內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病例分析

關(guān)于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病例分析第一頁，共一百零九頁，2022年，8月28日第一部分：內(nèi)分泌的總論第二部分：內(nèi)分泌系統(tǒng)病例分析第三部分：內(nèi)分泌練習(xí)題第二頁，共一百零九頁，2022年，8月28日第一部分：內(nèi)分泌總論第三頁，共一百零九頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌系統(tǒng)第四頁，共一百零九頁，2022年，8月28日下丘腦調(diào)節(jié)肽腺垂體靶腺or靶細(xì)胞TRHCRHGnRHGHRHGHRIHPRFPIFMRFMIFTSHACTHLH/FSHGHPRLMSH甲狀腺腎上腺性腺靶細(xì)胞腺垂體激素T3T4皮質(zhì)髓質(zhì)激素雌孕雄下丘腦-腺垂體-靶腺軸第五頁，共一百零九頁，2022年，8月28日腺垂體激素1、生長(zhǎng)激素（hGH）促進(jìn)生長(zhǎng)

促進(jìn)骨骼和肌肉的生長(zhǎng)發(fā)育；但對(duì)腦的發(fā)育無影響。幼年時(shí)期缺乏→侏儒癥；幼年時(shí)期過多→巨人癥；成年以后過多→肢端肥大癥調(diào)節(jié)代謝：蛋白質(zhì)、血糖、血脂第六頁，共一百零九頁，2022年，8月28日巨人癥侏儒癥第七頁，共一百零九頁，2022年，8月28日肢端肥大癥(acromegaly)第八頁，共一百零九頁，2022年，8月28日腺垂體激素2、催乳素（PRL）1）調(diào)節(jié)乳腺活動(dòng):

促進(jìn)乳腺發(fā)育，發(fā)動(dòng)并維持乳腺泌乳2）調(diào)節(jié)性腺功能:

女性：與LH配合，促進(jìn)黃體形成并維持孕激素的分泌；

男性：促進(jìn)雄性性成熟。第九頁，共一百零九頁，2022年，8月28日甲狀腺激素激素的分泌：

TSH刺激→胞飲TG→溶酶體水解→分離出:T3和T4→釋放入血。第十頁，共一百零九頁，2022年，8月28日甲狀腺激素的生理作用1、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育T4、T3具有促進(jìn)組織分化、生長(zhǎng)與

發(fā)育成熟的作用，尤其對(duì)腦和長(zhǎng)骨。嬰幼兒缺乏甲狀腺激素將患

呆小病(克汀?。?/p>

第十一頁，共一百零九頁，2022年，8月28日2、調(diào)節(jié)新陳代謝

甲亢－－－喜涼怕熱甲低－－－喜熱惡寒甲亢－－肌肉消瘦無力，骨質(zhì)疏松。血中血糖↑、膽固醇↓。甲低－－蛋白質(zhì)合成↓，但粘液蛋白↑（粘液性水腫）。血中膽固醇↑，易患動(dòng)脈硬化。甲狀腺激素的生理作用第十二頁，共一百零九頁，2022年，8月28日腎上腺激素腎上腺皮質(zhì)激素球狀帶：鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）；束狀帶：糖皮質(zhì)激素（氫化可的松、皮質(zhì)醇）；網(wǎng)狀帶：性激素(少量的雄性激素和

微量的雌二醇，亦可分泌皮質(zhì)醇)。

第十三頁，共一百零九頁，2022年，8月28日鹽皮質(zhì)激素---醛固酮醛固酮增多-----原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)：高血壓、低血鉀實(shí)驗(yàn)室診斷：醛固酮立臥位試驗(yàn)醛固酮減少-----Liddle綜合征

第十四頁，共一百零九頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素---皮質(zhì)醇增多癥Cushing綜合征

臨床表現(xiàn)：滿月臉、多血質(zhì)外貌、

向心性肥胖、皮膚紫紋、

痤瘡、高血壓和骨質(zhì)疏松等。

實(shí)驗(yàn)室診斷：大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（可鑒別垂體性及腎上腺性）Cushing病是什么？第十五頁，共一百零九頁，2022年，8月28日第十六頁，共一百零九頁，2022年，8月28日腎上腺皮質(zhì)功能減退Addison病：各種原因致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)大部分破壞，腎上腺皮質(zhì)激素不足所致。

