彌散性血管內(nèi)凝血13課件

彌散性血管內(nèi)凝血

DisseminatedIntravascularCoagulation華中科技大學同濟醫(yī)學院病理生理系彌散性血管內(nèi)凝血

DisseminatedIntravas1屬于一種嚴重的血液系統(tǒng)紊亂綜合征，凝血與抗凝血，纖溶與抗纖溶失衡。簡單回顧：屬于一種嚴重的血液系統(tǒng)紊亂綜合征，2ⅫⅫa膠原Ⅻf激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-Ca2+-Ⅷ血小板磷脂ⅩⅩa-Ca2+-Ⅴ凝血酶原凝血酶內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織損傷釋放組織因子ⅦCa2+Ⅶ-Ca2+血小板磷脂外源性凝血系統(tǒng)纖維蛋白原纖維蛋白單體Ca2+Ca2+可溶性纖維蛋白多聚體穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體(纖維蛋白)ⅩⅢⅩa或ⅡaⅩⅢaCa2+血液凝固過程ⅫⅫa膠原Ⅻf激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-3內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ⅻ因子激活方式：固相激活：帶負電荷物質(zhì)與Ⅻ接觸而激活膠原、基底膜、細菌內(nèi)毒素酶性激活：酶使Ⅻ蛋白纈AA和精AA之間的鏈裂解激肽釋放酶、纖溶酶、胰蛋白酶內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ⅻ因子激活方式：固相激活：帶負電荷物質(zhì)與Ⅻ接觸4外源性凝血系統(tǒng)：主要作用組織因子(tissuefactor,TF)

為跨膜糖蛋白,活性部位為磷脂,是Ⅶ因子的輔因子，血管外層的平滑肌細胞等恒定表達腦、肺、胎盤含量豐富，單核及血管內(nèi)皮細胞在病理情況下才表達TF。組織損傷、感染等可使組織因子合成和釋放血液中存在組織因子途徑抑制物（TFPI）

外源性凝血系統(tǒng)：主要作用組織因子(tissuefa5組織因子的活性

組織

組織因子活性（μ/mg）

?

肝臟

10

?

肌肉

20

?

腦

50

?

肺臟

50

?

胎盤蛻膜

2000

組織因子的活性

組織

6抗凝系統(tǒng)血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI完整的血管壁正常的血流速度健全的單核吞噬細胞系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI7抗凝血酶III(antithrombinIII,ATIII)為單鏈糖蛋白,由肝細胞和血管內(nèi)皮細胞分泌與內(nèi)皮細胞表面的肝素樣物質(zhì)形成復合物，滅活凝血酶肝素可加強這種結合,使滅活速度加大2000倍?？鼓窱II(antithrombinIII,ATI8蛋白質(zhì)C系統(tǒng)蛋白質(zhì)C(ProteinC，

PC)：肝合成抗凝作用：(1)滅活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等(2)抑制凝血酶原激活物形成(3)促進纖溶；使纖溶酶原激活物釋放，纖溶酶原激活物抑制物滅活激活劑：凝血酶﹢血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白質(zhì)C系統(tǒng)蛋白質(zhì)C(ProteinC，PC)：肝合成9彌散性血管內(nèi)凝血13課件10組織因子途徑抑制物內(nèi)皮細胞合成的糖蛋白(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)作用過程TFPI結合ⅩaTFPI/Ⅹa與Ⅶa/TF結合抑制Ⅶa/TF活性組織因子途徑抑制物內(nèi)皮細胞合成的糖蛋白(tissuefac11肝素(Haparin)酸性粘多糖，肥大細胞合成抗凝作用：(1)直接抗凝：對因子Ⅹa較弱的直接抑制(2)間接抗凝與ATIII結合激活肝素輔因子II(HCII)增強激活的蛋白C抑制物的活性滅活APC抑制凝血酶和因子Ⅹa刺激內(nèi)皮細胞表面結合的TFPI釋放肝素(Haparin)酸性粘多糖，肥大細胞合成抗凝作用：(112纖溶系統(tǒng)纖溶酶原激活物(PA)纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物抑制物(PAI)纖溶系統(tǒng)纖溶酶原激活物(PA)13(+)uPA內(nèi)皮細胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI-1(-)(-)纖溶系統(tǒng)的激活與抑制纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白(原)FDP凝血酶激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅫHMWK(+)uPA內(nèi)皮細胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI-1(-14血液(血管內(nèi))(血管外)(正常)(異常)凝固止血不凝循環(huán)凝固(血栓性疾病)DIC不凝(血友病)出血消耗性凝血障礙血液凝固和不凝的雙向性質(zhì)血液(血管內(nèi))(血管外)(正常)(異常)凝固止血不凝循環(huán)凝固15DIC的概念病因凝血因子和血小板激活促凝物質(zhì)入血、凝血酶↑微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，繼發(fā)纖溶出血休克器官功能障礙溶血性貧血凝血功能失常DIC的概念病因凝血因子和血小板激活促凝物質(zhì)入血、凝血酶↑微16彌散性血管內(nèi)凝血13課件17Microthrombus

