產(chǎn)科出血的外科處理課件

產(chǎn)科出血的外科處理海南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科許艷產(chǎn)科出血的外科處理海南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科許艷1

經(jīng)過國內(nèi)外廣大產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者長期不懈的努力，產(chǎn)科出血仍是孕產(chǎn)婦第一死因，嚴(yán)重危害著孕產(chǎn)婦的生命。本科近十年來致力于產(chǎn)科DIC診斷和搶救的實踐和探索，已取得了很好的成績。但在產(chǎn)科出血的處理中，外科干預(yù)是必要的，最常用、最主要及最后的方法就是子宮切除術(shù)。

2經(jīng)研究表明，子宮不單純只是生育、月經(jīng)產(chǎn)生及激素的靶器官，同時也產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)及激素，參與生殖生理的變化，子宮切除還可致卵巢的血運減少50%，進而影響卵巢的內(nèi)分泌功能，可能致卵巢早衰，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

產(chǎn)科出血的外科處理課件3

因此在產(chǎn)科出血的處理中，積極有效的內(nèi)、外科綜合救治，盡量減少子宮切除術(shù)，為育齡婦女保留子宮，提高孕產(chǎn)婦的生存及生活質(zhì)量已成為我們產(chǎn)科醫(yī)師始終追求的目標(biāo)。本人現(xiàn)將本科多年來的臨床實踐經(jīng)驗結(jié)合國內(nèi)外文獻報導(dǎo)，向各位代表介紹幾種主要的產(chǎn)科出血外科處理的方法、注意點及適應(yīng)癥。因此在產(chǎn)科出血的處理中，積極有效的內(nèi)、外科綜合救4一、子宮的血液供應(yīng)一、子宮的血液供應(yīng)5圖一圖一圖一圖一6圖二圖二7圖三圖三8特點：①大約在宮頸旁2cm，子宮動脈、靜脈橫跨過輸尿管——“橋下有水”，在紺夾和縫扎子宮血管時可能會損傷或縫扎輸尿管。②子宮內(nèi)血管構(gòu)造：動脈分支斜穿子宮壁1/3時血管平行于表面的水平分支，稱為弓形動脈，從弓形動脈放射狀分支以直角達子宮內(nèi)膜。③在妊娠期，供應(yīng)子宮的血管擴張增生，這與每分鐘500—700ml的子宮胎盤血流相適應(yīng)。特點：①大約在宮頸旁2cm，子宮動脈、靜脈橫跨過輸尿管——“9側(cè)支循環(huán)可在結(jié)扎術(shù)后45—90分鐘后建立，一般可使卵巢、輸尿管及子宮保持正常功能。主要由腹主動脈分支的腰動脈、髂總動脈分出的骶中動脈，來自腸系膜下動脈的痔上動脈、卵巢動脈、骰動脈的旋髂動脈、髂外動脈的腹壁下動脈均與髂內(nèi)動脈的分支吻合。側(cè)支循環(huán)的建立側(cè)支循環(huán)的建立10二、子宮動脈結(jié)扎術(shù)1、方法：在相當(dāng)于子宮頸內(nèi)口水平或稍高處，觸及子宮動脈搏動后，用大圓針穿1號可吸收線或絲線由子宮動脈一側(cè)1cm的宮頸旁肌層從前向后穿過，包括一定的肌層在內(nèi)，在從血管另一側(cè)1cm的闊韌帶無血管區(qū)從后向前穿出后打結(jié)。二、子宮動脈結(jié)扎術(shù)1、方法：112、作用機理：①暫時斷流。②使子宮暫時缺血而發(fā)生痙攣性收縮。2、作用機理：123、注意點：避免損傷或縫扎子宮動脈下方的輸尿管。4、適應(yīng)癥：因此法簡單易行，可適應(yīng)各種產(chǎn)科出血。產(chǎn)科出血的外科處理課件13三、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)1、方法：取下腹正中切口，以骶骨岬為標(biāo)志，沿髂恥線向外二橫指，相當(dāng)于輸尿管下方及髂內(nèi)、外動脈分支處，用長直無齒鑷提起后腹膜，縱形剪開約5cm長，并將輸尿管向外側(cè)推開，用食指鈍性分離髂總及髂內(nèi)動脈周圍結(jié)締組織，充分暴露髂總動脈分叉處，向下內(nèi)側(cè)為髂內(nèi)動脈，向外上方為髂外動脈。術(shù)者用長直無齒鑷輕巧提起髂內(nèi)動脈鞘，再用深直彎鉗分離鞘膜并剪開，游離髂內(nèi)動脈與髂外動脈、髂內(nèi)靜脈之間的疏松組織，然后由外向內(nèi)、向下、再向上挑起髂內(nèi)動脈并穿過，順勢帶出兩根7號絲線或可吸收線結(jié)扎。三、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)1、方法：142、注意點①用深直角彎鉗穿過髂內(nèi)動脈后壁時，切勿損傷下方的髂內(nèi)靜脈及側(cè)方的髂外靜脈。②勿損傷及結(jié)扎輸尿管。③切勿誤扎髂外動脈，結(jié)扎前后常規(guī)捫測骰動脈搏動情況。2、注意點153、作用原理①減少局部供血量約50%。②使動脈內(nèi)壓降低，血流明顯減緩，易于使血流凝固及血栓止血。3、作用原理164、適應(yīng)癥①威脅生命的盆腔內(nèi)出血，保守治療不能控制。