凝血功能的監(jiān)測(cè)與調(diào)控課件

圍術(shù)期凝血功能的監(jiān)測(cè)與調(diào)控圍術(shù)期凝血功能的監(jiān)測(cè)與調(diào)控1為什么要關(guān)注圍術(shù)期的凝血功能?

流行病學(xué)的數(shù)據(jù)告訴了我們什么?

1．手術(shù)患者老年人已占到30-50%

合并糖尿病、血栓性疾病的增多,

術(shù)前抗凝治療、服藥的增多。

2．心腦血管疾病發(fā)病率上升

上海嘉定區(qū)2000年統(tǒng)計(jì)總發(fā)病率188.17/10萬(wàn)

<35歲3.25/10萬(wàn)

65---909.81/萬(wàn)

70---2138.22/萬(wàn)

80---3858.14/萬(wàn)

85---5895.02/萬(wàn)

在心腦血管疾病的發(fā)病中凝血功能紊亂起到幫兇作用!為什么要關(guān)注圍術(shù)期的凝血功能?

流行病學(xué)的數(shù)據(jù)告訴了我們什么23．醫(yī)生對(duì)血栓性疾病認(rèn)知的提高

國(guó)外資料證實(shí)靜脈血栓發(fā)生率

腹部手術(shù)14-19%;胸部手術(shù)26-65%；

婦產(chǎn)科14-19%;前列腺手術(shù)24-51%；

脊髓損傷75-80%;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)50%;

國(guó)內(nèi)資料髖關(guān)節(jié)置換術(shù)47%

其中肺梗2%。

結(jié)論:歐美常見(jiàn),我們也不少!

4．車(chē)禍等意外傷害和大器官移植的增加，導(dǎo)

致臨床大量用血的個(gè)案增加。

5．人口流動(dòng)增加

與凝血相關(guān)的遺傳性疾病，地方疾病也可以見(jiàn)到。

6．醫(yī)療糾紛的增加

麻醉醫(yī)生對(duì)患者要履行告之義務(wù)，

麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生要溝通協(xié)調(diào)。3．醫(yī)生對(duì)血栓性疾病認(rèn)知的提高

國(guó)外資料證實(shí)靜脈血栓發(fā)3凝血的生理基礎(chǔ)

凝血功能平衡的意義：將血以液態(tài)的形式相對(duì)的封閉于心血管內(nèi)，完成血液的七大生理功能。臨床出現(xiàn)的凝血功能紊亂分為凝血功能低下（出血性疾?。┖湍δ芸哼M(jìn)（血栓性疾?。?。

我們通過(guò)正常的生理止血過(guò)程，了解一下凝血功能的平衡是如何實(shí)現(xiàn)的:生理性止血是通過(guò)血管收縮、血小板血栓形成、纖維蛋白凝塊形成這三個(gè)既依次發(fā)生又相互重疊的生理反應(yīng)完成；它應(yīng)該是及時(shí)和局限的（只發(fā)生在受損血管內(nèi)皮的局部）；止血栓在完成止血的使命后，處于微血管水平的被纖溶系統(tǒng)溶解吸收，大血管的止血栓子通常機(jī)化后血管閉塞或再通，也有少部分栓子脫落，形成遠(yuǎn)處栓塞。

凝血的生理基礎(chǔ)

凝血功能平衡4

血栓形成的機(jī)理

血栓形成是凝血系統(tǒng)被過(guò)度激活，凝血功能亢進(jìn)導(dǎo)致的病理結(jié)果。目前公認(rèn)的血栓形成的條件仍是一個(gè)世紀(jì)前Virchow提出的三要素，即血管壁異常；血液成分改變；血流異常。

因此，對(duì)血栓的研究也是以“血管壁–血液成分–血液流變學(xué)”為基軸展開(kāi)的。這三個(gè)因素也決定了血栓形成的部位、血栓的成分、血栓的大小和血栓的轉(zhuǎn)歸。由于動(dòng)、靜脈壁結(jié)構(gòu)不同，血液流變學(xué)不同，它們形成的血栓的成分也不同。動(dòng)脈血栓的啟動(dòng)因素多是血管壁受損，由纖維蛋白和血小板組成即所謂白血栓。靜脈血栓成因多與血液成分和血液流變學(xué)改變有關(guān)，血栓以纖維蛋白、紅細(xì)胞為主即所謂紅血栓。

血栓形成的機(jī)理5凝血過(guò)程圖內(nèi)源途徑外源途徑FⅢ

FⅪFⅨFⅩ

FⅪαFⅨα接觸激活階段前激肽釋放酶、Ⅻ高分子量激肽原CINHFⅦα共同途徑PLCα2+TFPITFPIFⅧαPLCα2+AT-ⅢFⅩαPLCα2+FⅤαAT-ⅢFⅡFⅡαAT-ⅢFⅩⅢCα2+FgFmcFbcFb可溶不可溶FPA,FPBAT-Ⅲ凝膠生成階段磷脂膠粒反應(yīng)階段FⅫαFⅩⅢα凝血過(guò)程圖接觸激活階段CINHFⅦα共同途徑PL6標(biāo)注線端因子為反應(yīng)過(guò)程TFPI組織因子途徑抑制物線側(cè)因子為促進(jìn)反應(yīng)CINHC1抑制物標(biāo)側(cè)紅字為抑制反應(yīng)AT-Ⅲ抗凝血酶ⅢFⅢ組織因子FⅡ凝血酶原Fg纖維蛋白原Fm纖維蛋白單體cFb纖維蛋白多聚體FPA,FPB纖維蛋白肽A(B)標(biāo)注線端因子為反應(yīng)過(guò)程7簡(jiǎn)述凝血過(guò)程內(nèi)源途徑外源途徑共同途徑穩(wěn)定纖維蛋白多聚體形成成熟血塊+血清纖維蛋白＋血小板＋紅細(xì)胞液態(tài)凝膠固態(tài)簡(jiǎn)述凝血過(guò)程內(nèi)源途徑外源途徑共同途徑穩(wěn)定纖維蛋成8凝血功能的監(jiān)測(cè)與調(diào)控課件9凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)正常凝血處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)正常凝血處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)10抗凝系統(tǒng)一體液作用機(jī)制（一）絲氨酸蛋白酶抑制物1.抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)肝素輔助因子Ⅱ2．C1抑制物3．α1抗胰蛋白酶和α2抗纖溶酶（二）蛋白C系統(tǒng)由蛋白C、蛋白S、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、蛋白C抑制物組成，通過(guò)滅活凝血輔助因子、阻礙Ⅹa與血小板結(jié)合和促進(jìn)纖溶調(diào)節(jié)凝血。（三）組織因子途徑抑制物TFPI抗凝系統(tǒng)11抗凝系統(tǒng)（四）肝素1.直接抑制FⅩα。2.與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)，肝素輔助因子Ⅱ結(jié)合抑制絲氨酸蛋白酶。3.協(xié)同蛋白C系統(tǒng)作用。4.通過(guò)抑制凝血酶，間接抑制血小板的聚集和粘附。二細(xì)胞作用機(jī)制（一）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)巨噬細(xì)胞對(duì)激活的凝血因子和微小血栓吞噬、清理。（二）血管內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)血管張力，雙向調(diào)節(jié)凝血，介導(dǎo)炎癥、免疫反應(yīng)?？鼓到y(tǒng)（四）肝素12

