原發(fā)性頭痛發(fā)病機(jī)制與治療課件

原發(fā)性頭痛的發(fā)病機(jī)制與治療原發(fā)性頭痛的發(fā)病機(jī)制與治療頭痛：什么是頭痛？開始頭痛：什么是頭痛？開始概述頭痛系指前面的眉毛兩側(cè)及后部的發(fā)際以上部位的疼痛，有時可涉及雙眼及面部。原發(fā)性頭痛多數(shù)為功能性和可自愈性。其解剖基礎(chǔ)實(shí)則系三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)。概述Withintheskull,painsensitivityisprimarilyrestrictedtothemeningealbloodvessels,whicharedenselyinnervatedbynociceptivesensoryafferentfibresoftheophthalmicdivisionofthetrigeminalnerve.Itisgenerallyrecognizedthatthedevelopmentofmigraineheadachedependsontheactivationoftheseafferents.頭痛的解剖基礎(chǔ)與病理生理概述Withintheskull,painsensiti頭痛的解剖基礎(chǔ)與病理生理概述頭痛的解剖基礎(chǔ)與病理生理概述頭痛的解剖基礎(chǔ)與病理生理概述頭痛的解剖基礎(chǔ)與病理生理概述血管理論血管理論已被拋棄—理由a.功能影像學(xué)發(fā)現(xiàn)偏頭痛腦血流的改變一直持續(xù)到先兆后的頭痛期甚至更長時間。b.到目前為止還未發(fā)現(xiàn)偏頭痛發(fā)作時有血管直徑的改變。c.最新研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛可被誘發(fā)而不伴有血管內(nèi)徑的改變。1.Olesen,J.,Larsen,B.&Lauritzen,M.FocalhyperemiafollowedbyspreadingoligemiaandimpairedactivationofrCBFinclassicmigraine.Ann.Neurol.9,344–352(1981).2.Limmroth,V.etal.Changesincerebralbloodflowvelocityaftertreatmentwithsumatriptanorplaceboandimplicationsforthepathophysiologyofmigraine.J.Neurol.Sci.138,60–65(1996).3.Kruuse,C.,Thomsen,L.L.,Birk,S.&Olesen,J.Migrainecanbeinducedbysildenafilwithoutchangesinmiddlecerebralarterydiameter.Brain126,241–247(2003).血管理論血管理論已被拋棄—理由1.Olesen,J.,CSD（皮層擴(kuò)散抑制）理論什么是CSD？CSD為什么能夠成立，并被廣泛接受？

a.因?yàn)樗饶芙忉屢曈X先兆又能解釋頭痛癥狀。b.多種AEDs治療和預(yù)防的有效性。c.CSD在視覺皮層最易引發(fā)并擴(kuò)散

d.CSD可激活三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)CSD（皮層擴(kuò)散抑制）理論什么是CSD？CSD（皮層擴(kuò)散抑制）理論CSD產(chǎn)生的前提條件是什么？皮層神經(jīng)元興奮性的增高

-----偏頭痛病人發(fā)作間歇期大腦皮層神經(jīng)元興奮性是增高的---偏頭痛是一種慢性腦興奮性增高性腦病。1.ChenWT,WangSJ,FuhJL,LinCP,KoYC,LinYY.Persistentictal-likevisualcorticalexcitabilityinchronicmigraine.Pain.2011Feb;152(2):254-8.Epub2010Dec8.2.iniatchkinM,ReichAL,ShepherdAJ,vanBaalenA,SiebnerHR,StephaniU.Peri-ictalchangesofcorticalexcitabilityinchildrensufferingfrommigrainewithoutaura.Pain.2009Dec15;147(1-3):132-40.Epub2009Sep30.CSD（皮層擴(kuò)散抑制）理論CSD產(chǎn)生的前提條件是什么？CSD（皮層擴(kuò)散抑制）理論反之，皮層神經(jīng)元興奮性疾病更易合并偏頭痛

-----癲癇和偏頭痛存在共病關(guān)系。

-----其它皮層興奮性疾病的偏頭痛發(fā)病率高于普通人群。CSD（皮層擴(kuò)散抑制）理論反之，皮層神經(jīng)元興奮性疾病更易合CSD（皮層擴(kuò)散抑制）理論患兒，男，4歲4月，22床（神II）。住院號2011038301，咳嗽5天，嘔吐1小時，抽搐1次（5月25日入院）5天前出現(xiàn)咳嗽，咳時有痰聲，無發(fā)熱，予以口服（具體藥物不祥），近兩天咳嗽好轉(zhuǎn)，入院前1小時患兒突然出現(xiàn)抽搐1次，表現(xiàn)為GTCS，大便失禁，約10分鐘左右，急診送我院，T37.5攝氏度5月28日陣發(fā)性頭痛、肢痛。（夜間出現(xiàn)），晨好轉(zhuǎn)，每次歷時半天或至次日晨。5月30日不再出現(xiàn)肢、腹痛，但仍有陣發(fā)性頭痛，嚴(yán)重時雙手抱頭。腦電圖系廣泛性慢波（記錄中有腹痛、頭痛、均未見棘波等癲癇波）----符合腦炎診斷服用丙戊酸鈉口服液3ml，tid，頭痛消失。癥狀性偏頭痛：例2CSD（皮層擴(kuò)散抑制）理論患兒，男，4歲4月，22床（神I腦干發(fā)生理論腦干發(fā)生理論是什么？腦干內(nèi)與痛覺有關(guān)的相關(guān)核團(tuán)功能異常。腦干發(fā)生理論的原始依據(jù)：中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)電刺激可誘發(fā)偏頭痛[1]；

偏頭痛發(fā)作時，腦干背側(cè)血流增加[2]。[1]

Raskin,N.H.,Hosobuchi,Y.&Lamb,S.Headachemayarisefromperturbationofbrain.Headache27,416–420(1987).[2]

Bahra,A.,Matharu,M.S.,Buchel,C.,Frackowiak,R.S.&Goadsby,P.J.Brainstemactivationspecifictomigraineheadache.Lancet357,1016–1017(2001).腦干發(fā)生理論腦干發(fā)生理論是什么？腦干發(fā)生理論腦干發(fā)生理論的核團(tuán)功能下降依據(jù)：

fMRI發(fā)現(xiàn)偏頭痛發(fā)作間歇期，腦干（中腦）內(nèi)蘭斑核(locuscoeruleus,LC)功能下降[1]