臨床表現(xiàn)：疲乏、軟弱、色素沉著、低血壓、

小心臟、水鹽代謝失常、胃腸功能紊亂

實(shí)驗(yàn)室診斷：ACTH興奮試驗(yàn)（鑒別原發(fā)性及繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全）第十七頁，共一百零九頁，2022年，8月28日色素沉著：垂體ACTH↑

黑素細(xì)胞刺激素（MSH）↑

促脂素（LPH）↑

Addison病皮膚粘膜色素沉著與正常人對(duì)比第十八頁，共一百零九頁，2022年，8月28日胰島內(nèi)分泌胰島中有：A細(xì)胞（20%）:分泌胰高血糖素；B細(xì)胞（75%）:分泌胰島素；D細(xì)胞（5%）:分泌生長(zhǎng)抑素；D1細(xì)胞:分泌血管活性腸肽；F細(xì)胞:分泌胰多肽。

第十九頁，共一百零九頁，2022年，8月28日胰島素↓蛋白分解↑脂肪分解↑酮體生成↑酮血癥酮尿酸中毒昏迷體重↓(尿氮)多飲多尿(尿糖)多食血糖↑糖氧化↓胰島素缺乏時(shí)的三多一少癥狀葡萄糖利用↓饑餓感能量不足高滲性利尿＞腎糖閾脫水口渴第二十頁，共一百零九頁，2022年，8月28日1.功能診斷

(1)癥狀、體征

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查

代謝紊亂證據(jù)激素分泌異常的證據(jù)內(nèi)分泌腺動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)：興奮試驗(yàn)抑制試驗(yàn)免疫學(xué)檢查2.病理診斷(1)影像學(xué)檢查:X線、CT、MRI；超聲；放射性核素檢查(2)細(xì)胞學(xué)和病理組織活檢:細(xì)針活檢、病理切片檢查3.病因診斷

(1)自身抗體檢測(cè)(2)血細(xì)胞染色體檢查

(3)HLA鑒定

內(nèi)分泌的診斷原則和檢查方法第二十一頁，共一百零九頁，2022年，8月28日預(yù)防:

如缺碘性甲狀腺腫、呆小病治療：

1.功能亢進(jìn)治療措施

(1)手術(shù)治療:切除腫瘤或增生組織

(2)放射治療:毀壞腫瘤或增生組織

(3)藥物:抑制激素合成分泌:如奧曲肽、溴隱亭、賽庚啶抗甲亢藥：咪唑類和硫脲類

米非司酮------阻斷糖皮激素受體

酚妥拉明----阻斷a腎上腺素能受體

(4)其他:化學(xué)治療惡性內(nèi)分泌腫瘤

2.功能減退治療措施

(1)替代治療或補(bǔ)充治療

(2)內(nèi)分泌腺組織移植

3.腫瘤治療:手術(shù)、放療、化療與病因治療

4.基因治療：尚待研究?jī)?nèi)分泌疾病的防治原則第二十二頁，共一百零九頁，2022年，8月28日第二部分：內(nèi)分泌系統(tǒng)病例分析第二十三頁，共一百零九頁，2022年，8月28日病例一：口渴、多飲、多尿伴體重減輕于××，女性，55歲。主訴：口渴、多飲、多尿伴體重減輕4年。第二十四頁，共一百零九頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史

緣于入院前4年無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲，每日飲水量約2500ml，伴尿量增加，與飲水量大致相當(dāng)。無明顯多食。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查空腹血糖12.0mmol/L，明確診斷為糖尿病?；颊咦苑喾N降糖藥物（具體藥名及劑量訴不清），未控制飲食，未監(jiān)測(cè)血糖，無意識(shí)不清、惡心嘔吐。入院前2日到我院復(fù)查血糖，測(cè)空腹血糖16.0mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖22.23mmol/L。故為求進(jìn)一步調(diào)整血糖而入我院。病程中無心慌、氣短，無肢體浮腫，無視力減退，無肢體末端麻木、疼痛。第二十五頁，共一百零九頁，2022年，8月28日家族史無糖尿病家族史。第二十六頁，共一百零九頁，2022年，8月28日體格檢查T36.8℃，P80次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg?？诖綗o發(fā)紺，視野正常，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕音。心率80次/分，節(jié)律規(guī)則，A2=P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫。第二十七頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題1：糖尿病的主要臨床表現(xiàn)是什么？第二十八頁，共一百零九頁，2022年，8月28日①1型糖尿病通常起病急，有明顯的多飲、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）癥狀?？砂橛幸暳δ：⑵つw感覺異常和麻木，女性患者可有外陰瘙癢。②2型糖尿病一部分亦可出現(xiàn)典型的三多一少癥狀，在體重減輕前常先有肥胖史。發(fā)病早期或糖尿病前期，可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。但不少患者可長(zhǎng)期無明顯癥狀，僅于體檢或因其他疾病檢查始發(fā)現(xiàn)血糖升高，或因并發(fā)癥就診才診斷為糖尿病。第二十九頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題2糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？第三十頁，共一百零九頁，2022年，8月28日①糖尿病的典型三多一少癥狀加上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；②空腹血糖≥7.0mmol/L；③口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖值≥11.1mmol/L。第三十一頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題3口服降糖藥物的種類？第三十二頁，共一百零九頁，2022年，8月28日①磺脲類②二甲雙胍③α-糖苷酶抑制劑④胰島素增敏劑⑤格列奈類最近新出的降糖藥物：

