病毒性心肌炎課件

病毒性心肌炎

（viralmyocarditis）

孟賽克鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系.病毒性心肌炎（viralmyocarditis）...一概述introduction.一概述.病毒性心肌炎系病毒感染致全身系統(tǒng)受累，其中以侵犯心肌最為突出的一組臨床綜合征。心肌炎是全身性疾病的一部分，多與消化道呼吸道病毒感染有關(guān)。臨床表現(xiàn)有氣促，心前區(qū)不適，乏力，心律失常。.病毒性心肌炎系病毒感染致全身系統(tǒng)受累，其中以侵犯心肌最大部分患者經(jīng)適當(dāng)治療可以完全恢復(fù)，少部分轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，最終轉(zhuǎn)歸為擴(kuò)張性心肌病，可見(jiàn)于各年齡組，正常成年人發(fā)病率5%，兒童更高，是兒童和青少年猝死的重要原因。.大部分患者經(jīng)適當(dāng)治療可以完全恢復(fù)，

二病因和發(fā)病機(jī)制.二病因和發(fā)病機(jī)制.病毒性心肌炎的病因病毒性心肌炎的主要病原是柯薩奇B組2～5型和A組9型病毒，其次是艾柯病毒和腺病毒，還有流感病毒、腦心肌病毒、風(fēng)疹病毒、肝炎病毒、蟲(chóng)媒病毒、合胞病毒等30余種。.病毒性心肌炎的病因病毒性心肌炎的主要病原是柯薩奇B組2～5

國(guó)內(nèi)七省市調(diào)查表明，兒童以柯薩奇病毒為主占43.6%，腺病毒占21.2%，艾柯病毒占10.9%，其他病毒共占14.3%。.國(guó)內(nèi)七省市調(diào)查表明，兒童以柯薩奇病毒為從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床與病毒學(xué)、病理觀察，發(fā)現(xiàn)有以下二種機(jī)理：（一）病毒直接作用實(shí)驗(yàn)中將病毒注入血循環(huán)后可以心肌炎。以在急性期，主要在起病9天以內(nèi)，病人或動(dòng)物的心肌中可分離出病毒，病毒熒光抗體檢查結(jié)果陽(yáng)性，或在電鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。病毒感染心肌細(xì)胞后產(chǎn)生溶細(xì)胞物質(zhì)，使細(xì)胞溶解。

.從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床與病毒學(xué)、病理觀察，發(fā)現(xiàn)有以下二種機(jī)理：.Scope（二）免疫反應(yīng)實(shí)驗(yàn)與人體病毒性心肌炎起病9天后心肌內(nèi)已不能再找到病毒，但心肌炎變?nèi)岳^續(xù)；有些患者病毒感染的其他癥狀輕微而心肌炎表現(xiàn)頗為嚴(yán)重；還有些患者心肌炎的癥狀在病毒感染其他癥狀開(kāi)始一段時(shí)間以后方出現(xiàn)；有些患者的心肌中可能發(fā)現(xiàn)抗原抗體復(fù)合體。以上都提示免疫機(jī)制的存在。實(shí)驗(yàn)中小鼠心肌細(xì)胞感染少量柯薩奇病毒，測(cè)得其細(xì)胞毒性不顯著；如加用同種免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性增強(qiáng)；如預(yù)先用抗胸脾抗體及補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性不增強(qiáng)；.Scope（二）免疫反應(yīng)實(shí)驗(yàn)與人體病毒性心肌炎起病9天后心

若預(yù)先以柯薩奇B抗體及補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性增加；實(shí)驗(yàn)說(shuō)明病毒性心肌炎有細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制存在。研究還提示細(xì)胞毒性主要由T淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)。臨床上，病毒性心肌炎遷延不愈者，E花環(huán)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、補(bǔ)體C均較正常人為低，抗核抗體、抗心肌抗體、抗補(bǔ)體均較正常人的檢出率為高，說(shuō)明病毒性心肌炎時(shí)免疫機(jī)能低下。最近發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎時(shí)自然殺傷細(xì)胞的活力與α干擾素也顯著低于正常，γ干擾素則高于正常，亦反映有細(xì)胞免疫失控。小鼠實(shí)驗(yàn)性心肌炎給免疫抑制劑環(huán)孢霉素A后感染早期使病情加重和死亡率增高，感染1周后給藥則使死亡率降低.若預(yù)先以柯薩奇B抗體及補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性增加；實(shí)所以病毒性心肌炎早期以病毒直接作用為主，以后則以免疫反應(yīng)為主。

.所以病毒性心肌炎早期以病毒直接作用為主，以后則以免疫反應(yīng)為主病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)

.病毒性心肌炎臨床表現(xiàn).

