白血病護(hù)理課件

李夢(mèng)琳

白血病病人的護(hù)理

leukemia

李夢(mèng)琳

白血病病人的護(hù)理

leukemia

1教學(xué)目標(biāo)一：簡(jiǎn)述白血病的概念臨床特征及治療原則二：敘述白血病患者的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)，能制定護(hù)理計(jì)劃三：能對(duì)白血病患者及家屬進(jìn)行健康教育考點(diǎn)：白血病的表現(xiàn)，輔助檢查要點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)一：簡(jiǎn)述白血病的概念臨床特征及治療原則2一、定義是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病.克隆的白血病細(xì)胞增殖失控，分化障礙，凋亡受阻，停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。其特點(diǎn)是在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞廣泛而無控制地增生，并侵潤、破壞全身各組織器官。產(chǎn)生各種癥狀和體征，而正常造血功能受抑制，外周血出出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。一、定義是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病.克隆的白血病細(xì)胞增3臨床特點(diǎn)進(jìn)行性貧血持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染出血和組織器官浸潤外周血中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞臨床特點(diǎn)進(jìn)行性貧血4二、發(fā)病情況發(fā)病率（我國）：2.76/10萬惡性腫瘤死亡率：男為第6位，女為第8位，兒童和35歲以下成人中為第1位。急性>慢性（5.5：1）男性發(fā)病率高于女性（1.81：1）二、發(fā)病情況發(fā)病率（我國）：2.76/10萬5三、分類1.根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，可分為：急性和慢性2.根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列，□急性白血病分為：急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）

急性非淋巴細(xì)胞白血?。ǎ粒危蹋蹋趼园籽》譃椋郝粤＜?xì)胞白血病（CGL）

慢性淋巴細(xì)胞白血?。ǎ茫蹋蹋┟?xì)胞白血病（少見）三、分類1.根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，可分為：急性6急性白血?。浩鸩〖保M(jìn)展快，病程短，僅為數(shù)月。細(xì)胞分化停滯在較早階段,骨髓和外周血以原始和幼稚細(xì)胞為主。慢性白血?。浩鸩÷?，進(jìn)展慢，病程長，可達(dá)數(shù)年。細(xì)胞分化停滯在較晚階段,骨髓和外周血中多為較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞。急性白血?。浩鸩〖保M(jìn)展快，病程短，僅為數(shù)月。細(xì)胞分化停滯在7四、病因及發(fā)病機(jī)制病毒因素：C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒、人類T淋巴細(xì)胞病毒-Ⅰ（HTLV-1）放射輻射化學(xué)因素：笨、氯霉素、保泰松、烷化劑等，臨床多見急非淋遺傳因素其他白血?。罕热绻撬柙錾惓＞C合征，淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤四、病因及發(fā)病機(jī)制病毒因素：C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒、人類T淋巴8急性白血病急性白血病9概念急性白血病是起源與造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并侵潤肝，脾，淋巴結(jié)等各種臟器、組織，正常造血機(jī)制受抑制概念急性白血病是起源與造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓10白血病護(hù)理課件11分類目前常用的分類方法，分為一般類型和特殊類型兩類：一般類型白血?。?、急性白血?。?）急性淋巴細(xì)胞性白血?。焊鶕?jù)細(xì)胞形態(tài)分為L1型（小淋巴細(xì)胞為主），L2型（大淋巴細(xì)胞為主），L3型（大淋巴細(xì)胞，細(xì)胞大小一致，有空泡）分類122）急性非淋巴細(xì)胞性白血病：根據(jù)細(xì)胞形態(tài)和原幼細(xì)胞百分?jǐn)?shù)分為會(huì)出選擇題

M0：急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1：急性粒細(xì)胞白血病未分化型

M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型

M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病

M4：急性粒單核細(xì)胞白血病

M5：急性單核細(xì)胞白血病M6：急性紅白血病M7：急性巨核細(xì)胞白血病2）急性非淋巴細(xì)胞性白血?。焊鶕?jù)細(xì)胞形態(tài)和原幼細(xì)胞百分?jǐn)?shù)分為13治療目標(biāo)

防止感染，糾正貧血，控制出血化療達(dá)到完全緩解并延長生存期預(yù)防中樞神經(jīng)性白血病治療目標(biāo)