(myocardium)Microthrombus

(liver)MicrothrombusMic18DIC的發(fā)病機制外源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活血細胞大量破壞，血小板激活促凝物質(zhì)入血DIC的發(fā)病機制外源性凝血系統(tǒng)激活19外源性凝血系統(tǒng)激活嚴重組織損傷外科大手術嚴重創(chuàng)傷產(chǎn)科意外惡性腫瘤實質(zhì)臟器壞死組織因子釋放入血TF-Ca2+-VIIⅩ凝血酶(+)(+)外源性凝血系統(tǒng)激活嚴重組織外科大手術組織因子TF-Ca2+-20內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活細菌病毒螺旋體持續(xù)的缺血缺氧酸中毒抗原-抗體復合物內(nèi)毒素血管內(nèi)皮細胞損傷膠原暴露(+)ⅫTF釋放外激肽釋放酶內(nèi)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活細菌病毒螺旋體血管內(nèi)皮膠原暴露(+)ⅫTF21血細胞破壞單核中性粒細胞內(nèi)毒素、IL-1、TNFTF急性早幼粒細胞白血病放療化療紅細胞破壞ADP激活血小板膜磷脂濃縮局限凝血因子凝血酶生成血細胞破壞單核中性粒細胞內(nèi)毒素、IL-1、TNFTF急性早22促凝物質(zhì)入血胰蛋白酶(+)凝血酶蛇毒斑蝰蛇毒(+)V因子鋸磷蝰蛇毒(+)凝血酶促凝物質(zhì)入血胰蛋白酶(+)凝血酶蛇毒斑蝰蛇毒(+)V因子鋸磷23DIC的發(fā)生就是凝血系統(tǒng)的異常啟動并不斷放大DIC的發(fā)生就是24DIC的影響因素單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損血液凝固的調(diào)控失調(diào)肝功能嚴重障礙血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙DIC的影響因素單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損25單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損清除促凝物質(zhì)及毒物功能易發(fā)生DIC全身性Shwartzman反應小劑量內(nèi)毒素24h小劑量內(nèi)毒素DIC單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損清除促凝物質(zhì)及毒物功能易發(fā)生DIC全26肝功能嚴重障礙肝功能嚴重障礙凝血抗凝纖溶失調(diào)肝細胞大量壞死TF釋放病因(+)凝血因子DIC肝功能嚴重障礙肝功能嚴重障礙凝血抗凝纖溶失調(diào)肝細胞大量壞死T27血液高凝狀態(tài)妊娠

