圍手術期血糖管理課件

圍手術期的糖尿病管理

圍手術期的糖尿病管理

1目錄手術對糖尿病患者的影響手術前評估手術中管理手術后護理目錄手術對糖尿病患者的影響2糖尿病患者與手術大約50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過一次手術經(jīng)歷PTCA，腎移植，膽石癥，骨折，白內(nèi)障，足部潰瘍等手術糖尿病患者與手術大約50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過一次手3

血糖

酮體代謝平衡合成代謝分解代謝胰島素胰高血糖素兒茶酚胺皮質(zhì)醇生長激素血糖降低升高打破平衡

手術對血糖控制的影響血糖代謝平衡合成代謝分解代謝胰島素胰高血糖素血糖降4

反調(diào)節(jié)激素對機體的影響兒茶酚胺：刺激糖異生和糖元分解、肝糖元合成減少，外周組織利用血糖能力降低，胰島素分泌受抑，促進脂肪分解和酮體生成。糖皮質(zhì)激素：使肝臟糖異生增加，血糖升高，促進蛋白質(zhì)分解和負氮平衡。胰高糖素：肝糖輸出增加，促進脂肪分解和酮體生成，胰島素在外周作用受抑。

反調(diào)節(jié)激素對機體的影響兒茶酚胺：刺激糖異生和糖元分解、肝糖5

血糖控制不佳對手術的影響導致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；組織修復能力差，影響傷口愈合；增加手術復雜性和手術并發(fā)癥，增加手術風險；住院時間延長，費用增加，死亡率增高,病人滿意度降低。

血糖控制不佳對手術的影響導致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；6目錄手術對糖尿病患者的影響手術前評估手術中管理手術后護理目錄手術對糖尿病患者的影響7

手術前評估－病史回顧糖尿病確診日期目前癥狀治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時間服用的OTC藥品SMBG和HbA1c結果目前體重和曾經(jīng)最大體重住院史：包括手術和其他疾病LMP和生育史（僅對女性病人）過敏史DKA，及嚴重低血糖史

手術前評估－病史回顧糖尿病確診日期8手術前評估－實驗室檢查根據(jù)術前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）檢測結果評估最近血糖控制情況

手術前檢測血常規(guī)和血電解質(zhì)如果曾經(jīng)有腦血管病史，需要對腦血管系統(tǒng)進行評估。如果有心臟病史，需要在術前、術后分別進行EKG檢查手術前評估－實驗室檢查根據(jù)術前HbA1c或GSP（糖化血9不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率有利于傷口愈合盡量控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失避免在麻醉和術中用藥時引起低血糖血糖控制的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝血糖控制的目的10

中國糖尿病防治指南-術前管理擇期手術：FBS<7.8mmol/LPBS<10.0mmol/LHbA1c<9.0%并發(fā)癥篩查心臟、腎臟損害自主和外周神經(jīng)損害增殖期視網(wǎng)膜病變

中國糖尿病防治指南-術前管理擇期手術：11

術前口服降糖藥的應用原口服降糖藥不需變更者:.病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者.空腹血糖在8.3mmol/L以下.手術類別為小型手術.如服用長效口服降糖藥，于術前3天停用（飲食改變，如禁食或改半流）.改用短效或中效的口服降糖藥.術前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術前口服降糖藥的應用原口服降糖12

需要應用或改用胰島素者(術前3天?？诜帲挠靡葝u素治療):.1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者.空腹血糖在8.3mmol/L以上.手術類別為大型手術.短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前.短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前.監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量

術前胰島素的應用需要應用或改用胰島素者(術前3天?？诜?，改用胰島素治13目錄手術對糖尿病患者的影響手術前評估手術中管理手術后護理目錄手術對糖尿病患者的影響14

術中血糖控制－口服降糖藥口服藥物控制血糖良好的手術患者：暫停手術日早晨的藥物治療恢復進食后再恢復原藥物治療服用二甲雙胍者應該檢查腎功能

術中血糖控制－口服降糖藥口服藥物控制血糖良好的手術患者：15接受胰島素治療的大手術患者：停用皮下胰島素手術日早晨開始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液采用GIK輸液直到恢復正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時后

術中血糖控制－注射胰島素接受胰島素治療的大手術患者：

術中血糖控制－注射胰島素16血糖監(jiān)測：大手術或血糖控制不好的患者術中應每小時監(jiān)測一次毛細血管血糖血糖控制目標：5.0-11.0mmol/L術中血糖控制－血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測：術中血糖控制－血糖監(jiān)測17

1型糖尿病患者圍手術期治療胰島素靜脈滴注初始速率：0.5-1.5units/hour有炎癥反應時需要適當增加胰島素的用量每小時監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素用量應用胰島素泵患者可以在手術中繼續(xù)使用，如果需要可以適當增加胰島素用量

每天給予大約150g葡萄糖輸液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮癥的發(fā)生注意補充電解質(zhì)

1型糖尿病患者圍手術期治療胰島素靜脈滴注初始速率：0.5-18

葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰島素（胰島素:葡萄糖比例為0.3u～0.4u:1g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）例如：5%葡萄糖500ml+INS8u～10u+10%KCl7.5ml10%葡萄糖+INS16u～20u+10%KCl7.5ml葡萄糖溶液（5％或10％）19

