最近建立了一個評分系統,對菌血癥,腦膜炎,

肺炎,皮膚軟組織感染,腹膜炎和泌尿道感染進行評分,

感染部位和致病微生物,與感染相關的死亡率

(從1,≤5%到4,>30%)

最近一項研究顯示入ICU24小時內發(fā)生膿毒癥休克的病

人雖然病情更為嚴重,但結局比那些在ICU住院24小時

后發(fā)生低血壓的病人更好感染的特點由微生物種類、感染源決定I感染的微生物種類和感染30不同個體對感染的反應是不同的,同一病人在不同時間的反應也不同機體反應的程度可以根據各種臨床和實驗室表現的出現與否，以及白細胞,C反應蛋白,和PCT等指標上升的程度來評價然而,這些指標都不是膿毒癥特異的,在其它情況下也會發(fā)生變化。而且這些指標的變化也存在時間滯后性?；蚪M學和蛋白質組學技術的進展將能更為確切地反應個體的免疫反應狀態(tài)R

膿毒癥的結局與器官功能障礙的程度相關，后者可以通過各種評分系統來評價最常用的是序貫器官衰竭評分這個評分系統與APACHEⅡ和簡化的急性生理評分(SAPS)不同，只評價死亡的風險,而不將MODS的各種程度個體化O不同個體對感染的反應是不同的,同一病人在不同時間的反應也不31膿毒癥的特點血流動力學改變高動力休克－暖休克，液體復蘇效果較好血管反應性下降和心肌抑制發(fā)現死于膿毒癥休克的病人外周血管緊張性持續(xù)性缺陷，與心臟指數無關放射性核素的方法發(fā)現射血分數的一過性急性下降,從而解釋了心室舒張如何在心肌受抑時維持每搏輸出量和心輸出量由于肺動脈高壓,右心室后負荷增加,使得心肌受抑在右心室更容易表現出來膿毒癥的特點血流動力學改變32膿毒癥的特點代謝改變許多研究對血管分流與代謝改變進行了研究,試圖解決膿毒癥休克時細胞代謝的改變膿毒癥休克時氧耗的缺陷Fink引入“細胞病理性低氧”這一概念,解釋了體液復蘇后細胞代謝仍然異常的情況血流動力學改變和代謝改變的作用共同存在膿毒癥的特點代謝改變33基本病史患者，男，77歲。

2011年3月3日因“進行性排尿困難16年，加重2月”入住我院泌尿外科。既往有高血壓、冠心病史20余年。具體案例34基本病史具體案例34體格檢查及理化檢查T36.5℃，P95bpm，BP130/90mmHg，R20bpm，神清，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕性啰音，HR95bpm，律尚齊，未聞及雜音，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，恥骨上無壓痛，無膨隆，四肢無水腫。前列腺三度腫大，質中，中央溝淺，無壓痛，未及明顯腫塊。2011年3月4日血常規(guī)WBC5.8×109/L，N72.8%尿常規(guī)潛血2+，白細胞2+腎功能BUN8.2mmol/L,Cr78ummol/LCysC157.8ug/dl35體格檢查及理化檢查35入院診斷

前列腺增生癥、尿路感染36入院診斷前列腺增生癥、尿路感染36治療措施1、經驗性抗感染治療:氨曲南針2.0g，q12h2、專科對癥治療，兩天來癥狀不緩解，行留置導尿術，引出膿性尿500ml，行尿培養(yǎng)檢查3、根據尿培養(yǎng)結果加用氟康唑針(6/3尿培養(yǎng)熱帶念珠菌)37治療措施1、經驗性抗感染治療:氨曲南針2.0g，q12h病情進展6/3出現高熱（T39.5℃）,急查血常規(guī)WBC13.5×109/L，N91.9%。并送血培養(yǎng)。加強抗感染治療頭孢地嗪針2.0g,q12h。再次尿培養(yǎng)屎腸球菌（萬古、替考敏感）

8/3更改抗生素替考拉寧0.2g,qd10/3血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌（MRSA）替考拉寧連續(xù)使用3天，體溫控制不佳，波動在38℃左右，血象偏高11/3再次出現高熱，T39.1℃，伴尿少，心率快，呼吸略急促，血壓偏低，四肢末梢微涼。15時轉入ICU38病情進展6/3出現高熱（T39.5℃）,急查血常規(guī)WBC入ICU查體T38.5℃，HR120bpm，BP107/57mmHg，R30bpm。神志模糊，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反存在，雙肺可聞及濕性啰音，心音有力，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，雙下肢輕度水腫,活動尚可，病理征未引出。面罩4L/Min給氧下SpO2

93%左右。39入ICU查體T38.5℃，HR120bpm，BP107/57前列腺增生癥、尿路感染Brun-BuissonC,etal.膿毒癥休克時氧耗的缺陷呼吸急促或過度通氣R>20次/m或PaCO2<32mmHg不推薦促紅細胞生成素用于治療感染相關貧血。膿毒癥新的定義要求結合其臨床表現和體征進行診斷增加心輸出量、降低外周血管阻力、改善肝脾血流灌注血流動力學改變和代謝改變的作用共同存在心輸出量的維持異丙腎上腺素隨機,雙盲,安慰劑對照,多中心研究用氫化可的松，氟可的松可用可不用[2C]感染:由病原性的或潛在病原性的微生物入侵正常情況時無菌的組織,體液或者體腔引起的病理性過程除非治療反應慢或存在不可引許多研究對血管分流與代謝改變進行了研究,試圖解決膿毒癥休克時細胞代謝的改變內毒素水平測量:難于精確測定發(fā)熱時熱休克蛋白釋放可能有重要的保護作用亂，活動性出血，近期顱內出血)，推薦應用小劑量普通肝素(UFH)每日2～3次或低分子肝素(LMWH)(推薦級別1A)動態(tài)監(jiān)測腎功能，24小時尿量等復檢結果尿培養(yǎng)陰性連續(xù)三天痰培養(yǎng)金黃色葡萄球菌（MRSA）血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌（MRSA）測定替考拉寧血藥濃度5mg/L。40前列腺增生癥、尿路感染復檢結果尿培養(yǎng)陰性40ICU診斷膿毒血癥雙肺感染急性腎損害前列腺增生癥41ICU診斷41抗感染治療（1）替考拉寧400mg，q12h，連續(xù)3劑，確保治療早期迅速達到有效血藥濃度。（2）三劑后，替考拉寧400mg，qd。（3）第三天開始替考拉寧400mg，每3天一次。（4）動態(tài)監(jiān)測血藥濃度42抗感染治療（1）替考拉寧400mg，q12h，連續(xù)3劑，確保其他治療措施化痰、霧化、補液營養(yǎng)支持，對癥處理動態(tài)監(jiān)測腎功能，24小時尿量等43其他治療措施化痰、霧化、補液43治療策略液體復蘇感染控制血管活性藥物的應用糖皮質激素的應用支持治療其他治療策略液體復蘇44液體復蘇早期復蘇一旦臨床診斷為診斷膿毒癥休克，推薦應盡快進行積極液體復蘇，在最初復蘇的6小時內應達到復蘇目標①中心靜脈壓(CVP)812mmHg；②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg1·h1；④中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)分別是≥70%或≥65%(推薦級別1C)液體復蘇早期復蘇45液體復蘇