②需預(yù)防性降低盆腔血流以防止可能再次發(fā)生出血。③渴望保留生育能力。研究發(fā)現(xiàn)此方法控制盆腔出血方面安全有效，提議列為產(chǎn)科技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容。4、適應(yīng)癥17四、子宮動脈栓塞術(shù)1、方法：局麻下從骰動脈插管后行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，了解髂內(nèi)動脈走向，明確出血部位，如果發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，提示為出血血管。在透視下以導(dǎo)絲引導(dǎo)將導(dǎo)管選擇性插入子宮動脈內(nèi)，對確切造影劑外溢部位，采用2×2×2mm3的明膠海棉顆粒與造影劑混合后注入子宮動脈內(nèi)進行栓塞，栓塞后造影仍有少量造影劑外滲者，則加入大小合適的彈簧鋼圈栓塞，栓塞后再行髂內(nèi)動脈造影，見子宮異常出血和造影劑外溢消失，以及子宮動脈血流消失，認(rèn)為栓塞成功。四、子宮動脈栓塞術(shù)1、方法：182、并發(fā)癥：血管損傷、穿刺部位血腫、栓塞物質(zhì)返流、誤栓等，后兩者是盆腔組織及臀部缺血壞死的主要原因。一般副作用為下肢隱痛和輕度發(fā)熱。3、適應(yīng)癥：適應(yīng)各種產(chǎn)科出血，但胎盤植入和凝血功能障礙成功率低。2、并發(fā)癥：19五、B-Lynch加壓縫合術(shù)1、方法：將子宮取出腹腔，清除宮腔積血后，用1號可吸收線，于子宮切口右下緣邊距3cm，由外向內(nèi)垂直進針，穿過宮腔及切口上緣邊距3cm，距側(cè)方4cm出針，縫線拉到宮底加壓于宮底距離宮角4cm，垂直繞過宮底至后壁與前壁相同部位進針至宮腔，水平出針及右側(cè)后壁，如同子宮右側(cè)的部位進針，子宮左側(cè)切口上、下緣打結(jié)，如圖所示。五、B-Lynch加壓縫合術(shù)1、方法：20產(chǎn)科出血的外科處理課件21產(chǎn)科出血的外科處理課件222、判斷試驗：用雙手?jǐn)D壓子宮，如果觀察出血停止或減少，說明該法縫合有效。3、適應(yīng)癥：主要適應(yīng)于子宮收縮乏力，在凝血功能障礙時，可減少出血，使血流緩慢，便于凝固，為糾正DIC爭取時間有一定作用。2、判斷試驗：234、妊娠情況：國外資料顯示已有數(shù)十例妊娠成功及分娩足月胎兒病例，從再次剖宮產(chǎn)發(fā)現(xiàn)，沒有盆腔廣泛粘連。5、改良法；B-Lynch+宮腔紗布填塞術(shù)等。4、妊娠情況：24六、宮腔紗布填塞術(shù)1、方法：采用經(jīng)高壓滅菌的寬8—10cm，長1.5m及4—6層紗墊用0.5%甲硝唑液浸濕、擠干，將紗條的一端送入宮底部，從宮底一側(cè)填向另一側(cè)，自內(nèi)向外折疊填塞，邊填邊壓緊，不留空隙，達子宮切口處，預(yù)留一定長度的紗墊，將末端送入陰道，然后將預(yù)留的紗墊依次填塞子宮下腹，填塞完畢，出血明顯減少，再縫合子宮全層。六、宮腔紗布填塞術(shù)1、方法：252、注意點①填塞均勻緊密，不留空隙。②縫合子宮切口時，不能將紗墊縫住，以免取紗墊時困難。2、注意點263、適應(yīng)癥①宮腔填塞紗墊可刺激子宮體感受器，通過大腦皮層，激發(fā)子宮收縮，適合嚴(yán)重的子宮收縮乏力。②胎盤剝離面廣泛滲血者，特別是前置胎盤子宮下段胎盤剝離而活躍出血患者。3、適應(yīng)癥27七、盆腔紗布填塞術(shù)1、方法：先用1/250000腎上腺素鹽水或溫鹽水沖洗腹腔，然后用高壓滅菌的長約1.5m，寬6—8cm，4—6層紗墊再用1/250000腎上腺素溫鹽水或溫鹽水浸濕擠干后填塞盆腔，壓迫陰道殘端及盆壁滲血創(chuàng)面，關(guān)腹。術(shù)后48小時一般情況改善，生命體征正常平穩(wěn)后，再在全麻或硬外麻下剖腹取紗墊，清理腹腔，逐層關(guān)腹。七、盆腔紗布填塞術(shù)1、方法：282、注意點填塞緊密。3、適應(yīng)癥:由于盆腔靜脈具有脆性大、迂曲視野隱藏和分布范圍廣的特點，深部出血結(jié)扎難度大、效果差，故盆腔紗布填塞對于子宮切除術(shù)后盆腔及陰道殘端仍滲血的病人有效。2、注意點29八、子宮切除術(shù)1、方法：略2、注意點：①一般在產(chǎn)后大出血后、子宮切除術(shù)決定前，均伴有不同程度的凝血功能障礙。在血壓低的情況下，縫扎止血一定要嚴(yán)密徹底。②術(shù)后在陰道殘端和腹腔放置引流管。八、子宮切除術(shù)1、方法：略303、適應(yīng)癥：①子宮瘢痕胎盤植入：胎盤部分植入子宮切口瘢痕處，剝離面的瘢痕不能收縮，血竇開放，發(fā)生惡性大出血，瞬間可致血壓為零。本科遇到兩例此類病人，均搶救成功。②急性羊水栓塞：羊水栓塞一般經(jīng)積極看羊水栓塞綜合治療，同時及時切除子宮才有效。3、適應(yīng)癥：31③子宮切口復(fù)雜撕裂及闊韌帶血腫。④馳緩性子宮收縮不良出血：對子宮過度膨脹的雙胎、羊水過多、巨大兒等行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生大出血。經(jīng)以上各種方法處理均無效時，切除囊袋狀子宮。產(chǎn)科出血的外科處理課件32

