冠狀動脈痙攣的臨床研究進(jìn)展

關(guān)于冠狀動脈痙攣的臨床研究進(jìn)展第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈痙攣（CSA）定義由于走行于臟層心包下的冠狀動脈主干及其主要分支發(fā)生一過性的痙攣收縮，造成冠脈管腔完全或幾乎完全閉塞，使其血流支配的心肌區(qū)域產(chǎn)生透壁性或非透壁性缺血，心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高或壓低，臨床上出現(xiàn)缺血性胸痛癥狀。第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈痙攣的臨床意義變異型心絞痛急性冠狀動脈綜合征猝死眾多靜息胸痛或胸悶患者的真正病因第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈痙攣的臨床診斷困難認(rèn)識不足傳統(tǒng)的臨床診斷方法困難有創(chuàng)有一定危險性技術(shù)要求高費用高急切需要非創(chuàng)傷性診斷方法第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈痙攣的發(fā)生機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂ET1&NO血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高炎癥因子(IL-6)介導(dǎo)的收縮高反應(yīng)性植物神經(jīng)功能失衡交感神經(jīng)興奮性、迷走神經(jīng)興奮性第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈痙攣的相關(guān)危險因素動脈硬化高血壓糖尿病血脂代謝紊亂吸煙超重或肥胖冠狀動脈痙攣吸煙：OR4.2血脂代謝紊亂：OR2.3肌橋內(nèi)在遺傳因素糖尿病高血壓消化系統(tǒng)疾病飲酒缺鎂？明確的可能的第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈痙攣的臨床類型典型冠狀動脈痙攣（變異型心絞痛）靜息狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛伴短暫性ST段抬高非典型冠狀動脈痙攣靜息狀態(tài)下發(fā)作的胸痛或胸悶不伴ST段抬高第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日典型冠狀動脈痙攣靜息性胸痛或胸悶，程度多較劇烈，可呈典型心絞痛樣發(fā)作，伴瀕死感及出汗，若痙攣不能及時解除可進(jìn)展為急性心肌梗死發(fā)作時ECG：ST段抬高運(yùn)動耐力良好，心電圖運(yùn)動試驗陰性或恢復(fù)期陽性ECT負(fù)荷試驗：反向再分布CAG多為節(jié)段性輕度狹窄或內(nèi)膜不光滑IVUS：局限性、偏心性纖維斑塊乙酰膽堿或麥角堿激發(fā)試驗：節(jié)段性冠狀動脈痙攣第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日ECT反向再分布第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日ECT反向再分布第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日乙酰膽堿激發(fā)試驗誘發(fā)

節(jié)段性冠狀動脈痙攣第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日非典型冠狀動脈痙攣常于后半夜或過勞之后發(fā)作胸痛或胸悶，呈胸部悶脹不適、呼吸不暢、壓迫感，常因胸悶而憋醒，坐起、行走、呼吸新鮮空氣等可緩解，硝酸甘油有效發(fā)作時ECG：T波改變、ST段壓低或無缺血性改變運(yùn)動心電圖：多為陰性ECT負(fù)荷試驗：反向再分布CAG：多表現(xiàn)為彌漫性動脈硬化、血管細(xì)小、僵硬迂曲及遠(yuǎn)端血流緩慢IVUS：彌漫性、向心性纖維斑塊Ach或麥角堿激發(fā)試驗：可誘發(fā)彌漫性或多支血管痙攣第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日乙酰膽堿激發(fā)試驗誘發(fā)