防止感染，糾正貧血，控制出血14一、臨床表現(xiàn)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病侵潤有關(guān)一、臨床表現(xiàn)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)151.與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血1.與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血16貧血貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進(jìn)行性，原因主要是1：骨髓中的白血病細(xì)胞極度增生干擾，造成正常紅細(xì)胞減少2：無效紅細(xì)胞生成，溶血，出血以及某些阻礙ＤＮＡ代謝的抗白血病藥物如阿糖胞苷，甲氨蝶呤其特點(diǎn)為：①約半數(shù)病人就診時(shí)已有重貧血：②呈正細(xì)胞正色素性貧血貧血貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進(jìn)行性，17貧血貧血18發(fā)熱是急性白血病的最常見的癥狀，５０％以上的病人以發(fā)熱起病，但白血病本身也能引起發(fā)熱，即腫瘤性發(fā)熱。（一）繼發(fā)感染：是導(dǎo)致白血病病人死亡最常見的原因之一。（選擇題）１成熟粒細(xì)胞減少或缺乏（最主要）２化療藥物及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用３白血病細(xì)胞的浸潤及化療藥物４各種穿刺或插管留置時(shí)間長發(fā)熱是急性白血病的最常見的癥狀，５０％以上的病人以發(fā)熱起病，19發(fā)熱—其特點(diǎn)為：

1.半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)：

2.熱度：可為低熱、亦可高達(dá)39-40℃以上：

3.感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、煙峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見：

4.病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染（二）：腫瘤性發(fā)熱：主要表現(xiàn)為持續(xù)低至中度發(fā)熱，可有高熱，常規(guī)抗生素治療無效，但化療藥物可是病人體溫下降發(fā)熱—其特點(diǎn)為：20發(fā)熱發(fā)熱21感染（急白）感染（急白）22出血主要為血小板減少引起，其次為凝血機(jī)制障礙-其特點(diǎn)為：1.近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；2部位：全身各部，但以皮膚黏膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；嚴(yán)重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血；3急早粒易并發(fā)DICＭ３（急性早幼粒細(xì)胞白血?。┮撞l(fā)DIC，是急性白血病亞型中出血傾向最明顯的一種出血23器官和組織浸潤的表現(xiàn)（１）肝脾淋巴結(jié)：急性白血病可有輕，中度肝脾腫大，但并非普遍存在，主要與白血病細(xì)胞浸潤及新陳代謝增高有關(guān)約50%的病人在就診時(shí)伴有淋巴結(jié)腫大，多見于急淋（2）骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛對(duì)白血病診斷有一定價(jià)值，急性粒細(xì)胞白血病病人由于骨膜受累，還可在眼眶，肋骨及其他扁平骨的骨面形成粒細(xì)胞肉瘤（綠色瘤），以眼眶部位最常見（3）口腔和皮膚：可有牙齦增生，腫脹，皮膚出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹，皮下結(jié)節(jié)，多行紅斑，結(jié)節(jié)性紅斑等，多見于急非淋亞型M4和M5。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病CNSL：由于化學(xué)藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的白血病細(xì)胞不能被有效殺死，成為白血病髓外復(fù)發(fā)的主要根源。但常發(fā)生在緩解期，以急淋最常見，兒童尤甚，其次是急非淋亞型M4，M5和M2，輕者表現(xiàn)頭痛，頭暈，重者可有嘔吐，視乳頭尤甚，視力模糊，頸項(xiàng)強(qiáng)直，抽搐等（5）睪丸：無痛性腫大，多為一側(cè)性器官和組織浸潤的表現(xiàn)（１）肝脾淋巴結(jié)：急性白血病可有輕，中度24出血出血25白血病護(hù)理課件26肝脾腫大肝脾腫大27頸部淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)腫大28胸骨壓痛胸骨壓痛29與白血病侵潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度巨脾罕見。2.骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛也可以出現(xiàn)其他骨關(guān)節(jié)疼痛3.眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明4.口腔和皮膚：齒齦侵潤，增生、腫脹、皮膚真皮結(jié)節(jié)5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病6.睪丸侵潤7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)與白血病侵潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度30二、輔助檢查（一）血象：WBC多數(shù)增加，少數(shù)正?；蛳陆担ǘ┕撬瑁喝粼技?xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30%以上，則可作出診斷（三）血尿酸（四）細(xì)胞化學(xué)（五）染色體和基因檢查：15號(hào)和17號(hào)染色體（M3）二、輔助檢查（一）血象：WBC多數(shù)增加，少數(shù)正?；蛳陆?1三、處理要點(diǎn)一、對(duì)癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理（大于100*10^9/L）（2）防治感染（3）改善貧血（4）防治出血（5）防治尿酸性腎?。?）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)二、化學(xué)藥物治療分兩個(gè)階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療三、處理要點(diǎn)一、對(duì)癥支持治療32誘導(dǎo)緩解治療的起始階段：是急性白血病治療的起始階段聯(lián)合化療，在較短時(shí)間內(nèi)獲得完全緩解方案：