-----下行抑制功能下降-----三叉血管神經(jīng)元活性增強(qiáng)-----痛覺敏感-----偏頭痛發(fā)作。[1]MoultonEA,BursteinR,TullyS,HargreavesR,BecerraL,BorsookD.InterictalDysfunctionofaBrainstemDescendingModulatoryCenterinMigrainePatients.PLoSOne.2008;3(11):e3799.腦干發(fā)生理論腦干發(fā)生理論的核團(tuán)功能下降依據(jù)：腦干發(fā)生理論腦干發(fā)生理論的核團(tuán)功能下降依據(jù)：

fMRI發(fā)現(xiàn)偏頭痛發(fā)作間歇期，腦干（中腦）內(nèi)Nucleuscuneiformis(NCF),periaqueductalgray(PAG)功能下降[2]

-----下行抑制功能下降-----三叉血管神經(jīng)元活性增強(qiáng)-----痛覺敏感-----偏頭痛發(fā)作。[2]MoultonEA,BursteinR,TullyS,HargreavesR,BecerraL,BorsookD.InterictalDysfunctionofaBrainstemDescendingModulatoryCenterinMigrainePatients.PLoSOne.2008;3(11):e3799.腦干發(fā)生理論腦干發(fā)生理論的核團(tuán)功能下降依據(jù)：中腦PAG是偏頭痛關(guān)鍵調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)中腦PAG是偏頭痛關(guān)鍵調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)腦干發(fā)生理論腦干發(fā)生理論的病例依據(jù)：

Symptomaticmigraineandsensitizationoftrigeminalnociceptionassociatedwithcontralateralpontinecavernoma.Pain,2003;105:381-384Symptomaticmigraineandpontinevascularmalformation:evidenceforakeyroleofthebrainsteminthepathophysiologyofchronicmigraine.Cephalalgia2006,26(6):763-766.Newonsetmigrainewithabrainstemcavernousangioma.Journalofneurology,neurosurgery,andpsychiatry2003,74(5):680-682.

腦干發(fā)生理論腦干發(fā)生理論的病例依據(jù)：腦干病變導(dǎo)致皮層興奮性改變

----癥狀性偏頭痛反復(fù)發(fā)作腦干病變導(dǎo)致皮層興奮性改變

----癥狀性偏頭痛反復(fù)發(fā)作腦干病變導(dǎo)致皮層興奮性改變

----癥狀性偏頭痛反復(fù)發(fā)作腦干病變導(dǎo)致皮層興奮性改變

----癥狀性偏頭痛反復(fù)發(fā)作CSD&腦干發(fā)生機(jī)制如何導(dǎo)致偏頭痛CSD&腦干發(fā)生機(jī)制如何導(dǎo)致偏頭痛CSD與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系

CSD激活腦膜血管壁上的三叉神經(jīng)末梢；

CSD激活中樞三叉神經(jīng)神經(jīng)元(C1-C2)---三叉血管神經(jīng)元活性增強(qiáng)-----痛覺敏感-----偏頭痛發(fā)作。[2]。------偏頭痛發(fā)作。[2]ZhangX,LevyD,KainzV,NosedaR,JakubowskiM,BursteinR.Activationofcentraltrigeminovascularneuronsbycorticalspreadingdepression.AnnNeurol.2011,69(5):855-65.CSD與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系CSD激活腦膜血管壁上的三叉CSD與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系CSD與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系腦干機(jī)制與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系腦干痛覺調(diào)節(jié)相關(guān)核團(tuán)功能下降----下行抑制功能下降----激活中樞三叉神經(jīng)神經(jīng)元(C1-C2)---傳遞至神經(jīng)末梢；------偏頭痛發(fā)作。

----腦干痛覺調(diào)節(jié)相關(guān)核團(tuán)功能下降既可能是導(dǎo)致頭痛的原因也可能是原有頭痛慢性化的原因。----腦干痛覺調(diào)節(jié)相關(guān)核團(tuán)功能下降甚至可能是癲癇共病頭痛或發(fā)作后頭痛雖癲癇發(fā)作得以控制而頭痛不能緩解的原因。腦干機(jī)制與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系腦干痛覺調(diào)節(jié)相關(guān)核團(tuán)功能下腦干機(jī)制與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系----腦干痛覺調(diào)節(jié)相關(guān)核團(tuán)功能下降既可能是導(dǎo)致頭痛的原因也可能是原有頭痛慢性化的原因。PAG部位梗死---慢性偏頭痛樣頭痛發(fā)作。腦干機(jī)制與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系----腦干痛覺調(diào)節(jié)相關(guān)核團(tuán)腦干機(jī)制與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系多發(fā)性腦梗死/及各種皮層興奮性增高性疾病后的慢性肢體或軀體痛。為什么？皮層興奮性增高--CSD產(chǎn)生--向下傳導(dǎo)--中腦受損，尤其是PAG受損--痛覺抑制減弱--慢性疼痛中腦受損—眼運(yùn)動神經(jīng)受損WangY,WangXH,TianMM,XieCJ,LiuY,PanQQ,LuYN.Ophthalmoplegiastartingwithaheadachecircumscribedinaline-shapedarea:asubtypeofophthalmoplegicmigraine?JHeadachePain.2014Apr16;15(1):19.doi:10.1186/1129-2377-15-19.腦干機(jī)制與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系多發(fā)性腦梗死/及各種皮層興奮腦干機(jī)制與CSD機(jī)制的關(guān)系腦干核團(tuán)（蘭斑核）功能下降----蘭斑核發(fā)出的上行纖維沖動減弱—大腦皮層穩(wěn)定性沖動傳導(dǎo)減弱—皮層對興奮沖動的適應(yīng)性下降—即興奮性易感性增高—CSD產(chǎn)生—偏頭痛發(fā)作。腦干（脊丘系、三叉丘系）—丘腦—大腦皮層穩(wěn)定性沖動傳導(dǎo)減弱—皮層對興奮沖動的適應(yīng)性下降—即興奮性易感性增高—CSD產(chǎn)生—偏頭痛發(fā)作。腦干機(jī)制與CSD機(jī)制的關(guān)系腦干核團(tuán)（蘭斑核）功能下降---偏頭痛患者之腦皮層興奮性改變已有大量充足的證據(jù)表明偏頭痛是一大腦皮層興奮性增高性疾病。-----我們已作相應(yīng)的文獻(xiàn)綜述。另外，我們最近通過VEP的方法進(jìn)一步驗(yàn)證了偏頭痛發(fā)作間期皮層興奮性的最高。黃琳，王玉.偏頭痛與癲癇關(guān)系的最新進(jìn)展