總之，以上介紹的幾種方法，除子宮動脈栓塞術(shù)及髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)需要一定的設(shè)備及技術(shù)條件外，其余的子宮動脈縫扎術(shù)、B-Lynch加壓縫合術(shù)、宮腔紗布填塞術(shù)、盆腔紗布填塞術(shù)及子宮切除術(shù)對各位來說均沒有難度，簡單、安全、快捷、有效。希望對大家在綜合處理產(chǎn)科出血中有幫助，讓我們共同一道為降低海南省孕產(chǎn)婦死亡率努力?？傊?，以上介紹的幾種方法，除子宮動脈栓塞術(shù)及33謝謝！謝謝！34產(chǎn)科出血的外科處理海南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科許艷產(chǎn)科出血的外科處理海南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科許艷35

經(jīng)過國內(nèi)外廣大產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者長期不懈的努力，產(chǎn)科出血仍是孕產(chǎn)婦第一死因，嚴(yán)重危害著孕產(chǎn)婦的生命。本科近十年來致力于產(chǎn)科DIC診斷和搶救的實踐和探索，已取得了很好的成績。但在產(chǎn)科出血的處理中，外科干預(yù)是必要的，最常用、最主要及最后的方法就是子宮切除術(shù)。

36經(jīng)研究表明，子宮不單純只是生育、月經(jīng)產(chǎn)生及激素的靶器官，同時也產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)及激素，參與生殖生理的變化，子宮切除還可致卵巢的血運減少50%，進而影響卵巢的內(nèi)分泌功能，可能致卵巢早衰，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

