閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房課件

閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房1優(yōu)選閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房?jī)?yōu)選閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房2-3-相關(guān)知識(shí)護(hù)理病史匯報(bào)護(hù)理新進(jìn)展目錄護(hù)理診斷護(hù)理措施評(píng)價(jià)基本概念分類臨床表現(xiàn)-3-相關(guān)知識(shí)護(hù)理病史匯報(bào)護(hù)理新進(jìn)展目錄護(hù)理診斷基本概念3

定義閉合性顱腦損傷指硬腦膜仍屬完整的顱腦損傷，雖然頭皮和顱骨已有開放性創(chuàng)口，但顱腔內(nèi)容物并未與外界交界，故而仍稱為閉合性顱腦損傷。多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致，腦膜完整，無(wú)腦脊液漏。定義閉合性顱腦損傷指硬腦膜仍屬完整的顱腦損傷，雖然頭皮和顱4根據(jù)腦損傷機(jī)制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性腦損傷指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷；主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦于損傷繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時(shí)間以后出現(xiàn)的腦受損病變，包括腦水腫和腦血腫等。分類根據(jù)格拉斯哥昏迷顱腦損傷分三型（1）輕度腦損傷13～15分，傷后昏迷20min以內(nèi)。（2）中度腦損傷8～12分，傷后昏迷20min～6h。（3）重度腦損傷3～8分，傷后昏迷或再次昏迷6h以上。分類根據(jù)格拉斯哥昏迷顱腦損傷分三型（1）輕度腦損傷13～155腦震蕩

為一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)明顯器質(zhì)性腦組織損害。傷后立即出現(xiàn)暫短的意識(shí)障礙，一般不超過(guò)30分鐘。同時(shí)伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍，清醒后大多對(duì)受傷經(jīng)過(guò)不能回憶，稱逆行性遺忘。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腦脊液無(wú)改變，頭部CT無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。腦震蕩6腦挫裂傷 為腦實(shí)質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。因受傷部位不同臨床表現(xiàn)差異較大。常見(jiàn)的腦挫裂傷區(qū)多在額、顳前端和底部，易伴有腦內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血等表現(xiàn)意識(shí)障礙為最突出的臨床表現(xiàn)，傷后立即出現(xiàn)，其程度和持續(xù)時(shí)間與腦挫裂傷的程度、范圍有關(guān)，多數(shù)在30分鐘以上。嚴(yán)重者可長(zhǎng)期昏迷。局灶性癥狀與體征受傷時(shí)立即出現(xiàn)與受傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征，如語(yǔ)言中樞受損出現(xiàn)失語(yǔ)，運(yùn)動(dòng)中樞受損出現(xiàn)對(duì)側(cè)癱瘓等。腦挫裂傷7腦挫裂傷生命體征改變 由于腦水腫和顱高壓，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)功能衰竭。腦膜刺激征 合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，病人有劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、病理反射陽(yáng)性，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。腦挫裂傷8顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見(jiàn)、最危險(xiǎn)的繼發(fā)性病變。如不及時(shí)處理，其引起的顱內(nèi)壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。根據(jù)血腫的來(lái)源和部位分為硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高及出現(xiàn)癥狀的時(shí)間，分為急性血腫在3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀；亞急性血腫在3天至3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀；慢性型血腫在3周以上才出現(xiàn)癥狀。顱內(nèi)血腫9閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房課件10硬腦膜外血腫 出血積聚于顱骨與硬腦膜之間，與顱骨損傷有密切關(guān)系。 典型臨床表現(xiàn)是在原發(fā)性意識(shí)障礙后有一段中間清醒期，再度意識(shí)障礙，并逐漸加重。 病變發(fā)展可有顱內(nèi)壓增高和腦疝表現(xiàn)。閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房課件11硬腦膜下血腫 出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫。多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致。 因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時(shí)存在，故傷后持續(xù)性昏迷且進(jìn)行性加重。 較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房課件12腦內(nèi)血腫發(fā)生在腦內(nèi)，常與硬腦膜下血腫共存。臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似；常常缺乏定位體征，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等癥狀。閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房課件13輔助檢查X片可了解有無(wú)顱骨骨折。CT、MRI能清楚顯示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。輔助檢查X片可了解有無(wú)顱骨骨折。14治療要點(diǎn)腦震蕩無(wú)需特殊治療，一般臥床休息1~2周，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，預(yù)后良好。腦挫裂傷的一般處理包括臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電酸堿平衡；防止腦水腫，對(duì)癥處置等。重度腦挫裂傷在顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)應(yīng)做腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除。治療要點(diǎn)腦震蕩無(wú)需特殊治療，一般臥床休息1~2周，適當(dāng)予以鎮(zhèn)15早期進(jìn)行EN可降低感染發(fā)生率,一般傷后或術(shù)后48h內(nèi)置鼻胃管。根據(jù)血腫的來(lái)源和部位分為患者,張文貴，女性，40歲，因“車禍致傷頭部及全身3小時(shí)”于2015年9月13日急診入院。護(hù)理評(píng)價(jià)患者現(xiàn)在經(jīng)口進(jìn)食每日攝入量充足觀察有無(wú)嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛和煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的頭顱CT結(jié)果。根據(jù)血腫的來(lái)源和部位分為9月15日停呼吸機(jī)輔助呼吸。常常缺乏定位體征，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等癥狀。并觀察熱型及伴隨癥狀。護(hù)理評(píng)價(jià)患者未出現(xiàn)腦疝再出血征象密切觀察并記錄病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征，若出現(xiàn)血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。病變發(fā)展可有顱內(nèi)壓增高和腦疝表現(xiàn)。定期檢查口腔粘膜有無(wú)水腫，充血，潰瘍，定時(shí)給與口腔護(hù)理;