.中華臨床醫(yī)師雜志,2011,5(16):123-126偏頭痛患者之腦皮層興奮性改變已有大量充足的證據(jù)表明偏頭痛是一偏頭痛患者之腦皮層興奮性改變VEP驗(yàn)證偏頭痛發(fā)作間期皮層興奮性的最高李娜，何龍泉，王玉.非先兆性偏頭痛與慢性偏頭痛發(fā)作間期皮層興奮性改變的視覺誘發(fā)電位研究.中華臨床醫(yī)師雜志,2013,7(2):649-652反之，皮層興奮性增高性疾病亦更易并發(fā)偏頭痛樣疼痛發(fā)作—癥狀性偏頭痛偏頭痛患者之腦皮層興奮性改變VEP驗(yàn)證偏頭痛發(fā)作間期皮層興奮某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系偏頭痛與心臟卵圓孔未閉的關(guān)系最早發(fā)現(xiàn)偏頭痛和卵圓孔未閉的關(guān)系的人是日內(nèi)瓦大學(xué)醫(yī)院的神經(jīng)科醫(yī)生RomanSztajzel，他在1999年收到一封患者來信，感謝他治好了自己30多年的偏頭痛。原來，這名患者曾二次發(fā)作腦栓塞，檢查發(fā)現(xiàn)了卵圓孔未閉，為了減少她再次發(fā)生腦栓塞。醫(yī)院為她動手術(shù)封堵了卵圓孔，而患者的偏頭痛也立即消失了。某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系偏頭痛與心臟卵某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系卵圓孔未閉增加了偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)隨后不久，意大利學(xué)者就報(bào)道了頭痛患者中卵圓孔未閉發(fā)生率非常高；英國學(xué)者Wilmshurst報(bào)道了對減壓病患者封堵卵圓孔，竟使他們的偏頭痛也消失了。最近研究發(fā)現(xiàn)，有先兆的偏頭痛病人患卵圓孔未閉的機(jī)會是正常人的2倍多，其安靜狀態(tài)下發(fā)生右向左分流的情況遠(yuǎn)高于無偏頭痛的卵圓孔未閉。

Right-to-leftshuntiscommoninchronicmigraine.Cephalalgia.2010;30(5):535-42.Patentforamenovaleinchildrenwithmigraineheadaches.JPediatr.2011Aug;159(2):243-7.e1某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系卵圓孔未閉增加某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系卵圓孔未閉與CSD有關(guān)系嗎

？某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系？某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系MicroemboliMayLinkSpreadingDepression,MigraineAura,andPatentForamenOvale。AnnNeurol.2010February;67(2):221–229

某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系Microem某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系MicroemboliMayLinkSpreadingDepression,MigraineAura,andPatentForamenOvale。AnnNeurol.2010February;67(2):221–229

Activationofcentraltrigeminovascularneuronsbycorticalspreadingdepression.

AnnNeurol.2011May;69(5):855-65.PRO----左右心房分流----微栓子----腦局部低灌注----腦皮層興奮性增高----皮層擴(kuò)散抑制（CSD）----激活三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)----偏頭痛發(fā)作某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系Microem某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系最新在“Circulation”雜志上有通過TCD研究先兆偏頭痛人群和正常對照人群中PFO的比率發(fā)現(xiàn)，兩組人群中PFO存在檢出率無顯著差異-----不支持PFO和偏頭痛二者間的因果聯(lián)系（1）。但同時期也有大量的支持文獻(xiàn)。該雜志同期發(fā)表社論：ClosureofaPFOformigraineshouldnotbeconsideredstandardmedicalpractice（2）.有些先驅(qū)醫(yī)院（如國內(nèi)的301醫(yī)院）已經(jīng)開展有PFO的頑固性偏頭痛患者的卵圓孔閉合手術(shù)，作為一種治療手段----據(jù)報(bào)道取得較好效果。LackofAssociationBetweenMigraineHeadacheandPatentForamenOvaleResultsofaCase-ControlStudyCirculation.2010;121:1406-1412MigraineHeadacheandthePatentForamenOvale.Circulation2010,121:1377-1378某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系最新在“Cir某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系此灌注不足與CSD關(guān)系的理論也可能解釋了部分偏頭痛患者接受尼莫地平治療有效。

