眼科病歷的書寫課件

眼科病歷的書寫眼科病歷的書寫1目的了解眼科病歷的組成、特點和書寫要點了解病歷書寫的注意事項和常用問題目的了解眼科病歷的組成、特點和書寫要點2病歷的重要意義患者病情和醫(yī)生診治最原始的記載教學(xué)、科研活動最基礎(chǔ)的資料解決醫(yī)患糾紛最必須的依據(jù)病歷的重要意義患者病情和醫(yī)生診治最原始的記載3眼科病歷組成病史的采集視功能的檢查眼部形態(tài)學(xué)的檢查初步臨床診斷處理方案（癥狀、體征、診斷、處理）眼科病歷組成病史的采集（癥狀、體征、診斷、處理）4眼病的癥狀學(xué)視力障礙

急或緩、持續(xù)長短、遠或近視物變形變色、晝夜朦、復(fù)視或重影、視野縮小、黑影感覺異常眼痛、眼紅、畏光、流淚、騷癢、干澀、異物感、疲勞外觀異常眼紅、分泌物、眼腫、包塊眼突出或偏斜

眼病的癥狀學(xué)視力障礙急或緩、持續(xù)長短、遠或近5病史的采集一般情況

姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式

主訴

最主要的自覺癥狀、持續(xù)時間

簡明扼要概括現(xiàn)病史反應(yīng)第一診斷注意眼別現(xiàn)病史

主要癥狀的性質(zhì)、伴隨情況、病情發(fā)展經(jīng)過、治療情況、效果如何注意視力下降的程度、急緩、持續(xù)時間和疼痛的關(guān)系既往病史

其它眼病和全身病史用藥史生活史或家族史

遺傳性疾病史病史的采集一般情況姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式6視功能的檢查視覺心理物理視力遠視力/近視力矯正視力光感、光定位視覺電生理視功能的檢查視覺心理物理7眼部形態(tài)學(xué)的檢查眼瞼皮膚面、瞼緣、睫毛形態(tài)淚器淚腺、淚囊、淚湖結(jié)膜乳頭、充血、增生物、疤痕、濾泡鞏膜顏色、有無色素、充血、結(jié)節(jié)、皰疹、隆起、壓痛、角膜大小、透明度、KP、NV前房房水、深度虹膜顏色、紋理、瞳孔晶體透明度、位置眼底視乳頭、視杯、血管、黃斑、視網(wǎng)膜眼位和眼球運動眼部形態(tài)學(xué)的檢查眼瞼皮膚面、瞼緣、睫毛形態(tài)8上瞼下垂眼瞼色素性腫瘤瘢痕性瞼外翻眼瞼：瞼裂大小、有無啟閉障礙、紅腫、包塊、內(nèi)外翻、睫毛情況上瞼下垂眼瞼色素性腫瘤瘢痕性瞼外翻眼瞼：瞼裂大小、有無啟閉障9淚器：淚小點外翻或閉塞

淚囊區(qū)有無紅腫、壓痛、包塊、瘺管，按壓有無分泌物

淚腺區(qū)有無紅腫、壓痛、包塊

淚湖淚河積淚多少淚器：淚小點外翻或閉塞

10結(jié)膜：有無充血、出血、水腫、乳頭、濾泡、瘢痕、

異物、瞼球粘連、變性增厚等結(jié)膜充血、出血結(jié)膜：有無充血、出血、水腫、乳頭、濾泡、瘢痕、

11鞏膜顏色、有無色素沉著、充血、結(jié)節(jié)、皰疹、隆起、壓痛、新生物及外傷等鞏膜顏色、有無色素沉著、充血、結(jié)節(jié)、皰疹、12角膜：大小、透明度、KP、NV、異物、熒光素著色正常角膜外觀正常角膜厚度角膜潰瘍形成角膜厚度變薄角膜：大小、透明度、KP、NV、異物、熒光素著色正常角膜外觀13角膜角膜浸潤水腫角膜異物角膜穿通傷角膜熒光素染色陽性角膜角膜浸潤水腫角膜異物角膜穿通傷角膜熒光素染色陽性14前房：雙側(cè)軸/邊深度、房水