促凝物質(zhì)，抗凝物質(zhì)，PAI酸中毒pH

凝血因子活性肝素抗凝活性血小板聚集性高凝損傷血管內(nèi)皮細胞DIC血液高凝狀態(tài)妊娠促凝物質(zhì)，抗凝物質(zhì)，PAI酸28微循環(huán)障礙休克血液淤滯RBC聚集血小板粘附聚集酸中毒內(nèi)皮損傷低血容量肝腎功能障礙DIC微循環(huán)障礙休克血液淤滯RBC聚集血小板粘附聚集酸中毒內(nèi)皮損傷29DIC的分期和分型DIC的分期和分型30分期高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進期凝血系統(tǒng)激活微血栓形成凝血因子血小板消耗減少繼發(fā)纖溶出血凝血酶FXIIa(+)纖溶系統(tǒng)分期高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶凝血系統(tǒng)激活微血栓形成凝血因31急性型發(fā)病急，數(shù)小時或1-2天,促凝>代償,以休克和出血為主，見于嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷等亞急性型數(shù)天、數(shù)周內(nèi)發(fā)病,部分代償慢性型起病緩慢,完全代償甚至過代償,后期表現(xiàn)器官障礙急性型發(fā)病急，數(shù)小時或1-2天,促凝>代償,亞32DIC的功能代謝變化出血器官功能障礙休克微血管病性溶血性貧血DIC的功能代謝變化出血33出血凝血物質(zhì)消耗而減少纖溶系統(tǒng)的激活FDP的形成代償不足凝血、激肽系統(tǒng)的激活內(nèi)皮細胞激活損傷釋放PA富含PA的器官缺血壞死纖溶酶FXFY+FDFD+FEFDPFbn(Fbg)出血凝血物質(zhì)消耗而減少纖溶系統(tǒng)的激活FDP的形成代償不足凝血34FDP的抗凝作用：1.X、Y、D片段均可妨礙纖維蛋白單體聚合2.Y、E片段抗凝血酶3.大部分FDP均抑制血小板的粘附聚集釋放FDP的檢測：3P試驗D-二聚體檢查：反映繼發(fā)纖溶FDP的抗凝作用：1.X、Y、D片段均可妨礙纖維蛋白單體聚合353P試驗：血漿魚精蛋白副凝試驗(Plasmaprotaminparacoagulationtest)纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白單體(M)纖維蛋白纖溶酶FX+FY+FD+FEFX.M(可溶性復合物)魚精蛋白FXM自我聚合絮狀沉淀3P試驗原理3P試驗：血漿魚精蛋白副凝試驗纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白單體(36器官功能障礙DIC微血栓形成器官缺血腎：急性腎功衰肺：呼吸衰竭肝：黃疸：肝衰消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、消化道出血腎上腺：華佛綜合征垂體：席漢綜合征神經(jīng)系統(tǒng)：神志模糊昏迷等多器官功能衰竭器官功能障礙DIC微血栓形成器官缺血腎：急性腎功衰37休克廣泛微血栓形成回心血量嚴重不足廣泛出血有效循環(huán)血量心肌受損心功能障礙心輸出量激肽擴血管C3a、C5a促組胺釋放外周阻力FDP加重了微血管擴張及通透性升高休克休克廣泛微血栓形成回心血量嚴重不足廣泛出血有效循環(huán)心肌受損心38微血管病性溶血性貧血(microangiopathichemolyticanemia)DIC外周血出現(xiàn)裂體細胞1.微血管中纖維蛋白性微血栓網(wǎng)狀紅細胞掛在其上血流沖擊破裂2.血栓血流通道受阻RBC被擠壓到血管外組織破裂3.紅細胞自身因素如變形性降低等微血管病性溶血性貧血DIC外周血出現(xiàn)裂體細胞1.微血管中纖維39紅細胞通過纖維蛋白網(wǎng)裂體細胞紅細胞通過裂體細胞40防治原則去除病因抗血小板粘附聚集藥物潘生丁、阿斯匹林阻斷凝血過程的發(fā)動與進行肝素：早期、足量、與ATIII合用溶解血栓尿激酶活血化淤中藥補充DIC進行過程中的消耗,建立新的平衡防治原則去除病因41彌散性血管內(nèi)凝血