纖溶系統(tǒng)纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白原激肽釋放酶組織型纖溶酶激活物t-PA纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體等組織損傷血液FⅫα

13血小板的主要功能血小板主要通過(guò)粘附、聚集、釋放反應(yīng)以及參與凝血因子的系列酶解反應(yīng)完成正常的止血功能，同時(shí)還參與炎癥、免疫和保持內(nèi)皮細(xì)胞完整性的功能。血小板是止血過(guò)程先行官和組織者；如果把血凝塊比喻為水泥板，則血小板是鋼筋，纖維蛋白是水泥，其它凝血因子是添加劑，紅細(xì)胞是沙石料。血小板的主要功能14電鏡下被激活的血小板更象海膽電鏡下被激活的血小板更象海膽15血凝分析儀分類(lèi)一檢查全血凝固和纖溶1.凝血彈性圖TEG2.凝血和血小板功能分析儀Sonoclot二檢查各因子含量或?qū)ρ耗毯屠w溶的影響血凝分析儀分類(lèi)一檢查全血凝固和纖溶16國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的幾款血凝分析儀產(chǎn)地美國(guó)IL日本Sysmex法國(guó)Stage美國(guó)MLA常用型號(hào)FUTURACA6000STAMLA1600檢測(cè)方法凝固法發(fā)色底物法免疫比濁法凝固法(散射比濁)發(fā)色底物法免疫比濁法凝固法(磁珠法)發(fā)色底物法免疫比濁法凝固法發(fā)色底物法市場(chǎng)占有率:日本SysmexCA25.7%；法國(guó)Stage7.1%美國(guó)Organon7.1%；德國(guó)TECO6.0%：其它23.5%國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的幾款血凝分析儀產(chǎn)地美國(guó)日本Sysmex17國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的幾款血凝分析儀國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的幾款血凝分析儀18出、凝血功能檢驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果一些可以明確診斷，一些只能用于篩選。一.血管、凝血過(guò)程和血小板篩選1.出血時(shí)間(CT):IVY法1－6分鐘2.血小板記數(shù)(PLT)3.血塊收縮試驗(yàn)二.血管壁的檢查1.阿司匹林耐量試驗(yàn)2.血管性假性血友病因子(vWF)出、凝血功能檢驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果一些可19三.血小板檢驗(yàn)１.血小板計(jì)數(shù)正常值：100---300×109/L血小板減少（1）血小板生成障礙：再障；白血??；放、化療。（2）血小板破壞增多：脾亢；體外循環(huán)；原發(fā)性血小板減少性紫癜。（3）血小板消耗增加：DIC；嚴(yán)重的全身感染；血栓性血小板減少性紫癜。血小板增多（1）骨髓增生綜合癥；（2）急性應(yīng)激反應(yīng)；（3）脾切除后；某些惡性腫瘤。三.血小板檢驗(yàn)１.血小板計(jì)數(shù)20２.血小板功能的檢測(cè)血小板粘附試驗(yàn)PAdT正常值：62.5±8.5%血小板聚集試驗(yàn)PAgT正常值：ADP0.5μmol最大聚集率0.627±0.146血塊收縮試驗(yàn)正常值：定量法0.48---0.64(37度,1小時(shí))

２.血小板功能的檢測(cè)血小板粘附試驗(yàn)PAdT213.血小板功能的其它檢測(cè)TEG和Sonoclot凝血和血小板功能分析儀也可反應(yīng)血小板的功能情況，血小板的其它檢測(cè)還有20余項(xiàng)，主要是用于血液科醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)科診斷與鑒別診斷。血小板實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)較復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，對(duì)處理圍術(shù)期急性出血的病人不實(shí)用。麻醉醫(yī)生更應(yīng)注意其數(shù)量的變化，沒(méi)有足夠的數(shù)量也就談不上質(zhì)量。3.血小板功能的其它檢測(cè)TEG和Sonoclot凝血和血22四.凝血因子檢測(cè)1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)檢測(cè)全血凝固時(shí)間(CT)正常值：5－10分鐘臨床意義：特異性差，除外源途徑外，對(duì)凝血有影響的因素對(duì)其都有影響。激活全血凝固時(shí)間(ACT)正常值：70－140秒臨床意義：特異性差，在判斷不缺少凝血物質(zhì)的前提下，主要用于指導(dǎo)肝素抗凝和魚(yú)精蛋白拮抗效果?；罨牟糠帜蠲笗r(shí)間(APTT)正常值：21.5－36.5秒（自動(dòng)凝血儀法）臨床意義：是內(nèi)源性凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗(yàn),凝血因子低于正常15－30%即可出現(xiàn)異常，大于正常值10秒為APTT延長(zhǎng)，縮短見(jiàn)于高凝狀態(tài)。四.凝血因子檢測(cè)1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)檢測(cè)232.外源性凝血系統(tǒng)檢測(cè)1.凝血酶原時(shí)間PT正常值:10－14秒凝血酶原活動(dòng)度Pa正常值:65－137％凝血酶原比值ＰR正常值:0.81-1.20ＰＲ＝——————國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR正常值:0.8－1.5INR＝PRISI國(guó)際敏感度指數(shù)ISI臨床意義：PT延長(zhǎng)見(jiàn)于因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏或功能低下，纖溶亢進(jìn)，使用抗凝藥物。PT縮短見(jiàn)于高凝狀態(tài)，口服避孕藥、血栓性疾病為控制質(zhì)量，PT衍生出指標(biāo)PR、INR。