病毒性心肌炎的臨床癥狀具有輕重程度差異大，癥狀表現(xiàn)常缺少特典型性的特點(diǎn)。約有半數(shù)患者在發(fā)病前（約1～3周）有上呼吸道感染和消化道感染史。但他們的原病癥狀常輕重不同，有時(shí)常輕到易被患者所忽視，須仔細(xì)詢問(wèn)才被注意到。.病毒性心肌炎的臨床癥狀具有輕重程度差異大，癥狀表現(xiàn)常缺

proportionofbody一、癥狀：1．心臟受累的癥狀可表現(xiàn)為胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、氣促、乏力等。2．有一些病毒性心肌炎是以一種與心臟有關(guān)或無(wú)關(guān)的突出癥狀為主要或首發(fā)癥狀而就診的。如①經(jīng)常見(jiàn)到以心律失常為主訴和首發(fā)癥狀就診者。②少數(shù)以突然劇烈的胸痛為主訴者，而全身癥狀很輕。此類(lèi)情況多見(jiàn)于病毒性心肌炎累及心包或胸膜者。③少數(shù)以急性或嚴(yán)重心功能不全癥狀為主就診。④極少數(shù)以身痛、發(fā)熱、少尿、昏厥等全身癥狀嚴(yán)重為主、心臟癥狀不明顯而就診。.proportionofbody一、癥狀：.二、體征：1．心率改變或?yàn)樾穆试隹欤⑴c體溫升高不相稱，或?yàn)樾穆示徛?．心律失常節(jié)律常呈不整齊，早搏最為常見(jiàn)，成為房性或?yàn)槭倚栽绮?。其他緩慢性心律失常：房室傳?dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征也可出現(xiàn)。3．心界擴(kuò)大病輕者心臟無(wú)擴(kuò)大，一般可有暫時(shí)性擴(kuò)大，可以恢復(fù)。4．心音及心臟雜音心尖區(qū)第一心音可有減低或分裂，也可呈胎心樣心音。發(fā)生心包炎時(shí)有心包磨擦音出現(xiàn)。心尖區(qū)可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音。此系發(fā)熱、心腔擴(kuò)大所致；也可聞及心尖部舒張期雜音，也為心室腔擴(kuò)大、相對(duì)二尖瓣狹窄所產(chǎn)生。5．心力衰竭體征較重病例可出現(xiàn)左心或右心心力衰竭的體征，甚至極少數(shù)出現(xiàn)心源性休克的一系列體征。.二、體征：.

診斷(diagnosis).診斷(diagnosis).1臨床診斷依據(jù)（1）心功能不全.心源性休克或心腦綜合征。（2）心臟擴(kuò)大（X線.超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）。（3）心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或兩個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變持續(xù)4天以上斑動(dòng)態(tài)變化，竇房.房室傳導(dǎo)阻滯，完全右或左束支傳導(dǎo)阻滯。成聯(lián)律.多型.多源.成對(duì)或并行早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位心動(dòng)過(guò)速，低電壓及異常Q波。（4）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白陽(yáng)性。.1臨床診斷依據(jù).2病原學(xué)診斷依據(jù)（1）確診指標(biāo)：自心內(nèi)膜心肌心包或者心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)一下之一者可確診。A分離到病毒B用病毒核酸探針查到病毒核酸C特異病毒抗體陽(yáng)性（2）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床癥狀可考慮心肌炎由病毒引起。A自糞便.咽試子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度交第一份血清升高4倍以上B病程早期血中特異性IgM抗體陽(yáng)性C用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。確診依據(jù)：具備臨床診斷依據(jù)兩項(xiàng)，可臨床診斷。.2病原學(xué)診斷依據(jù).鑒別診斷.鑒別診斷.（一）原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥相似之處為心臟擴(kuò)大，反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭，可見(jiàn)心源性休克。但本病多發(fā)生在6個(gè)月以下的小嬰兒。心內(nèi)膜彈力纖維大量增生及心肌變性等病變累及整個(gè)心臟。心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查均顯示左室肥厚為主。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的左心衰竭癥狀，心臟肥大，心音減弱，無(wú)雜音或有輕度收縮期雜音。無(wú)病毒感染的病史或癥狀，無(wú)病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)室檢查改變。