有無積血、滲出、積膿前房消失正常前房深度前房變淺前房積膿前房：雙側(cè)軸/邊深度、房水

15虹膜:顏色、紋理、有無粘連、色素脫落、萎縮、結(jié)節(jié)、根

部離斷、震顫、NV等虹膜后粘連虹膜根部離斷虹膜:顏色、紋理、有無粘連、色素脫落、萎縮、結(jié)節(jié)、根

16瞳孔：雙側(cè)是否等圓、等大、居中、對光反射正常瞳孔瞳孔閉鎖瞳孔：雙側(cè)是否等圓、等大、居中、對光反射正常瞳孔瞳孔閉鎖17晶體：透明度（混濁位置、形態(tài)）、位置透明晶體晶體脫位晶體：透明度（混濁位置、形態(tài)）、位置透明晶體晶體脫位18玻璃體有無混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲、新生血管、變性、脫離及增殖性病變等玻璃體有無混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲、新生血管、變性、脫19眼底：視乳頭顏色、杯盤比、血管行經(jīng)粗細、黃斑

中心凹、視網(wǎng)膜（平伏/隆起、出血、滲出、

變性、裂孔）正常眼底眼底：視乳頭顏色、杯盤比、血管行經(jīng)粗細、黃斑

20眼底杯盤比增大視網(wǎng)膜滲出視網(wǎng)膜出血裂孔性視網(wǎng)膜脫離眼底杯盤比增大視網(wǎng)膜滲出視網(wǎng)膜出血裂孔性視網(wǎng)膜脫離21眼位、眼球運動眼位、眼球運動22初步診斷診斷術(shù)語規(guī)范眼別清楚第一診斷反映主訴診斷齊全、先主后次診斷示范初步診斷診斷術(shù)語規(guī)范23處理方案書面醫(yī)囑進一步的檢查治療方案（手術(shù)、藥物、激光、觀察）必須扼要記載的口頭醫(yī)囑病情告訴（嚴(yán)重程度、治療意義）重要的藥物注意事項復(fù)診、隨訪情況處理方案書面醫(yī)囑24病歷書寫常用問題1、非鋼筆書寫、字跡潦草、墨水混色2、首頁缺項3、主訴欠準(zhǔn)確4、現(xiàn)病史無重點、不反映疾病發(fā)展過程5、視力記錄不準(zhǔn)確（缺乏近視力、針孔和矯正視力、光定位）6、缺乏重要的陽性和陰性體征7、診斷不全、漏眼別8、處理不規(guī)范、遺漏重要的處理意見病歷書寫常用問題1、非鋼筆書寫、字跡潦草、墨水混色25眼科病歷的書寫眼科病歷的書寫26目的了解眼科病歷的組成、特點和書寫要點了解病歷書寫的注意事項和常用問題目的了解眼科病歷的組成、特點和書寫要點27病歷的重要意義患者病情和醫(yī)生診治最原始的記載教學(xué)、科研活動最基礎(chǔ)的資料解決醫(yī)患糾紛最必須的依據(jù)病歷的重要意義患者病情和醫(yī)生診治最原始的記載28眼科病歷組成病史的采集視功能的檢查眼部形態(tài)學(xué)的檢查初步臨床診斷處理方案（癥狀、體征、診斷、處理）眼科病歷組成病史的采集（癥狀、體征、診斷、處理）29眼病的癥狀學(xué)視力障礙

急或緩、持續(xù)長短、遠或近視物變形變色、晝夜朦、復(fù)視或重影、視野縮小、黑影感覺異常眼痛、眼紅、畏光、流淚、騷癢、干澀、異物感、疲勞外觀異常眼紅、分泌物、眼腫、包塊眼突出或偏斜

眼病的癥狀學(xué)視力障礙急或緩、持續(xù)長短、遠或近30病史的采集一般情況

姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式

主訴

最主要的自覺癥狀、持續(xù)時間

簡明扼要概括現(xiàn)病史反應(yīng)第一診斷注意眼別現(xiàn)病史

主要癥狀的性質(zhì)、伴隨情況、病情發(fā)展經(jīng)過、治療情況、效果如何注意視力下降的程度、急緩、持續(xù)時間和疼痛的關(guān)系既往病史