病人PT正常對(duì)照PT2.外源性凝血系統(tǒng)檢測(cè)1.凝血酶原時(shí)間PT正常值:24凝血酶時(shí)間(TT)超過(guò)正常3秒為異常.正常值16－18秒(全自動(dòng)凝血儀法)臨床意義:低纖維蛋白血癥，血中存在肝素等抗凝物質(zhì)，纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白異常。纖維蛋白原Fib正常值2－4g/L臨床意義：增加見(jiàn)于慢性炎癥、糖尿病、腎病綜合癥、血栓性靜脈炎等，減少見(jiàn)于先天缺乏、肝臟合成障礙、消耗增加。其它檢測(cè)主要用于篩選和鑒別診斷。3.共同途徑凝血酶時(shí)間(TT)超過(guò)正常3秒為異常.3.25五.抗凝物質(zhì)檢測(cè)抗凝血活酶ⅢAT-Ⅲ正常值：AT-Ⅲ：A0.85-1.85（發(fā)色底物法）AT-Ⅲ：C0.903±0.132（凝膠空斑法）臨床意義：減少見(jiàn)于肝臟疾病、多器官衰竭、DIC、外科手術(shù)、血栓性疾病。增高見(jiàn)于血友病、白血病、急性出血、口服抗凝藥物。血漿蛋白C、血漿蛋白S（PC、PS）正常值：PC0.87-1.13（發(fā)色底物法）PS（FPS）0.72-1.30（免疫火箭電泳法）臨床意義：PC、PS是維生素K依賴(lài)酶原，減少見(jiàn)于先天缺乏，血栓性疾病、DIC、肝臟疾病、口服雙香豆類(lèi)藥物。增多見(jiàn)于冠心病、糖尿病、腎病綜合癥、炎癥等。五.抗凝物質(zhì)檢測(cè)抗凝血26六.纖溶系統(tǒng)檢測(cè)優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)ELT正常值80-280分(加鈣法)88-336分(加凝血酶法)臨床意義：延長(zhǎng)見(jiàn)于纖溶活性減低、應(yīng)用抗纖溶藥、血栓性疾病等?？s短見(jiàn)于纖溶活性亢進(jìn)、DIC、手術(shù)創(chuàng)傷、羊水栓塞等。血漿纖溶酶原測(cè)定PLG正常值PLG抗原含量180-250mg/L(ELISA法)PLG活性0.81-1.05(發(fā)色底物法)臨床意義：含量減少見(jiàn)于先天缺乏，更常見(jiàn)于纖溶酶激活物活性增強(qiáng)導(dǎo)致的纖溶酶原消耗。含量增加表明纖溶活性減弱，見(jiàn)于血栓性疾病和高凝狀態(tài)。六.纖溶系統(tǒng)檢測(cè)優(yōu)球蛋白溶27六.纖溶系統(tǒng)檢測(cè)血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)3P正常值：陰性臨床意義：陽(yáng)性見(jiàn)于DIC早期、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等，陰性見(jiàn)于正常人、DIC晚期、原發(fā)纖溶癥等。D-二聚體正常值：定性陰性（凝集法）定量﹤0.5mg/L（ELISA雙抗體夾心法）臨床意義：用于鑒別原發(fā)性纖溶（正常）與繼發(fā)性纖溶（顯著增高）。增高見(jiàn)于DIC繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，血栓性疾病，先兆子癇，慢性腎病等。纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP正常值血清﹤10mg/L（ELISA法）臨床意義：增高見(jiàn)于DIC、血栓性疾病、溶栓治療。與尿FDP配合診斷腎臟疾?。▋烧呔龈撸Ａ?纖溶系統(tǒng)檢測(cè)血漿28凝血情況分析與相應(yīng)處理凝血功能低下血管因素血小板因素凝血因子缺乏纖溶亢進(jìn)存在異?？鼓镔|(zhì)血色素、血液粘度體溫、血PH等凝血情況分析與相應(yīng)處理凝血功能低下血管因素29凝血功能的特點(diǎn)1.自身調(diào)節(jié)完善、緩沖功能強(qiáng)大。2.缺乏快捷、直觀、敏感的檢測(cè)手段。3.臨床變化不易察覺(jué)，一旦觀察到變化已比較嚴(yán)重。凝血功能的特點(diǎn)1.自身調(diào)節(jié)完善、緩沖功能強(qiáng)大。30術(shù)前低凝狀況分析1.了解病史既往凝血狀況，有否出血性疾病和服用抗凝藥物史（停藥時(shí)間）。2.初步篩選檢查項(xiàng)目：常規(guī)檢查出、凝血時(shí)間；凝血四項(xiàng)PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和血小板計(jì)數(shù)。分析：出凝血時(shí)間延長(zhǎng)說(shuō)明凝血功能低下。首先，看血小板計(jì)數(shù)和Fib，由于它們是凝血的主力，臨床出血性疾病大多數(shù)是由于這兩者數(shù)量不足或質(zhì)量引起。如這兩者正常，PT、APTT、TT時(shí)間延長(zhǎng)則分別代表外源途徑、內(nèi)源途徑、共同途徑有問(wèn)題。準(zhǔn)確的診斷應(yīng)做更多的檢查，由專(zhuān)科醫(yī)生作出。

術(shù)前低凝狀況分析31術(shù)中低凝狀況分析圍麻醉期，麻醉醫(yī)生只能根據(jù)病史和患者的病理生理以及有限的檢查對(duì)凝血因子和血小板缺乏、血中存在抗凝物質(zhì)、纖溶亢進(jìn)作出判斷和處理，對(duì)病人內(nèi)環(huán)境進(jìn)行調(diào)整。1．觀察術(shù)野看出血的范圍、速度、術(shù)野是否有血凝塊，作出初步判斷。2．手術(shù)室內(nèi)TEG或Sonoclot的使用對(duì)凝血和纖溶的全過(guò)程進(jìn)行了解。3．查凝血四項(xiàng)PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和血小板計(jì)數(shù)。4．術(shù)中應(yīng)用抗凝劑及中和情況（ACT）。5．水電（鈣）、酸堿平衡情況、體溫、血色素。6．D-二聚體、FDP。術(shù)中低凝狀況分析32凝血功能低下的處理原則術(shù)前1.使用抗凝藥物引起的低凝，按規(guī)定停用抗凝藥物，如阿司匹林需停用7-10天。2.了解病人的治療情況，如化療、放療。3.止血藥物及血液制品的使用情況。4.術(shù)中可能使用的血液制品準(zhǔn)備要充分。5.合理的麻醉方法選擇，減少或避免椎管內(nèi)麻醉。凝血功能低下的處理原則術(shù)前33術(shù)中一.血管因素的出血1.減低血管脆性和通透性（1）止血敏2克靜脈點(diǎn)滴，還能增強(qiáng)血小板的粘附，縮短出血時(shí)間。（2）維生素C2—4克靜脈點(diǎn)滴，抗自由基等炎性介質(zhì)對(duì)血管內(nèi)皮的損害。（3）不常用的還有：安絡(luò)血。2.收縮血管加壓素（抗利尿激素）0.2—0.5U/分靜點(diǎn)，最大劑量0.9U/分。3.抗炎氫化可的松；烏司他丁。術(shù)中一.血管因素的出血34二.血小板因素出血血小板輸入指南1．血小板計(jì)數(shù)100×109/L，可以不輸。2．血小板計(jì)數(shù)50×109/L，應(yīng)考慮輸。3．血小板計(jì)數(shù)50—100×109/L，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或滲血決定。4．如術(shù)中出現(xiàn)不可控出血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。引自衛(wèi)生部文件臨床輸血技術(shù)規(guī)范二.血小板因素出血35血小板輸入注意事項(xiàng)（1）1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不做預(yù)防輸注；注意輸注血制品的反應(yīng)。2．最好用去白細(xì)胞的機(jī)器單采血小板。3．血小板血中峰值決定效果，輸注時(shí)應(yīng)快速、足量。劑量：血小板1.0×1011個(gè)/M2/次。每袋機(jī)器單采濃縮血小板含≥2.5×1011個(gè)。沒(méi)有繼續(xù)丟失和大量消耗，一次補(bǔ)一袋足矣。4．與血小板生成素TPO交替使用。