.（一）原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥相似之處為心臟擴(kuò)大，反復(fù)出（二）中毒性心肌炎有嚴(yán)重感染或藥物中毒史。常并發(fā)于重癥肺炎、傷寒、敗血癥、白喉、猩紅熱等疾病，常隨原發(fā)病感染癥狀好轉(zhuǎn)而逐淅恢復(fù)。使用吐根堿、銻劑等可引起心肌炎，隨藥物的減量或停用而逐漸好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。

.（二）中毒性心肌炎有嚴(yán)重感染或藥物中毒史。常并發(fā)于重癥肺炎（三）風(fēng)濕性心臟炎有反復(fù)呼吸道感染史。風(fēng)濕活動(dòng)的癥候如高熱，多發(fā)性游走性大關(guān)節(jié)炎，環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)等。有瓣膜病變時(shí)出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期和/或舒張期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血沉增快，C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，粘蛋白增高及抗溶血性鏈球菌“O”，鏈球菌激酶效價(jià)增高與咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性等鏈球菌感染的證據(jù)。.（三）風(fēng)濕性心臟炎有反復(fù)呼吸道感染史。風(fēng)濕活動(dòng)的癥候如高熱（四）克山病相似點(diǎn)為心臟擴(kuò)大、心律紊亂、出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。但克山病有地方性，發(fā)病常在某一流行地區(qū)，有多發(fā)季節(jié)（如東北冬春季，西南夏季為多）及年齡物點(diǎn)（如東北青年婦女，西南2-5歲患兒）。心電圖上以ST-T改變，右束支傳導(dǎo)阻滯、低電壓者為多見(jiàn)；心律失常心律多變、快變，心率明顯增快或減慢為特點(diǎn)。X線檢查心臟擴(kuò)大較顯著，搏動(dòng)顯著減弱，控制心力衰竭后不能回縮至正常。急性期過(guò)后多數(shù)變?yōu)槁?。有時(shí)可因心臟中附壁血栓脫落而引起腦栓塞，發(fā)生抽搐或偏癱。

.（四）克山病相似點(diǎn)為心臟擴(kuò)大、心律紊亂、出現(xiàn)心力衰竭或心源治療（treatment）

目前對(duì)病毒性心肌炎常規(guī)治療領(lǐng)域尚無(wú)特效療法，主要是根據(jù)病情，及時(shí)采取綜合措施，包括以下幾點(diǎn)：.治療（treatment）

目前對(duì)病毒性心肌炎常規(guī)治療領(lǐng)域（1）一般治療急性病毒性心肌炎主要病理改變是廣泛散在心肌細(xì)胞壞死灶及周?chē)g質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。盡早臥床休息，可以減輕心臟負(fù)荷。①有嚴(yán)重心律失常、心衰的患者，臥床休息1個(gè)月，半年內(nèi)不參加體力活動(dòng)。②無(wú)心臟形態(tài)功能改變者，休息半月，3個(gè)月內(nèi)不參加重體力活動(dòng)。.（1）一般治療急性病毒性心肌炎主要病理改變是廣泛散在心肌