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因此在產(chǎn)科出血的處理中，積極有效的內(nèi)、外科綜合救治，盡量減少子宮切除術(shù)，為育齡婦女保留子宮，提高孕產(chǎn)婦的生存及生活質(zhì)量已成為我們產(chǎn)科醫(yī)師始終追求的目標(biāo)。本人現(xiàn)將本科多年來的臨床實踐經(jīng)驗結(jié)合國內(nèi)外文獻報導(dǎo)，向各位代表介紹幾種主要的產(chǎn)科出血外科處理的方法、注意點及適應(yīng)癥。因此在產(chǎn)科出血的處理中，積極有效的內(nèi)、外科綜合救38一、子宮的血液供應(yīng)一、子宮的血液供應(yīng)39圖一圖一圖一圖一40圖二圖二41圖三圖三42特點：①大約在宮頸旁2cm，子宮動脈、靜脈橫跨過輸尿管——“橋下有水”，在紺夾和縫扎子宮血管時可能會損傷或縫扎輸尿管。②子宮內(nèi)血管構(gòu)造：動脈分支斜穿子宮壁1/3時血管平行于表面的水平分支，稱為弓形動脈，從弓形動脈放射狀分支以直角達子宮內(nèi)膜。③在妊娠期，供應(yīng)子宮的血管擴張增生，這與每分鐘500—700ml的子宮胎盤血流相適應(yīng)。特點：①大約在宮頸旁2cm，子宮動脈、靜脈橫跨過輸尿管——“43側(cè)支循環(huán)可在結(jié)扎術(shù)后45—90分鐘后建立，一般可使卵巢、輸尿管及子宮保持正常功能。主要由腹主動脈分支的腰動脈、髂總動脈分出的骶中動脈，來自腸系膜下動脈的痔上動脈、卵巢動脈、骰動脈的旋髂動脈、髂外動脈的腹壁下動脈均與髂內(nèi)動脈的分支吻合。側(cè)支循環(huán)的建立側(cè)支循環(huán)的建立44二、子宮動脈結(jié)扎術(shù)1、方法：在相當(dāng)于子宮頸內(nèi)口水平或稍高處，觸及子宮動脈搏動后，用大圓針穿1號可吸收線或絲線由子宮動脈一側(cè)1cm的宮頸旁肌層從前向后穿過，包括一定的肌層在內(nèi)，在從血管另一側(cè)1cm的闊韌帶無血管區(qū)從后向前穿出后打結(jié)。二、子宮動脈結(jié)扎術(shù)1、方法：452、作用機理：①暫時斷流。②使子宮暫時缺血而發(fā)生痙攣性收縮。2、作用機理：463、注意點：避免損傷或縫扎子宮動脈下方的輸尿管。4、適應(yīng)癥：因此法簡單易行，可適應(yīng)各種產(chǎn)科出血。產(chǎn)科出血的外科處理課件47三、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)1、方法：取下腹正中切口，以骶骨岬為標(biāo)志，沿髂恥線向外二橫指，相當(dāng)于輸尿管下方及髂內(nèi)、外動脈分支處，用長直無齒鑷提起后腹膜，縱形剪開約5cm長，并將輸尿管向外側(cè)推開，用食指鈍性分離髂總及髂內(nèi)動脈周圍結(jié)締組織，充分暴露髂總動脈分叉處，向下內(nèi)側(cè)為髂內(nèi)動脈，向外上方為髂外動脈。術(shù)者用長直無齒鑷輕巧提起髂內(nèi)動脈鞘，再用深直彎鉗分離鞘膜并剪開，游離髂內(nèi)動脈與髂外動脈、髂內(nèi)靜脈之間的疏松組織，然后由外向內(nèi)、向下、再向上挑起髂內(nèi)動脈并穿過，順勢帶出兩根7號絲線或可吸收線結(jié)扎。三、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)1、方法：482、注意點①用深直角彎鉗穿過髂內(nèi)動脈后壁時，切勿損傷下方的髂內(nèi)靜脈及側(cè)方的髂外靜脈。②勿損傷及結(jié)扎輸尿管。③切勿誤扎髂外動脈，結(jié)扎前后常規(guī)捫測骰動脈搏動情況。2、注意點493、作用原理①減少局部供血量約50%。②使動脈內(nèi)壓降低，血流明顯減緩，易于使血流凝固及血栓止血。