血小板輸入注意事項(xiàng)（1）1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥36血小板輸入注意事項(xiàng)（2）5.輸注效果觀察：

輸后血小板增加值（1011）×體表面積M2輸注血小板總數(shù)（1011）

輸后血小板增加值﹦?shì)敽笱“逵?jì)數(shù)－輸前血小板計(jì)數(shù)輸注血小板總數(shù)﹦血小板懸液×該懸液血小板計(jì)數(shù)輸注血小板無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)CCI（correctcountincrement）校正增加數(shù)1小時(shí)＜7.5（10）×109/L，24小時(shí)＜4.5×109/L。CCI﹦血小板輸入注意事項(xiàng)（2）5.輸注效果觀37三.凝血因子因素的出血1.凝血因子補(bǔ)充特性表（依據(jù)Williams表）凝血因子手術(shù)時(shí)達(dá)到止血的濃度（小于時(shí)自發(fā)出血）達(dá)到正常%制劑選擇代謝半衰期h輸入有效率%輸入劑量Ⅰ2克/L（0.5-1）FLP、FFP，F(xiàn)IB96-14450計(jì)算Ⅱ20-40（10-15）FLP，F(xiàn)FP，PPSB50-8050-80計(jì)算Ⅴ25（5-15）FLP12-2450-80計(jì)算Ⅶ10-20（5-10）FLP，Ⅶ4-670-80估算Ⅷ25-40（15-20）FLP，Cryo，Ⅷ8-1250-80計(jì)算vWF25（25）FLP，Cryo24-3650-80估算Ⅸ20-25（10-15）FLP，F(xiàn)FP，PPSB18-2430-50計(jì)算Ⅹ15-20（5-10）FLP，F(xiàn)FP，PPSB25-6075-100計(jì)算Ⅺ15-25（5-15）FLP，F(xiàn)FP60-8090-100估算Ⅻ<10（﹤10）FLP，F(xiàn)FP52-60？估算ⅩⅢ5（1）FLP，F(xiàn)FP144-24050-100估算三.凝血因子因素的出血凝血手術(shù)382.凝血因子補(bǔ)充注意事項(xiàng)（1）輸入血液制品的不良反應(yīng):免疫、傳染病、溶血等；對(duì)經(jīng)常輸入的因子產(chǎn)生抗體。（2）大量補(bǔ)充凝血因子時(shí)，注意制劑選擇，兼顧質(zhì)量與容量，避免血漿使用過(guò)多，容量超負(fù)荷。（3）補(bǔ)充凝血因子時(shí)，要注意其半衰期和實(shí)際效率（部分被血小板、紅細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞吸附，部分被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除），依檢測(cè)決定輸入間期與量。（4）補(bǔ)充凝血因子一定要計(jì)算或估算。（5）要定時(shí)檢測(cè)及時(shí)調(diào)整。（6）兼顧全身與出血局部。（7）注意影響凝血的其它因素存在。2.凝血因子補(bǔ)充注意事項(xiàng)（1）輸入血液制品的不良反應(yīng):免393.凝血因子補(bǔ)充量的計(jì)算（1）單位：除纖維蛋白原以克計(jì)算外，余均以單位計(jì)算。1ml正常血漿含的凝血因子量為1個(gè)單位。（2）理論計(jì)算值：需補(bǔ)充量U(g)=血漿容量×（目標(biāo)量－實(shí)測(cè)量）血漿容量（L）=0.07×體重（Kg）×（1－紅細(xì)胞壓積Hct）3.凝血因子補(bǔ)充量的計(jì)算（1）單位：除纖維蛋白404.常用制劑（1）新鮮液體血漿（FLP）特點(diǎn)：含全部凝血因子?？偟鞍?0-80克/L；纖維蛋白原2-4克/L；其他凝血因子0.7-1單位/ml。適應(yīng)癥：需補(bǔ)充全部凝血因子，包括不穩(wěn)定因子Ⅴ、Ⅷ。（2）新鮮冰凍血漿（FFP）特點(diǎn)：不穩(wěn)定因子Ⅴ、Ⅷ活性下降，余同上。（3）普通冰凍血漿（FP）特點(diǎn)：FFP保存一年以上為FP。適應(yīng)癥：補(bǔ)充蛋白和穩(wěn)定凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。（4）冷沉淀（Cryo）特點(diǎn)：每袋由200ml血漿提取。含Ⅷ80-100單位；纖維蛋白原0.25克；血漿20ml。4.常用制劑（1）新鮮液體血漿（FLP）414.常用制劑（5）凝血酶原復(fù)合物（PPSB）商品名康舒寧特點(diǎn)：制劑由100-1000IU不等，含等同單位的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ因子，1/4單位Ⅶ因子。適應(yīng)癥：Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅶ因子缺乏。（6）纖維蛋白原（Fib）特點(diǎn)：制劑0.5、1.0克/瓶。適應(yīng)癥：因Fib缺乏引起的出血。（7）Ⅷ因子特點(diǎn)：各種規(guī)格的濃縮制劑，15-25U/ml。適應(yīng)癥：血友病甲；配合FFP、FP使用。（8）Ⅸ因子特點(diǎn)：各種規(guī)格的濃縮制劑，含Ⅸ30-50U/ml、Ⅱ20-40U/ml、Ⅹ20U/ml。適應(yīng)癥：血友病乙4.常用制劑（5）凝血酶原復(fù)合物（PPSB）商品名康舒寧424.常用制劑（9）Ⅶ因子（商品名諾其）特點(diǎn)：含高純度Ⅶ因子。適應(yīng)癥：Ⅶ因子缺乏引起的外源途徑凝血障礙。（10）立止血（Reptilase）特點(diǎn)：由巴西蛇毒提取的凝血酶，劑量取克氏（KU）即：37度試管內(nèi)，60±20秒內(nèi)凝固的量。適應(yīng)癥：術(shù)中止血、術(shù)后預(yù)防出血。正常成人1KU靜注，出血時(shí)間縮短1/2-1/3。用量1-2KU。4.常用制劑（9）Ⅶ因子（商品名諾其）43四.纖溶亢進(jìn)引起的出血1.6-氨基乙酸血漿達(dá)到130mg/L才能抑制全身性纖溶活性。劑量：首劑2-4克，以后每小時(shí)1克靜點(diǎn)。2.止血芳酸作用比6-氨基乙酸強(qiáng)4-5倍，副作用少。劑量：100-200mg靜點(diǎn)。四.纖溶亢進(jìn)引起的出血1.6-氨基乙酸443.抑肽酶（aprotinin牛臟器）Trasylol（腮腺）以激肽釋放酶滅活物為單位KIUContrykol（肺）以抗胰蛋白酶單位ATrUIniprol（胰）以肽酶抑制單位UIP若以抑制胰蛋白酶活力為單位，1單位為能抑制0.5ug結(jié)晶胰蛋白酶單位混亂向廠家咨詢(xún)單位之間的互換目前市售制劑(赫泰林278單位等于50萬(wàn)KIU)是從牛肺中提取的含58個(gè)氨基酸組成的多肽，能抑制含絲氨酸活性基團(tuán)的蛋白酶。抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、激肽釋放酶、纖溶酶及纖維蛋白原、α2巨球蛋白、被激活的凝血因子。使用：每間隔10分鐘，1000、5000、10000KIU做試驗(yàn)。無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，每小時(shí)50萬(wàn)KIU靜點(diǎn)，總量300萬(wàn)KIU抗全身纖溶，500萬(wàn)KIU有抗炎癥反應(yīng)作用。3.抑肽酶（aprotinin牛臟器）45五.常用抗凝藥物引起的出血1.抗血小板藥（1）阿司匹林作用：抑制環(huán)氧化酶，影響血栓烷A2（TXA2）的生成。抑制作用是不可逆的，長(zhǎng)達(dá)7天。用法：防血栓50-75mg/天。（2）噻氯匹定作用：抑制血小板聚集?？诜?-5天起效，停藥3周作用消失。用法：防血栓250-500mg/天五.常用抗凝藥物引起的出血1.抗血小板藥462.肝素作用：1.直接抑制FⅩα。2.與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)，肝素輔助因子Ⅱ結(jié)合抑制絲氨酸蛋白酶。3.協(xié)同蛋白C系統(tǒng)作用。4.通過(guò)抑制凝血酶，間接抑制血小板的聚集和粘附。用法：低分子肝素LMWH，預(yù)防和治療深靜脈血栓。（法安明）200IU/kg，每日一次皮下注射，不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。如發(fā)生出血傾向可查ACT、APTT。2.肝素作用：473.華法林作用：抑制維生素K依賴(lài)的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。用法：口服2-5mg/天，依據(jù)INR調(diào)整劑量。4-5天PT延長(zhǎng)，作用持續(xù)2-10天。臨床適應(yīng)癥INR允許范圍預(yù)防靜脈血栓形成