（2）抗病毒治療動(dòng)物試驗(yàn)證明，病毒在細(xì)胞內(nèi)破壞心肌細(xì)胞，心肌中病毒存在不超過(guò)18天。因此，抗病毒治療主要用于疾病的早期，一般抗病毒藥物不能進(jìn)入細(xì)胞，因而對(duì)細(xì)胞內(nèi)病毒無(wú)效。1、干擾素：α-干擾素能夠阻斷病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能?？滤_奇B2病毒感染大鼠心肌細(xì)胞模型，于感染前、后給予白細(xì)胞干擾素，都顯示有抗病毒和保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。此種干擾素每支1.5～2.5萬(wàn)單位，肌注1支，7～10天為1療程，隔3天后復(fù)用1療程。用基因工程制備的α-干擾素，每支100～300萬(wàn)單位，每日肌注1支，2周為1療程。2、中藥黃芪：黃芪有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能，對(duì)干擾素系統(tǒng)有激活作用，還能改善內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)及正性肌力作用。黃芪有抗病毒作用。用法：黃芪注射液20g＋5%葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，每日1次，2周；黃芪口服液15g每日2次，共3月。中藥苦參也具有抗病毒和抗心律失常作用。.（2）抗病毒治療動(dòng)物試驗(yàn)證明，病毒在細(xì)胞內(nèi)破壞心肌細(xì)胞，（3）改善心肌營(yíng)養(yǎng)：1，6二磷酸果糖有益改善心肌能量代謝，促進(jìn)受損細(xì)胞的修復(fù)，常用劑量為100~250mg/kg，靜脈滴注，療程10~14天。同時(shí)可選用大劑量維生素C,CoQ10，VitE和Vitco。中藥生脈飲，黃芪口服液等。.（3）改善心肌營(yíng)養(yǎng)：1，6二磷酸果糖有益改善心肌能量代謝，促（4）大劑量丙種球蛋白：通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用減輕心肌細(xì)胞損害，劑量2g/kg,2-3天內(nèi)靜脈點(diǎn)滴（本院劑量400mg/kg）（5）皮質(zhì)激素：通常不主張用。對(duì)重型病人合并心源性休克、致死性心律紊亂（III度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過(guò)速）、心肌活檢證實(shí)慢性自身免疫性心肌炎癥反應(yīng)者足量、早期應(yīng)用。.（4）大劑量丙種球蛋白：通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用減輕心肌細(xì)胞損害，劑（6）其他治療：可根據(jù)病情聯(lián)合應(yīng)用利尿劑、洋地黃和血管活性藥物，應(yīng)特別注意用洋地黃時(shí)飽和劑量較常規(guī)劑量減少，并注意補(bǔ)充KCl，以避免洋地黃中毒。

.（6）其他治療：可根據(jù)病情聯(lián)合應(yīng)用利尿劑、洋地黃和血管活性藥預(yù)后

大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療后痊愈，不遺留任何癥狀或體征。極少數(shù)患者在急性期因嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者經(jīng)過(guò)數(shù)周或數(shù)月后病情趨地穩(wěn)定，但有一定程度的心臟擴(kuò)大、心動(dòng)能減退、心律失常或心電圖變化，此種情況歷久不變，大致為急性期后心肌疤痕形成，成為后遺癥。還有部分患者由于急性期后炎癥持續(xù)，轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性心臟擴(kuò)大、心功能減退、心律失常，經(jīng)過(guò)數(shù)年或一、二十年后死于上述各并發(fā)癥。各階段的時(shí)間劃分比較難定，一般可以6個(gè)月以內(nèi)為急性期，6月至1年為恢復(fù)期，1年以上為慢性期。急性期不明確的慢性患者與心肌病難區(qū)分，據(jù)當(dāng)前認(rèn)識(shí)與已有證據(jù)，有一部分心肌病是由心肌炎演變而來(lái).預(yù)后大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療后痊愈，不遺留任何癥狀或體謝謝.謝謝.分期三、分期病毒性心肌炎根據(jù)病情變化和病程長(zhǎng)短，可分為四期。1．急性期新發(fā)病、臨床癥狀和檢查發(fā)現(xiàn)明顯而多變，病程多在6個(gè)月以內(nèi)。2．恢復(fù)期臨床癥狀和客觀檢查好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈，病程一般在6個(gè)月以上。3．慢性期部分病人臨床癥狀、客觀檢查呈反復(fù)變化或遷延不愈，病程多在年以上。4.后遺癥期患心肌炎時(shí)間已久，臨床已無(wú)明顯癥狀，但遺留較穩(wěn)定的心電圖異常，如室性早搏、房室或束支傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)性心律等。