早期目標導向性治療(earlygoaldirectedtherapy，EGDT)早期一旦組織細胞出現灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應開始積極補充液體恢復容量，保證組織灌注目標是指在診斷嚴重膿毒癥(膿毒癥休克)后最初6小時內達到穩(wěn)定血流動力學、改善組織灌注，重建氧平衡指導在血流動力學監(jiān)測下指導的液體復蘇治療液體復蘇采取的措施嚴重膿毒癥和(或)膿毒癥休克患者經補液20－40ml／kg后仍呈低血壓狀態(tài)，或不論血壓水平如何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即開始進行EGDT液體復蘇

早期目標導向性治療(earlygoal46液體復蘇EGDT分步進行第1步吸氧、氣管插管機械通氣或輔助呼吸第2步中心靜脈插管、動脈插管第3步鎮(zhèn)靜第4步監(jiān)測CVP變化趨勢，每30分鐘給予負荷量晶體液或膠體液直至CVP達812mmHg（即在30min內,給予500～1000mL的晶體液或300～500mL膠體）機械通氣和心室順應性降低的患者推薦CVP1215mmHg腹高壓和心室舒張功能障礙的患者亦把CVP1215mmHg作為復蘇目標經充分液體復蘇，心臟指數可改善25～40%，能使半數患者的低血壓狀態(tài)得以糾正液體復蘇EGDT分步進行47液體復蘇第5步升壓藥充分復蘇后仍存在低血壓，或出現液體中出現威脅生命的低血壓時，則同時給予升壓藥使MAP≥65mmHg也可在首次液體負荷量后即聯合升壓藥以維持維MAP≥65mmHg，同時繼續(xù)補液直到CVP達標第6步輸注濃縮紅細胞使Hct≥30%，和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg·kg1·min1)以達到復蘇目標(推薦級別2C)適應癥嚴重感染和膿毒癥休克的患者，早期液體復蘇的6小時內CVP已達8～12mmHg，而ScvO2或ScvO2仍未達到70%或65%在嚴重感染發(fā)生的6小時內達到上述復蘇目標可降低患者病死率液體復蘇在嚴重感染發(fā)生的6小時內達到上述復蘇目標可降低患48

液體復蘇

幾點強調推薦在復蘇中首先選用晶體液不推薦使用羥乙基淀粉（可致腎功能損害）還需大量晶體液時，可加白蛋白有低血容量時，初始的液體至少要達到30ml/kg

液體復蘇幾點強調推薦在復蘇中首先選用晶體49感染控制影像學和細菌培養(yǎng)技術對感染的定位也越來越準確,使得必要時行外科手術成為可能致病微生物的確立早期選擇抗感染藥物，對感染的控制越來越有經驗

可選擇的抗感染的藥物越來越多感染控制影像學和細菌培養(yǎng)技術50感染的診斷抗生素治療之前應首先進行正確的微生物培養(yǎng)，但要保證這不能顯著延遲抗生素的使用[1C]獲取兩次或以上的血培養(yǎng)（BC）經皮獲取一次或以上的血培養(yǎng)從每個留置時間超過48小時的血管通路裝置獲取一次血培養(yǎng)如果臨床提示，獲取其它部位的培養(yǎng)如果安全性允許，迅速進行影像學檢查和可疑感染源取樣[1C]SCCM膿毒癥指南，2008感染的診斷抗生素治療之前應首先進行正確的微生物培養(yǎng)，但要保證51感染的治療在診斷嚴重感染[1D]和感染性休克[1B]后1個小時以內盡早給予靜脈抗生素治療廣譜抗生素選擇一種或多種覆蓋可能致病微生物（細菌或真菌）的廣譜抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具有良好的組織穿透力[1B]每天重新評價抗生素以優(yōu)化療效，防止耐藥，避免毒性并減少費用[1C]○對于假單胞菌屬感染考慮聯合用藥[2D]○對于粒細胞減少的患者考慮聯合用藥經驗治療[2D]○聯合用藥≤35天，并根據藥敏結果降階梯治療[2D]抗生素療程限制在710天；除非治療反應慢或存在不可引流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可適當延長療程[1D]如果發(fā)現病因是非感染因素，停用抗生素[1D]感染的治療在診斷嚴重感染[1D]和感染性休克[1B]后152確定并控制感染源

在臨床癥狀出現6小時以內[1D]盡快[1C]明確感染的部位認真評估感染病灶,以利于采取措施控制感染源（例如膿腫引流，組織清創(chuàng)）[1C]在早期復蘇以后盡快采取措施控制感染源[1C]（例外胰腺壞死，這種情況下最好延遲手術干預）[2B]選擇療效最大而生理不適最小的措施控制感染源[1D]如果血管內通路裝置是可能的感染源時應將其去除[1C]確定并控制感染源