-----增加腦灌注可能通過抑制CSD的發(fā)生和擴(kuò)布而起到抑制偏頭痛的發(fā)作？？某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系偏頭痛的治療偏頭痛的治療偏頭痛的治療解熱鎮(zhèn)痛藥劑量（mg）證據(jù)級別推薦強(qiáng)度不良反應(yīng)及禁忌癥阿司匹林300－1000IA主要有胃腸道的副反應(yīng)及出血危險(xiǎn)。禁忌癥：對本藥或同類藥過敏者、活動性潰瘍、血友病或血小板減少癥、哮喘、出血體質(zhì)者、孕婦及哺乳期婦女。布洛芬200-800IA同ASA。萘普生250－1000IA同ASA。2歲以下兒童禁用。雙氯芬酸50–100IIA不良反應(yīng)主要有胃腸道的副反應(yīng)、肝損傷及粒細(xì)胞減少等。對乙酰氨基酚1000IIA警惕肝腎功能衰竭。阿司匹林、對乙酰氨基酚、咖啡因復(fù)合劑250，200–25050IA同ASA和對乙酰氨基酚。急性止痛治療非甾體類抗炎藥偏頭痛的治療解熱鎮(zhèn)痛藥劑量（mg）證據(jù)級別推薦強(qiáng)度不良反應(yīng)及偏頭痛的治療急性止痛治療曲普坦類藥物劑量（mg）證據(jù)級別推薦等級副作用和禁忌癥舒馬曲坦25，50，100(口服，包括速釋劑)，25（栓劑），10和20(鼻腔噴劑)，6(皮下注射)?AAAA副作用：疲勞，惡心，頭痛，頭暈，眩暈，嗜睡，骨痛，胸痛，無力，口干，嘔吐，感覺異常，胃腸道反應(yīng)，精神異常，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，嚴(yán)重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌癥：未控制的高血壓、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、嚴(yán)重的肝功或腎功不全、18歲以下和65歲以上者。佐米曲坦2.5，5(口服，包括崩解劑，鼻腔噴劑)?A利扎曲坦5,10(口服，包括糯米紙囊劑型)?A麥角胺咖啡因IIB副作用：惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、胸痛、焦慮、感覺異常、精神萎靡和麥角胺類中毒。禁忌癥：心血管和腦血管病、Raynaud病、高血壓、腎功能不全、妊娠期、哺乳期等。偏頭痛的治療急性止痛治療曲普坦類藥物劑量（mg）證據(jù)級別推薦偏頭痛的治療預(yù)防治療目的：減少頭痛發(fā)展頻率及頭痛程度減輕頭痛發(fā)作所導(dǎo)致的功能損失增加對急性治療的反應(yīng)偏頭痛的治療預(yù)防治療目的：偏頭痛的治療預(yù)防治療-----指證總的來說，何時開始預(yù)防性治療并沒有普遍適用的指征，最重要的因素是患者生活質(zhì)量受影響的程度，而非刻板地根據(jù)發(fā)作頻率或嚴(yán)重程度來決定。通常，存在以下情況時應(yīng)與患者討論使用預(yù)防性治療：患者的生活質(zhì)量、工作或?qū)W業(yè)嚴(yán)重受損（根據(jù)患者的判斷）；每月發(fā)作頻率在2次以上；急性藥物治療無效或患者無法耐受急性期治療；存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆，或存在其它特殊類型的偏頭痛（偏頭痛性梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛）；連續(xù)3月每月使用急性期治療6-8次以上；偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時以上；患者傾向（盡可能少的發(fā)作）。偏頭痛的治療預(yù)防治療-----指證總的來說，何時開始預(yù)防性治偏頭痛的治療預(yù)防治療-----策略長期性：如頭痛頻繁，伴難以區(qū)分的緊張型頭痛周期性：如月經(jīng)性偏頭痛間斷性：如有明顯誘因誘發(fā)的頭痛，體育鍛煉，性行為偏頭痛的治療預(yù)防治療-----策略長期性：如頭痛頻繁，伴難以偏頭痛的治療預(yù)防治療-----藥物β受體阻滯劑：普萘洛爾，美托洛爾等；鈣離子通道阻滯劑：氟桂利嗪，維拉帕米等；抗癲癇藥物：丙戊酸鹽，托吡酯等；抗抑郁藥：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：vitB2、輔酶Q10等偏頭痛的治療預(yù)防治療-----藥物β受體阻滯劑：普萘洛爾，美偏頭痛的治療預(yù)防治療-----藥物藥物日劑量mg推薦級別副作用禁忌癥美托洛爾50-200A常見：心動過緩、低血壓、嗜睡、無力、運(yùn)動耐量降低；少見（<1%發(fā)生率）：失眠、噩夢、陽痿、抑郁、低血糖哮喘、心衰、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩；慎用于使用胰島素或降糖藥者普萘洛爾40-240A比索洛爾5-10B氟桂利嗪5-10A常見：嗜睡、體重增加；少見：抑郁、錐體外系癥狀抑郁、錐體外系癥狀丙戊酸500-1800A惡心、體重增加、嗜睡、震顫、脫發(fā)、肝功能異常肝病托吡酯25-100A共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、認(rèn)知和語言障礙、感覺異常、體重減輕對有效成分或磺酰胺過敏加巴噴丁1200-2400B惡心、嘔吐、抽搐、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、眩暈加巴噴丁過敏阿米替林50-100B口干、嗜睡，體重增加青光眼、前列腺瘤萘普生250-500bidB阿司匹林300B坎地沙坦16B賴諾普利20B鎂鹽24mmolB核黃素400B輔酶Q10300B二甲麥角新堿4-12每6月停用B常見：惡心、眩暈、失眠；少見：腹膜后纖維變性高血壓，冠脈供血不足、動脈病、胃潰瘍、肝或腎功能衰竭偏頭痛的治療預(yù)防治療-----藥物藥物日劑量mg推薦級別副作相關(guān)偏頭痛預(yù)防性治療藥物與皮層興奮性/CSD的關(guān)系

？？AEDs對CSD的影響AEDsLTG,VPA和TPM分別在先兆性和非先兆性偏頭痛預(yù)防治療中有重要作用，同樣二者對CSD有顯著的抑制作用。AEDsCBZ在偏頭痛預(yù)防治療中不起作用，而CBZ對CSD也無影響。Migrainepreventivedrugsdifferentiallyaffectcorticalspreadingdepressioninrat.NeurobiolDis.2011Feb;41(2):430-5.Oxcarbazepinedoesnotsuppresscorticalspreadingdepression.Cephalalgia.2011Apr;31(5):537-42.AEDs對CSD的影響AEDsLTG,VPA和TPM分別在Β受體阻滯劑、抗抑郁藥物對CSD的影響Thevariouseffectivepreventiveagentsusedinmigraineprophylaxis,suchastopiramate,valproate,β-blockers,andtricyclicantidepressants,appeartohaveacommoneffectofsuppressingcorticalexcitability(corticalspreadingdepression).

Pathophysiologyofchronicmigraineandmodeofactionofpreventivemedications.Headache.2011Jul-Aug;51Suppl2:84-92Β受體阻滯劑、抗抑郁藥物對CSD的影響Thevariousb受體阻滯劑、抗抑郁藥物對CSD的影響Thevariouseffectivepreventiveagentsusedinmigraineprophylaxis,suchastopiramate,valproate,β-blockers,andtricyclicantidepressants,appeartohaveacommoneffectofsuppressingcorticalexcitability(corticalspreadingdepression).