—VP：長春新堿+潑尼松（2-3周）

—DVLP：長春新堿+柔紅霉素+門冬酰胺酶+潑尼松（共4周）

—DA：阿糖胞苷+柔紅霉素（7天）誘導(dǎo)緩解治療的起始階段：是急性白血病治療的起始階段33四、護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能低下、中性粒細(xì)胞減少有關(guān)活動(dòng)無耐力與貧血引起全身組織缺氧、白血病代謝增高及化療藥副作用有關(guān)自我形象紊亂與化療藥引起脫發(fā)有關(guān)有損傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞侵潤有關(guān)預(yù)感性悲衰與患急性白血病和感受到死亡威脅有關(guān)四、護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能低下、中性粒細(xì)胞34體溫過高與感染和（或）腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)口腔黏膜改變與白血病細(xì)胞侵潤、化療反應(yīng)及繼發(fā)真菌感染等有關(guān)疼痛與白血病細(xì)胞侵潤骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān)活動(dòng)無耐力：與貧血、出血有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與白血病及化療副作用使患者易與感染有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與白血病及化療副作用引起的出血傾向有關(guān)體溫過高與感染和（或）腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)35?？圃u(píng)估評(píng)估病人日常及活動(dòng)后的心率和呼吸情況及對(duì)白血病的認(rèn)識(shí)情況感染癥狀的評(píng)估，體溫是否控制在正常范圍，有無咳嗽，咳痰，有無潛在感染病灶監(jiān)測(cè)血常規(guī)，評(píng)估出血的癥狀、體征有無頭痛、嘔吐、視物模糊等癥狀，預(yù)防腦疝的發(fā)生?？圃u(píng)估36五、護(hù)理措施一般護(hù)理飲食：強(qiáng)食欲、增加營養(yǎng)、多飲水選擇合適的進(jìn)餐時(shí)間：選擇胃腸道癥狀最輕的時(shí)間進(jìn)食，避免治療前后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食出現(xiàn)惡心、嘔吐暫緩或停止進(jìn)食，及時(shí)清除嘔吐物必要時(shí)，遵醫(yī)囑治療前1-2小時(shí)給予止吐藥

五、護(hù)理措施一般護(hù)理37五、護(hù)理措施一般護(hù)理飲食：消息活動(dòng)：代謝率高，適當(dāng)限制活動(dòng)體位：左側(cè)臥位預(yù)防感染：保護(hù)性隔離—層流室消毒隔離環(huán)境、口腔護(hù)理、皮膚黏膜清潔衛(wèi)生、肛周及會(huì)陰部清潔衛(wèi)生五、護(hù)理措施一般護(hù)理38漱口液的選擇與含漱的方法一般選用生理鹽水、朵貝液等交替漱口厭氧菌感染選用1%-3%過氧化氫溶液真菌感染用1%-4%碳酸氫鈉溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液潰瘍疼痛嚴(yán)重者可在漱口藥內(nèi)加2%利多卡因每次含漱時(shí)間15-0-20min，至少每天3次促潰瘍面愈合藥：碘甘油、潰瘍貼膜、系錫類散、新酶素甘油等漱口液的選擇與含漱的方法一般選用生理鹽水、朵貝液等交替漱口39五、護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察

—生命體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)

—感染征象、出血征象

—脾臟大小、質(zhì)地五、護(hù)理措施一般護(hù)理40五、護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察藥物護(hù)理

—靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理：合理選用靜脈：注射部位從遠(yuǎn)端開始，每次更換注射部位，熟練的靜脈穿刺技術(shù)，避免穿透血管；中心靜脈或深靜脈留置導(dǎo)管五、護(hù)理措施一般護(hù)理41五、護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察藥物護(hù)理

—靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理：合理選用靜脈：避免藥物外滲：注射前先用生理鹽水沖洗，輸注完畢后再?zèng)_洗，輕壓血管分鐘五、護(hù)理措施一般護(hù)理42五、護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察藥物護(hù)理

—靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理：

合理選用靜脈：避免藥物外滲：化療藥物外滲的處理：疑有或發(fā)生外滲時(shí)，立即停止注入，不宜立即拔針，抽取3-5ml血液;局部冷敷后硫酸鎂濕敷，可用普魯卡因局部封閉紫外線照射，每日一次五、護(hù)理措施一般護(hù)理43五、護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察藥物護(hù)理

—靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理：

—骨髓抑制

—肝腎功能損害

—出血性膀胱炎—環(huán)磷酰胺

—末梢神經(jīng)炎—長春新堿

—心肌幾心臟傳導(dǎo)損害—柔紅霉素、阿霉素

—皮膚色素沉著、肺纖維化等—馬利蘭五、護(hù)理措施一般護(hù)理44五、護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察藥物護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)

—生活指導(dǎo)

—用藥指導(dǎo)定期復(fù)查血象異常：出血、發(fā)熱及骨關(guān)節(jié)痛五、護(hù)理措施一般護(hù)理45五、護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察藥物護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)

—生活指導(dǎo)

—用藥指導(dǎo)

—個(gè)人防護(hù)

五、護(hù)理措施一般護(hù)理46心理護(hù)理做好保密性醫(yī)療在患者不知道自己病情的情況下，醫(yī)護(hù)人員與家屬密切配合，保護(hù)其隱私，盡量不告訴病人真相，使之對(duì)疾病的愈后充滿信心，事實(shí)證明，這一招很有效。我科一名59歲的女患者，確診為急性白血病已3年，我們告訴她得的是血小板減少癥，須定期化療，治療很配合，幾年來，她的病情得到了很好的控制心理護(hù)理做好保密性醫(yī)療47急性白血病患者的心理都異常敏感，多有恐懼、內(nèi)疚感，同時(shí)對(duì)白血病缺乏正確的認(rèn)識(shí)，怕社會(huì)輿論和歧視，會(huì)有羞恥，不光彩，見不得人的感覺，作為醫(yī)務(wù)人員不能歧視患者，冷漠患者，要尊重患者的隱私權(quán)，不得隨意泄露、傳播病情，建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)士要諒解他們過去的不良行為，尊重關(guān)心他們，使患者早日從緊張自卑的狀態(tài)中解脫出來，輕松愉快地接受治療。同時(shí)主動(dòng)采取多種方式、方法與患者溝通和接觸，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)自己的疾病，不要去逃避，重新為自己的社會(huì)角色定位,鼓勵(lì)病人建立良好的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)。合并梅毒的患者大多數(shù)因婚外性行為傳染，受傳統(tǒng)觀念、社會(huì)公德的影響，除相應(yīng)的軀體癥狀外，還有復(fù)雜的心理神經(jīng)因素相關(guān)，患者表現(xiàn)為焦慮和抑郁，嚴(yán)重防礙了治療和預(yù)后，影響患者的工作和生活。囑患者家屬多陪伴患者，多與患者交流,幫助病人建立穩(wěn)定的情緒,告知患者此病的治療及預(yù)后,增強(qiáng)其治療疾病的信心。急性白血病患者的心理都異常敏感，多有恐懼、內(nèi)疚感，同時(shí)對(duì)白血48口腔護(hù)理清潔刷牙急性白血病患者常易并發(fā)口腔黏膜損害，要患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，堅(jiān)持每日早晚用軟牙刷、洗必泰牙膏認(rèn)真刷牙，牙刷是口腔衛(wèi)生措施中最有效的方法，因微生物常存在于牙齒縫隙間，通過刷牙、漱口可減少口腔微生物的繁殖，減少病發(fā)癥。假牙應(yīng)取下徹底刷洗后，泡入高效消毒液中，如0.5%碘伏稀釋液中。在口腔粘膜經(jīng)認(rèn)真擦洗過后，再帶上假牙?？谇蛔o(hù)理清潔刷牙49口腔護(hù)理口腔潰瘍的護(hù)理基本和預(yù)防性口腔護(hù)理一樣，特別要注意先進(jìn)行口腔清潔，然后再局部用藥。有嚴(yán)重糜爛壞死時(shí)用1%～3%雙氧水擦洗，根據(jù)潰瘍面大小及深度不同可選用不同的方法:口腔糜爛及潰瘍較小時(shí)可用慶大霉素涂局部，對(duì)較清潔的潰瘍可涂碘甘油或用0.05%滅滴靈含漱,而潰瘍面多且位置較深可用超聲霧化吸入?？谇蛔o(hù)理口腔潰瘍的護(hù)理50皮膚護(hù)理患者的皮膚癥狀如脫屑、淤斑、出血點(diǎn)等，干燥時(shí)，每日用溫水和軟毛巾擦浴，動(dòng)作要輕，保持皮膚清潔，定期更換床單被套，長期臥床時(shí)患者應(yīng)睡氣墊床，按時(shí)翻身，以免發(fā)生褥瘡。保持個(gè)人衛(wèi)生，因白血病患者皮膚易出血，注意保護(hù)皮膚，防止拖、撞、抓，在實(shí)施每一項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則，動(dòng)作要輕、柔、快、穩(wěn)、準(zhǔn)，盡量避免肌肉注射，避免加重皮膚損傷。皮膚護(hù)理患者的皮膚癥狀如脫屑、淤斑、出血點(diǎn)等，干燥時(shí)，每日用51預(yù)防高尿酸血癥在化療期間，鼓勵(lì)病人多喝水，保證足夠的入水量，同時(shí)注意堿化尿液、血液，嚴(yán)密觀察尿量。靜脈注射化療藥物注意保護(hù)血管，避免藥物外滲預(yù)防高尿酸血癥在化療期間，鼓勵(lì)病人多喝水，保證足夠的入水52出院指導(dǎo)患者出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)介紹自我保護(hù)的醫(yī)學(xué)知識(shí)：（1）少到公共場(chǎng)所，戶外活動(dòng)戴口罩，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。（2）注意生活細(xì)節(jié)，合并梅毒患者防止傳染他人，早期梅毒患者有較強(qiáng)的傳染性，晚期梅毒雖然傳染性逐漸減小，但也要小心進(jìn)行防護(hù)。避免性生活，自己的內(nèi)褲、毛巾及時(shí)單獨(dú)清洗，煮沸消毒，不與他人同盆而浴。（3）居住臥室應(yīng)通風(fēng)，干燥，陽光充足，床單內(nèi)衣要勤換洗，避免與患感冒及傳染病的患者接觸。（4）注意加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。（5）定期復(fù)查。（6）按時(shí)服藥，鞏固療效。出院指導(dǎo)患者出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)介紹自我保護(hù)的醫(yī)學(xué)知識(shí)：（1）53謝謝！謝謝！54李夢(mèng)琳