在臨床癥狀出現6小時以內[1D]盡快[53感染控制發(fā)熱需要處理嗎？發(fā)熱是膿毒癥的一個核心征象.多年以來被認為是有害的,被廣泛地以解熱藥來處理1975年Kluger等進行了一項爭議性的研究,他們發(fā)現給變溫動物注射細菌后產生發(fā)熱者的結局比較好盡管短期的研究顯示控制發(fā)熱可能會降低急性肺損傷的嚴重程度，但更長時間的動物實驗發(fā)現,控制發(fā)熱可能是有害的發(fā)熱時熱休克蛋白釋放可能有重要的保護作用感染控制發(fā)熱需要處理嗎？發(fā)熱是膿毒癥的一個核心征象.54感染控制發(fā)熱需要處理嗎？一項對膿毒癥病人進行的多中心研究報道發(fā)現,布洛芬,一種環(huán)氧合酶抑制劑,雖然耐受性好,且能降低氧耗,但沒有降低死亡率的作用目前對是否要干預發(fā)熱仍有爭議感染控制發(fā)熱需要處理嗎？一項對膿毒癥病人進行的多中心研究55血管活性藥物的應用VIP方案

VVentilation－足夠的氧合

IInfusion－液體,血液

PPump－必要時使用血管活性藥物VIP是處理嚴重膿毒癥的一個基石什么是最佳的血流動力學復蘇？應該使用哪一種液體,使用多少量,以及使用到哪一個觀察終點?最佳的血管升壓藥是什么?什么時候提供血管收縮劑支持?還有許多其他問題需要得到解決

血管活性藥物的應用56血管活性藥物的應用最初復蘇首先糾正動脈低血壓升壓藥去甲腎上腺素,阿拉明,去氧腎上腺素,美芬丁胺,血管緊張素Ⅱ心輸出量的維持異丙腎上腺素多巴胺血管收縮和正性肌力作用血管加壓素標準血管升壓療法的補充維持中心靜脈氧飽和度(Svo2)大于70%血乳酸水平血管活性藥物的應用最初復蘇首先糾正動脈低血壓57血管升壓藥運用血管升壓藥時建議維持MAP≥65mmHg(推薦級別1C)推薦去甲腎上腺素220μg·kg1·min1或多巴胺520μg·kg1·min1為膿毒癥患者一線升壓藥去甲腎上腺素和多巴胺優(yōu)選哪一種作為一線藥仍存在爭論，兩者的主要差異是通過對心臟指數和外周血管阻力不同的影響升高MAP(中心靜脈導管給藥)(推薦級別1C)膿毒癥休克對去甲腎上腺素或多巴胺反應不良時建議首選腎上腺素，腎上腺素1～10μg／min?？紤]作為最后的治療手段(推薦級別2B)血管升壓藥運用血管升壓藥時建議維持MAP≥65mmHg(58升壓藥維持平均動脈壓≥65mmHg[1C]經中央血管通路使用去甲腎上腺素和多巴胺是首選的升壓藥[1C]○在感染性休克的患者，腎上腺素、苯腎上腺素、血管加壓素不應作為首選的升壓藥[2C]。血管加壓素（0.03單位/分鐘）與去甲腎上腺素聯用同去甲腎上腺素單用效果一樣○如果感染性休克患者的血壓對于去甲腎上腺素或多巴胺反應不好可使用腎上腺素作為首選的替代藥物[2B]小劑量多巴胺不具有腎臟保護作用[1A]如果可行的話，需要使用升壓藥的患者應盡快留置動脈導管[1D]升壓藥維持平均動脈壓≥65mmHg[1C]59血管升壓藥不推薦小劑量多巴胺用作對腎臟保護治療(推薦級別1A)如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患者進行動脈置管(推薦級別1D)用袖帶測量血壓其結果常常是不準確的，在低血壓狀態(tài)時有創(chuàng)血壓監(jiān)測可提供更準確的動脈血壓信息血管升壓藥不推薦小劑量多巴胺用作對腎臟保護治療(推薦級別160正性肌力藥治療心臟充盈壓升高而低CO提示心肌功能障礙時推薦輸注多巴酚丁胺多巴酚丁胺具有選擇性β1腎上腺素能效應，在2～28μg·kg1·min1劑量范圍能增加心臟指數、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力藥，可用于MAP<65mmHg和心率<120次／min者(推薦級別1C)正性肌力藥治療心臟充盈壓升高而低CO提示心肌功能障礙時推61血管活性藥物的應用

血流動力學的監(jiān)測肺動脈導管，但對決定治療方案的價值有限局部監(jiān)測系統胃張力測定舌下二氧化碳測定舌下區(qū)微循環(huán)，改變預后不良代謝參數監(jiān)測:血乳酸水平反映缺氧但膿毒癥時細胞代謝改變引起丙酮酸鹽和乳酸水平的升高血管活性藥物的應用

血流動力學的監(jiān)測肺動脈導管，但對決定治療62糖皮質激素的應用1954年,類固醇激素第一次被提出用于處理嚴重感染

提高腺苷酸環(huán)化酶的水平對補體和凝血系統的作用增強網狀內皮系統細胞吞噬功能降低血管通透性變化升血壓和增加心輸出量抑制了心肌抑制因子的釋放SpinkWW,etal.JClinInvest,1954,33:540糖皮質激素的應用1954年,類固醇激素第一次被提出用于處理63糖皮質激素的應用70年代初提出大劑量激素甲基強的松龍30mg/kg地塞米松6mg/kg對血流動力學的有利影響增加心輸出量、降低外周血管阻力、改善肝脾血流灌注提高2，3二磷酸甘油水平－增加氧向外周組織的輸送

MotsayGJ,etal.Surgery,1970;67:577KalterES,etal.CritCareMed,1982;10:662糖皮質激素的應用70年代初提出大劑量激素MotsayGJ64糖皮質激素的應用目前臨床研究結果具有爭議性前瞻性隨機安慰劑對照試驗大劑量激素可以提高膿毒癥休克生存率