2.常見(jiàn)的腦挫裂傷區(qū)多在額、顳前端和底部，易伴有腦內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血等表現(xiàn)閉合性顱腦損傷指硬腦膜仍屬完整的顱腦損傷，雖然頭皮和顱骨已有開放性創(chuàng)口，但顱腔內(nèi)容物并未與外界交界，故而仍稱為閉合性顱腦損傷。傷后立即出現(xiàn)暫短的意識(shí)障礙，一般不超過(guò)30分鐘。亞急性血腫在3天至3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀；出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫。由于腦水腫和顱高壓，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)功能衰竭。護(hù)理評(píng)價(jià)患者無(wú)多日未解大便現(xiàn)象病例資料患者,張文貴，女性，40歲，因“車禍致傷頭部及全身3小時(shí)”于2015年9月13日急診入院。來(lái)時(shí)測(cè)“T36.3,P59次/分,R17次/分,BP195/103mmHg.深昏迷,雙瞳孔不等大,左側(cè)直徑6mm,右側(cè)直徑3mm均對(duì)光反射消失。頭顱CT顯示左顳腦挫裂傷；左顳頂硬膜下血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血；創(chuàng)傷性濕肺；肋骨骨折。四肢刺痛無(wú)反應(yīng)，GCS評(píng)分3分。早期進(jìn)行EN可降低感染發(fā)生率,一般傷后或術(shù)后48h內(nèi)置16診斷閉合性顱腦損傷左顳腦挫裂傷左顳頂硬膜下血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)?chuàng)傷性濕肺肋骨骨折診斷17匯報(bào)病史9月14在全麻下行左顳腦內(nèi)血腫右顳硬膜下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”手術(shù)順利，安返病房帶回氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。發(fā)熱T39.5予以控溫毯控溫，測(cè)指尖血糖18.1予以對(duì)癥處理9月15日停呼吸機(jī)輔助呼吸。9月16日行氣管切開術(shù)。白蛋白31g/L（3555），總蛋白52g/L（6687）治療上予以抗感染，祛痰，，平喘，抑酸護(hù)胃營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)促醒等對(duì)癥處理匯報(bào)病史9月14在全麻下行左顳腦內(nèi)血腫右顳硬膜下血腫清除術(shù)18術(shù)后頭顱Ct