白血病病人的護(hù)理

leukemia

李夢(mèng)琳

白血病病人的護(hù)理

leukemia

55教學(xué)目標(biāo)一：簡(jiǎn)述白血病的概念臨床特征及治療原則二：敘述白血病患者的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)，能制定護(hù)理計(jì)劃三：能對(duì)白血病患者及家屬進(jìn)行健康教育考點(diǎn)：白血病的表現(xiàn)，輔助檢查要點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)一：簡(jiǎn)述白血病的概念臨床特征及治療原則56一、定義是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病.克隆的白血病細(xì)胞增殖失控，分化障礙，凋亡受阻，停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。其特點(diǎn)是在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞廣泛而無控制地增生，并侵潤、破壞全身各組織器官。產(chǎn)生各種癥狀和體征，而正常造血功能受抑制，外周血出出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。一、定義是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病.克隆的白血病細(xì)胞增57臨床特點(diǎn)進(jìn)行性貧血持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染出血和組織器官浸潤外周血中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞臨床特點(diǎn)進(jìn)行性貧血58二、發(fā)病情況發(fā)病率（我國）：2.76/10萬惡性腫瘤死亡率：男為第6位，女為第8位，兒童和35歲以下成人中為第1位。急性>慢性（5.5：1）男性發(fā)病率高于女性（1.81：1）二、發(fā)病情況發(fā)病率（我國）：2.76/10萬59三、分類1.根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，可分為：急性和慢性2.根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列，□急性白血病分為：急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）