Pathophysiologyofchronicmigraineandmodeofactionofpreventivemedications.Headache.2011Jul-Aug;51Suppl2:84-92b受體阻滯劑、抗抑郁藥物對CSD的影響Thevarious、Ca拮抗劑（西比靈）抗抑郁藥物對CSD的影響Thevariouseffectivepreventiveagentsusedinmigraineprophylaxis,suchastopiramate,valproate,β-blockers,andtricyclicantidepressants,appeartohaveacommoneffectofsuppressingcorticalexcitability(corticalspreadingdepression).

Pathophysiologyofchronicmigraineandmodeofactionofpreventivemedications.Headache.2011Jul-Aug;51Suppl2:84-92、Ca拮抗劑（西比靈）抗抑郁藥物對CSD的影響Thevar細(xì)胞水平的研究依據(jù)Amitriptylinemodulatescalciumcurrentsandintracellularcalciumconcentrationinmousetrigeminalganglionneurons.NeurosciLett.2012Jan11;506(2):307-11.Flunarizineinhibitssensoryneuronexcitabilitybyblockingvoltage-gatedNa+andCa2+currentsintrigeminalganglionneurons.ChinMedJ(Engl).2011Sep;124(17):2649-55.Flunarizineblocksvoltage-gatedNa(+)andCa(2+)currentsinculturedratcorticalneurons:Apossiblelocusofactioninthepreventionofmigraine.NeurosciLett.2011Jan10;487(3):394-9.AmitriptylineinhibitscurrentsanddecreasesthemRNAexpressionofvoltage-gatedsodiumchannelsinculturedratcorticalneurons.BrainRes.2010Jun8;1336:1-9.細(xì)胞水平的研究依據(jù)Amitriptylinemodulat謝謝各位專家同仁謝謝各位專家同仁原發(fā)性頭痛的發(fā)病機(jī)制與治療原發(fā)性頭痛的發(fā)病機(jī)制與治療頭痛：什么是頭痛？開始頭痛：什么是頭痛？開始概述頭痛系指前面的眉毛兩側(cè)及后部的發(fā)際以上部位的疼痛，有時可涉及雙眼及面部。原發(fā)性頭痛多數(shù)為功能性和可自愈性。其解剖基礎(chǔ)實(shí)則系三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)。概述Withintheskull,painsensitivityisprimarilyrestrictedtothemeningealbloodvessels,whicharedenselyinnervatedbynociceptivesensoryafferentfibresoftheophthalmicdivisionofthetrigeminalnerve.Itisgenerallyrecognizedthatthedevelopmentofmigraineheadachedependsontheactivationoftheseafferents.頭痛的解剖基礎(chǔ)與病理生理概述Withintheskull,painsensiti頭痛的解剖基礎(chǔ)與病理生理概述頭痛的解剖基礎(chǔ)與病理生理概述頭痛的解剖基礎(chǔ)與病理生理概述頭痛的解剖基礎(chǔ)與病理生理概述血管理論血管理論已被拋棄—理由a.功能影像學(xué)發(fā)現(xiàn)偏頭痛腦血流的改變一直持續(xù)到先兆后的頭痛期甚至更長時間。b.到目前為止還未發(fā)現(xiàn)偏頭痛發(fā)作時有血管直徑的改變。c.最新研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛可被誘發(fā)而不伴有血管內(nèi)徑的改變。1.Olesen,J.,Larsen,B.&Lauritzen,M.FocalhyperemiafollowedbyspreadingoligemiaandimpairedactivationofrCBFinclassicmigraine.Ann.Neurol.9,344–352(1981).2.Limmroth,V.etal.Changesincerebralbloodflowvelocityaftertreatmentwithsumatriptanorplaceboandimplicationsforthepathophysiologyofmigraine.J.Neurol.Sci.138,60–65(1996).3.Kruuse,C.,Thomsen,L.L.,Birk,S.&Olesen,J.Migrainecanbeinducedbysildenafilwithoutchangesinmiddlecerebralarterydiameter.Brain126,241–247(2003).血管理論血管理論已被拋棄—理由1.Olesen,J.,CSD（皮層擴(kuò)散抑制）理論什么是CSD？CSD為什么能夠成立，并被廣泛接受？

a.因?yàn)樗饶芙忉屢曈X先兆又能解釋頭痛癥狀。b.多種AEDs治療和預(yù)防的有效性。c.CSD在視覺皮層最易引發(fā)并擴(kuò)散

d.CSD可激活三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)CSD（皮層擴(kuò)散抑制）理論什么是CSD？CSD（皮層擴(kuò)散抑制）理論CSD產(chǎn)生的前提條件是什么？皮層神經(jīng)元興奮性的增高

-----偏頭痛病人發(fā)作間歇期大腦皮層神經(jīng)元興奮性是增高的---偏頭痛是一種慢性腦興奮性增高性腦病。1.ChenWT,WangSJ,FuhJL,LinCP,KoYC,LinYY.Persistentictal-likevisualcorticalexcitabilityinchronicmigraine.Pain.2011Feb;152(2):254-8.Epub2010Dec8.2.iniatchkinM,ReichAL,ShepherdAJ,vanBaalenA,SiebnerHR,StephaniU.Peri-ictalchangesofcorticalexcitabilityinchildrensufferingfrommigrainewithoutaura.Pain.2009Dec15;147(1-3):132-40.Epub2009Sep30.CSD（皮層擴(kuò)散抑制）理論CSD產(chǎn)生的前提條件是什么？CSD（皮層擴(kuò)散抑制）理論反之，皮層神經(jīng)元興奮性疾病更易合并偏頭痛