1.5—2.0非髖部外科手術(shù)前1.5—2.5髖部外科手術(shù)前2.0—3.0深靜脈血栓形成2.0—3.0治療肺梗塞2.0—4.0預(yù)防動(dòng)脈血栓形成3.0—4.0人工瓣膜手術(shù)3.0—4.0WHO推薦口服抗凝藥物INR適應(yīng)范圍3.華法林作用：抑制維生素K依賴(lài)的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合48謝

謝！謝

謝！49圍術(shù)期凝血功能的監(jiān)測(cè)與調(diào)控圍術(shù)期凝血功能的監(jiān)測(cè)與調(diào)控50為什么要關(guān)注圍術(shù)期的凝血功能?

流行病學(xué)的數(shù)據(jù)告訴了我們什么?

1．手術(shù)患者老年人已占到30-50%

合并糖尿病、血栓性疾病的增多,

術(shù)前抗凝治療、服藥的增多。

2．心腦血管疾病發(fā)病率上升

上海嘉定區(qū)2000年統(tǒng)計(jì)總發(fā)病率188.17/10萬(wàn)

<35歲3.25/10萬(wàn)

65---909.81/萬(wàn)

70---2138.22/萬(wàn)

80---3858.14/萬(wàn)

85---5895.02/萬(wàn)

在心腦血管疾病的發(fā)病中凝血功能紊亂起到幫兇作用!為什么要關(guān)注圍術(shù)期的凝血功能?

流行病學(xué)的數(shù)據(jù)告訴了我們什么513．醫(yī)生對(duì)血栓性疾病認(rèn)知的提高

國(guó)外資料證實(shí)靜脈血栓發(fā)生率

腹部手術(shù)14-19%;胸部手術(shù)26-65%；

婦產(chǎn)科14-19%;前列腺手術(shù)24-51%；

脊髓損傷75-80%;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)50%;

國(guó)內(nèi)資料髖關(guān)節(jié)置換術(shù)47%

其中肺梗2%。

結(jié)論:歐美常見(jiàn),我們也不少!

4．車(chē)禍等意外傷害和大器官移植的增加，導(dǎo)

致臨床大量用血的個(gè)案增加。

5．人口流動(dòng)增加

與凝血相關(guān)的遺傳性疾病，地方疾病也可以見(jiàn)到。

6．醫(yī)療糾紛的增加

麻醉醫(yī)生對(duì)患者要履行告之義務(wù)，

麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生要溝通協(xié)調(diào)。3．醫(yī)生對(duì)血栓性疾病認(rèn)知的提高

國(guó)外資料證實(shí)靜脈血栓發(fā)52凝血的生理基礎(chǔ)

凝血功能平衡的意義：將血以液態(tài)的形式相對(duì)的封閉于心血管內(nèi)，完成血液的七大生理功能。臨床出現(xiàn)的凝血功能紊亂分為凝血功能低下（出血性疾?。┖湍δ芸哼M(jìn)（血栓性疾病）。

我們通過(guò)正常的生理止血過(guò)程，了解一下凝血功能的平衡是如何實(shí)現(xiàn)的:生理性止血是通過(guò)血管收縮、血小板血栓形成、纖維蛋白凝塊形成這三個(gè)既依次發(fā)生又相互重疊的生理反應(yīng)完成；它應(yīng)該是及時(shí)和局限的（只發(fā)生在受損血管內(nèi)皮的局部）；止血栓在完成止血的使命后，處于微血管水平的被纖溶系統(tǒng)溶解吸收，大血管的止血栓子通常機(jī)化后血管閉塞或再通，也有少部分栓子脫落，形成遠(yuǎn)處栓塞。

凝血的生理基礎(chǔ)

凝血功能平衡53

血栓形成的機(jī)理

血栓形成是凝血系統(tǒng)被過(guò)度激活，凝血功能亢進(jìn)導(dǎo)致的病理結(jié)果。目前公認(rèn)的血栓形成的條件仍是一個(gè)世紀(jì)前Virchow提出的三要素，即血管壁異常；血液成分改變；血流異常。