DisseminatedIntravascularCoagulation華中科技大學同濟醫(yī)學院病理生理系彌散性血管內(nèi)凝血

DisseminatedIntravas42屬于一種嚴重的血液系統(tǒng)紊亂綜合征，凝血與抗凝血，纖溶與抗纖溶失衡。簡單回顧：屬于一種嚴重的血液系統(tǒng)紊亂綜合征，43ⅫⅫa膠原Ⅻf激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-Ca2+-Ⅷ血小板磷脂ⅩⅩa-Ca2+-Ⅴ凝血酶原凝血酶內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織損傷釋放組織因子ⅦCa2+Ⅶ-Ca2+血小板磷脂外源性凝血系統(tǒng)纖維蛋白原纖維蛋白單體Ca2+Ca2+可溶性纖維蛋白多聚體穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體(纖維蛋白)ⅩⅢⅩa或ⅡaⅩⅢaCa2+血液凝固過程ⅫⅫa膠原Ⅻf激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-44內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ⅻ因子激活方式：固相激活：帶負電荷物質(zhì)與Ⅻ接觸而激活膠原、基底膜、細菌內(nèi)毒素酶性激活：酶使Ⅻ蛋白纈AA和精AA之間的鏈裂解激肽釋放酶、纖溶酶、胰蛋白酶內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ⅻ因子激活方式：固相激活：帶負電荷物質(zhì)與Ⅻ接觸45外源性凝血系統(tǒng)：主要作用組織因子(tissuefactor,TF)

為跨膜糖蛋白,活性部位為磷脂,是Ⅶ因子的輔因子，血管外層的平滑肌細胞等恒定表達腦、肺、胎盤含量豐富，單核及血管內(nèi)皮細胞在病理情況下才表達TF。組織損傷、感染等可使組織因子合成和釋放血液中存在組織因子途徑抑制物（TFPI）

外源性凝血系統(tǒng)：主要作用組織因子(tissuefa46組織因子的活性

組織

組織因子活性（μ/mg）

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肝臟

10

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肌肉

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腦

50

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肺臟

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胎盤蛻膜

2000

組織因子的活性

組織

47抗凝系統(tǒng)血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI完整的血管壁正常的血流速度健全的單核吞噬細胞系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI48抗凝血酶III(antithrombinIII,ATIII)為單鏈糖蛋白,由肝細胞和血管內(nèi)皮細胞分泌與內(nèi)皮細胞表面的肝素樣物質(zhì)形成復合物，滅活凝血酶肝素可加強這種結合,使滅活速度加大2000倍?？鼓窱II(antithrombinIII,ATI49蛋白質(zhì)C系統(tǒng)蛋白質(zhì)C(ProteinC，

PC)：肝合成抗凝作用：(1)滅活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等(2)抑制凝血酶原激活物形成(3)促進纖溶；使纖溶酶原激活物釋放，纖溶酶原激活物抑制物滅活激活劑：凝血酶﹢血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白質(zhì)C系統(tǒng)蛋白質(zhì)C(ProteinC，PC)：肝合成50彌散性血管內(nèi)凝血13課件51組織因子途徑抑制物內(nèi)皮細胞合成的糖蛋白(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)作用過程TFPI結合ⅩaTFPI/Ⅹa與Ⅶa/TF結合抑制Ⅶa/TF活性組織因子途徑抑制物內(nèi)皮細胞合成的糖蛋白(tissuefac52肝素(Haparin)酸性粘多糖，肥大細胞合成抗凝作用：(1)直接抗凝：對因子Ⅹa較弱的直接抑制(2)間接抗凝與ATIII結合激活肝素輔因子II(HCII)增強激活的蛋白C抑制物的活性滅活APC抑制凝血酶和因子Ⅹa刺激內(nèi)皮細胞表面結合的TFPI釋放肝素(Haparin)酸性粘多糖，肥大細胞合成抗凝作用：(153纖溶系統(tǒng)纖溶酶原激活物(PA)纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物抑制物(PAI)纖溶系統(tǒng)纖溶酶原激活物(PA)54(+)uPA內(nèi)皮細胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI-1(-)(-)纖溶系統(tǒng)的激活與抑制纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白(原)FDP凝血酶激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅫHMWK(+)uPA內(nèi)皮細胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI-1(-55血液(血管內(nèi))(血管外)(正常)(異常)凝固止血不凝循環(huán)凝固(血栓性疾病)DIC不凝(血友病)出血消耗性凝血障礙血液凝固和不凝的雙向性質(zhì)血液(血管內(nèi))(血管外)(正常)(異常)凝固止血不凝循環(huán)凝固56DIC的概念病因凝血因子和血小板激活促凝物質(zhì)入血、凝血酶↑微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，繼發(fā)纖溶出血休克器官功能障礙溶血性貧血凝血功能失常DIC的概念病因凝血因子和血小板激活促凝物質(zhì)入血、凝血酶↑微57彌散性血管內(nèi)凝血13課件58Microthrombus