術中葡萄糖需要量基礎代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加；術中葡萄糖成人每分鐘2-4mg/kg體重，兒童每分鐘5mg/kg體重。

術中葡萄糖需要量基礎代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病20.通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3-0.4u;.患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴重感染、糖類皮質(zhì)激素治療或進行心臟搭橋手術等情況下適當增加胰島素量。

術中胰島素需要量.通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3-0.4u;21目錄手術對糖尿病患者的影響手術前評估手術中管理手術后護理目錄手術對糖尿病患者的影響22

術后監(jiān)測小型手術患者：監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)大型手術患者：監(jiān)測血糖（每2-4小時監(jiān)測一次）監(jiān)測尿糖，尿酮體（術后當天約每2-4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護

23輸液管理禁食時每天輸注葡萄糖注射液1500-2000ml（相當于葡萄糖75-100g）以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）必要時給予腸外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質(zhì)比例輸液管理禁食時每天輸注葡萄糖注射液1500-2000ml（24

飲食管理病人腸蠕動恢復后開始進食，為病人制定個體化的飲食計劃在原健康飲食的基礎上，適當增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加897-1255kJ(214-279kcal)的能量

飲食管理病人腸蠕動恢復后開始進食，為病人制定個體化的飲食計25

血糖管理術后用胰島素或口服降糖藥治療應用口服降糖藥者，及時調(diào)整藥物劑量和種類，必要時加用胰島素空腹血糖控制在6.0-9.0mmol/L餐后血糖控制在7.0-11.1mmol/L之間注意預防和及時處理低血糖因疼痛會導致對抗激素分泌增加，使血糖升高，因而應該采取適當措施減輕術后疼痛

血糖管理術后用胰島素或口服降糖藥治療26

手術切口愈合血糖>11.1mmol/L時，手術切口愈合會受影響小心護理傷口，及時發(fā)現(xiàn)感染、滲出等情況

手術切口愈合血糖>11.1mmol/L時，手術切口愈合會受27

注意事項注意病情變化有感染傾向者加用抗生素注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）預防血管栓塞：早作肢體活動，及時應用抗血小板凝聚藥物等

注意事項注意病情變化28

出院指導為患者提供清楚的書面指導，其中包括:血糖控制目標及自我血糖監(jiān)測方案飲食指導切口護理體力活動胰島素其他藥物治療隨訪計劃等

出院指導為患者提供清楚的書面指導，其中包括:29案例1糖尿病患者王先生的血糖控制平穩(wěn)，擬進行接臺手術，清晨6時測血糖為5mmol/L，醫(yī)生予5%葡萄糖500ml+INS6U緩慢靜脈滴注。王先生拒絕用藥，認為自己患有糖尿病，不應該應用葡萄糖輸液。問題：如何應對病人的反應？案例1糖尿病患者王先生的血糖控制平穩(wěn)，擬進行接臺手術，清晨30案例2三位糖尿病術后患者：A女士：按要求進食，空腹和餐后血糖分別為7mmol/L和9.7mmol/LB女士：進食很少，空腹和餐后血糖分別為5.5mmol/L和7mmol/LC女士：不進行飲食控制，想吃什么就吃什么，空腹和餐后血糖分別為8.8mmol/L和18.4mmol/L問題：哪位病人的血糖控制最理想？哪位病人術后傷口的愈合會發(fā)生問題？案例2三位糖尿病術后患者：31謝謝您的聆聽謝謝您的聆聽32圍手術期的糖尿病管理

圍手術期的糖尿病管理

33目錄手術對糖尿病患者的影響手術前評估手術中管理手術后護理目錄手術對糖尿病患者的影響34糖尿病患者與手術大約50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過一次手術經(jīng)歷PTCA，腎移植，膽石癥，骨折，白內(nèi)障，足部潰瘍等手術糖尿病患者與手術大約50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過一次手35

血糖

酮體代謝平衡合成代謝分解代謝胰島素胰高血糖素兒茶酚胺皮質(zhì)醇生長激素血糖降低升高打破平衡

手術對血糖控制的影響血糖代謝平衡合成代謝分解代謝胰島素胰高血糖素血糖降36

反調(diào)節(jié)激素對機體的影響兒茶酚胺：刺激糖異生和糖元分解、肝糖元合成減少，外周組織利用血糖能力降低，胰島素分泌受抑，促進脂肪分解和酮體生成。糖皮質(zhì)激素：使肝臟糖異生增加，血糖升高，促進蛋白質(zhì)分解和負氮平衡。胰高糖素：肝糖輸出增加，促進脂肪分解和酮體生成，胰島素在外周作用受抑。

反調(diào)節(jié)激素對機體的影響兒茶酚胺：刺激糖異生和糖元分解、肝糖37

血糖控制不佳對手術的影響導致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；組織修復能力差，影響傷口愈合；增加手術復雜性和手術并發(fā)癥，增加手術風險；住院時間延長，費用增加，死亡率增高,病人滿意度降低。