術(shù)后14天術(shù)后頭顱Ct19主要護(hù)理問(wèn)題1.清理呼吸道無(wú)效2.潛在并發(fā)癥：腦疝，再出血3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量4.有感染的危險(xiǎn)5.排便習(xí)慣的改變6.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7.體溫過(guò)高主要護(hù)理問(wèn)題1.清理呼吸道無(wú)效20護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷1.清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙不能自行排痰及長(zhǎng)期臥床使痰液淤積有關(guān)護(hù)理目標(biāo)減少痰液淤積，保持呼吸道通暢護(hù)理措施1.保持病室清潔，維持室溫18—22度，濕度50%60%，避免空氣干燥2.氣管插管或氣管切開者，注意無(wú)菌操作，做好氣道護(hù)理。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷1.清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙不能自行排痰及長(zhǎng)21護(hù)理計(jì)劃3翻身時(shí)給以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，利于排出痰液吸痰前先給予高流量吸氧，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15S，防止腦缺氧，痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑予持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。4鼻飼流質(zhì)病人喂食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道護(hù)理評(píng)價(jià);患者呼吸道通暢護(hù)理計(jì)劃3翻身時(shí)給以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，利于排出痰液22護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷2潛在并發(fā)癥:腦疝，再出血護(hù)理目標(biāo)患者未出現(xiàn)腦疝再出血或出現(xiàn)腦疝再出血征象時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施1.體位抬高床頭30°，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。2.密切觀察并記錄病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征，若出現(xiàn)血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷2潛在并發(fā)癥:腦疝，再出血23護(hù)理計(jì)劃3.觀察有無(wú)嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛和煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的頭顱CT結(jié)果。4.遵醫(yī)囑采用降顱圧的方法，如脫水、冬眠治療等。5.避免造成顱內(nèi)壓驟然升高的因素，如躁動(dòng)、呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘、血壓高等。護(hù)理評(píng)價(jià)患者未出現(xiàn)腦疝再出血征象護(hù)理計(jì)劃3.觀察有無(wú)嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛和煩躁不24護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)患者營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好護(hù)理措施1.給予高熱量、高維生素、高蛋白的飲食，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持療法。保證足夠熱量攝入欲；護(hù)理評(píng)價(jià)患者現(xiàn)在經(jīng)口進(jìn)食每日攝入量充足護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與傷后進(jìn)食障礙及25護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷4有肺部、泌尿系感染的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)對(duì)留置導(dǎo)尿管患者，要按期更換尿管、尿袋，尿道口消毒bid

，并保持尿管外整個(gè)清潔及尿管暢通。護(hù)理措施1.保持病室空氣清新，每日開窗透風(fēng)2次，每次15—20min;2.保持會(huì)陰清潔，會(huì)陰護(hù)理bid;3操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染;4給患者翻身、拍背q2h。護(hù)理評(píng)價(jià)未出現(xiàn)肺部及泌尿系感染護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷4有肺部、泌尿系感染的危險(xiǎn)26護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷5排便習(xí)慣的改變與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)差有關(guān)護(hù)理目標(biāo)防止便秘護(hù)理措施

1.多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)以促進(jìn)排便；

2.用手在臍周順時(shí)針按摩，每日1～2次，每次15～30分鐘；3.必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血

。護(hù)理評(píng)價(jià)患者無(wú)多日未解大便現(xiàn)象護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷5排便習(xí)慣的改變與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)差有關(guān)27護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷6皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者四肢浮腫、長(zhǎng)期臥床，局部物理、化學(xué)刺激，如尿液、汗液、滲出液等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)防止壓瘡的發(fā)生護(hù)理計(jì)劃1.定期檢查口腔粘膜有無(wú)水腫，充血，潰瘍，定時(shí)給與口腔護(hù)理;