二肽基肽酶IV（DPP-IV）抑制劑

胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑

鈉依賴的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體-2（SGLT-2）抑制劑第三十三頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題4：糖尿病的治療原則是什么？第三十四頁，共一百零九頁，2022年，8月28日第三十五頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題4胰島素使用的適應(yīng)癥？第三十六頁，共一百零九頁，2022年，8月28日1型糖尿病糖尿病合并各種急、慢性并發(fā)癥圍手術(shù)期妊娠和分娩2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降藥物治療未獲得良好控制繼發(fā)性糖尿病第三十七頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題5：糖尿病最常見的并發(fā)癥都有哪些？第三十八頁，共一百零九頁，2022年，8月28日急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥大血管病變微血管病變神經(jīng)病變眼的其他病變糖尿病足第三十九頁，共一百零九頁，2022年，8月28日案例短評(píng)通過對(duì)本病例的學(xué)習(xí)，了解糖尿病的臨床表現(xiàn)，并掌握糖尿病的并發(fā)癥、診斷要點(diǎn)及主要治療方法。第四十頁，共一百零九頁，2022年，8月28日病例二：多飲、多尿，意識(shí)不清

張××，男性，16歲。主訴多飲、多尿半個(gè)月，意識(shí)不清1天。第四十一頁，共一百零九頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史于半個(gè)月前自覺口渴，多飲，每日飲水量約4000ml，尿量增多，每次尿量較多，無明顯尿急、尿痛及血尿。1天前，患者口渴加重，逐漸出現(xiàn)嗜睡，意識(shí)不清，故前來就診。發(fā)病以來，體重下降約5kg，無明顯心慌、怕熱、多汗癥狀，無多食。既往史及家族史：