其它眼病和全身病史用藥史生活史或家族史

遺傳性疾病史病史的采集一般情況姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式31視功能的檢查視覺心理物理視力遠視力/近視力矯正視力光感、光定位視覺電生理視功能的檢查視覺心理物理32眼部形態(tài)學(xué)的檢查眼瞼皮膚面、瞼緣、睫毛形態(tài)淚器淚腺、淚囊、淚湖結(jié)膜乳頭、充血、增生物、疤痕、濾泡鞏膜顏色、有無色素、充血、結(jié)節(jié)、皰疹、隆起、壓痛、角膜大小、透明度、KP、NV前房房水、深度虹膜顏色、紋理、瞳孔晶體透明度、位置眼底視乳頭、視杯、血管、黃斑、視網(wǎng)膜眼位和眼球運動眼部形態(tài)學(xué)的檢查眼瞼皮膚面、瞼緣、睫毛形態(tài)33上瞼下垂眼瞼色素性腫瘤瘢痕性瞼外翻眼瞼：瞼裂大小、有無啟閉障礙、紅腫、包塊、內(nèi)外翻、睫毛情況上瞼下垂眼瞼色素性腫瘤瘢痕性瞼外翻眼瞼：瞼裂大小、有無啟閉障34淚器：淚小點外翻或閉塞

淚囊區(qū)有無紅腫、壓痛、包塊、瘺管，按壓有無分泌物

淚腺區(qū)有無紅腫、壓痛、包塊

淚湖淚河積淚多少淚器：淚小點外翻或閉塞

35結(jié)膜：有無充血、出血、水腫、乳頭、濾泡、瘢痕、

異物、瞼球粘連、變性增厚等結(jié)膜充血、出血結(jié)膜：有無充血、出血、水腫、乳頭、濾泡、瘢痕、

36鞏膜顏色、有無色素沉著、充血、結(jié)節(jié)、皰疹、隆起、壓痛、新生物及外傷等鞏膜顏色、有無色素沉著、充血、結(jié)節(jié)、皰疹、37角膜：大小、透明度、KP、NV、異物、熒光素著色正常角膜外觀正常角膜厚度角膜潰瘍形成角膜厚度變薄角膜：大小、透明度、KP、NV、異物、熒光素著色正常角膜外觀38角膜角膜浸潤水腫角膜異物角膜穿通傷角膜熒光素染色陽性角膜角膜浸潤水腫角膜異物角膜穿通傷角膜熒光素染色陽性39前房：雙側(cè)軸/邊深度、房水

有無積血、滲出、積膿前房消失正常前房深度前房變淺前房積膿前房：雙側(cè)軸/邊深度、房水

40虹膜:顏色、紋理、有無粘連、色素脫落、萎縮、結(jié)節(jié)、根

部離斷、震顫、NV等虹膜后粘連虹膜根部離斷虹膜:顏色、紋理、有無粘連、色素脫落、萎縮、結(jié)節(jié)、根

41瞳孔：雙側(cè)是否等圓、等大、居中、對光反射正常瞳孔瞳孔閉鎖瞳孔：雙側(cè)是否等圓、等大、居中、對光反射正常瞳孔瞳孔閉鎖42晶體：透明度（混濁位置、形態(tài)）、位置透明晶體晶體脫位晶體：透明度（混濁位置、形態(tài)）、位置透明晶體晶體脫位43玻璃體有無混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲、新生血管、變性、脫離及增殖性病變等玻璃體有無混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲、新生血管、變性、脫44眼底：視乳頭顏色、杯盤比、血管行經(jīng)粗細、黃斑

中心凹、視網(wǎng)膜（平伏/隆起、出血、滲出、

變性、裂孔）正常眼底眼底：視乳頭顏色、杯盤比、血管行經(jīng)粗細、黃斑

45眼底杯盤比增大視網(wǎng)膜滲出視網(wǎng)膜出血裂孔性視網(wǎng)膜脫離眼底杯盤比增大視網(wǎng)膜滲出視網(wǎng)膜出血裂孔性視網(wǎng)膜脫離46眼位、眼球運動眼位、眼球運動47初步診斷診斷術(shù)語規(guī)范眼別清楚第一診斷反映主訴診斷齊全、先主后次診斷示范初步診斷診斷術(shù)語規(guī)范48處理方案書面醫(yī)囑