.分期三、分期.病毒性心肌炎

（viralmyocarditis）

孟賽克鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系.病毒性心肌炎（viralmyocarditis）...一概述introduction.一概述.病毒性心肌炎系病毒感染致全身系統(tǒng)受累，其中以侵犯心肌最為突出的一組臨床綜合征。心肌炎是全身性疾病的一部分，多與消化道呼吸道病毒感染有關(guān)。臨床表現(xiàn)有氣促，心前區(qū)不適，乏力，心律失常。.病毒性心肌炎系病毒感染致全身系統(tǒng)受累，其中以侵犯心肌最大部分患者經(jīng)適當(dāng)治療可以完全恢復(fù)，少部分轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，最終轉(zhuǎn)歸為擴(kuò)張性心肌病，可見(jiàn)于各年齡組，正常成年人發(fā)病率5%，兒童更高，是兒童和青少年猝死的重要原因。.大部分患者經(jīng)適當(dāng)治療可以完全恢復(fù)，

二病因和發(fā)病機(jī)制.二病因和發(fā)病機(jī)制.病毒性心肌炎的病因病毒性心肌炎的主要病原是柯薩奇B組2～5型和A組9型病毒，其次是艾柯病毒和腺病毒，還有流感病毒、腦心肌病毒、風(fēng)疹病毒、肝炎病毒、蟲(chóng)媒病毒、合胞病毒等30余種。.病毒性心肌炎的病因病毒性心肌炎的主要病原是柯薩奇B組2～5

國(guó)內(nèi)七省市調(diào)查表明，兒童以柯薩奇病毒為主占43.6%，腺病毒占21.2%，艾柯病毒占10.9%，其他病毒共占14.3%。.國(guó)內(nèi)七省市調(diào)查表明，兒童以柯薩奇病毒為從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床與病毒學(xué)、病理觀察，發(fā)現(xiàn)有以下二種機(jī)理：（一）病毒直接作用實(shí)驗(yàn)中將病毒注入血循環(huán)后可以心肌炎。以在急性期，主要在起病9天以內(nèi)，病人或動(dòng)物的心肌中可分離出病毒，病毒熒光抗體檢查結(jié)果陽(yáng)性，或在電鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。病毒感染心肌細(xì)胞后產(chǎn)生溶細(xì)胞物質(zhì)，使細(xì)胞溶解。

.從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床與病毒學(xué)、病理觀察，發(fā)現(xiàn)有以下二種機(jī)理：.Scope（二）免疫反應(yīng)實(shí)驗(yàn)與人體病毒性心肌炎起病9天后心肌內(nèi)已不能再找到病毒，但心肌炎變?nèi)岳^續(xù)；有些患者病毒感染的其他癥狀輕微而心肌炎表現(xiàn)頗為嚴(yán)重；還有些患者心肌炎的癥狀在病毒感染其他癥狀開(kāi)始一段時(shí)間以后方出現(xiàn)；有些患者的心肌中可能發(fā)現(xiàn)抗原抗體復(fù)合體。以上都提示免疫機(jī)制的存在。實(shí)驗(yàn)中小鼠心肌細(xì)胞感染少量柯薩奇病毒，測(cè)得其細(xì)胞毒性不顯著；如加用同種免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性增強(qiáng)；如預(yù)先用抗胸脾抗體及補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性不增強(qiáng)；.Scope（二）免疫反應(yīng)實(shí)驗(yàn)與人體病毒性心肌炎起病9天后心

若預(yù)先以柯薩奇B抗體及補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性增加；實(shí)驗(yàn)說(shuō)明病毒性心肌炎有細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制存在。研究還提示細(xì)胞毒性主要由T淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)。臨床上，病毒性心肌炎遷延不愈者，E花環(huán)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、補(bǔ)體C均較正常人為低，抗核抗體、抗心肌抗體、抗補(bǔ)體均較正常人的檢出率為高，說(shuō)明病毒性心肌炎時(shí)免疫機(jī)能低下。最近發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎時(shí)自然殺傷細(xì)胞的活力與α干擾素也顯著低于正常，γ干擾素則高于正常，亦反映有細(xì)胞免疫失控。小鼠實(shí)驗(yàn)性心肌炎給免疫抑制劑環(huán)孢霉素A后感染早期使病情加重和死亡率增高，感染1周后給藥則使死亡率降低.若預(yù)先以柯薩奇B抗體及補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性增加；實(shí)所以病毒性心肌炎早期以病毒直接作用為主，以后則以免疫反應(yīng)為主。

.所以病毒性心肌炎早期以病毒直接作用為主，以后則以免疫反應(yīng)為主病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)

.病毒性心肌炎臨床表現(xiàn).