2.定時(shí)檢查骨突出皮膚有無(wú)受壓引起的腫脹發(fā)紅，有無(wú)濕疹，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保護(hù)局部皮膚，如皮膚長(zhǎng)期受壓，更易引起受壓部組織缺血缺氧，導(dǎo)致壞死，給與勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，無(wú)大小便污染。不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發(fā)生，如氣墊床、水墊等。護(hù)理評(píng)價(jià)患者未發(fā)生壓瘡護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷6皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者四肢浮腫、長(zhǎng)28慢性型血腫在3周以上才出現(xiàn)癥狀。出血積聚于顱骨與硬腦膜之間，與顱骨損傷有密切關(guān)系。是顱腦損傷中最常見(jiàn)、最危險(xiǎn)的繼發(fā)性病變。同時(shí)伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍，清醒后大多對(duì)受傷經(jīng)過(guò)不能回憶，稱逆行性遺忘。9月14在全麻下行左顳腦內(nèi)血腫右顳硬膜下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”手術(shù)順利，安返病房帶回氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。防止腦水腫，對(duì)癥處置等。護(hù)理診斷4有肺部、泌尿系感染的危險(xiǎn)不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發(fā)生，如氣墊床、水墊等。3,P59次/分,R17次/分,BP195/103mmHg.多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致。保持病室空氣清新，每日開窗透風(fēng)2次，每次15—20min;患者,張文貴，女性，40歲，因“車禍致傷頭部及全身3小時(shí)”于2015年9月13日急診入院。常見(jiàn)的腦挫裂傷區(qū)多在額、顳前端和底部，易伴有腦內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血等表現(xiàn)腦水腫一般在術(shù)后48—72h達(dá)高峰。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。潛在并發(fā)癥：腦疝，再出血護(hù)理評(píng)價(jià)患者無(wú)多日未解大便現(xiàn)象術(shù)后頭顱Ct術(shù)后14天早期進(jìn)行EN可降低感染發(fā)生率,一般傷后或術(shù)后48h內(nèi)置鼻胃管。如不及時(shí)處理，其引起的顱內(nèi)壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。護(hù)理目標(biāo)減少痰液淤積，保持呼吸道通暢護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷7體溫過(guò)高與顱腦損傷導(dǎo)致下丘腦調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)使體溫達(dá)到正常范圍以內(nèi)護(hù)理措施1.頭置冰袋，物理降溫；控溫毯控溫2保持病室安靜、新鮮。每4小時(shí)測(cè)體溫1次。并觀察熱型及伴隨癥狀。多喂水。出汗后及時(shí)更衣，注意保暖。體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，及時(shí)給予物理降溫或藥物降溫，以減少大腦對(duì)氧的消耗，防止高熱驚厥，并記錄降溫效果。護(hù)理評(píng)價(jià)體溫暫未恢復(fù)正常慢性型血腫在3周以上才出現(xiàn)癥狀。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷7體溫過(guò)高293加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法重型顱腦損傷常出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間昏迷,出現(xiàn)吞咽及進(jìn)食困難。