無藥物及食物過敏史。否認(rèn)糖尿病家族史。第四十二頁，共一百零九頁，2022年，8月28日體格檢查T36.3℃，R30次/分，Bp120/80mmHg，P102次/分。急性病容，顏面潮紅，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。口唇黏膜干燥，皮膚彈性差。甲狀腺不大，呼吸深大，肺部呼吸音清。心率102次/分，節(jié)律規(guī)整，心音正常，腹平軟，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。雙側(cè)腱反射正常對(duì)稱，未引出病理反射。第四十三頁，共一百零九頁，2022年，8月28日輔助檢查急檢血糖39.3mmol/L。腎功：肌酐189μmol/L，尿素氮10.5mmol/L。血離子：血鉀4.85mmol/L，血鈉130.2mmol/L，血氯101mmol/L，二氧化碳結(jié)合力10.2mmol/L。尿常規(guī)：尿糖3+，酮體2+，蛋白陰性，尿比重>1.030。第四十四頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題1該患者的診斷及鑒別診斷？第四十五頁，共一百零九頁，2022年，8月28日根據(jù)該患者有典型的多飲、多尿及體重減輕癥狀，血糖39.3mmol/L，尿常規(guī)：尿糖3+，可明確診斷為糖尿??；患者有意識(shí)不清，體格檢查有明顯的脫水體征，結(jié)合血糖及尿酮體陽性，血二氧化碳結(jié)合力降低，可明確診斷為糖尿病酮癥酸中毒。第四十六頁，共一百零九頁，2022年，8月28日該患者的鑒別診斷主要是：①尿崩癥：該患者雖然有多飲、多尿癥狀，但尿比重明顯升高，可排除尿崩癥；②甲狀腺功能亢進(jìn)癥：該患者有體重明顯減輕，心率較快，不能排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥。但該患者甲狀腺不大，無突眼，不支持甲亢，可進(jìn)一步做甲狀腺功能檢查，明確診斷。第四十七頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題2該患者應(yīng)如何治療？第四十八頁，共一百零九頁，2022年，8月28日首先應(yīng)建立靜脈通路：①補(bǔ)液：先快后慢。②胰島素持續(xù)靜脈滴注。胰島素的劑量為0.1U/kg.H③糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)鉀。④糾正酸中毒：第四十九頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題3該患者還應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？第五十頁，共一百零九頁，2022年，8月28日血?dú)夥治?、血常?guī)、糖化血紅蛋白、甲功三項(xiàng)、胸片等，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)腎功、離子及血糖。待患者酮癥酸中毒糾正后，可進(jìn)一步進(jìn)行胰島功能檢查，谷氨酸脫羧酶抗體及胰島素抗體/胰島細(xì)胞抗體檢查，進(jìn)一步進(jìn)行糖尿病的臨床分型。第五十一頁，共一百零九頁，2022年，8月28日案例短評(píng)糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科系統(tǒng)常見的急癥之一，本病主要是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要的臨床表現(xiàn)。特別注意，有部分I型糖尿病患者，可以酮癥酸中毒為首發(fā)的臨床表現(xiàn)；Ⅱ型糖尿病在某些誘因下也可發(fā)生酮癥酸中毒。第五十二頁，共一百零九頁，2022年，8月28日病例三：心悸、怕熱、多汗、乏力、體重下降陳××，男性，32歲。主訴：心悸、怕熱、多汗、乏力、體重下降2個(gè)月。第五十三頁，共一百零九頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史于2個(gè)月前出現(xiàn)“心悸、怕熱、多汗、乏力、體重下降”癥狀，當(dāng)時(shí)甲狀腺功能檢查示：FT38.2pmol/L，F(xiàn)T445.6pmol/L，TSH<0.01uIU/ml，TGAb43％，TMAb38％；血白細(xì)胞6.25×109/L，中性粒細(xì)胞比例72％，診為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，開始口服丙硫氧嘧啶（PTU），100mg，3次/天，心悸、怕熱、多汗癥狀減輕。2天前出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，體溫39.2℃，為求明確診斷而入我科。家族史：無甲亢家族病史。第五十四頁，共一百零九頁，2022年，8月28日體格檢查T39.2℃，神清，急性熱病容，皮膚潮濕，單純性突眼征陽性，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，表面無膿苔，甲狀腺III度腫大，質(zhì)地柔軟，結(jié)節(jié)陰性，心界不大，心率：110次/分，律整，心音有力，雙手平舉前伸時(shí)細(xì)震顫陽性。第五十五頁，共一百零九頁，2022年，8月28日輔助檢查甲功三項(xiàng)：FT34.1pmol/L，F(xiàn)T425.8pmol/L，TSH0.01uIU/ml血白細(xì)胞1.85×109/L，中性粒細(xì)胞比例80%第五十六頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題1該患者目前的診斷是什么？需警惕哪些內(nèi)科急癥的發(fā)生？第五十七頁，共一百零九頁，2022年，8月28日診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves病）、粒細(xì)胞缺乏癥、急性上呼吸道感染。因患者為甲亢未治愈，現(xiàn)因血白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏，出現(xiàn)急性上呼吸道感染，病人有高熱、心率快的癥狀，存在甲亢危象前兆，首先應(yīng)警惕甲亢危象的發(fā)生，注意觀察病人的生命體征。此外，病人粒細(xì)胞缺乏的同時(shí)發(fā)生上呼吸道感染，咽部充血，扁桃體腫大，高熱，因此需警惕敗血癥的發(fā)生。第五十八頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題2甲亢的診斷要點(diǎn)？第五十九頁，共一百零九頁，2022年，8月28日①高代謝的臨床表現(xiàn)；②甲狀腺彌漫性腫大；③實(shí)驗(yàn)室檢查：a、血清TSH降低，TT4、TT3、FT3、FT4均可增高，Graves病的診斷即可成立。b、甲狀腺刺激抗體陽性或TSH受體抗體陽性，可進(jìn)一步證實(shí)本病為自身免疫性甲狀腺亢進(jìn)癥。c、131碘攝取率：24小時(shí)攝取率增加，攝取高峰提前。第六十頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題3抗甲狀腺藥物的種類、不良反應(yīng)有哪些？第六十一頁，共一百零九頁，2022年，8月28日抗甲狀腺藥物有硫脲類和咪唑類兩大類，其藥物分別為丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶和他巴唑、甲亢平?？辜谞钕偎幬锏牟涣挤磻?yīng)有：①粒細(xì)胞減少