-----癲癇和偏頭痛存在共病關(guān)系。

-----其它皮層興奮性疾病的偏頭痛發(fā)病率高于普通人群。CSD（皮層擴(kuò)散抑制）理論反之，皮層神經(jīng)元興奮性疾病更易合CSD（皮層擴(kuò)散抑制）理論患兒，男，4歲4月，22床（神II）。住院號2011038301，咳嗽5天，嘔吐1小時，抽搐1次（5月25日入院）5天前出現(xiàn)咳嗽，咳時有痰聲，無發(fā)熱，予以口服（具體藥物不祥），近兩天咳嗽好轉(zhuǎn)，入院前1小時患兒突然出現(xiàn)抽搐1次，表現(xiàn)為GTCS，大便失禁，約10分鐘左右，急診送我院，T37.5攝氏度5月28日陣發(fā)性頭痛、肢痛。（夜間出現(xiàn)），晨好轉(zhuǎn)，每次歷時半天或至次日晨。5月30日不再出現(xiàn)肢、腹痛，但仍有陣發(fā)性頭痛，嚴(yán)重時雙手抱頭。腦電圖系廣泛性慢波（記錄中有腹痛、頭痛、均未見棘波等癲癇波）----符合腦炎診斷服用丙戊酸鈉口服液3ml，tid，頭痛消失。癥狀性偏頭痛：例2CSD（皮層擴(kuò)散抑制）理論患兒，男，4歲4月，22床（神I腦干發(fā)生理論腦干發(fā)生理論是什么？腦干內(nèi)與痛覺有關(guān)的相關(guān)核團(tuán)功能異常。腦干發(fā)生理論的原始依據(jù)：中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)電刺激可誘發(fā)偏頭痛[1]；

偏頭痛發(fā)作時，腦干背側(cè)血流增加[2]。[1]

Raskin,N.H.,Hosobuchi,Y.&Lamb,S.Headachemayarisefromperturbationofbrain.Headache27,416–420(1987).[2]

Bahra,A.,Matharu,M.S.,Buchel,C.,Frackowiak,R.S.&Goadsby,P.J.Brainstemactivationspecifictomigraineheadache.Lancet357,1016–1017(2001).腦干發(fā)生理論腦干發(fā)生理論是什么？腦干發(fā)生理論腦干發(fā)生理論的核團(tuán)功能下降依據(jù)：

fMRI發(fā)現(xiàn)偏頭痛發(fā)作間歇期，腦干（中腦）內(nèi)蘭斑核(locuscoeruleus,LC)功能下降[1]

-----下行抑制功能下降-----三叉血管神經(jīng)元活性增強(qiáng)-----痛覺敏感-----偏頭痛發(fā)作。[1]MoultonEA,BursteinR,TullyS,HargreavesR,BecerraL,BorsookD.InterictalDysfunctionofaBrainstemDescendingModulatoryCenterinMigrainePatients.PLoSOne.2008;3(11):e3799.腦干發(fā)生理論腦干發(fā)生理論的核團(tuán)功能下降依據(jù)：腦干發(fā)生理論腦干發(fā)生理論的核團(tuán)功能下降依據(jù)：

fMRI發(fā)現(xiàn)偏頭痛發(fā)作間歇期，腦干（中腦）內(nèi)Nucleuscuneiformis(NCF),periaqueductalgray(PAG)功能下降[2]

-----下行抑制功能下降-----三叉血管神經(jīng)元活性增強(qiáng)-----痛覺敏感-----偏頭痛發(fā)作。[2]MoultonEA,BursteinR,TullyS,HargreavesR,BecerraL,BorsookD.InterictalDysfunctionofaBrainstemDescendingModulatoryCenterinMigrainePatients.PLoSOne.2008;3(11):e3799.腦干發(fā)生理論腦干發(fā)生理論的核團(tuán)功能下降依據(jù)：中腦PAG是偏頭痛關(guān)鍵調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)中腦PAG是偏頭痛關(guān)鍵調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)腦干發(fā)生理論腦干發(fā)生理論的病例依據(jù)：

Symptomaticmigraineandsensitizationoftrigeminalnociceptionassociatedwithcontralateralpontinecavernoma.Pain,2003;105:381-384Symptomaticmigraineandpontinevascularmalformation:evidenceforakeyroleofthebrainsteminthepathophysiologyofchronicmigraine.Cephalalgia2006,26(6):763-766.Newonsetmigrainewithabrainstemcavernousangioma.Journalofneurology,neurosurgery,andpsychiatry2003,74(5):680-682.

腦干發(fā)生理論腦干發(fā)生理論的病例依據(jù)：腦干病變導(dǎo)致皮層興奮性改變

----癥狀性偏頭痛反復(fù)發(fā)作腦干病變導(dǎo)致皮層興奮性改變

----癥狀性偏頭痛反復(fù)發(fā)作腦干病變導(dǎo)致皮層興奮性改變

----癥狀性偏頭痛反復(fù)發(fā)作腦干病變導(dǎo)致皮層興奮性改變

----癥狀性偏頭痛反復(fù)發(fā)作CSD&腦干發(fā)生機(jī)制如何導(dǎo)致偏頭痛CSD&腦干發(fā)生機(jī)制如何導(dǎo)致偏頭痛CSD與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系

CSD激活腦膜血管壁上的三叉神經(jīng)末梢；

CSD激活中樞三叉神經(jīng)神經(jīng)元(C1-C2)---三叉血管神經(jīng)元活性增強(qiáng)-----痛覺敏感-----偏頭痛發(fā)作。[2]。------偏頭痛發(fā)作。[2]ZhangX,LevyD,KainzV,NosedaR,JakubowskiM,BursteinR.Activationofcentraltrigeminovascularneuronsbycorticalspreadingdepression.AnnNeurol.2011,69(5):855-65.CSD與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系CSD激活腦膜血管壁上的三叉CSD與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系CSD與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系腦干機(jī)制與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系腦干痛覺調(diào)節(jié)相關(guān)核團(tuán)功能下降----下行抑制功能下降----激活中樞三叉神經(jīng)神經(jīng)元(C1-C2)---傳遞至神經(jīng)末梢；------偏頭痛發(fā)作。