由于傷后病人呈高代謝、高分解狀態(tài),能量消耗急增,易引起不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,影響疾病的治療和預(yù)后。常用的營(yíng)養(yǎng)供給方式有腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)兩種，顱腦損傷的病人絕大多數(shù)胃腸道有消化吸收功能健全,因此應(yīng)首選EN。早期進(jìn)行EN可降低感染發(fā)生率,一般傷后或術(shù)后48h內(nèi)置鼻胃管。4加強(qiáng)口腔及氣管切開的護(hù)理昏迷病人往往張口呼吸,口腔黏膜干燥,唾液腺及口腔黏膜易發(fā)生感染。每日用生理鹽水棉球擦洗口腔3~4次。氣管切開要嚴(yán)格無(wú)菌操作,氣管內(nèi)套管每4h消毒更換一次,外套管用無(wú)菌鹽水紗布遮蓋,注意切口消毒。3加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法30四肢刺痛無(wú)反應(yīng)，GCS評(píng)分3分。每日用生理鹽水棉球擦洗口腔3~4次。（2）中度腦損傷8～12分，傷后昏迷20min～6h。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。吸痰前先給予高流量吸氧，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15S，防止腦缺氧，痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑予持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時(shí)存在，故傷后持續(xù)性昏迷且進(jìn)行性加重。護(hù)理診斷5排便習(xí)慣的改變與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)差有關(guān)給予高熱量、高維生素、高蛋白的飲食，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持療法。3,P59次/分,R17次/分,BP195/103mmHg.3,P59次/分,R17次/分,BP195/103mmHg.為腦實(shí)質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。護(hù)理目標(biāo)患者營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好護(hù)理目標(biāo)減少痰液淤積，保持呼吸道通暢早期進(jìn)行EN可降低感染發(fā)生率,一般傷后或術(shù)后48h內(nèi)置鼻胃管。用手在臍周順時(shí)針按摩，每日1～2次，每次15～30分鐘；防止腦水腫，對(duì)癥處置等。（3）重度腦損傷3～8分，傷后昏迷或再次昏迷6h以上。護(hù)理評(píng)價(jià);患者呼吸道通暢傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；若損傷累及間腦或腦干，可出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸淺慢(二慢一高)常提示顱內(nèi)壓升高。傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)。顱腦術(shù)后出血易發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)；腦水腫一般在術(shù)后48—72h達(dá)高峰。因此，術(shù)后3d內(nèi)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓極具臨床意義。相關(guān)知識(shí)提升四肢刺痛無(wú)反應(yīng)，GCS評(píng)分3分。傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，31閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房32優(yōu)選閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房?jī)?yōu)選閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房33-34-相關(guān)知識(shí)護(hù)理病史匯報(bào)護(hù)理新進(jìn)展目錄護(hù)理診斷護(hù)理措施評(píng)價(jià)基本概念分類臨床表現(xiàn)-3-相關(guān)知識(shí)護(hù)理病史匯報(bào)護(hù)理新進(jìn)展目錄護(hù)理診斷基本概念34