無積極作用

Meta分析無積極作用大劑量激素應用的終結VincentJL.AmJRespirCritCareMed,2006,173;256糖皮質激素的應用目前臨床研究結果具有爭議性VincentJ65糖皮質激素的應用嚴重細菌感染患者出現血漿皮質醇水平降低和促腎上腺皮質激素試驗反應下降補充激素是否可以糾正腎上腺功能不全？中等量激素可改善膿毒癥休克患者的預后氫化可的松200300mg/d替代治療爭論遠遠沒有結束Sibbaldetal.AnnSurg,1977,186:29MinneciPC,etal.AnnInternMed,2004,141:47糖皮質激素的應用嚴重細菌感染患者出現血漿皮質醇水平降低和促腎66糖皮質激素的應用法國2002年一項多中心對照安慰劑研究N=229安慰劑組115例,激素組114例療程7天總體生存率無差異皮質功能不同28天病死率不同糖皮質激素的應用法國2002年一項多中心對照安慰劑研究67糖皮質激素僅在成年膿毒癥休克患者對容量復蘇和血管活性藥物反應差時靜脈給予氫化可的松(推薦級別2C)患者不需要升壓藥后停用糖皮質激素(推薦級別2D)嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者以治療膿毒癥休克為目的時，糖皮質激素每日不超過相當于氫化可的松300mg的劑量(推薦級別1A)糖皮質激素僅在成年膿毒癥休克患者對容量復蘇和血管活性藥物反應68糖皮質激素○當休克低血壓對恰當的液體復蘇和升壓藥物反應不佳時可考慮靜脈使用氫化可的松[2C]○不推薦ACTH刺激試驗來判斷成人感染性休克是否需要

使用氫化可的松[2B]○氫化可的松優(yōu)于地塞米松[2B]○如果用于替代氫化可的松的激素沒有明顯的鹽皮質激素

活性，可加用氟可的松（50ug口服，每天一次）。如果使

用氫化可的松，氟可的松可用可不用[2C]○一旦不需要使用升壓藥，應停用激素治療[2D]氫化可的松的劑量不應超過300mg/天[1A]除非患者的內分泌需要或有使用皮質類固醇的病史，否則

不要使用皮質類固醇來治療沒有休克的感染患者[1D]糖皮質激素○當休克低血壓對恰當的液體復蘇和升壓藥物反應不佳時69

支持治療免疫調節(jié)治療抗內毒素策略HA1AE5LPS類似物抗細胞因子策略抗TNF抗體TNF受體IL1ra免疫刺激策略巨噬細胞集落刺激因子INF－免疫營養(yǎng)抗其他介質策略一氧化氮PAF乙酰脫氫酶花生四烯酸代謝物抗氧化劑對抗凝血系統策略抗凝血酶Ⅲ組織因子途徑抑制劑活化蛋白C增加清除血液濾過多種免疫調節(jié)劑，成功率相當低，不能提高整體生存率對抗的并不一定失調的反應，對反應過度有幫助，反應適度有害 支持治療免疫調節(jié)治療抗內毒素策略抗其他介質策略70重組人活化蛋白C免疫調節(jié)治療熱點PROWESS研究(治療嚴重敗血癥全球臨床試驗

)隨機,雙盲,安慰劑對照,多中心研究1690病例入組840安慰劑組,850實驗組實驗組給予24μg/kg/h重組人活化蛋白C治療96小時病死率24.7%vs30.8%(對照組)病情越重,受益越大.APACHEⅡ評分>25但出血風險增加BernardFA.NEnglJMed2001，344：699重組人活化蛋白C免疫調節(jié)治療熱點PROWESS研究(治療嚴重71重組人活化蛋白C后續(xù)的ADDRESS(重組人活化蛋白C在嚴重和低死亡風險膿毒癥患者的研究)APACHEⅡ評分>25或者單一器官功能障礙者,不能降低28天死亡率兒童嚴重膿毒癥研究也因為沒有作用而中止試驗盡管APC高昂的費用,出血風險的增加,對病情較輕患者不肯定的降低死亡率作用,但推薦在嚴重膿毒癥和有較高死亡風險的患者中應用AbrahamE.NEnglJMed2005，353：1332.重組人活化蛋白C后續(xù)的ADDRESS(重組人活化蛋白C在嚴重72APC可能作用機制其它的抗凝劑如組織因子途徑抑制劑,抗凝血酶不能降低死亡率,顯示APC抗凝以外的作用通過蛋白C受體減少中性粒細胞的趨化和內皮細胞的激活APC可能作用機制其它的抗凝劑如組織因子途徑抑制劑,抗凝73人活化蛋白C○對于感染導致的器官功能不全伴隨高死亡風險的成人患者(APACHEⅡ≥25分或多器官功能衰竭），如果沒有禁忌癥，推薦使用重組人活化蛋白C（rhAPC）[2B，手術后患者為2C]嚴重感染，死亡風險低的成人患者(APACHEⅡ＜20分或單個器官功能衰竭）不推薦使用重組人活化蛋白C（rhAPC）[1A]人活化蛋白C○對于感染導致的器官功能不全伴隨高死亡風險的成人74活化蛋白C的可能作用機制活化蛋白C的可能作用機制75血液制品的應用血紅蛋白<70g／L時輸注紅細胞，成人目標血紅蛋白為70～90g／L(推薦級別1B)輸注紅細胞適應癥一旦解決組織血流灌注不足后而臨床表現不能緩解，如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸性酸中毒促紅細胞生成素不作為嚴重膿毒癥導致的貧血的特異性治療，但是當膿毒癥患者存在其他疾病如腎功能衰竭時，可應用促紅細胞生成素(推薦級別1B)無出血或不進行擇期有創(chuàng)操作時，不使用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血功能異常(推薦級別2D)推薦不使用抗纖維蛋白酶治療嚴重膿毒癥和膿毒癥休克(推薦級別1B)血液制品的應用血紅蛋白<70g／L時輸注紅細胞，成人目76血液制品的應用嚴重膿毒癥患者，當血小板計數<5X109／L時，無論有無明顯出血均需要輸注血小板血小板計數(530)X109／L并有明顯出血風險時可考慮輸注血小板在手術和有創(chuàng)操作之前要求血小板計數達到較高水平50×109/L(推薦級別2D)血液制品的應用嚴重膿毒癥患者，當血小板計數<5X109／L時77成分輸血