----腦干痛覺調(diào)節(jié)相關(guān)核團(tuán)功能下降既可能是導(dǎo)致頭痛的原因也可能是原有頭痛慢性化的原因。----腦干痛覺調(diào)節(jié)相關(guān)核團(tuán)功能下降甚至可能是癲癇共病頭痛或發(fā)作后頭痛雖癲癇發(fā)作得以控制而頭痛不能緩解的原因。腦干機(jī)制與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系腦干痛覺調(diào)節(jié)相關(guān)核團(tuán)功能下腦干機(jī)制與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系----腦干痛覺調(diào)節(jié)相關(guān)核團(tuán)功能下降既可能是導(dǎo)致頭痛的原因也可能是原有頭痛慢性化的原因。PAG部位梗死---慢性偏頭痛樣頭痛發(fā)作。腦干機(jī)制與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系----腦干痛覺調(diào)節(jié)相關(guān)核團(tuán)腦干機(jī)制與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系多發(fā)性腦梗死/及各種皮層興奮性增高性疾病后的慢性肢體或軀體痛。為什么？皮層興奮性增高--CSD產(chǎn)生--向下傳導(dǎo)--中腦受損，尤其是PAG受損--痛覺抑制減弱--慢性疼痛中腦受損—眼運(yùn)動神經(jīng)受損WangY,WangXH,TianMM,XieCJ,LiuY,PanQQ,LuYN.Ophthalmoplegiastartingwithaheadachecircumscribedinaline-shapedarea:asubtypeofophthalmoplegicmigraine?JHeadachePain.2014Apr16;15(1):19.doi:10.1186/1129-2377-15-19.腦干機(jī)制與三叉神經(jīng)痛覺纖維的關(guān)系多發(fā)性腦梗死/及各種皮層興奮腦干機(jī)制與CSD機(jī)制的關(guān)系腦干核團(tuán)（蘭斑核）功能下降----蘭斑核發(fā)出的上行纖維沖動減弱—大腦皮層穩(wěn)定性沖動傳導(dǎo)減弱—皮層對興奮沖動的適應(yīng)性下降—即興奮性易感性增高—CSD產(chǎn)生—偏頭痛發(fā)作。腦干（脊丘系、三叉丘系）—丘腦—大腦皮層穩(wěn)定性沖動傳導(dǎo)減弱—皮層對興奮沖動的適應(yīng)性下降—即興奮性易感性增高—CSD產(chǎn)生—偏頭痛發(fā)作。腦干機(jī)制與CSD機(jī)制的關(guān)系腦干核團(tuán)（蘭斑核）功能下降---偏頭痛患者之腦皮層興奮性改變已有大量充足的證據(jù)表明偏頭痛是一大腦皮層興奮性增高性疾病。-----我們已作相應(yīng)的文獻(xiàn)綜述。另外，我們最近通過VEP的方法進(jìn)一步驗(yàn)證了偏頭痛發(fā)作間期皮層興奮性的最高。黃琳，王玉.偏頭痛與癲癇關(guān)系的最新進(jìn)展

.中華臨床醫(yī)師雜志,2011,5(16):123-126偏頭痛患者之腦皮層興奮性改變已有大量充足的證據(jù)表明偏頭痛是一偏頭痛患者之腦皮層興奮性改變VEP驗(yàn)證偏頭痛發(fā)作間期皮層興奮性的最高李娜，何龍泉，王玉.非先兆性偏頭痛與慢性偏頭痛發(fā)作間期皮層興奮性改變的視覺誘發(fā)電位研究.中華臨床醫(yī)師雜志,2013,7(2):649-652反之，皮層興奮性增高性疾病亦更易并發(fā)偏頭痛樣疼痛發(fā)作—癥狀性偏頭痛偏頭痛患者之腦皮層興奮性改變VEP驗(yàn)證偏頭痛發(fā)作間期皮層興奮某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系偏頭痛與心臟卵圓孔未閉的關(guān)系最早發(fā)現(xiàn)偏頭痛和卵圓孔未閉的關(guān)系的人是日內(nèi)瓦大學(xué)醫(yī)院的神經(jīng)科醫(yī)生RomanSztajzel，他在1999年收到一封患者來信，感謝他治好了自己30多年的偏頭痛。原來，這名患者曾二次發(fā)作腦栓塞，檢查發(fā)現(xiàn)了卵圓孔未閉，為了減少她再次發(fā)生腦栓塞。醫(yī)院為她動手術(shù)封堵了卵圓孔，而患者的偏頭痛也立即消失了。某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系偏頭痛與心臟卵某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系卵圓孔未閉增加了偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)隨后不久，意大利學(xué)者就報(bào)道了頭痛患者中卵圓孔未閉發(fā)生率非常高；英國學(xué)者Wilmshurst報(bào)道了對減壓病患者封堵卵圓孔，竟使他們的偏頭痛也消失了。最近研究發(fā)現(xiàn)，有先兆的偏頭痛病人患卵圓孔未閉的機(jī)會是正常人的2倍多，其安靜狀態(tài)下發(fā)生右向左分流的情況遠(yuǎn)高于無偏頭痛的卵圓孔未閉。

Right-to-leftshuntiscommoninchronicmigraine.Cephalalgia.2010;30(5):535-42.Patentforamenovaleinchildrenwithmigraineheadaches.JPediatr.2011Aug;159(2):243-7.e1某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系卵圓孔未閉增加某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系卵圓孔未閉與CSD有關(guān)系嗎

？某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系？某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系MicroemboliMayLinkSpreadingDepression,MigraineAura,andPatentForamenOvale。AnnNeurol.2010February;67(2):221–229

某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系Microem某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系MicroemboliMayLinkSpreadingDepression,MigraineAura,andPatentForamenOvale。AnnNeurol.2010February;67(2):221–229

Activationofcentraltrigeminovascularneuronsbycorticalspreadingdepression.

AnnNeurol.2011May;69(5):855-65.PRO----左右心房分流----微栓子----腦局部低灌注----腦皮層興奮性增高----皮層擴(kuò)散抑制（CSD）----激活三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)----偏頭痛發(fā)作某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系Microem某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系最新在“Circulation”雜志上有通過TCD研究先兆偏頭痛人群和正常對照人群中PFO的比率發(fā)現(xiàn)，兩組人群中PFO存在檢出率無顯著差異-----不支持PFO和偏頭痛二者間的因果聯(lián)系（1）。但同時期也有大量的支持文獻(xiàn)。該雜志同期發(fā)表社論：ClosureofaPFOformigraineshouldnotbeconsideredstandardmedicalpractice（2）.有些先驅(qū)醫(yī)院（如國內(nèi)的301醫(yī)院）已經(jīng)開展有PFO的頑固性偏頭痛患者的卵圓孔閉合手術(shù)，作為一種治療手段----據(jù)報(bào)道取得較好效果。LackofAssociationBetweenMigraineHeadacheandPatentForamenOvaleResultsofaCase-ControlStudyCirculation.2010;121:1406-1412MigraineHeadacheandthePatentForamenOvale.Circulation2010,121:1377-1378某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系最新在“Cir某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系此灌注不足與CSD關(guān)系的理論也可能解釋了部分偏頭痛患者接受尼莫地平治療有效。