定義閉合性顱腦損傷指硬腦膜仍屬完整的顱腦損傷，雖然頭皮和顱骨已有開放性創(chuàng)口，但顱腔內(nèi)容物并未與外界交界，故而仍稱為閉合性顱腦損傷。多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致，腦膜完整，無(wú)腦脊液漏。定義閉合性顱腦損傷指硬腦膜仍屬完整的顱腦損傷，雖然頭皮和顱35根據(jù)腦損傷機(jī)制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性腦損傷指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷；主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦于損傷繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時(shí)間以后出現(xiàn)的腦受損病變，包括腦水腫和腦血腫等。分類根據(jù)格拉斯哥昏迷顱腦損傷分三型（1）輕度腦損傷13～15分，傷后昏迷20min以內(nèi)。（2）中度腦損傷8～12分，傷后昏迷20min～6h。（3）重度腦損傷3～8分，傷后昏迷或再次昏迷6h以上。分類根據(jù)格拉斯哥昏迷顱腦損傷分三型（1）輕度腦損傷13～1536腦震蕩

為一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)明顯器質(zhì)性腦組織損害。傷后立即出現(xiàn)暫短的意識(shí)障礙，一般不超過(guò)30分鐘。同時(shí)伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍，清醒后大多對(duì)受傷經(jīng)過(guò)不能回憶，稱逆行性遺忘。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腦脊液無(wú)改變，頭部CT無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。腦震蕩37腦挫裂傷 為腦實(shí)質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。因受傷部位不同臨床表現(xiàn)差異較大。常見(jiàn)的腦挫裂傷區(qū)多在額、顳前端和底部，易伴有腦內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血等表現(xiàn)意識(shí)障礙為最突出的臨床表現(xiàn)，傷后立即出現(xiàn)，其程度和持續(xù)時(shí)間與腦挫裂傷的程度、范圍有關(guān)，多數(shù)在30分鐘以上。嚴(yán)重者可長(zhǎng)期昏迷。局灶性癥狀與體征受傷時(shí)立即出現(xiàn)與受傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征，如語(yǔ)言中樞受損出現(xiàn)失語(yǔ)，運(yùn)動(dòng)中樞受損出現(xiàn)對(duì)側(cè)癱瘓等。腦挫裂傷38腦挫裂傷生命體征改變 由于腦水腫和顱高壓，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)功能衰竭。腦膜刺激征 合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，病人有劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、病理反射陽(yáng)性，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。腦挫裂傷39顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見(jiàn)、最危險(xiǎn)的繼發(fā)性病變。如不及時(shí)處理，其引起的顱內(nèi)壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。根據(jù)血腫的來(lái)源和部位分為硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高及出現(xiàn)癥狀的時(shí)間，分為急性血腫在3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀；亞急性血腫在3天至3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀；慢性型血腫在3周以上才出現(xiàn)癥狀。顱內(nèi)血腫40閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房課件41硬腦膜外血腫 出血積聚于顱骨與硬腦膜之間，與顱骨損傷有密切關(guān)系。 典型臨床表現(xiàn)是在原發(fā)性意識(shí)障礙后有一段中間清醒期，再度意識(shí)障礙，并逐漸加重。 病變發(fā)展可有顱內(nèi)壓增高和腦疝表現(xiàn)。閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房課件42硬腦膜下血腫 出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫。多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致。 因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時(shí)存在，故傷后持續(xù)性昏迷且進(jìn)行性加重。 較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房課件43腦內(nèi)血腫發(fā)生在腦內(nèi)，常與硬腦膜下血腫共存。臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似；常常缺乏定位體征，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等癥狀。閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理查房課件44輔助檢查X片可了解有無(wú)顱骨骨折。CT、MRI能清楚顯示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。輔助檢查X片可了解有無(wú)顱骨骨折。45治療要點(diǎn)腦震蕩無(wú)需特殊治療，一般臥床休息1~2周，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，預(yù)后良好。腦挫裂傷的一般處理包括臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電酸堿平衡；防止腦水腫，對(duì)癥處置等。重度腦挫裂傷在顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)應(yīng)做腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除。治療要點(diǎn)腦震蕩無(wú)需特殊治療，一般臥床休息1~2周，適當(dāng)予以鎮(zhèn)46早期進(jìn)行EN可降低感染發(fā)生率,一般傷后或術(shù)后48h內(nèi)置鼻胃管。根據(jù)血腫的來(lái)源和部位分為患者,張文貴，女性，40歲，因“車禍致傷頭部及全身3小時(shí)”于2015年9月13日急診入院。護(hù)理評(píng)價(jià)患者現(xiàn)在經(jīng)口進(jìn)食每日攝入量充足觀察有無(wú)嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛和煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的頭顱CT結(jié)果。根據(jù)血腫的來(lái)源和部位分為9月15日停呼吸機(jī)輔助呼吸。常常缺乏定位體征，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等癥狀。并觀察熱型及伴隨癥狀。護(hù)理評(píng)價(jià)患者未出現(xiàn)腦疝再出血征象密切觀察并記錄病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征，若出現(xiàn)血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。病變發(fā)展可有顱內(nèi)壓增高和腦疝表現(xiàn)。定期檢查口腔粘膜有無(wú)水腫，充血，潰瘍，定時(shí)給與口腔護(hù)理;