急性非淋巴細(xì)胞白血病（ＡＮＬＬ）□慢性白血病分為：慢性粒細(xì)胞白血?。–GL）

慢性淋巴細(xì)胞白血?。ǎ茫蹋蹋┟?xì)胞白血?。ㄉ僖姡┤⒎诸?.根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，可分為：急性60急性白血?。浩鸩〖?，進(jìn)展快，病程短，僅為數(shù)月。細(xì)胞分化停滯在較早階段,骨髓和外周血以原始和幼稚細(xì)胞為主。慢性白血?。浩鸩÷M(jìn)展慢，病程長，可達(dá)數(shù)年。細(xì)胞分化停滯在較晚階段,骨髓和外周血中多為較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞。急性白血?。浩鸩〖?，進(jìn)展快，病程短，僅為數(shù)月。細(xì)胞分化停滯在61四、病因及發(fā)病機(jī)制病毒因素：C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒、人類T淋巴細(xì)胞病毒-Ⅰ（HTLV-1）放射輻射化學(xué)因素：笨、氯霉素、保泰松、烷化劑等，臨床多見急非淋遺傳因素其他白血?。罕热绻撬柙錾惓＞C合征，淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤四、病因及發(fā)病機(jī)制病毒因素：C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒、人類T淋巴62急性白血病急性白血病63概念急性白血病是起源與造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并侵潤肝，脾，淋巴結(jié)等各種臟器、組織，正常造血機(jī)制受抑制概念急性白血病是起源與造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓64白血病護(hù)理課件65分類目前常用的分類方法，分為一般類型和特殊類型兩類：一般類型白血?。?、急性白血?。?）急性淋巴細(xì)胞性白血?。焊鶕?jù)細(xì)胞形態(tài)分為L1型（小淋巴細(xì)胞為主），L2型（大淋巴細(xì)胞為主），L3型（大淋巴細(xì)胞，細(xì)胞大小一致，有空泡）分類662）急性非淋巴細(xì)胞性白血?。焊鶕?jù)細(xì)胞形態(tài)和原幼細(xì)胞百分?jǐn)?shù)分為會(huì)出選擇題

M0：急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1：急性粒細(xì)胞白血病未分化型

M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型

M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病

M4：急性粒單核細(xì)胞白血病

M5：急性單核細(xì)胞白血病M6：急性紅白血病M7：急性巨核細(xì)胞白血病2）急性非淋巴細(xì)胞性白血?。焊鶕?jù)細(xì)胞形態(tài)和原幼細(xì)胞百分?jǐn)?shù)分為67治療目標(biāo)

防止感染，糾正貧血，控制出血化療達(dá)到完全緩解并延長生存期預(yù)防中樞神經(jīng)性白血病治療目標(biāo)

防止感染，糾正貧血，控制出血68一、臨床表現(xiàn)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病侵潤有關(guān)一、臨床表現(xiàn)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)691.與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血1.與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血70貧血貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進(jìn)行性，原因主要是1：骨髓中的白血病細(xì)胞極度增生干擾，造成正常紅細(xì)胞減少2：無效紅細(xì)胞生成，溶血，出血以及某些阻礙ＤＮＡ代謝的抗白血病藥物如阿糖胞苷，甲氨蝶呤其特點(diǎn)為：①約半數(shù)病人就診時(shí)已有重貧血：②呈正細(xì)胞正色素性貧血貧血貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進(jìn)行性，71貧血貧血72發(fā)熱是急性白血病的最常見的癥狀，５０％以上的病人以發(fā)熱起病，但白血病本身也能引起發(fā)熱，即腫瘤性發(fā)熱。（一）繼發(fā)感染：是導(dǎo)致白血病病人死亡最常見的原因之一。（選擇題）１成熟粒細(xì)胞減少或缺乏（最主要）２化療藥物及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用３白血病細(xì)胞的浸潤及化療藥物４各種穿刺或插管留置時(shí)間長發(fā)熱是急性白血病的最常見的癥狀，５０％以上的病人以發(fā)熱起病，73發(fā)熱—其特點(diǎn)為：

1.半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)：

2.熱度：可為低熱、亦可高達(dá)39-40℃以上：

3.感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、煙峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見：