因此，對(duì)血栓的研究也是以“血管壁–血液成分–血液流變學(xué)”為基軸展開(kāi)的。這三個(gè)因素也決定了血栓形成的部位、血栓的成分、血栓的大小和血栓的轉(zhuǎn)歸。由于動(dòng)、靜脈壁結(jié)構(gòu)不同，血液流變學(xué)不同，它們形成的血栓的成分也不同。動(dòng)脈血栓的啟動(dòng)因素多是血管壁受損，由纖維蛋白和血小板組成即所謂白血栓。靜脈血栓成因多與血液成分和血液流變學(xué)改變有關(guān)，血栓以纖維蛋白、紅細(xì)胞為主即所謂紅血栓。

血栓形成的機(jī)理54凝血過(guò)程圖內(nèi)源途徑外源途徑FⅢ

FⅪFⅨFⅩ

FⅪαFⅨα接觸激活階段前激肽釋放酶、Ⅻ高分子量激肽原CINHFⅦα共同途徑PLCα2+TFPITFPIFⅧαPLCα2+AT-ⅢFⅩαPLCα2+FⅤαAT-ⅢFⅡFⅡαAT-ⅢFⅩⅢCα2+FgFmcFbcFb可溶不可溶FPA,FPBAT-Ⅲ凝膠生成階段磷脂膠粒反應(yīng)階段FⅫαFⅩⅢα凝血過(guò)程圖接觸激活階段CINHFⅦα共同途徑PL55標(biāo)注線端因子為反應(yīng)過(guò)程TFPI組織因子途徑抑制物線側(cè)因子為促進(jìn)反應(yīng)CINHC1抑制物標(biāo)側(cè)紅字為抑制反應(yīng)AT-Ⅲ抗凝血酶ⅢFⅢ組織因子FⅡ凝血酶原Fg纖維蛋白原Fm纖維蛋白單體cFb纖維蛋白多聚體FPA,FPB纖維蛋白肽A(B)標(biāo)注線端因子為反應(yīng)過(guò)程56簡(jiǎn)述凝血過(guò)程內(nèi)源途徑外源途徑共同途徑穩(wěn)定纖維蛋白多聚體形成成熟血塊+血清纖維蛋白＋血小板＋紅細(xì)胞液態(tài)凝膠固態(tài)簡(jiǎn)述凝血過(guò)程內(nèi)源途徑外源途徑共同途徑穩(wěn)定纖維蛋成57凝血功能的監(jiān)測(cè)與調(diào)控課件58凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)正常凝血處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)正常凝血處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)59抗凝系統(tǒng)一體液作用機(jī)制（一）絲氨酸蛋白酶抑制物1.抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)肝素輔助因子Ⅱ2．C1抑制物3．α1抗胰蛋白酶和α2抗纖溶酶（二）蛋白C系統(tǒng)由蛋白C、蛋白S、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、蛋白C抑制物組成，通過(guò)滅活凝血輔助因子、阻礙Ⅹa與血小板結(jié)合和促進(jìn)纖溶調(diào)節(jié)凝血。（三）組織因子途徑抑制物TFPI抗凝系統(tǒng)60抗凝系統(tǒng)（四）肝素1.直接抑制FⅩα。2.與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)，肝素輔助因子Ⅱ結(jié)合抑制絲氨酸蛋白酶。3.協(xié)同蛋白C系統(tǒng)作用。4.通過(guò)抑制凝血酶，間接抑制血小板的聚集和粘附。二細(xì)胞作用機(jī)制（一）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)巨噬細(xì)胞對(duì)激活的凝血因子和微小血栓吞噬、清理。（二）血管內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)血管張力，雙向調(diào)節(jié)凝血，介導(dǎo)炎癥、免疫反應(yīng)?？鼓到y(tǒng)（四）肝素61

纖溶系統(tǒng)纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白原激肽釋放酶組織型纖溶酶激活物t-PA纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體等組織損傷血液FⅫα

62血小板的主要功能血小板主要通過(guò)粘附、聚集、釋放反應(yīng)以及參與凝血因子的系列酶解反應(yīng)完成正常的止血功能，同時(shí)還參與炎癥、免疫和保持內(nèi)皮細(xì)胞完整性的功能。血小板是止血過(guò)程先行官和組織者；如果把血凝塊比喻為水泥板，則血小板是鋼筋，纖維蛋白是水泥，其它凝血因子是添加劑，紅細(xì)胞是沙石料。血小板的主要功能63電鏡下被激活的血小板更象海膽電鏡下被激活的血小板更象海膽64血凝分析儀分類(lèi)一檢查全血凝固和纖溶1.凝血彈性圖TEG2.凝血和血小板功能分析儀Sonoclot二檢查各因子含量或?qū)ρ耗毯屠w溶的影響血凝分析儀分類(lèi)一檢查全血凝固和纖溶65國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的幾款血凝分析儀產(chǎn)地美國(guó)IL日本Sysmex法國(guó)Stage美國(guó)MLA常用型號(hào)FUTURACA6000STAMLA1600檢測(cè)方法凝固法發(fā)色底物法免疫比濁法凝固法(散射比濁)發(fā)色底物法免疫比濁法凝固法(磁珠法)發(fā)色底物法免疫比濁法凝固法發(fā)色底物法市場(chǎng)占有率:日本SysmexCA25.7%；法國(guó)Stage7.1%美國(guó)Organon7.1%；德國(guó)TECO6.0%：其它23.5%國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的幾款血凝分析儀產(chǎn)地美國(guó)日本Sysmex66國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的幾款血凝分析儀國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的幾款血凝分析儀67出、凝血功能檢驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果一些可以明確診斷，一些只能用于篩選。一.血管、凝血過(guò)程和血小板篩選1.出血時(shí)間(CT):IVY法1－6分鐘2.血小板記數(shù)(PLT)3.血塊收縮試驗(yàn)二.血管壁的檢查1.阿司匹林耐量試驗(yàn)2.血管性假性血友病因子(vWF)出、凝血功能檢驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果一些可68三.血小板檢驗(yàn)１.血小板計(jì)數(shù)正常值：100---300×109/L血小板減少（1）血小板生成障礙：再障；白血?。环?、化療。（2）血小板破壞增多：脾亢；體外循環(huán)；原發(fā)性血小板減少性紫癜。（3）血小板消耗增加：DIC；嚴(yán)重的全身感染；血栓性血小板減少性紫癜。血小板增多（1）骨髓增生綜合癥；（2）急性應(yīng)激反應(yīng)；（3）脾切除后；某些惡性腫瘤。三.血小板檢驗(yàn)１.血小板計(jì)數(shù)69２.血小板功能的檢測(cè)血小板粘附試驗(yàn)PAdT正常值：62.5±8.5%血小板聚集試驗(yàn)PAgT正常值：ADP0.5μmol最大聚集率0.627±0.146血塊收縮試驗(yàn)正常值：定量法0.48---0.64(37度,1小時(shí))