血糖控制不佳對手術的影響導致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；38目錄手術對糖尿病患者的影響手術前評估手術中管理手術后護理目錄手術對糖尿病患者的影響39

手術前評估－病史回顧糖尿病確診日期目前癥狀治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時間服用的OTC藥品SMBG和HbA1c結果目前體重和曾經(jīng)最大體重住院史：包括手術和其他疾病LMP和生育史（僅對女性病人）過敏史DKA，及嚴重低血糖史

手術前評估－病史回顧糖尿病確診日期40手術前評估－實驗室檢查根據(jù)術前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）檢測結果評估最近血糖控制情況

手術前檢測血常規(guī)和血電解質(zhì)如果曾經(jīng)有腦血管病史，需要對腦血管系統(tǒng)進行評估。如果有心臟病史，需要在術前、術后分別進行EKG檢查手術前評估－實驗室檢查根據(jù)術前HbA1c或GSP（糖化血41不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率有利于傷口愈合盡量控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失避免在麻醉和術中用藥時引起低血糖血糖控制的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝血糖控制的目的42

中國糖尿病防治指南-術前管理擇期手術：FBS<7.8mmol/LPBS<10.0mmol/LHbA1c<9.0%并發(fā)癥篩查心臟、腎臟損害自主和外周神經(jīng)損害增殖期視網(wǎng)膜病變

中國糖尿病防治指南-術前管理擇期手術：43

術前口服降糖藥的應用原口服降糖藥不需變更者:.病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者.空腹血糖在8.3mmol/L以下.手術類別為小型手術.如服用長效口服降糖藥，于術前3天停用（飲食改變，如禁食或改半流）.改用短效或中效的口服降糖藥.術前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術前口服降糖藥的應用原口服降糖44

需要應用或改用胰島素者(術前3天?？诜?，改用胰島素治療):.1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者.空腹血糖在8.3mmol/L以上.手術類別為大型手術.短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前.短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前.監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量

術前胰島素的應用需要應用或改用胰島素者(術前3天?？诜帲挠靡葝u素治45目錄手術對糖尿病患者的影響手術前評估手術中管理手術后護理目錄手術對糖尿病患者的影響46

術中血糖控制－口服降糖藥口服藥物控制血糖良好的手術患者：暫停手術日早晨的藥物治療恢復進食后再恢復原藥物治療服用二甲雙胍者應該檢查腎功能

術中血糖控制－口服降糖藥口服藥物控制血糖良好的手術患者：47接受胰島素治療的大手術患者：停用皮下胰島素手術日早晨開始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液采用GIK輸液直到恢復正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時后

術中血糖控制－注射胰島素接受胰島素治療的大手術患者：

術中血糖控制－注射胰島素48血糖監(jiān)測：大手術或血糖控制不好的患者術中應每小時監(jiān)測一次毛細血管血糖血糖控制目標：5.0-11.0mmol/L術中血糖控制－血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測：術中血糖控制－血糖監(jiān)測49

1型糖尿病患者圍手術期治療胰島素靜脈滴注初始速率：0.5-1.5units/hour有炎癥反應時需要適當增加胰島素的用量每小時監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素用量應用胰島素泵患者可以在手術中繼續(xù)使用，如果需要可以適當增加胰島素用量

每天給予大約150g葡萄糖輸液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮癥的發(fā)生注意補充電解質(zhì)

1型糖尿病患者圍手術期治療胰島素靜脈滴注初始速率：0.5-50

葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰島素（胰島素:葡萄糖比例為0.3u～0.4u:1g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）例如：5%葡萄糖500ml+INS8u～10u+10%KCl7.5ml10%葡萄糖+INS16u～20u+10%KCl7.5ml葡萄糖溶液（5％或10％）51

術中葡萄糖需要量基礎代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加；術中葡萄糖成人每分鐘2-4mg/kg體重，兒童每分鐘5mg/kg體重。

術中葡萄糖需要量基礎代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病52.通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3-0.4u;.患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴重感染、糖類皮質(zhì)激素治療或進行心臟搭橋手術等情況下適當增加胰島素量。

術中胰島素需要量.通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3-0.4u;53目錄手術對糖尿病患者的影響手術前評估手術中管理手術后護理目錄手術對糖尿病患者的影響54

術后監(jiān)測小型手術患者：監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)大型手術患者：監(jiān)測血糖（每2-4小時監(jiān)測一次）監(jiān)測尿糖，尿酮體（術后當天約每2-4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護

55輸液管理禁食時每天輸注葡萄糖注射液1500-2000ml（相當于葡萄糖75-100g）以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）必要時給予腸外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質(zhì)比例輸液管理禁食時每天輸注葡萄糖注射液1500-2000ml（56

飲食管理病人腸蠕動恢復后開始進食，為病人制定個體化的飲食計劃在原健康飲食的基礎上，適當增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加897-1255kJ(214-279kcal)的能量

飲食管理病人腸蠕動恢復后開始進食，為病人制定個體化的飲食計57

血糖管理術后用胰島素或口服降糖藥治療應用口服降糖藥者，及時調(diào)整藥物劑量和種類，必要時加