HB<7.0g/dL（<70g/L）時，才輸注紅細胞，使HB達到7.09.0g/dL[1B]。一些特殊的情況下（如心肌缺血，嚴重低氧血癥，急性出血，紫紺性心臟病或乳酸酸中毒）要求更高的血紅蛋白濃度不推薦促紅細胞生成素用于治療感染相關貧血。但促紅細胞生成素可用于其它需要應用促紅細胞生成素的情況[1B]○在沒有出血、沒有進行有創(chuàng)操作時，不推薦為了糾正實驗室檢查的凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿[2D]不推薦使用抗凝治療[1B]○以下情況考慮輸注血小板[2D]不論有無明顯出血，血小板計數<5000/mm3（5×109/L）血小板計數為<500030000/mm3（530×109/L），且有明顯的出血風險外科手術或有創(chuàng)操作要求較高的血小板計數（≥50000/mm3[>50×109/L]）成分輸血

HB<7.0g/dL（<70g/L）時，才輸注紅細78鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑在嚴重膿毒癥中的應用機械通氣的膿毒癥患者需要鎮(zhèn)靜，推薦間斷給予鎮(zhèn)靜劑或持續(xù)輸入鎮(zhèn)靜劑達到預定的鎮(zhèn)靜目標(即鎮(zhèn)靜深度)需每日中止或減慢持續(xù)滴注鎮(zhèn)靜劑進行日間喚醒(推薦級別1B)

肌松劑停藥后存在神經肌肉阻滯效應延長的風險，推薦盡量不用神經肌肉阻滯劑鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑在嚴重膿毒癥中的應用79血糖控制在嚴重膿毒癥中的應用嚴重膿毒癥和高血糖患者進入ICU后應接受胰島素治療以降低血糖水平(推薦級別1B)應用有效方案調整胰島素劑量，控制目標血糖低于8.3mmol/L(推薦級別2C)

慎重解釋經指尖毛細血管檢測的血糖結果，因這種方法可高估動脈血或血漿的血糖水平(推薦級別1B)血糖控制在嚴重膿毒癥中的應用嚴重膿毒癥和高血糖患者進入IC80腎臟替代治療在嚴重膿毒癥中的應用對于重癥感染和急性腎功能衰竭的患者，建議選擇連續(xù)腎臟替代治療或間歇性血液透析，二者等效(推薦級別2B)應用連續(xù)腎臟替代治療有利于血流動力學不穩(wěn)定膿毒癥患者的液體平衡管理(推薦級別2D)腎臟替代治療在嚴重膿毒癥中的應用81其他腎替代治療○間斷血液透析和持續(xù)靜脈靜脈血液濾過（CVVH）治療效果相同[2B]○CVVH對于血流動力學不穩(wěn)定的患者更容易管理[2D]碳酸氫鹽治療●低灌注引起的乳酸酸中毒PH≥7.15時不推薦使用碳酸氫鹽治療以改善血流動力學或減少升壓藥的需要量[1B]深靜脈血栓預防●除非患者有禁忌癥，推薦使用小劑量普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）[1A]●有肝素使用禁忌癥的患者，推薦使用物理性的預防措施，如彈力襪或間歇壓縮裝置[1A]○對于深靜脈血栓形成極高危的患者應聯合應用藥物和物理性的預防措施[2C]○對于極高危的患者，推薦使用低分子肝素而不是普通肝素[2C]其他腎替代治療82預防深靜脈血栓嚴重膿毒癥患者應預防深靜脈血栓形成(DVT)，除非有禁忌證(如血小板減少癥，嚴重凝血機制紊亂，活動性出血，近期顱內出血)，推薦應用小劑量普通肝素(UFH)每日2～3次或低分子肝素(LMWH)(推薦級別1A)對極高?；颊撸鐕乐啬摱景Y、有DVT病史、創(chuàng)傷或矯形外科手術，建議應聯合使用藥物和機械性措施，除非有禁忌證或不適用(推薦級別2C)對極高?；颊呓ㄗh選用LMWH，因在其他高?；颊咦C實LMWH優(yōu)于UFH(推薦級別2C)預防深靜脈血栓嚴重膿毒癥患者應預防深靜脈血栓形成(DVT)83應激性潰瘍的預防推薦應用H阻滯劑(推薦級別1A)或質子泵抑制劑PPI(推薦級別1B)預防嚴重膿毒癥患者上消化道出血，預防上消化道出血的益處須和增加胃pH值對發(fā)生呼吸機相關性肺炎的潛在影響權衡利弊應激性潰瘍的預防推薦應用H阻滯劑(推薦級別1A)或質子泵抑84其他應激性潰瘍的預防●推薦使用H2阻斷劑[1A]或質子泵抑制劑[1B]預防應激性潰瘍。預防上消化道出血的受益應與潛在的發(fā)生呼吸機相關肺炎的風險相權衡強心治療●對于以心臟充盈壓升高和心排出量降低為表現的心肌功能不全的患者推薦使用多巴酚丁胺[1C]●不推薦提高心臟指數至高于正常水平[1B]考慮支持治療的限制●與患者及其家屬討論進一步的治療計劃。同其交流可能的治療結果以及理想的治療目標[1D]其他應激性潰瘍的預防85嚴重感染ALI/ARDS的機械通氣推薦ALI/ARDS患者的目標潮氣量為6ml/kg（理想體重）[1B]吸氣末氣道平臺壓上限≤30cmH2O。確定平臺壓時要考慮胸廓順應性[1C]減小平臺壓和潮氣量，必要的話，允許血PaCO2高于正常值[1C]采用PEEP以防止呼氣末廣泛肺泡塌陷[1C]○應用高FiO2或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者，如果體位改變沒有風險，可采用俯臥位通氣[2C]除非有禁忌癥，機械通氣患者應采用半臥位（床頭升高至45°）[1B]，在30°45°之間[2C]○在小部分輕至中度缺氧性呼吸衰竭的ALI/ARDS患者可以考慮無創(chuàng)通氣。這部分患者必須是血流動力學穩(wěn)定，能適應，清醒，能夠保護/清除氣道，并且預計他們能迅速恢復[2B]嚴重感染ALI/ARDS的機械通氣推薦ALI/ARDS患者的86使用脫機方案和自主呼吸試驗（SBT）以評價患者是否可以終止機械通氣[1A]SBT可采用低水平壓力支持如5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管進行在進行SBT之前患者應滿足以下條件清醒不需要使用升壓藥物，血流動力學穩(wěn)定無新的潛在嚴重病變需要低的通氣條件及呼氣末正壓面罩或鼻導管吸氧可達到所需的FiO2不推薦常規(guī)使用肺動脈置管監(jiān)測患者[1A]對于確診ALI而不存在組織低灌注表現的患者采用限制補液的策略[1C]使用脫機方案和自主呼吸試驗（SBT）以評價患者是否可以終止機87小結膿毒癥是一高發(fā)病率和死亡率的急癥膿毒癥新的定義要求結合其臨床表現和體征進行診斷分級診斷的標準更為詳細和實用病因治療最為重要，仍然以VIP方案為基礎，激素以中等劑量，免疫抑制治療正在探索之中小結膿毒癥是一高發(fā)病率和死亡率的急癥88謝謝！謝謝！89膿毒血癥Sepsis膿毒血癥Sepsis90對膿毒癥的認識“sepsis（膿毒癥）”來源于古希臘詞,意為“腐爛的肉”十七世紀八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動物)”描述細菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,