病毒性心肌炎的臨床癥狀具有輕重程度差異大，癥狀表現(xiàn)常缺少特典型性的特點(diǎn)。約有半數(shù)患者在發(fā)病前（約1～3周）有上呼吸道感染和消化道感染史。但他們的原病癥狀常輕重不同，有時(shí)常輕到易被患者所忽視，須仔細(xì)詢問(wèn)才被注意到。.病毒性心肌炎的臨床癥狀具有輕重程度差異大，癥狀表現(xiàn)常缺

proportionofbody一、癥狀：1．心臟受累的癥狀可表現(xiàn)為胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、氣促、乏力等。2．有一些病毒性心肌炎是以一種與心臟有關(guān)或無(wú)關(guān)的突出癥狀為主要或首發(fā)癥狀而就診的。如①經(jīng)常見(jiàn)到以心律失常為主訴和首發(fā)癥狀就診者。②少數(shù)以突然劇烈的胸痛為主訴者，而全身癥狀很輕。此類(lèi)情況多見(jiàn)于病毒性心肌炎累及心包或胸膜者。③少數(shù)以急性或嚴(yán)重心功能不全癥狀為主就診。④極少數(shù)以身痛、發(fā)熱、少尿、昏厥等全身癥狀嚴(yán)重為主、心臟癥狀不明顯而就診。.proportionofbody一、癥狀：.二、體征：1．心率改變或?yàn)樾穆试隹欤⑴c體溫升高不相稱，或?yàn)樾穆示徛?．心律失常節(jié)律常呈不整齊，早搏最為常見(jiàn)，成為房性或?yàn)槭倚栽绮Ｆ渌徛孕穆墒С＃悍渴覀鲗?dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征也可出現(xiàn)。3．心界擴(kuò)大病輕者心臟無(wú)擴(kuò)大，一般可有暫時(shí)性擴(kuò)大，可以恢復(fù)。4．心音及心臟雜音心尖區(qū)第一心音可有減低或分裂，也可呈胎心樣心音。發(fā)生心包炎時(shí)有心包磨擦音出現(xiàn)。心尖區(qū)可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音。此系發(fā)熱、心腔擴(kuò)大所致；也可聞及心尖部舒張期雜音，也為心室腔擴(kuò)大、相對(duì)二尖瓣狹窄所產(chǎn)生。5．心力衰竭體征較重病例可出現(xiàn)左心或右心心力衰竭的體征，甚至極少數(shù)出現(xiàn)心源性休克的一系列體征。.二、體征：.

診斷(diagnosis).診斷(diagnosis).1臨床診斷依據(jù)（1）心功能不全.心源性休克或心腦綜合征。（2）心臟擴(kuò)大（X線.超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）。（3）心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或兩個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變持續(xù)4天以上斑動(dòng)態(tài)變化，竇房.房室傳導(dǎo)阻滯，完全右或左束支傳導(dǎo)阻滯。成聯(lián)律.多型.多源.成對(duì)或并行早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位心動(dòng)過(guò)速，低電壓及異常Q波。（4）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白陽(yáng)性。.1臨床診斷依據(jù).2病原學(xué)診斷依據(jù)（1）確診指標(biāo)：自心內(nèi)膜心肌心包或者心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)一下之一者可確診。A分離到病毒B用病毒核酸探針查到病毒核酸C特異病毒抗體陽(yáng)性（2）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床癥狀可考慮心肌炎由病毒引起。A自糞便.咽試子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度交第一份血清升高4倍以上B病程早期血中特異性IgM抗體陽(yáng)性C用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。確診依據(jù)：具備臨床診斷依據(jù)兩項(xiàng)，可臨床診斷。.2病原學(xué)診斷依據(jù).鑒別診斷.鑒別診斷.（一）原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥相似之處為心臟擴(kuò)大，反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭，可見(jiàn)心源性休克。但本病多發(fā)生在6個(gè)月以下的小嬰兒。心內(nèi)膜彈力纖維大量增生及心肌變性等病變累及整個(gè)心臟。心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查均顯示左室肥厚為主。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的左心衰竭癥狀，心臟肥大，心音減弱，無(wú)雜音或有輕度收縮期雜音。無(wú)病毒感染的病史或癥狀，無(wú)病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)室檢查改變。