②藥疹

③膽汁淤積性黃疸、血管神經(jīng)性水腫、中毒性肝炎、急性關(guān)節(jié)痛等第六十二頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題4目前的治療措施有哪些？第六十三頁，共一百零九頁，2022年，8月28日目前的治療措施：即刻停用抗甲狀腺藥物（PTU），無菌隔離，絕對(duì)臥床休息，使用高效廣譜抗生素，粒細(xì)胞集落刺激因子及糖皮質(zhì)激素等。第六十四頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題5經(jīng)積極治療病情好轉(zhuǎn)后，如何進(jìn)行下一步治療？第六十五頁，共一百零九頁，2022年，8月28日病情好轉(zhuǎn)后改用手術(shù)治療或I131治療。第六十六頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題6：甲亢危象的臨床表現(xiàn)是什么？第六十七頁，共一百零九頁，2022年，8月28日高熱(＞39OC)心率120-140次/分、房顫大汗、惡心、嘔吐、腹瀉、嗜睡、譫妄、昏迷高熱虛脫心衰肺水腫電解質(zhì)紊亂(導(dǎo)致死亡)第六十八頁，共一百零九頁，2022年，8月28日案例短評(píng)甲亢（Graves病）為一常見的內(nèi)分泌疾病，多見于年輕女性。甲亢的治療有口服抗甲狀腺藥物、放射性碘和外科手術(shù)治療三種方法?？辜谞钕偎幬镉辛螂孱惡瓦溥蝾悆纱箢?，其作用機(jī)制是相同的，通過抑制甲狀腺細(xì)胞過氧化物酶的活性，阻止了酪氨酸的碘化，同時(shí)抑制碘化酪氨酸的偶聯(lián)，從而抑制甲狀腺激素的合成。口服抗甲狀腺藥物的常見不良反應(yīng)有粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生粒細(xì)胞缺乏，一旦發(fā)生即有生命危險(xiǎn)，應(yīng)積極救治，即刻停用抗甲狀腺藥物（PTU），無菌隔離，絕對(duì)臥床休息，使用高效廣譜抗生素，粒細(xì)胞集落刺激因子及糖皮質(zhì)激素等。為了避免粒細(xì)胞缺乏癥的發(fā)生，應(yīng)在口服藥治療的第一個(gè)月內(nèi)每周查白細(xì)胞1次，以后每月查白細(xì)胞1次。如白細(xì)胞少于4×109/L，應(yīng)加用升白細(xì)胞藥，白細(xì)胞少于3×109/L或中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L，需停藥觀察。如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、粒細(xì)胞不升（中性粒細(xì)胞少于1×109/L，）則意味著粒細(xì)胞缺乏癥的出現(xiàn)。第六十九頁，共一百零九頁，2022年，8月28日病例四：畏寒、顏面浮腫秦××，女性，50歲。主訴畏寒、顏面浮腫5個(gè)月。第七十頁，共一百零九頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史5個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、顏面浮腫，伴記憶力差、食欲減退、腹脹，無尿頻、尿急、尿痛。于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院進(jìn)行甲功三項(xiàng)回報(bào)TSH>100.0uIU/ml，F(xiàn)T32.6pmol/L，F(xiàn)T46.5pmol/L，診斷為“甲狀腺功能減退癥”，給予優(yōu)甲樂50μg口服后出現(xiàn)心悸、胸悶，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來我院。門診以“甲狀腺功能減退癥”收入我科。病程中少言懶動(dòng)，動(dòng)作遲緩，明顯乏力，體重增加6kg。大便每3～4天一次。既往史：否認(rèn)甲狀腺疾病史。月經(jīng)周期不規(guī)律，2～3個(gè)月，月經(jīng)量少。第七十一頁，共一百零九頁，2022年，8月28日體格檢查T36.1℃，Bp95/60mmHg，貧血貌，皮膚粗糙，顏面浮腫，舌大，可見齒痕，甲狀腺II度腫大，質(zhì)韌，無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音，心率56次/分，心音弱，腹軟，無壓痛，雙下肢非凹陷性水腫。第七十二頁，共一百零九頁，2022年，8月28日輔助檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞3.14×1012/L，血紅蛋白96g/L，白細(xì)胞、血小板正常。空腹血糖：5.4mmol/L。甲功五項(xiàng)：TSH>100.0uUI/ml，F(xiàn)T32.9pmol/L，F(xiàn)T47.1pmol/L，TGAB40％，TPOAB53％。尿常規(guī)正常。第七十三頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題1該患者的診斷是什么？第七十四頁，共一百零九頁，2022年，8月28日甲狀腺功能減退癥第七十五頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題3激素替代治療的注意事項(xiàng)有哪些？第七十六頁，共一百零九頁，2022年，8月28日①替代治療的目標(biāo)是將血清TSH和甲狀腺激素水平控制在正常范圍內(nèi)，其中血清TSH水平最為重要，一般在更換劑量后1個(gè)月TSH水平達(dá)到新的平衡。②替代治療劑量的個(gè)體差異較大，接受替代治療的患者需每年檢測(cè)至少2次血清TSH、T4、T3水平；替代治療應(yīng)從小劑量開始。③L-T4通過胎盤的劑量很小，胎兒不能獲得替代作用，因此妊娠時(shí)母體所需的替代劑量顯著加大，一般主張維持血清TSH水平在正常范圍上限，以有益胎兒的正常發(fā)育。④亞臨床甲減患者在下述情況需要替代治療；高膽固醇血癥、血清TSH>10mU/L、甲狀腺自身抗體強(qiáng)陽性，目的是阻止其發(fā)展為臨床甲減和防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。第七十七頁，共一百零九頁，2022年，8月28日案例短評(píng)通過對(duì)本病例的學(xué)習(xí)，對(duì)甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)及治療有一定的了解。第七十八頁，共一百零九頁，2022年，8月28日病例五：面部皮膚變黑、乏力