２.血小板功能的檢測(cè)血小板粘附試驗(yàn)PAdT703.血小板功能的其它檢測(cè)TEG和Sonoclot凝血和血小板功能分析儀也可反應(yīng)血小板的功能情況，血小板的其它檢測(cè)還有20余項(xiàng)，主要是用于血液科醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)科診斷與鑒別診斷。血小板實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)較復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，對(duì)處理圍術(shù)期急性出血的病人不實(shí)用。麻醉醫(yī)生更應(yīng)注意其數(shù)量的變化，沒(méi)有足夠的數(shù)量也就談不上質(zhì)量。3.血小板功能的其它檢測(cè)TEG和Sonoclot凝血和血71四.凝血因子檢測(cè)1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)檢測(cè)全血凝固時(shí)間(CT)正常值：5－10分鐘臨床意義：特異性差，除外源途徑外，對(duì)凝血有影響的因素對(duì)其都有影響。激活全血凝固時(shí)間(ACT)正常值：70－140秒臨床意義：特異性差，在判斷不缺少凝血物質(zhì)的前提下，主要用于指導(dǎo)肝素抗凝和魚(yú)精蛋白拮抗效果?；罨牟糠帜蠲笗r(shí)間(APTT)正常值：21.5－36.5秒（自動(dòng)凝血儀法）臨床意義：是內(nèi)源性凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗(yàn),凝血因子低于正常15－30%即可出現(xiàn)異常，大于正常值10秒為APTT延長(zhǎng)，縮短見(jiàn)于高凝狀態(tài)。四.凝血因子檢測(cè)1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)檢測(cè)722.外源性凝血系統(tǒng)檢測(cè)1.凝血酶原時(shí)間PT正常值:10－14秒凝血酶原活動(dòng)度Pa正常值:65－137％凝血酶原比值ＰR正常值:0.81-1.20ＰＲ＝——————國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR正常值:0.8－1.5INR＝PRISI國(guó)際敏感度指數(shù)ISI臨床意義：PT延長(zhǎng)見(jiàn)于因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏或功能低下，纖溶亢進(jìn)，使用抗凝藥物。PT縮短見(jiàn)于高凝狀態(tài)，口服避孕藥、血栓性疾病為控制質(zhì)量，PT衍生出指標(biāo)PR、INR。

病人PT正常對(duì)照PT2.外源性凝血系統(tǒng)檢測(cè)1.凝血酶原時(shí)間PT正常值:73凝血酶時(shí)間(TT)超過(guò)正常3秒為異常.正常值16－18秒(全自動(dòng)凝血儀法)臨床意義:低纖維蛋白血癥，血中存在肝素等抗凝物質(zhì)，纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白異常。纖維蛋白原Fib正常值2－4g/L臨床意義：增加見(jiàn)于慢性炎癥、糖尿病、腎病綜合癥、血栓性靜脈炎等，減少見(jiàn)于先天缺乏、肝臟合成障礙、消耗增加。其它檢測(cè)主要用于篩選和鑒別診斷。3.共同途徑凝血酶時(shí)間(TT)超過(guò)正常3秒為異常.3.74五.抗凝物質(zhì)檢測(cè)抗凝血活酶ⅢAT-Ⅲ正常值：AT-Ⅲ：A0.85-1.85（發(fā)色底物法）AT-Ⅲ：C0.903±0.132（凝膠空斑法）臨床意義：減少見(jiàn)于肝臟疾病、多器官衰竭、DIC、外科手術(shù)、血栓性疾病。增高見(jiàn)于血友病、白血病、急性出血、口服抗凝藥物。血漿蛋白C、血漿蛋白S（PC、PS）正常值：PC0.87-1.13（發(fā)色底物法）PS（FPS）0.72-1.30（免疫火箭電泳法）臨床意義：PC、PS是維生素K依賴(lài)酶原，減少見(jiàn)于先天缺乏，血栓性疾病、DIC、肝臟疾病、口服雙香豆類(lèi)藥物。增多見(jiàn)于冠心病、糖尿病、腎病綜合癥、炎癥等。五.抗凝物質(zhì)檢測(cè)抗凝血75六.纖溶系統(tǒng)檢測(cè)優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)ELT正常值80-280分(加鈣法)88-336分(加凝血酶法)臨床意義：延長(zhǎng)見(jiàn)于纖溶活性減低、應(yīng)用抗纖溶藥、血栓性疾病等?？s短見(jiàn)于纖溶活性亢進(jìn)、DIC、手術(shù)創(chuàng)傷、羊水栓塞等。血漿纖溶酶原測(cè)定PLG正常值PLG抗原含量180-250mg/L(ELISA法)PLG活性0.81-1.05(發(fā)色底物法)臨床意義：含量減少見(jiàn)于先天缺乏，更常見(jiàn)于纖溶酶激活物活性增強(qiáng)導(dǎo)致的纖溶酶原消耗。含量增加表明纖溶活性減弱，見(jiàn)于血栓性疾病和高凝狀態(tài)。六.纖溶系統(tǒng)檢測(cè)優(yōu)球蛋白溶76六.纖溶系統(tǒng)檢測(cè)血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)3P正常值：陰性臨床意義：陽(yáng)性見(jiàn)于DIC早期、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等，陰性見(jiàn)于正常人、DIC晚期、原發(fā)纖溶癥等。D-二聚體正常值：定性陰性（凝集法）定量﹤0.5mg/L（ELISA雙抗體夾心法）臨床意義：用于鑒別原發(fā)性纖溶（正常）與繼發(fā)性纖溶（顯著增高）。增高見(jiàn)于DIC繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，血栓性疾病，先兆子癇，慢性腎病等。纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP正常值血清﹤10mg/L（ELISA法）臨床意義：增高見(jiàn)于DIC、血栓性疾病、溶栓治療。與尿FDP配合診斷腎臟疾?。▋烧呔龈撸Ａ?纖溶系統(tǒng)檢測(cè)血漿77凝血情況分析與相應(yīng)處理凝血功能低下血管因素血小板因素凝血因子缺乏纖溶亢進(jìn)存在異?？鼓镔|(zhì)血色素、血液粘度體溫、血PH等凝血情況分析與相應(yīng)處理凝血功能低下血管因素78凝血功能的特點(diǎn)1.自身調(diào)節(jié)完善、緩沖功能強(qiáng)大。2.缺乏快捷、直觀、敏感的檢測(cè)手段。3.臨床變化不易察覺(jué)，一旦觀察到變化已比較嚴(yán)重。凝血功能的特點(diǎn)1.自身調(diào)節(jié)完善、緩沖功能強(qiáng)大。79術(shù)前低凝狀況分析1.了解病史既往凝血狀況，有否出血性疾病和服用抗凝藥物史（停藥時(shí)間）。2.初步篩選檢查項(xiàng)目：常規(guī)檢查出、凝血時(shí)間；凝血四項(xiàng)PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和血小板計(jì)數(shù)。分析：出凝血時(shí)間延長(zhǎng)說(shuō)明凝血功能低下。首先，看血小板計(jì)數(shù)和Fib，由于它們是凝血的主力，臨床出血性疾病大多數(shù)是由于這兩者數(shù)量不足或質(zhì)量引起。如這兩者正常，PT、APTT、TT時(shí)間延長(zhǎng)則分別代表外源途徑、內(nèi)源途徑、共同途徑有問(wèn)題。準(zhǔn)確的診斷應(yīng)做更多的檢查，由專(zhuān)科醫(yī)生作出。