(myocardium)Microthrombus

(liver)MicrothrombusMic59DIC的發(fā)病機制外源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活血細胞大量破壞，血小板激活促凝物質(zhì)入血DIC的發(fā)病機制外源性凝血系統(tǒng)激活60外源性凝血系統(tǒng)激活嚴重組織損傷外科大手術嚴重創(chuàng)傷產(chǎn)科意外惡性腫瘤實質(zhì)臟器壞死組織因子釋放入血TF-Ca2+-VIIⅩ凝血酶(+)(+)外源性凝血系統(tǒng)激活嚴重組織外科大手術組織因子TF-Ca2+-61內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活細菌病毒螺旋體持續(xù)的缺血缺氧酸中毒抗原-抗體復合物內(nèi)毒素血管內(nèi)皮細胞損傷膠原暴露(+)ⅫTF釋放外激肽釋放酶內(nèi)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活細菌病毒螺旋體血管內(nèi)皮膠原暴露(+)ⅫTF62血細胞破壞單核中性粒細胞內(nèi)毒素、IL-1、TNFTF急性早幼粒細胞白血病放療化療紅細胞破壞ADP激活血小板膜磷脂濃縮局限凝血因子凝血酶生成血細胞破壞單核中性粒細胞內(nèi)毒素、IL-1、TNFTF急性早63促凝物質(zhì)入血胰蛋白酶(+)凝血酶蛇毒斑蝰蛇毒(+)V因子鋸磷蝰蛇毒(+)凝血酶促凝物質(zhì)入血胰蛋白酶(+)凝血酶蛇毒斑蝰蛇毒(+)V因子鋸磷64DIC的發(fā)生就是凝血系統(tǒng)的異常啟動并不斷放大DIC的發(fā)生就是65DIC的影響因素單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損血液凝固的調(diào)控失調(diào)肝功能嚴重障礙血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙DIC的影響因素單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損66單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損清除促凝物質(zhì)及毒物功能易發(fā)生DIC全身性Shwartzman反應小劑量內(nèi)毒素24h小劑量內(nèi)毒素DIC單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損清除促凝物質(zhì)及毒物功能易發(fā)生DIC全67肝功能嚴重障礙肝功能嚴重障礙凝血抗凝纖溶失調(diào)肝細胞大量壞死TF釋放病因(+)凝血因子DIC肝功能嚴重障礙肝功能嚴重障礙凝血抗凝纖溶失調(diào)肝細胞大量壞死T68血液高凝狀態(tài)妊娠

促凝物質(zhì)，抗凝物質(zhì)，PAI酸中毒pH

凝血因子活性肝素抗凝活性血小板聚集性高凝損傷血管內(nèi)皮細胞DIC血液高凝狀態(tài)妊娠促凝物質(zhì)，抗凝物質(zhì)，PAI酸69微循環(huán)障礙休克血液淤滯RBC聚集血小板粘附聚集酸中毒內(nèi)皮損傷低血容量肝腎功能障礙DIC微循環(huán)障礙休克血液淤滯RBC聚集血小板粘附聚集酸中毒內(nèi)皮損傷70DIC的分期和分型DIC的分期和分型71分期高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進期凝血系統(tǒng)激活微血栓形成凝血因子血小板消耗減少繼發(fā)纖溶出血凝血酶FXIIa(+)纖溶系統(tǒng)分期高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶凝血系統(tǒng)激活微血栓形成凝血因72急性型發(fā)病急，數(shù)小時或1-2天,促凝>代償,以休克和出血為主，見于嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷等亞急性型數(shù)天、數(shù)周內(nèi)發(fā)病,部分代償慢性型起病緩慢,完全代償甚至過代償,后期表現(xiàn)器官障礙急性型發(fā)病急，數(shù)小時或1-2天,促凝>代償,亞73DIC的功能代謝變化出血器官功能障礙休克微血管病性溶血性貧血DIC的功能代謝變化出血74出血凝血物質(zhì)消耗而減少纖溶系統(tǒng)的激活FDP的形成代償不足凝血、激肽系統(tǒng)的激活內(nèi)皮細胞激活損傷釋放PA富含PA的器官缺血壞死纖溶酶FXFY+FDFD+FEFDPFbn(Fbg)出血凝