-----增加腦灌注可能通過抑制CSD的發(fā)生和擴(kuò)布而起到抑制偏頭痛的發(fā)作？？某些血管因素在偏頭痛中的作用及其與CSD的關(guān)系偏頭痛的治療偏頭痛的治療偏頭痛的治療解熱鎮(zhèn)痛藥劑量（mg）證據(jù)級別推薦強(qiáng)度不良反應(yīng)及禁忌癥阿司匹林300－1000IA主要有胃腸道的副反應(yīng)及出血危險(xiǎn)。禁忌癥：對本藥或同類藥過敏者、活動性潰瘍、血友病或血小板減少癥、哮喘、出血體質(zhì)者、孕婦及哺乳期婦女。布洛芬200-800IA同ASA。萘普生250－1000IA同ASA。2歲以下兒童禁用。雙氯芬酸50–100IIA不良反應(yīng)主要有胃腸道的副反應(yīng)、肝損傷及粒細(xì)胞減少等。對乙酰氨基酚1000IIA警惕肝腎功能衰竭。阿司匹林、對乙酰氨基酚、咖啡因復(fù)合劑250，200–25050IA同ASA和對乙酰氨基酚。急性止痛治療非甾體類抗炎藥偏頭痛的治療解熱鎮(zhèn)痛藥劑量（mg）證據(jù)級別推薦強(qiáng)度不良反應(yīng)及偏頭痛的治療急性止痛治療曲普坦類藥物劑量（mg）證據(jù)級別推薦等級副作用和禁忌癥舒馬曲坦25，50，100(口服，包括速釋劑)，25（栓劑），10和20(鼻腔噴劑)，6(皮下注射)?AAAA副作用：疲勞，惡心，頭痛，頭暈，眩暈，嗜睡，骨痛，胸痛，無力，口干，嘔吐，感覺異常，胃腸道反應(yīng)，精神異常，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，嚴(yán)重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌癥：未控制的高血壓、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、嚴(yán)重的肝功或腎功不全、18歲以下和65歲以上者。佐米曲坦2.5，5(口服，包括崩解劑，鼻腔噴劑)?A利扎曲坦5,10(口服，包括糯米紙囊劑型)?A麥角胺咖啡因IIB副作用：惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、胸痛、焦慮、感覺異常、精神萎靡和麥角胺類中毒。禁忌癥：心血管和腦血管病、Raynaud病、高血壓、腎功能不全、妊娠期、哺乳期等。偏頭痛的治療急性止痛治療曲普坦類藥物劑量（mg）證據(jù)級別推薦偏頭痛的治療預(yù)防治療目的：減少頭痛發(fā)展頻率及頭痛程度減輕頭痛發(fā)作所導(dǎo)致的功能損失增加對急性治療的反應(yīng)偏頭痛的治療預(yù)防治療目的：偏頭痛的治療預(yù)防治療-----指證總的來說，何時開始預(yù)防性治療并沒有普遍適用的指征，最重要的因素是患者生活質(zhì)量受影響的程度，而非刻板地根據(jù)發(fā)作頻率或嚴(yán)重程度來決定。通常，存在以下情況時應(yīng)與患者討論使用預(yù)防性治療：患者的生活質(zhì)量、工作或?qū)W業(yè)嚴(yán)重受損（根據(jù)患者的判斷）；每月發(fā)作頻率在2次以上；急性藥物治療無效或患者無法耐受急性期治療；存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆，或存在其它特殊類型的偏頭痛（偏頭痛性梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛）；連續(xù)3月每月使用急性期治療6-8次以上；偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時以上；患者傾向（盡可能少的發(fā)作）。偏頭痛的治療預(yù)防治療-----指證總的來說，何時開始預(yù)防性治偏頭痛的治療預(yù)防治療-----策略長期性：如頭痛頻繁，伴難以區(qū)分的緊張型頭痛周期性：如月經(jīng)性偏頭痛間斷性：如有明顯誘因誘發(fā)的頭痛，體育鍛煉，性行為偏頭痛的治療預(yù)防治療-----策略長期性：如頭痛頻繁，伴難以偏頭痛的治療預(yù)防治療-----藥物β受體阻滯劑：普萘洛爾，美托洛爾等；鈣離子通道阻滯劑：氟桂利嗪，維拉帕米等；抗癲癇藥物：丙戊酸鹽，托吡酯等；抗抑郁藥：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：vitB2、輔酶Q10等偏頭痛的治療預(yù)防治療-----藥物β受體阻滯劑：普萘洛爾，美偏頭痛的治療預(yù)防治療-----藥物藥物日劑量mg推薦級別副作用禁忌癥美托洛爾50-200A常見：心動過緩、低血壓、嗜睡、無力、運(yùn)動耐量降低；少見（<1%發(fā)生率）：失眠、噩夢、陽痿、抑郁、低血糖哮喘、心衰、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩；慎用于使用胰島素或降糖藥者普萘洛爾40-240A比索洛爾5-10B氟桂利嗪5-10A常見：嗜睡、體重增加；少見：抑郁、錐體外系癥狀抑郁、錐體外系癥狀丙戊酸500-1800A惡心、體重增加、嗜睡、震顫、脫發(fā)、肝功能異常肝病托吡酯25-100A共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、認(rèn)知和語言障礙、感覺異常、體重減輕對有效成分或磺酰胺過敏加巴噴丁1200-2400B惡心、嘔吐、抽搐、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、眩暈加巴噴丁過敏阿米替林50-100B口干、嗜睡，體重增加青光眼、前列腺瘤萘普生250-500bidB阿司匹林300B坎地沙坦16B賴諾普利20B鎂鹽24mmolB核黃素400B輔酶Q10300B二甲麥角新堿4-12每6月停用B常見：惡心、眩暈、失