術(shù)前低凝狀況分析80術(shù)中低凝狀況分析圍麻醉期，麻醉醫(yī)生只能根據(jù)病史和患者的病理生理以及有限的檢查對(duì)凝血因子和血小板缺乏、血中存在抗凝物質(zhì)、纖溶亢進(jìn)作出判斷和處理，對(duì)病人內(nèi)環(huán)境進(jìn)行調(diào)整。1．觀察術(shù)野看出血的范圍、速度、術(shù)野是否有血凝塊，作出初步判斷。2．手術(shù)室內(nèi)TEG或Sonoclot的使用對(duì)凝血和纖溶的全過(guò)程進(jìn)行了解。3．查凝血四項(xiàng)PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和血小板計(jì)數(shù)。4．術(shù)中應(yīng)用抗凝劑及中和情況（ACT）。5．水電（鈣）、酸堿平衡情況、體溫、血色素。6．D-二聚體、FDP。術(shù)中低凝狀況分析81凝血功能低下的處理原則術(shù)前1.使用抗凝藥物引起的低凝，按規(guī)定停用抗凝藥物，如阿司匹林需停用7-10天。2.了解病人的治療情況，如化療、放療。3.止血藥物及血液制品的使用情況。4.術(shù)中可能使用的血液制品準(zhǔn)備要充分。5.合理的麻醉方法選擇，減少或避免椎管內(nèi)麻醉。凝血功能低下的處理原則術(shù)前82術(shù)中一.血管因素的出血1.減低血管脆性和通透性（1）止血敏2克靜脈點(diǎn)滴，還能增強(qiáng)血小板的粘附，縮短出血時(shí)間。（2）維生素C2—4克靜脈點(diǎn)滴，抗自由基等炎性介質(zhì)對(duì)血管內(nèi)皮的損害。（3）不常用的還有：安絡(luò)血。2.收縮血管加壓素（抗利尿激素）0.2—0.5U/分靜點(diǎn)，最大劑量0.9U/分。3.抗炎氫化可的松；烏司他丁。術(shù)中一.血管因素的出血83二.血小板因素出血血小板輸入指南1．血小板計(jì)數(shù)100×109/L，可以不輸。2．血小板計(jì)數(shù)50×109/L，應(yīng)考慮輸。3．血小板計(jì)數(shù)50—100×109/L，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或滲血決定。4．如術(shù)中出現(xiàn)不可控出血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。引自衛(wèi)生部文件臨床輸血技術(shù)規(guī)范二.血小板因素出血84血小板輸入注意事項(xiàng)（1）1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不做預(yù)防輸注；注意輸注血制品的反應(yīng)。2．最好用去白細(xì)胞的機(jī)器單采血小板。3．血小板血中峰值決定效果，輸注時(shí)應(yīng)快速、足量。劑量：血小板1.0×1011個(gè)/M2/次。每袋機(jī)器單采濃縮血小板含≥2.5×1011個(gè)。沒(méi)有繼續(xù)丟失和大量消耗，一次補(bǔ)一袋足矣。4．與血小板生成素TPO交替使用。

血小板輸入注意事項(xiàng)（1）1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥85血小板輸入注意事項(xiàng)（2）5.輸注效果觀察：

輸后血小板增加值（1011）×體表面積M2輸注血小板總數(shù)（1011）

輸后血小板增加值﹦?shì)敽笱“逵?jì)數(shù)－輸前血小板計(jì)數(shù)輸注血小板總數(shù)﹦血小板懸液×該懸液血小板計(jì)數(shù)輸注血小板無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)CCI（correctcountincrement）校正增加數(shù)1小時(shí)＜7.5（10）×109/L，24小時(shí)＜4.5×109/L。CCI﹦血小板輸入注意事項(xiàng)（2）5.輸注效果觀86三.凝血因子因素的出血1.凝血因子補(bǔ)充特性表（依據(jù)Williams表）凝血因子手術(shù)時(shí)達(dá)到止血的濃度（小于時(shí)自發(fā)出血）達(dá)到正常%制劑選擇代謝半衰期h輸入有效率%輸入劑量Ⅰ2克/L（0.5-1）FLP、FFP，F(xiàn)IB96-14450計(jì)算Ⅱ20-40（10-15）FLP，F(xiàn)FP，PPSB50-8050-80計(jì)算Ⅴ25（5-15）FLP12-2450-80計(jì)算Ⅶ10-20（5-10）FLP，Ⅶ4-670-80估算Ⅷ25-40（15-20）FLP，Cryo，Ⅷ8-1250-80計(jì)算vWF25（25）FLP，Cryo24-3650-80估算Ⅸ20-25（10-15）FLP，F(xiàn)FP，PPSB18-2430-50計(jì)算Ⅹ15-20（5-10）FLP，F(xiàn)FP，PPSB25-6075-100計(jì)算Ⅺ15-25（5-15）FLP，F(xiàn)FP60-8090-100估算Ⅻ<10（﹤10）FLP，F(xiàn)FP52-60？估算ⅩⅢ5（1）FLP，F(xiàn)FP144-24050-100估算三.凝血因子因素的出血凝血手術(shù)872.凝血因子補(bǔ)充注意事項(xiàng)（1）輸入血液制品的不良反應(yīng):免疫、傳染病、溶血等；對(duì)經(jīng)常輸入的因子產(chǎn)生抗體。（2）大量補(bǔ)充凝血因子時(shí)，注意制劑選擇，兼顧質(zhì)量與容量，避免血漿使用過(guò)多，容量超負(fù)荷。（3）補(bǔ)充凝血因子時(shí)，要注意其半衰期和實(shí)際效率（部分被血小板、紅細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞吸附，部分被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除），依檢測(cè)決定輸入間期與量。（4）補(bǔ)充凝血因子一定要計(jì)算或估算。（5）要定時(shí)檢測(cè)及時(shí)調(diào)整。（6）兼顧全身與出血局部。（7）注意影響凝血的其它因素存在。2.凝血因子補(bǔ)充注意事項(xiàng)（1）輸入血液制