4.病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染（二）：腫瘤性發(fā)熱：主要表現(xiàn)為持續(xù)低至中度發(fā)熱，可有高熱，常規(guī)抗生素治療無效，但化療藥物可是病人體溫下降發(fā)熱—其特點(diǎn)為：74發(fā)熱發(fā)熱75感染（急白）感染（急白）76出血主要為血小板減少引起，其次為凝血機(jī)制障礙-其特點(diǎn)為：1.近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；2部位：全身各部，但以皮膚黏膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；嚴(yán)重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血；3急早粒易并發(fā)DICＭ３（急性早幼粒細(xì)胞白血病）易并發(fā)DIC，是急性白血病亞型中出血傾向最明顯的一種出血77器官和組織浸潤的表現(xiàn)（１）肝脾淋巴結(jié)：急性白血病可有輕，中度肝脾腫大，但并非普遍存在，主要與白血病細(xì)胞浸潤及新陳代謝增高有關(guān)約50%的病人在就診時(shí)伴有淋巴結(jié)腫大，多見于急淋（2）骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛對(duì)白血病診斷有一定價(jià)值，急性粒細(xì)胞白血病病人由于骨膜受累，還可在眼眶，肋骨及其他扁平骨的骨面形成粒細(xì)胞肉瘤（綠色瘤），以眼眶部位最常見（3）口腔和皮膚：可有牙齦增生，腫脹，皮膚出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹，皮下結(jié)節(jié)，多行紅斑，結(jié)節(jié)性紅斑等，多見于急非淋亞型M4和M5。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病CNSL：由于化學(xué)藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的白血病細(xì)胞不能被有效殺死，成為白血病髓外復(fù)發(fā)的主要根源。但常發(fā)生在緩解期，以急淋最常見，兒童尤甚，其次是急非淋亞型M4，M5和M2，輕者表現(xiàn)頭痛，頭暈，重者可有嘔吐，視乳頭尤甚，視力模糊，頸項(xiàng)強(qiáng)直，抽搐等（5）睪丸：無痛性腫大，多為一側(cè)性器官和組織浸潤的表現(xiàn)（１）肝脾淋巴結(jié)：急性白血病可有輕，中度78出血出血79白血病護(hù)理課件80肝脾腫大肝脾腫大81頸部淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)腫大82胸骨壓痛胸骨壓痛83與白血病侵潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度巨脾罕見。2.骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛也可以出現(xiàn)其他骨關(guān)節(jié)疼痛3.眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明4.口腔和皮膚：齒齦侵潤，增生、腫脹、皮膚真皮結(jié)節(jié)5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病6.睪丸侵潤7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)與白血病侵潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度84二、輔助檢查（一）血象：WBC多數(shù)增加，少數(shù)正?；蛳陆担ǘ┕撬瑁喝粼技?xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30%以上，則可作出診斷（三）血尿酸（四）細(xì)胞化學(xué)（五）染色體和基因檢查：15號(hào)和17號(hào)染色體（M3）二、輔助檢查（一）血象：WBC多數(shù)增加，少數(shù)正?；蛳陆?5三、處理要點(diǎn)一、對(duì)癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理（大于100*10^9/L）（2）防治感染（3）改善貧血（4）防治出血（5）防治尿酸性腎?。?）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)二、化學(xué)藥物治療分兩個(gè)階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療三、處理要點(diǎn)一、對(duì)癥支持治療86誘導(dǎo)緩解治療的起始階段：是急性白血病治療的起始階段聯(lián)合化療，在較短時(shí)間內(nèi)獲得完全緩解方案：

—VP：長春新堿+潑尼松（2-3周）

—DVLP：長春新堿+柔紅霉素+門冬酰胺酶+潑尼松（共4周）

—DA：阿糖胞苷+柔紅霉素（7天）誘導(dǎo)緩解治療的起始階段：是急性白血病治療的起始階段87四、護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能低下、中性粒細(xì)胞減少有關(guān)活動(dòng)無耐力與貧血引起全身組織缺氧、白血病代謝增高及化療藥副作用有關(guān)自我形象紊亂與化療藥引起脫發(fā)有關(guān)有損傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞侵潤有關(guān)預(yù)感性悲衰與患急性白血病和感受到死亡威脅有關(guān)四、護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能低下、中性粒細(xì)胞88體溫過高與感染和（或）腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)口腔黏膜改變與白血病細(xì)胞侵潤、化療反應(yīng)及繼發(fā)真菌感染等有關(guān)疼痛與白血病細(xì)胞侵潤骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān)活動(dòng)無耐力：與貧血、出血有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與白血病及化療副作用使患者易與感染有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與白血病及化療副作用引起的出血傾向有關(guān)體溫過高與感染和（或）腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)89?？圃u(píng)估評(píng)估病人日常及活動(dòng)后的心率和呼吸情況及對(duì)白血病的認(rèn)識(shí)情況感染癥狀的評(píng)估，體溫是否控制在正常范圍，有無咳嗽，咳痰，有無潛在感染病灶監(jiān)測(cè)血常規(guī)，評(píng)估出血的癥狀、體征有無頭痛、嘔吐、視物模糊等癥狀，預(yù)防腦疝的發(fā)生專科評(píng)估90五、護(hù)理措施一般護(hù)理飲食：強(qiáng)食欲、增加營養(yǎng)、多飲水選擇合適的進(jìn)餐時(shí)間：選擇胃腸道癥狀最輕的時(shí)間進(jìn)食，避免治療前后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食出現(xiàn)惡心、嘔吐暫緩或停止進(jìn)食，及時(shí)清除嘔吐物必要時(shí)，遵醫(yī)囑治療前1-2小時(shí)給予止吐藥