.（一）原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥相似之處為心臟擴(kuò)大，反復(fù)出（二）中毒性心肌炎有嚴(yán)重感染或藥物中毒史。常并發(fā)于重癥肺炎、傷寒、敗血癥、白喉、猩紅熱等疾病，常隨原發(fā)病感染癥狀好轉(zhuǎn)而逐淅恢復(fù)。使用吐根堿、銻劑等可引起心肌炎，隨藥物的減量或停用而逐漸好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。

.（二）中毒性心肌炎有嚴(yán)重感染或藥物中毒史。常并發(fā)于重癥肺炎（三）風(fēng)濕性心臟炎有反復(fù)呼吸道感染史。風(fēng)濕活動(dòng)的癥候如高熱，多發(fā)性游走性大關(guān)節(jié)炎，環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)等。有瓣膜病變時(shí)出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期和/或舒張期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血沉增快，C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，粘蛋白增高及抗溶血性鏈球菌“O”，鏈球菌激酶效價(jià)增高與咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性等鏈球菌感染的證據(jù)。.（三）風(fēng)濕性心臟炎有反復(fù)呼吸道感染史。風(fēng)濕活動(dòng)的癥候如高熱（四）克山病相似點(diǎn)為心臟擴(kuò)大、心律紊亂、出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。但克山病有地方性，發(fā)病常在某一流行地區(qū)，有多發(fā)季節(jié)（如東北冬春季，西南夏季為多）及年齡物點(diǎn)（如東北青年婦女，西南2-5歲患兒）。心電圖上以ST-T改變，右束支傳導(dǎo)阻滯、低電壓者為多見(jiàn)；心律失常心律多變、快變，心率明顯增快或減慢為特點(diǎn)。X線檢查心臟擴(kuò)大較顯著，搏動(dòng)顯著減弱，控制心力衰竭后不能回縮至正常。急性期過(guò)后多數(shù)變?yōu)槁?。有時(shí)可因心臟中附壁血栓脫落而引起腦栓塞，發(fā)生抽搐或偏癱。

.（四）克山病相似點(diǎn)為心臟擴(kuò)大、心律紊亂、出現(xiàn)心力衰竭或心源治療（treatment）

目前對(duì)病毒性心肌炎常規(guī)治療領(lǐng)域尚無(wú)特效療法，主要是根據(jù)病情，及時(shí)采取綜合措施，包括以下幾點(diǎn)：.治療（treatment）

目前對(duì)病毒性心肌炎常規(guī)治療領(lǐng)域（1）一般治療急性病毒性心肌炎主要病理改變是廣泛散在心肌細(xì)胞壞死灶及周?chē)g質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。盡早臥床休息，可以減輕心臟負(fù)荷。①有嚴(yán)重心律失常、心衰的患者，臥床休息1個(gè)月，半年內(nèi)不參加體力活動(dòng)。②無(wú)心臟形態(tài)功能改變者，休息半月，3個(gè)月內(nèi)不參加重體力活動(dòng)。.（1）一般治療急性病毒性心肌炎主要病理改變是廣泛散在心肌

（2）抗病毒治療動(dòng)物試驗(yàn)證明，病毒在細(xì)胞內(nèi)破壞心肌細(xì)胞，心肌中病毒存在不超過(guò)18天。因此，抗病毒治療主要用于疾病的早期，一般抗病毒藥物不能進(jìn)入細(xì)胞，因而對(duì)細(xì)胞內(nèi)病毒無(wú)效。1、干擾素：α-干擾素能夠阻斷病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能?？滤_奇B2病毒感染大鼠心肌細(xì)胞模型，于感染前、后給予白細(xì)胞干擾素，都顯示有抗病毒和保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。此種干擾素每支1.5～2.5萬(wàn)單位，肌注1支，7～10天為1療程，隔3天后復(fù)用1療程。用基因工程制備的α-干擾素，每支100～300萬(wàn)單位，每日肌注1支，2周為1療程。2、中藥黃芪：黃芪有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能，對(duì)干擾素系統(tǒng)有激活作用，還能改善內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)及正性肌力作用。黃芪有抗病毒作用。用法：黃芪注射液20g＋5%葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，每日1次，2周；黃芪口服液15g每日2次，共3月。中藥苦參也具有抗病毒和抗心律失常作用。.（2）抗病毒治療動(dòng)物試驗(yàn)證明，