楊××，女性，54歲。主訴:面部皮膚變黑伴乏力1年。第七十九頁，共一百零九頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史緣于1年前無明顯誘因，出現(xiàn)面部皮膚變黑，并伴有乏力，食欲尚可。曾于省醫(yī)院行肝功及兩對(duì)半檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。3天前出現(xiàn)全身酸痛，于當(dāng)?shù)仂o點(diǎn)消炎止痛藥物，有所緩解。至發(fā)病以來口重，喜吃咸食，體重約下降8kg。病程中無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，無惡心、嘔吐，無下肢浮腫，二便如常，睡眠尚可。第八十頁，共一百零九頁，2022年，8月28日既往史既往健康，無高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病史，無食物及藥物過敏史，無手術(shù)及外傷史。第八十一頁，共一百零九頁，2022年，8月28日體格檢查T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp90/60mmHg。一般狀態(tài)較好，查體合作。面部、手掌、乳暈、束腰部位有色素沉著，呈棕黑色，有光澤，不高出皮面。呼吸平穩(wěn)，舌質(zhì)不干，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音。叩診心界不大，心率75次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。第八十二頁，共一百零九頁，2022年，8月28日輔助檢查血游離皮質(zhì)醇：2月19日40.82nmol/L，2月20日78.78nmol/L（參考值248～660nmol/L）；促腎上腺皮質(zhì)激素606.00pg/ml（參考值5～50pg/ml）；自身抗體檢查結(jié)果呈陰性。胸片示：右上中野外帶似見小點(diǎn)狀影。腎上腺CT所見：雙側(cè)腎上腺增大，以右側(cè)為著，形態(tài)飽滿，失去常態(tài)，呈多處結(jié)節(jié)狀向外突出，增強(qiáng)后病變強(qiáng)化程度減低，大部呈低密度影。考慮：雙側(cè)腎上腺改變，考慮為結(jié)節(jié)狀增生可能性大。腎上腺彩超示：雙側(cè)腎上腺回聲減低，右側(cè)腎上腺增大。第八十三頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題1本病臨床診斷及診斷依據(jù)是什么？第八十四頁，共一百零九頁，2022年，8月28日臨床診斷：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。診斷依據(jù)：面部皮膚變黑伴乏力1年。面部、手掌、乳暈、束腰部位有色素沉著，呈棕黑色，有光澤，不高出皮面。游離皮質(zhì)醇：2月19日40.82nmol/L，2月20日78.78nmol/L；促腎上腺皮質(zhì)激素606.00pg/ml；故病人典型的皮膚色素沉著，血皮質(zhì)醇降低，ACTH高，可明確診斷。第八十五頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題2患者為何膚色發(fā)黑？第八十六頁，共一百零九頁，2022年，8月28日原發(fā)性皮質(zhì)功能減退為腎上腺本身病變所致，表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)激素分泌降低，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）反饋性分泌升高，ACTH及其前體均為促黑素刺激激素類似物，故可導(dǎo)致皮膚色素沉著，表現(xiàn)為易暴露及摩擦部位的皮膚可變黑。第八十七頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題3ACTH興奮試驗(yàn)臨床意義有哪些？第八十八頁，共一百零九頁，2022年，8月28日①ACTH興奮試驗(yàn)是用外源性ACTH興奮腎上腺皮質(zhì)，以檢測(cè)腎上腺皮質(zhì)的儲(chǔ)備功能，現(xiàn)一般采用尿皮質(zhì)醇、血皮質(zhì)醇及尿17羥作為觀察指標(biāo)。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者，興奮后反應(yīng)不明顯。②繼發(fā)于垂體前葉功能減退癥的腎上腺皮質(zhì)功能減退者，興奮后呈延遲反應(yīng)。③雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生者反應(yīng)高于正常。④腎上腺腺瘤者半數(shù)無反應(yīng)。⑤腎上腺癌絕大多數(shù)無反應(yīng)，異位ACTH綜合征分泌量過大時(shí)無反應(yīng)。第八十九頁，共一百零九頁，2022年，8月28日問題4本病的主要治療原則是什么？第九十頁，共一百零九頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素替代治療。宜模仿激素分泌周期在清晨睡醒時(shí)服全日量的2/3，下午4時(shí)服余下的1/3。一般成人，氫化可的松早20mg，下午10mg，或強(qiáng)的松早5mg，下午2.5mg第九十一頁，共一百零九頁，2022年，8月28日案例短評(píng)掌握原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的臨床表現(xiàn)，診斷及治療原則。第九十二頁，共一百零九頁，2022年，8月28日第三部分：總結(jié)及練習(xí)題第九十三頁，共一百零九頁，2022年，8月28日