3、作用原理504、適應(yīng)癥①威脅生命的盆腔內(nèi)出血，保守治療不能控制。②需預(yù)防性降低盆腔血流以防止可能再次發(fā)生出血。③渴望保留生育能力。研究發(fā)現(xiàn)此方法控制盆腔出血方面安全有效，提議列為產(chǎn)科技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容。4、適應(yīng)癥51四、子宮動脈栓塞術(shù)1、方法：局麻下從骰動脈插管后行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，了解髂內(nèi)動脈走向，明確出血部位，如果發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，提示為出血血管。在透視下以導(dǎo)絲引導(dǎo)將導(dǎo)管選擇性插入子宮動脈內(nèi)，對確切造影劑外溢部位，采用2×2×2mm3的明膠海棉顆粒與造影劑混合后注入子宮動脈內(nèi)進行栓塞，栓塞后造影仍有少量造影劑外滲者，則加入大小合適的彈簧鋼圈栓塞，栓塞后再行髂內(nèi)動脈造影，見子宮異常出血和造影劑外溢消失，以及子宮動脈血流消失，認(rèn)為栓塞成功。四、子宮動脈栓塞術(shù)1、方法：522、并發(fā)癥：血管損傷、穿刺部位血腫、栓塞物質(zhì)返流、誤栓等，后兩者是盆腔組織及臀部缺血壞死的主要原因。一般副作用為下肢隱痛和輕度發(fā)熱。3、適應(yīng)癥：適應(yīng)各種產(chǎn)科出血，但胎盤植入和凝血功能障礙成功率低。2、并發(fā)癥：53五、B-Lynch加壓縫合術(shù)1、方法：將子宮取出腹腔，清除宮腔積血后，用1號可吸收線，于子宮切口右下緣邊距3cm，由外向內(nèi)垂直進針，穿過宮腔及切口上緣邊距3cm，距側(cè)方4cm出針，縫線拉到宮底加壓于宮底距離宮角4cm，垂直繞過宮底至后壁與前壁相同部位進針至宮腔，水平出針及右側(cè)后壁，如同子宮右側(cè)的部位進針，子宮左側(cè)切口上、下緣打結(jié)，如圖所示。五、B-Lynch加壓縫合術(shù)1、方法：54產(chǎn)科出血的外科處理課件55產(chǎn)科出血的外科處理課件562、判斷試驗：用雙手?jǐn)D壓子宮，如果觀察出血停止或減少，說明該法縫合有效。3、適應(yīng)癥：主要適應(yīng)于子宮收縮乏力，在凝血功能障礙時，可減少出血，使血流緩慢，便于凝固，為糾正DIC爭取時間有一定作用。2、判斷試驗：574、妊娠情況：國外資料顯示已有數(shù)十例妊娠成功及分娩足月胎兒病例，從再次剖宮產(chǎn)發(fā)現(xiàn)，沒有盆腔廣泛粘連。5、改良法；B-Lynch+宮腔紗布填塞術(shù)等。4、妊娠情況：58六、宮腔紗布填塞術(shù)1、方法：采用經(jīng)高壓滅菌的寬8—10cm，長1.5m及4—6層紗墊用0.5%甲硝唑液浸濕、擠干，將紗條的一端送入宮底部，從宮底一側(cè)填向另一側(cè)，自內(nèi)向外折疊填塞，邊填邊壓緊，不留空隙，達子宮切口處，預(yù)留一定長度的紗墊，將末端送入陰道，然后將預(yù)留的紗墊依次填塞子宮下腹，填塞完畢，出血明顯減少，再縫合子宮全層。六、宮腔紗布填塞術(shù)1、方法：592、注意點①填塞均勻緊密，不留空隙。②縫合子宮切口時，不能將紗墊縫住，以免取紗墊時困難。2、注意點603、適應(yīng)癥①宮腔填塞紗墊可刺激子宮體感受器，通過大腦皮層，激發(fā)子宮收縮，適合嚴(yán)重的子宮收縮乏力。②胎盤剝離面廣泛滲血者，特別是前置胎盤子宮下段胎盤剝離而活躍出血患者。3、適應(yīng)癥61七、盆腔紗布填塞術(shù)1、方法：先用1/250000腎上腺素鹽水或溫鹽水沖洗腹腔，然后用高壓滅菌的長約1.5m，寬6—8cm，4—6層紗墊再用1/250000腎上腺素溫鹽水或溫鹽水浸濕擠干后填塞盆腔，壓迫陰