Semmelweis

和Lister在內的現代微生物和醫(yī)學奠基人才意識到細菌與感染之間的關系1914年,Schottmueller報道病原菌進入血流是機體產生癥狀和體征的原因,從而改變了對“sepsis”的現代理解對膿毒癥的認識“sepsis（膿毒癥）”來源于古希臘詞,意91主要內容定義流行病學病理生理機制診斷特征特點治療主要內容定義92定義菌血癥血中有細菌，血培養(yǎng)證實。是細菌由局部病灶入血，全身無中毒癥狀，但血液中可查到細菌。敗血癥血中有微生物或其毒素。是指致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長繁殖，產生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。全身炎癥反應綜合征(SIRS,1991年)病人符合以下至少兩項:發(fā)熱或者體溫過低體溫>38C或<36C心動過速心率>90次/min呼吸急促或過度通氣R>20次/m或PaCO2<32mmHg白細胞過多或過少WBC>12.0109/L或<4.0109/L或幼稚細胞>10%ACCP/SCCM共識會議定義菌血癥血中有細菌，血培養(yǎng)證實。是細菌由局部病灶入血，全身93定義2001共識會議定義為機體對感染的全身性反應爭論是一種調節(jié)不良的反應，簡單定義為對感染的反應沒有包含這層負性的內涵膿毒癥綜合征(1989年由Bone等提出)低體溫(<96°F),或體溫過高(>101°F)心動過速(>90次/分)呼吸過速(>20次/分)臨床上有明確的感染灶,至少一個終末器官的灌注不足或功能障礙將膿毒癥與器官功能障礙聯系起來,但既然膿毒癥是一綜合征,“膿毒癥綜合征”就多少顯得有些冗余定義2001共識會議定義為機體對感染的全身性反應94真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎全身炎癥反應綜合征與感染、非感染的關系真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創(chuàng)傷燒傷95定義膿毒癥與感染相關的SIRS1991年ATS和SCCM共識會議提出然而,許多ICU的醫(yī)生仍然覺得沒有明確的膿毒癥的定義ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS舉辦了一次關于膿毒癥定義的會議(2001年)認為SIRS的診斷標準過于敏感而且缺乏特異性,指出更多的膿毒癥癥狀和體征可能會更好地反映對感染的臨床反應定義膿毒癥與感染相關的SIRS96膿毒癥的診斷標準感染:已證明或疑似的感染,同時含有下列某些征象一般特點

發(fā)熱或者體溫過低心動過速呼吸急促精神狀態(tài)改變無法解釋的高糖血癥VincentJL,etal.AmJRespirCritCareMed,2006,173:256-63膿毒癥的診斷標準感染:已證明或疑似的感染,同時含有下列某97在早期復蘇以后盡快采取措施控制感染源[1C]（例外胰腺壞死，這種情況下最好延遲手術干預）[2B]也可在首次液體負荷量后即聯合升壓藥以維持維MAP≥65mmHg，同時繼續(xù)補液直到CVP達標（4）動態(tài)監(jiān)測血藥濃度提高腺苷酸環(huán)化酶的水平兒童嚴重膿毒癥研究也因為沒有作用而中止試驗歐洲（SOAP）:ICU病人膿毒癥患病率>35%，病死率27%血紅蛋白<70g／L時輸注紅細胞，成人目標血紅蛋白為70～90g／L(推薦級別1B)AnnSurg,1977,186:293、根據尿培養(yǎng)結果加用氟康唑針(6/3尿培養(yǎng)熱帶念珠菌)補充激素是否可以糾正腎上腺功能不全？血管反應性下降和心肌抑制白細胞過多或過少WBC>12.不需要使用升壓藥物，血流動力學穩(wěn)定○如果感染性休克患者的血壓對于去甲腎上腺素或多巴胺反應不好可使用腎上腺素作為首選的替代藥物[2B]再次尿培養(yǎng)屎腸球菌（萬古、替考敏感）適應癥嚴重感染和膿毒癥休克的患者，早期液體復蘇的6小時內CVP已達8～12mmHg，而ScvO2或ScvO2仍未達到70%或65%小劑量多巴胺不具有腎臟保護作用[1A]臨床上有明確的感染灶,至少一個終末器官的灌注不足或功能障礙膿毒癥的診斷標準炎癥參數白細胞過多或者過少C反應蛋白(CRP)

增高(比正常高2個標準差)降鈣素原(PCT)