下列哪一項(xiàng)不屬于下丘腦調(diào)節(jié)肽

A．促甲狀腺素釋放激素

B．抗利尿激素

C．促性腺激素釋放激素

D．生長(zhǎng)抑素

E．促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素

第九十四頁，共一百零九頁，2022年，8月28日影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最重要的激素是

A．腎上腺素

B．甲狀腺激素

C．生長(zhǎng)素

D．胰島素

E．醛固酮

第九十五頁，共一百零九頁，2022年，8月28日體內(nèi)最重要的內(nèi)分泌腺體是

A．胰島

B．甲狀腺C．腺垂體

D．腎上腺

E．性腺

第九十六頁，共一百零九頁，2022年，8月28日女，40歲。肥胖、高血壓、閉經(jīng)2年。查體：BP160/90mmHg，向心性肥胖，臉圓。多血質(zhì)外貌，腹部可見寬大紫紋，血糖11.8mmol/L，該患者最可能的診斷是A．庫欣綜合征B．糖尿病C．代謝綜合征D．肥胖癥E．高血壓第九十七頁，共一百零九頁，2022年，8月28日男，16歲。診斷為Graves病。治療宜選用A．抗甲狀腺藥物B．立即手術(shù)治療C．131I治療D．鎮(zhèn)靜劑E．鼓勵(lì)多食海帶第九十八頁，共一百零九頁，2022年，8月28日丙硫氧嘧啶治療甲亢過程中，下列哪種情況需停藥處理A．規(guī)則用藥已6個(gè)月，甲亢仍未控制B．T3、T4恢復(fù)正常C．甲狀腺較治療前明顯增大D．突眼情況加重E．血中性粒細(xì)胞<1.5×l09/L第九十九頁，共一百零九頁，2022年，8月28日女，29歲。2個(gè)月來時(shí)有心悸、易出汗、體重減輕約3kg，查體：血壓126/68mmHg，中等體型，皮膚微潮，雙手輕度細(xì)顫，無突眼，甲狀腺Ⅱ度大，可聞及血管雜音，心率94次／分，律齊。為證實(shí)是否為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，應(yīng)檢查A．血TSH、FT3、FT4B．甲狀腺131I攝取率C．甲狀腺核索掃描D．抗甲狀腺抗體E．