2.常見(jiàn)的腦挫裂傷區(qū)多在額、顳前端和底部，易伴有腦內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血等表現(xiàn)閉合性顱腦損傷指硬腦膜仍屬完整的顱腦損傷，雖然頭皮和顱骨已有開放性創(chuàng)口，但顱腔內(nèi)容物并未與外界交界，故而仍稱為閉合性顱腦損傷。傷后立即出現(xiàn)暫短的意識(shí)障礙，一般不超過(guò)30分鐘。亞急性血腫在3天至3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀；出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫。由于腦水腫和顱高壓，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)功能衰竭。護(hù)理評(píng)價(jià)患者無(wú)多日未解大便現(xiàn)象病例資料患者,張文貴，女性，40歲，因“車禍致傷頭部及全身3小時(shí)”于2015年9月13日急診入院。來(lái)時(shí)測(cè)“T36.3,P59次/分,R17次/分,BP195/103mmHg.深昏迷,雙瞳孔不等大,左側(cè)直徑6mm,右側(cè)直徑3mm均對(duì)光反射消失。頭顱CT顯示左顳腦挫裂傷；左顳頂硬膜下血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血；創(chuàng)傷性濕肺；肋骨骨折。四肢刺痛無(wú)反應(yīng)，GCS評(píng)分3分。早期進(jìn)行EN可降低感染發(fā)生率,一般傷后或術(shù)后48h內(nèi)置47診斷閉合性顱腦損傷左顳腦挫裂傷左顳頂硬膜下血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)?chuàng)傷性濕肺肋骨骨折診斷48匯報(bào)病史9月14在全麻下行左顳腦內(nèi)血腫右顳硬膜下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”手術(shù)順利，安返病房帶回氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。發(fā)熱T39.5予以控溫毯控溫，測(cè)指尖血糖18.1予以對(duì)癥處理9月15日停呼吸機(jī)輔助呼吸。9月16日行氣管切開術(shù)。白蛋白31g/L（3555），總蛋白52g/L（6687）治療上予以抗感染，祛痰，，平喘，抑酸護(hù)胃營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)促醒等對(duì)癥處理匯報(bào)病史9月14在全麻下行左顳腦內(nèi)血腫右顳硬膜下血腫清除術(shù)49術(shù)后頭顱Ct

術(shù)后14天術(shù)后頭顱Ct50主要護(hù)理問(wèn)題1.清理呼吸道無(wú)效2.潛在并發(fā)癥：腦疝，再出血3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量4.有感染的危險(xiǎn)5.排便習(xí)慣的改變6.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7.體溫過(guò)高主要護(hù)理問(wèn)題1.清理呼吸道無(wú)效51護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷1.清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙不能自行排痰及長(zhǎng)期臥床使痰液淤積有關(guān)護(hù)理目標(biāo)減少痰液淤積，保持呼吸道通暢護(hù)理措施1.保持病室清潔，維持室溫18—22度，濕度50%60%，避免空氣干燥2.氣管插管或氣管切開者，注意無(wú)菌操作，做好氣道護(hù)理。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷1.清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙不能自行排痰及長(zhǎng)52護(hù)理計(jì)劃3翻身時(shí)給以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，利于排出痰液吸痰前先給予高流量吸氧，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15S，防止腦缺氧，痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑予持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。4鼻飼流質(zhì)病人喂食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道護(hù)理評(píng)價(jià);患者呼吸道通暢護(hù)理計(jì)劃3翻身時(shí)給以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，利于排出痰液53護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷2潛在并發(fā)癥:腦疝，再出血護(hù)理目標(biāo)患者未出現(xiàn)腦疝再出血或出現(xiàn)腦疝再出血征象時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施1.體位抬高床頭30°，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。2.密切觀察并記錄病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征，若出現(xiàn)血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷2潛在并發(fā)癥:腦疝，再出血54護(hù)理計(jì)劃3.觀察有無(wú)嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛和煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的頭顱CT結(jié)果。4.遵醫(yī)囑采用降顱圧的方法，如脫水、冬眠治療等。5.避免造成顱內(nèi)壓驟然升高的因素，如躁動(dòng)、呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘、血壓高等。護(hù)理評(píng)價(jià)患者未出現(xiàn)腦疝再出血征象護(hù)理計(jì)劃3.觀察有無(wú)嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛和煩躁不55護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)患者營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好護(hù)理措施1.給予高熱量、高維生素、高蛋白的飲食，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持療法。保證足夠熱量攝入欲；護(hù)理評(píng)價(jià)患者現(xiàn)在經(jīng)口進(jìn)食每日攝入量充足護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與傷后進(jìn)食障礙及56護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷4有肺部、泌尿系感染的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)對(duì)留置導(dǎo)尿管患者，要按期更換尿管、尿袋，尿道口消毒bid