彌漫性冠狀動脈痙攣第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈痙攣的診斷典型患者：靜息性胸痛或胸悶伴發(fā)作時心電圖ST段抬高，胸痛緩解后ST段恢復(fù)非典型患者或不能捕捉到發(fā)作時心電圖者Ach或麥角堿激發(fā)試驗非創(chuàng)傷性診斷標(biāo)準(zhǔn)第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈痙攣激發(fā)試驗乙酰膽堿試驗診斷冠狀動脈痙攣的標(biāo)準(zhǔn)：符合靜息性胸痛或胸悶的臨床特點；冠狀動脈造影無缺血意義的顯著狹窄；冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿后冠狀動脈狹窄程度達(dá)到90%以上，同時出現(xiàn)類似平時的胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖缺血性改變，在冠狀動脈痙攣解除后胸痛或胸悶隨之緩解。第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈痙攣激發(fā)試驗麥角堿激發(fā)試驗診斷標(biāo)準(zhǔn)注射麥角堿后冠狀動脈狹窄達(dá)到99%以上第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日非創(chuàng)傷性診斷冠狀動脈痙攣的標(biāo)準(zhǔn)符合靜息性胸痛或胸悶的臨床特點；心電圖運(yùn)動試驗陰性或運(yùn)動后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性改變，包括ST段抬高或壓低達(dá)到缺血性診斷標(biāo)準(zhǔn)（對于ACS患者禁用）；核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗呈現(xiàn)反向再分布，即負(fù)荷狀態(tài)下心肌血流灌注良好但靜息狀態(tài)下出現(xiàn)灌注缺損。第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日典型和非典型冠狀動脈痙攣的原因冠狀動脈痙攣的嚴(yán)重程度完全閉塞：ST段抬高、疼痛劇烈非完全閉塞：ST段壓低、T波改變或無變化冠狀動脈痙攣的持續(xù)時間快速緩解者：僅有超急性改變——T波高尖持續(xù)時間較長者：ST段抬高并典型胸痛遠(yuǎn)段是否形成側(cè)枝循環(huán)反復(fù)發(fā)作遠(yuǎn)段形成側(cè)枝循環(huán)：不完全缺血——表現(xiàn)不典型無側(cè)枝循環(huán)：嚴(yán)重痙攣致血流完全終止——典型表現(xiàn)。第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈痙攣的治療

控制吸煙、調(diào)整血脂抗血小板鈣拮抗劑短效硝酸酯類藥物第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈痙攣的治療調(diào)脂治療按照指南要求,根據(jù)危險分層確定目標(biāo)血脂水平所有冠狀動脈痙攣患者均按照冠心病進(jìn)行危險分層在飲食控制和運(yùn)動不能達(dá)到目標(biāo)時開始藥物治療強(qiáng)調(diào)LDL-C達(dá)標(biāo)或降低30%~40%以上第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈痙攣的治療抗血小板治療多數(shù)患者長期堅持服用阿司匹林不能耐受者換用氯吡格雷不穩(wěn)定期聯(lián)合抗血小板第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈痙攣的治療鈣拮抗劑為主的抗痙攣治療以地爾硫卓為首選當(dāng)心率偏慢、合并傳導(dǎo)阻滯者可選擇二氫吡啶類鈣拮抗劑出現(xiàn)下肢水腫、心動過速、潮紅等改用三通道鈣拮抗劑可力洛由于多數(shù)患者在夜間發(fā)作，可根據(jù)患者癥狀發(fā)作特點建議在睡前服用長效鈣拮抗劑短效硝酸酯藥物迅速有效，也可選擇長效硝酸酯類（耐藥性）除非合并肌橋及勞力性心絞痛，原則上避免使用β受體阻滯劑第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈痙攣的治療關(guān)于介入治療絕大多數(shù)冠狀動脈痙攣患者不需要介入治療病變程度輕且彌漫對藥物治療反應(yīng)良好極少數(shù)患者需要介入治療正規(guī)藥物治療下仍反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重心絞痛或心肌梗死冠狀動脈造影及激發(fā)試驗提示為左、右冠狀動脈近段的節(jié)段性痙攣第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈痙攣的治療Tipsandtricks部分患者合并胃、十二指腸疾病，并且常常成為冠狀動脈痙攣的誘發(fā)因素，尤其是在飽餐后更易誘發(fā)，需要同時積極治療。避免吸煙或被動吸煙環(huán)境、過度勞累、情緒波動、過度脂肪餐第