增高(比正常高2個標準差)組織灌注參數無法解釋的高乳酸血癥毛細血管再充盈減慢或皮膚出現花斑在早期復蘇以后盡快采取措施控制感染源[1C]（例外胰腺壞死98膿毒癥的診斷標準器官功能障礙參數無法解釋的低氧血癥急性少尿凝血異常腸梗阻高膽紅素血癥血小板減少膿毒癥的診斷標準器官功能障礙參數99定義2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識感染:由病原性的或潛在病原性的微生物入侵正常情況時無菌的組織,體液或者體腔引起的病理性過程膿毒癥:已證明或疑似的感染,以及炎癥反應的一些癥狀和體征嚴重膿毒癥（相似于膿毒癥綜合征）并發(fā)一個或以上器官功能衰竭的膿毒癥LevyMM,etal.CritCareMed,2003,31:1250-56定義2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS100定義膿毒癥膿毒癥是感染病原體與宿主免疫系統、炎癥反應、凝血反應之間相互作用，造成機體器官功能損害的復雜臨床綜合征。嚴重膿毒癥感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙(器官灌注不足血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變)。膿毒癥誘發(fā)的低血壓收縮壓<90mmHg或平均動脈壓<70mmHg，或在沒有其他低血壓誘因時收縮壓下降>40mmHg或低于正常年齡組收縮壓<2SD。膿毒癥休克盡管適當的液體復蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。定義膿毒癥101嚴重膿毒癥心血管S≤90mmHg，或平均動脈壓≤70mmHg，對靜脈補液無反應腎<0.5ml/kg/1h，盡管已有足夠的液體復蘇呼吸PaO2/FiO2≤250，如果肺為唯一的功能障礙的器官，≤200血液血小板計數<8萬/l，或比最高值降低50％不能解釋的代謝性酸中毒pH≤7.30或BE≥5.0mEq/L，血漿乳酸>1.5倍正常值高限足夠液體復蘇PAWP≥12mmHg，或CVP≥8mmHg嚴重膿毒癥心血管S≤90mmHg，或平均動脈壓≤70mm102膿毒癥休克嚴重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭,其特點是盡管血容量已經補足,仍然有除了膿毒癥外別的原因無法解釋的持續(xù)性動脈低血壓盡管有足夠的液體復蘇，低血壓至少1小時（S<90mmHg，或比患者平時的血壓降低40mmHg）；或需要用血管收縮劑維持收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓≥70mmHg膿毒癥休克嚴重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭,其特點是盡管血容量已103定義頑固性膿毒癥休克膿毒癥休克>1h，對液體和血管收縮劑無反應多器官功能障礙綜合征一個以上器官功能障礙，需要干預去維持內環(huán)境的穩(wěn)定定義頑固性膿毒癥休克膿毒癥休克>1h，對液體和血管收縮劑無反104嚴重膿毒癥、DIC、膿毒性休克●與患者及其家屬討論進一步的治療計劃。內毒素?？稍谀摱景Y病人的血中檢測到病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克）重組人活化蛋白C免疫調節(jié)治療熱點Limulus試驗(特異性較差，真菌可陽性)2011年3月3日因“進行性排尿困難16年，加重2月”入住我院泌尿外科。15時不推薦使用碳酸氫鹽治療以改善血流動力學或減少升壓藥的需要量[1B]病情越重,受益越大.第4步監(jiān)測CVP變化趨勢，每30分鐘給予負荷量晶體液或膠體液直至CVP達812mmHg（即在30min內,給予500～1000mL的晶體液或300～500mL膠體）嚴重感染模型中阻斷TNF和IL1可避免并發(fā)癥發(fā)生一些特殊的情況下（如心肌缺血，嚴重低氧血癥，急性出血，紫紺性心臟病或乳酸酸中毒）要求更高的血紅蛋白濃度多器官功能障礙綜合征一個以上器官功能障礙，需要干預去維持內環(huán)境的穩(wěn)定推薦不使用抗纖維蛋白酶治療嚴重膿毒癥和膿毒癥休克(推薦級別1B)內毒素水平測量:難于精確測定小劑量多巴胺不具有腎臟保護作用[1A]腹腔內感染20%升壓藥去甲腎上腺素,阿拉明,去氧腎上腺素,美芬丁胺,血管緊張素ⅡCysC157.內毒素水平與高并發(fā)癥相關器官功能障礙一些普遍使用的標準嚴重膿毒癥、DIC、膿毒性休克器官功能障礙一些普遍使用的標準105流行病學美國:750,000例嚴重膿毒癥/年,病死率約29%歐洲（SOAP）:ICU病人膿毒癥患病率>35%，病死率27%法國:1979年83/10萬，2000年240/10萬1958－1997年文獻膿毒癥休克的死亡率下降,但由于發(fā)病人數增多,所以死于膿毒癥的病人總數是增加的流行病學美國:750,000例嚴重膿毒癥/年,病死率約29106流行病學原發(fā)感染部位的變化

1990年以前:腹部目前:肺部

其中:肺炎40%

腹腔內感染20%

導管和原發(fā)性菌血癥15%

泌尿系感染10%FriedmanG,etal.CritCareMed,1998,26:2078-86流行病學原發(fā)感染部位的變化FriedmanG,eta107流行病學病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克）革蘭陰性菌，以往多