，并保持尿管外整個(gè)清潔及尿管暢通。護(hù)理措施1.保持病室空氣清新，每日開窗透風(fēng)2次，每次15—20min;2.保持會(huì)陰清潔，會(huì)陰護(hù)理bid;3操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染;4給患者翻身、拍背q2h。護(hù)理評(píng)價(jià)未出現(xiàn)肺部及泌尿系感染護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷4有肺部、泌尿系感染的危險(xiǎn)57護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷5排便習(xí)慣的改變與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)差有關(guān)護(hù)理目標(biāo)防止便秘護(hù)理措施

1.多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)以促進(jìn)排便；

2.用手在臍周順時(shí)針按摩，每日1～2次，每次15～30分鐘；3.必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血

。護(hù)理評(píng)價(jià)患者無(wú)多日未解大便現(xiàn)象護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷5排便習(xí)慣的改變與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)差有關(guān)58護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷6皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者四肢浮腫、長(zhǎng)期臥床，局部物理、化學(xué)刺激，如尿液、汗液、滲出液等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)防止壓瘡的發(fā)生護(hù)理計(jì)劃1.定期檢查口腔粘膜有無(wú)水腫，充血，潰瘍，定時(shí)給與口腔護(hù)理;

2.定時(shí)檢查骨突出皮膚有無(wú)受壓引起的腫脹發(fā)紅，有無(wú)濕疹，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保護(hù)局部皮膚，如皮膚長(zhǎng)期受壓，更易引起受壓部組織缺血缺氧，導(dǎo)致壞死，給與勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，無(wú)大小便污染。不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發(fā)生，如氣墊床、水墊等。護(hù)理評(píng)價(jià)患者未發(fā)生壓瘡護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷6皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者四肢浮腫、長(zhǎng)59慢性型血腫在3周以上才出現(xiàn)癥狀。出血積聚于顱骨與硬腦膜之間，與顱骨損傷有密切關(guān)系。是顱腦損傷中最常見(jiàn)、最危險(xiǎn)的繼發(fā)性病變。同時(shí)伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍，清醒后大多對(duì)受傷經(jīng)過(guò)不能回憶，稱逆行性遺忘。9月14在全麻下行左顳腦內(nèi)血腫右顳硬膜下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”手術(shù)順利，安返病房帶回氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。防止腦水腫，對(duì)癥處置等。護(hù)理診斷4有肺部、泌尿系感染的危險(xiǎn)不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發(fā)生，如氣墊床、水墊等。3,P59次/分,R17次/分,BP195/103mmHg.多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致。保持病室空氣清新，每日開窗透風(fēng)2次，每次15—20min;患者,張文貴，女性，40歲，因“車禍致傷頭部及全身3小時(shí)”于2015年9月13日急診入院。常見(jiàn)的腦挫裂傷區(qū)多在額、顳前端和底部，易伴有腦內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血等表現(xiàn)腦水腫一般在術(shù)后48—72h達(dá)高峰。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。潛在并發(fā)癥：腦疝，再出血護(hù)理評(píng)價(jià)患者無(wú)多日未解大便現(xiàn)象術(shù)后頭顱Ct術(shù)后14天早期進(jìn)行EN可降低感染發(fā)生率,一般傷后或術(shù)后48h內(nèi)置鼻胃管。如不及時(shí)處理，其引起的顱內(nèi)壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。護(hù)理目