五、護(hù)理措施一般護(hù)理91五、護(hù)理措施一般護(hù)理飲食：消息活動(dòng)：代謝率高，適當(dāng)限制活動(dòng)體位：左側(cè)臥位預(yù)防感染：保護(hù)性隔離—層流室消毒隔離環(huán)境、口腔護(hù)理、皮膚黏膜清潔衛(wèi)生、肛周及會(huì)陰部清潔衛(wèi)生五、護(hù)理措施一般護(hù)理92漱口液的選擇與含漱的方法一般選用生理鹽水、朵貝液等交替漱口厭氧菌感染選用1%-3%過氧化氫溶液真菌感染用1%-4%碳酸氫鈉溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液潰瘍疼痛嚴(yán)重者可在漱口藥內(nèi)加2%利多卡因每次含漱時(shí)間15-0-20min，至少每天3次促潰瘍面愈合藥：碘甘油、潰瘍貼膜、系錫類散、新酶素甘油等漱口液的選擇與含漱的方法一般選用生理鹽水、朵貝液等交替漱口93五、護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察

—生命體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)

—感染征象、出血征象

—脾臟大小、質(zhì)地五、護(hù)理措施一般護(hù)理94五、護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察藥物護(hù)理

—靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理：合理選用靜脈：注射部位從遠(yuǎn)端開始，每次更換注射部位，熟練的靜脈穿刺技術(shù)，避免穿透血管；中心靜脈或深靜脈留置導(dǎo)管五、護(hù)理措施一般護(hù)理95五、護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察藥物護(hù)理

—靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理：合理選用靜脈：避免藥物外滲：注射前先用生理鹽水沖洗，輸注完畢后再?zèng)_洗，輕壓血管分鐘五、護(hù)理措施一般護(hù)理96五、護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察藥物護(hù)理

—靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理：

合理選用靜脈：避免藥物外滲：化療藥物外滲的處理：疑有或發(fā)生外滲時(shí)，立即停止注入，不宜立即拔針，抽取3-5ml血液;局部冷敷后硫酸鎂濕敷，可用普魯卡因局部封閉紫外線照射，每日一次五、護(hù)理措施一般護(hù)理97五、護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察藥物護(hù)理

—靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理：

—骨髓抑制

—肝腎功能損害

—出血性膀胱炎—環(huán)磷酰胺

—末梢神經(jīng)炎—長春新堿

—心肌幾心臟傳導(dǎo)損害—柔紅霉素、阿霉素

—皮膚色素沉著、肺纖維化等—馬利蘭五、護(hù)理措施一般護(hù)理98五、護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察藥物護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)

—生活指導(dǎo)

—用藥指導(dǎo)定期復(fù)查血象異常：出血、發(fā)熱及骨關(guān)節(jié)痛五、護(hù)理措施一般護(hù)理99五、護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察藥物護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)

—生活指導(dǎo)

—用藥指導(dǎo)

—個(gè)人防護(hù)

五、護(hù)理措施一般護(hù)理100心理護(hù)理做好保密性醫(yī)療在患者不知道自己病情的情況下，醫(yī)護(hù)人員與家屬密切配合，保護(hù)其隱私，盡量不告訴病人真相，使之對(duì)疾病的愈后充滿信心，事實(shí)證明，這一招很有效。我科一名59歲的女患者，確診為急性白血病已3年，我們告訴她得的是血