革蘭陽性菌

真菌寄生蟲感染約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大AngusDC,etal.CritCareMed,2001,29:1303-10Brun-BuissonC,etal.IntensiveCareMed,2004,30:580-8流行病學病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克）AngusDC,108嚴重膿毒癥病原學n=866，8所大學醫(yī)學中心％嚴重膿毒癥病原學n=866，8所大學醫(yī)學中心％109血流感染的易患因素G－菌糖尿病淋巴增殖性疾病肝硬化燒傷創(chuàng)傷性檢查中性粒細胞減少癥停留尿管憩室炎，內臟穿孔G+菌靜脈導管植入機械裝置燒傷中性粒細胞減少癥靜脈吸毒化膿性鏈球菌感染真菌中性粒細胞減少癥使用廣譜抗生素血流感染的易患因素G－菌糖尿病G+菌靜脈導管真菌中性粒細胞減110病理生理機制涉及復雜的細胞激活過程，其結果細胞因子等炎癥介質的釋放中性粒細胞,單核細胞和微血管內皮細胞的激活神經內分泌反饋的參與補體,凝血和纖溶系統的激活啟動首先是微生物成分被可溶性的或者結合于細胞的結構識別分子或受體識別病理生理機制涉及復雜的細胞激活過程，其結果111LPSLBP單個核細胞巨噬細胞中性粒細胞CD14TLR4MD2LPS信號啟動介質產生和釋放放大信號和傳遞到其他細胞和組織內毒素膿毒癥機制分子復合物LPSLBP單個核細胞CD14TLR4MD2LPS信號啟動介112病理生理機制細胞因子:TNFα和IL1白細胞黏附、局部炎癥、中性粒細胞激活、發(fā)熱、紅細胞生成抑制、減少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成濃度與患者預后有關TNFα和IL1注入動物體內可復制出嚴重膿毒癥和器官衰竭的全部血流動力學和生化特征嚴重感染模型中阻斷TNF和IL1可避免并發(fā)癥發(fā)生HMGB1,MIF，凝血和免疫反應病理生理機制細胞因子:TNFα和IL1113病理生理機制內毒素常可在膿毒癥病人的血中檢測到在沒有明確的革蘭陰性菌感染證據時，可能是消化道細菌移位的結果內毒素水平與高并發(fā)癥相關發(fā)熱病人菌血癥的早期標志內毒素水平測量:難于精確測定Limulus試驗(特異性較差，真菌可陽性)化學發(fā)光分析法可靠而迅速,需進一步確證病理生理機制內毒素?？稍谀摱景Y病人的血中檢測到114病理生理機制其它的細菌毒素如G+菌釋放的粘肽和脂磷壁酸,也可誘導與膿毒癥相關介質產生血流動力學變化與微生物的種類(G+或G）相關性研究，結果前后不一致，目前認為血流動力學反應與微生物的種類無關并不意味致病微生物的種類特異性無關緊要盡管機體對所有微生物產生相似的內在免疫反應,也仍存在可調節(jié)性的病原特異的反應病理生理機制其它的細菌毒素如G+菌釋放的粘肽和脂磷壁酸,也115免疫在感染進程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應免疫反應紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂失控的全身炎癥(SEPSIS)反應可以造成免疫功能紊亂(細胞免疫功能下調)免疫紊亂導致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質釋放增加免疫在感染進程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適116膿毒癥的特征膿毒癥診斷與定義中遇到的一個關鍵的問題是疾病過程的異質性，不同基礎疾病感染及反應是不同的影響膿毒癥的發(fā)展以及結局的因素可以用PIRO分類P(predisposingfactor)易患因素I(infection)

感染R(response)

機體反應O(organdysfunction)

器官功能障礙膿毒癥的特征膿毒癥診斷與定義中遇到的一個關鍵的問題是疾病過117多器官功能障礙綜合征一個以上器官功能障礙，需要干預去維持內環(huán)境的穩(wěn)定在手術和有創(chuàng)操作之前要求血小板計數達到較高水平50×109/L(推薦級別2D)抗生素治療之前應首先進行正確的微生物培養(yǎng)，但要保證這不能顯著延遲抗生素的使用[1C]VincentJL,etal.○在沒有出血、沒有進行有創(chuàng)操作時，不推薦為了糾正實驗室檢查的凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿[2D]前列腺增生癥、尿路感染血管反應性下降和心肌抑制隨機,雙盲,安慰劑對照,多中心研究5℃）,急查血常規(guī)WBC13.ACCP/SCCM共識會議發(fā)熱是膿毒癥的一個核心征象.在進行SBT之前患者應滿足以下條件血管反應性下降和心肌抑制在進行SBT之前患者應滿足以下條件經皮獲取一次或以上的血培養(yǎng)升壓藥去甲腎上腺素,阿拉明,去氧腎上腺素,美芬丁胺,血管緊張素Ⅱ血管活性藥物的應用

血流動力學的監(jiān)測NEnglJMed2005，353：1332.第6步輸注濃縮紅細胞使Hct≥30%，和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg·kg1·min1)以達到復蘇目標(推薦級別2C)（4）動態(tài)監(jiān)測血藥濃度嚴重膿毒癥、DIC、膿毒性休克PIRO概念

P年齡,酗酒,激素或免疫抑制劑免疫學監(jiān)測,遺傳因素I部位特異性(如肺炎,腹膜炎)X線,CT掃描,細菌學R全身不適,體溫,心率,呼吸頻率WBC,CRP,PCT,APTTO血壓,尿量,Glasgow昏迷指數氧合指數,肌酐,膽紅素,血小板臨床其他檢查年齡參與調節(jié)機體對膿毒癥的反應病史也是一個因素,如肝硬化或接受免疫抑制治療遺傳因素在決定發(fā)病以及發(fā)病的嚴重程度起重要的作用,并

且調節(jié)個體對治療的反應大多數和嚴重感染相關的遺傳特征與先天免疫反應缺陷相

關，如補體缺乏、中性粒細胞缺陷、CD14和TLRs的改變等P多器官功能障礙綜合征一個以上器官功能障礙，需要干預去維持內環(huán)118感染的特點由微生物種類、感染源決定結局由感染部位和感染細菌的量和毒力決定PROWESS（APC治療嚴重膿毒癥全球試驗）顯示膿毒癥泌尿系感染28天內的病死率是21%,肺部感染34%(p<0.01)I

感染的微生物種類和感染部位與死亡風險相關性

Cohen等最近建立了一個評分系統,對菌血癥,腦膜炎,

肺炎,皮膚軟組織感染,腹膜炎和泌尿道感染進行評分,

感染部位和致病微生物,與感染相關的死亡率

(從1,≤5%到4,>30%)

最近一項研究顯示入ICU24小時內發(fā)生膿毒癥休克的病

人雖然病情更為嚴重,但結局比那些在ICU住院24小時

后發(fā)生低血壓的病人更好感染的特點由微生物種類、感染源決定I感染的微生物種類和感染119不同個體對感染的反應是不同的,同一病人在不同時間的反應也不同機體反應的程度可以根據各種臨床和實驗室表現的出現與否，以及白細胞,C反應蛋白,和PCT等指標上升的程度來評價然而,這些指標都不是膿毒癥特異的,在其它情況下也會發(fā)生變